Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (57) 2014

Статья опубликована на с. 140-145

Введение

На современном этапе развития человечества наблюдается повышение уровня острых отравлений в развитых странах. К началу XXI века в окружающей человека среде накоплено более 10 млн разнообразных химических веществ, и более 500 из них оказываются наиболее частой причиной острых отравлений. На фоне этого отмечается увеличение уровня летальности, заболеваемости и распространенности острых отравлений. В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в результате острых отравлений ежегодно погибает более 250 тыс. человек (4,3 на 100 тыс.). Частота острых отравлений составляет 25–40 случаев на 10 тыс. населения. В Западной Европе по поводу острого отравления госпитализируют в 2 раза больше больных, чем при инфаркте миокарда, а летальность превышает таковую при инфекционных заболеваниях и катастрофах на транспорте [12–14].

Кроме приобретения хронических заболеваний от злоупотребления алкоголем (которые в конечном итоге сокращают жизнь), украинцы занимают одно из лидирующих мест в СНГ по количеству отравлений спиртными напитками. Так, например, в Украине в 2009 году на каждые 100 тыс. человек пришлось 23,4 смерти мужчин. Больше было только в Беларуси и России (44 и 25 соответственно) (http://www.segodnya.ua/news/14360391.html).

В соответствии с данными Госкомстата, по итогам 2011 года, в публикации под названием «От чего умирают украинцы» изложена следующая информация (<a href = http://www.segodnya.ua/news/14360391.html), которая была нами уточнена и дополнена в разделе острых отравлений:

1) 440 352 человека — болезни системы кровообращения;

2) 88 889 — новообразования (в основном онкология);

3) 25 241 — болезни органов пищеварения;

4) 17 774 — болезни органов дыхания;

5) 9173 — острые отравления химической этиологии (в том числе 3882 — случайные отравления алкоголем; 2070 — случайные отравления);

6) 8952 — самоубийства;

7) 6972 — туберкулез;

8) 6121 — болезни нервной системы;

9) 5791 — ДТП;

10) 5561 — болезни, обусловленные ВИЧ;

11) 2943 — болезни мочеполовой системы;

12) 2597 — утопление;

13) 1759 — пожары.

Изложенное выше свидетельствует о высокой актуальности проблем, связанных со значительной и возрастающей токсической нагрузкой на население нашей страны, и указывает на необходимость усовершенствования и оптимизации организационной модели оказания токсикологической помощи пострадавшим.

Цель работы: усовершенствование модели организации медицинской помощи населению Украины при острых отравлениях в повседневной жизни и при возникновении чрезвычайных ситуаций химической этиологии.

Задачи исследования

1. Изучить модели организации токсикологической помощи населению при острых отравлениях в повседневной жизни и при возникновении чрезвычайных ситуаций химической этиологии, реализованные в странах ближнего и дальнего зарубежья.

2. Изучить некоторые эпидемиологические показатели острых отравлений в Украине.

3. На основании полученных результатов обосновать модель организации токсикологической помощи населению при острых отравлениях в повседневной жизни и при возникновении чрезвычайной ситуации химической этиологии в Украине и перспективы ее реализации.

Результаты исследования

Согласно рекомендациям ВОЗ, каждое государство должно иметь в системе здравоохранения как минимум один информационно-консультативный токсикологический центр (ИКТЦ). В зависимости от количества случаев острых отравлений, количества населения на территории обслуживания, актуальности, наличия техногенных, естественных или других рисков возникновения химического поражения населения ИКТЦ может быть развернут как самостоятельная структура, в составе центра клинической токсикологии государственного или регионального (межрегионального) подчинения, отделения клинической токсикологии районного (межрайонного) подчинения.

Вышеизложенные позиции стали основополагающими для последующего анализа и выводов настоящей работы.

1. Организационные модели системы оказания токсикологической помощи в развитых странах

Америка. Впервые информационный центр острых отравлений был создан в Чикаго в 1953 году. В дальнейшем центр начал выполнять также лечебные функции. В Филадельфии ежегодно до 1,5 млн больных обращаются за медпомощью в центры неотложной медицины, из них до 5 % — больные с отравлениями медикаментами. В США уже в 1963 г. было создано 554 ИКТЦ. В Вашингтоне действует Контрольный центр ядов и отравлений (Clearing House), который использует компьютерную базу данных по токсикологии, содержащую полные данные о каждом ядовитом веществе: место производства, структура, свойства, токсичность, дозы, методы лечения и т.п. Центр по лечению отравлений в Нью-Йорке обеспечивает предоставление неотложной медпомощи больным с острыми отравлениями, круглосуточные телефонные консультации и выполняет большую программу работ по выявлению причин и профилактики отравлений. Квалифицированная медпомощь предоставляется не только в клиническом отделении центра, но и в 146 больницах города, где находятся его штатные представители.

Канада. С 1957 по 1964 г. было создано уже 222 ИКТЦ, часть из которых оказывает также лечебную помощь. В Канаде действует Национальный общегосударственный центр, в котором анализируются данные из локальных центров.

Бразилия. Функционирует городской Centre de Poisons, организованный при педиатрической клинике в г. Сан-Паулу.

Аргентина. Действует городской ИКТЦ в г. Буэнос-Айресе.

Бельгия. В 60-е годы прошлого столетия был создан Национальный центр по предупреждению и лечению отравлений в Брюсселе. Кроме хорошо налаженной информационной службы со специальной библиотекой, библиографическим отделом и компьютерной базой данных о ядах, в этом центре сохраняется полный набор антидотов и специальных медикаментов. Во всех университетских городах действуют службы реанимации и токсикологические лаборатории для срочных анализов в любое время суток.

Франция. Действуют 14 токсикологических центров. В Лионе — Центр по борьбе с острыми отравлениями; состоит из клиники, информационной справочной службы, токсикологической лаборатории и научного отдела, где ведется научная работа. В Тулоне действует служба токсической патологии и реанимации при больнице св. Анны и при медицинской академии. В Бордо и Марселе — центры токсикологической реанимации. В Париже при больнице Фернанда Видаля существует отдел клинической токсикологии с центром реанимации, а в больнице «Отель де Пари» — отделение по лечению отравлений угарным газом.

Германия. ИКТЦ функционируют в 17 городах с больничными отделениями для лечения тяжелых отравлений.

Великобритания. ИКТЦ организованы в 7 городах.

Норвегия. Организован Национальный токсикологический центр, который развернут при фармакологической лаборатории в г. Осло.

Швеция. В Стокгольме ИКТЦ организован при педиатрической клинике Каролингского университета.

Чехия. Организованы ИКТЦ и отделения для лечения острых отравлений в 5 городах.

Польша. При Медицинской академии в Варшаве и Лодзе действует отдел острых отравлений и реанимации.

Болгария. При институте ургентной хирургии в г. Софии есть центр в составе клиники для лечения острых отравлений, ИКТЦ и специальные курсы повышения квалификации врачей в области лечения острых отравлений.

Венгрия. В Будапеште работает токсикологический центр в составе службы реанимации и лечения отравлений (на 100 коек), ИКТЦ и токсикологической лаборатории. При самой большой больнице в Будапеште действует особая служба детских отравлений.

Россия. Организация первого токсикологического центра состоялась в 1961 году с создания специальной выездной токсикологической бригады при Московской станции скорой помощи. В 1963 году в Москве был создан Центр по борьбе с отравлениями, который состоял из ИКТЦ, реанимационного клинического отдела, отдела гемодиализа, химической лаборатории. На современном этапе в России создано 46 центров (отделений) для лечения острых химических отравлений в 41 территориальной единице, в которых развернуто 1235 токсикологических коек. Создан ИКТЦ Минздрава России. Должность врача клинического токсиколога включена в номенклатуру медицинских специальностей.

Азербайджан. Токсикологическая служба начала создаваться с 1980 года. Начало этому положил приказ Министерства здравоохранения СССР № 219 от 17 июля 1980 года. 27 августа 1982 года был открыт и начал свою работу Республиканский токсикологический центр (РТЦ). 11 января 1989 года, согласно приказу Министерства здравоохранения № 26, РТЦ был закреплен как клиническая база за кафедрой внутренних болезней II Азербайджанского медицинского университета. Все изложенное выше создало предпосылки для становления и развития мощного научно-исследовательского и клинического учреждения, которым является в настоящее время Республиканский токсикологический центр Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики.

Украина. Несмотря на возрастающую актуальность проблем клинической токсикологии, в нашей стране до настоящего времени четко не определена стратегия дальнейшего развития и усовершенствования организации токсикологической помощи пострадавшим с острыми отравлениями. Клиническая токсикология как прикладная отрасль токсикологии в целом возникла и получила свое развитие в Украине в середине 80-х годов. За прошедшие 20–30 лет в ряде регионов Украины были созданы отделения клинической токсикологии; на базе медицинской академии последипломного образования г. Харькова (ХМАПО) организованы курсы специализации по клинической токсикологии; в НМАПО г. Киева на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии организованы курсы тематического усовершенствования по данной проблеме. Следует сказать, что многие аспекты функционирующей до настоящего времени модели организации токсикологической помощи в Украине во многом были предопределены существующей на предыдущих исторических этапах системой медицинского образования и организации медицинской помощи населению. Изменение социально-политической ситуации в обществе, реорганизация системы образования и здравоохранения в Украине указывают на необходимость переосмысления основных стратегических направлений дальнейшего развития клинической токсикологии для достижения разумного баланса между потребностью населения страны в этом виде медицинской помощи и количеством специалистов и медицинских подразделений токсикологического профиля. Вполне понятно, что деятельность профильных медицинских подразделений тесно переплетается с вопросами профессиональной подготовки медицинских кадров, уровнем материально-технического обеспечения лечебной и диагностической аппаратурой, антидотами и т.п. Очень важным на пути усовершенствования и развития существующей модели оказания токсикологической помощи населению Украины является создание единой системы научного, информационного и учебно-методического обеспечения токсикологической отрасли медицины [1–11].

Таким образом, стратегической основой дальнейшего развития и усовершенствования организации оказания токсикологической помощи населению Украины на современном этапе является создание условий для достижения баланса между потребностью страны в этом виде медицинской помощи и количеством медицинских структур токсикологического профиля с их кадровым наполнением. Неотъемлемые составляющие этого баланса — усовершенствование системы образования медицинских работников по вопросам клинической токсикологии, повышение уровня профессиональной подготовки кадрового состава, улучшение материально-технической базы медицинских подразделений клинической токсикологии. Важный компонент стратегических направлений дальнейшего усовершенствования — создание единой системы информационного, научного, диагностического и лечебно-методического обеспечения медицинских структур токсикологического профиля в Украине.

2. Некоторые эпидемиологические показатели острых отравлений в Украине

За последние годы в Украине наблюдается рост заболеваемости, связанной с острыми отравлениями. Около 5 % от числа всех обращений за неотложной медпомощью у взрослых связано с острыми отравлениями и 2–5 % — с отравлениями у детей. Общее количество пострадавших в нашей стране от острого отравления в 2011 году составило 36 880 человек. Из них 27 707 человек были госпитализированы в стационары для лечения. При этом, в соответствии с данными Главного бюро СМЕ, от острых отравлений в этот год погибли 9173 пострадавших. Из них 428 летальных исходов произошли на госпитальных базах, а 8745 пострадавших не доехали до стационара и погибли на догоспитальном этапе, не в лечебных заведениях.

Изложенные данные соответствуют токсической нагрузке на население Украины 9,22 случая на 10 тыс. Летальность от острых отравлений составила 1,54 %, а показатель смертности в целом — 24,9 %, т.е. погиб каждый 4-й пострадавший.

Одновременно с этим происходит усугубление социальных причин возникновения острых отравлений у взрослых и детей. Основные причины химических отравлений среди детей в возрасте 7–14 лет: инициатива самого ребенка (60 %), ошибки родителей при лечении ребенка и приготовлении пищи (22 %). Сравнительная оценка частоты возникновения острых отравлений за последние 10 лет указывает на общую тенденцию их возрастания в группе детей 0–14 лет в среднем на 10,4 %. Факт отравления у каждого третьего ребенка был установлен посторонними (друзьями, прохожими, учителями). Около 4 % детей воспитывались в интернатах или на протяжении длительного периода не посещали учебные заведения.

Важными в изложенных статистических показателях представляются цифры, отражающие значимость проблемы отравлений спиртами. Так, из почти 37 тыс. острых отравлений алкоголь был причиной последних в 15 382 случаях (т.е. занял прочное 1-е место в структуре этиологических причин острых отравлений); а из 9173 случаев смертельных исходов острых отравлений на долю таковых с подтвержденным (судебно-токсикологическим исследованием) диагнозом отравления этанолом приходится 5097 пострадавших. И ни в коем случае не идет разговор о некачественных алкогольных напитках или суррогатах алкоголя. Результаты подобных исследований, которые были проведены в середине 2000-х гг., указывают на то, что ежегодно в Украине от отравления этанолом погибали от 9 до 11 тыс. человек.

Другим актуальным аспектом клинической токсикологии являются чрезвычайные ситуации химической этиологии в нашей стране. На современном этапе развития в Украине наблюдаются высокие уровни пострадавших среди гражданского населения, в том числе и среди детского населения, в результате возникновения чрезвычайных ситуаций химической этиологии. Согласно Национальному докладу о состоянии техногенной и природной безопасности в Украине МЧС Украины на объектах, подконтрольных органам МЧС, в нашей стране в 2011 году было зарегистрировано 60 790 пожаров, в результате которых погибло 2869 человек, в том числе 92 ребенка; 1525 человек получили травмы, из них 139 детей. Таким образом, в среднем ежедневно на территории нашей страны происходит около 160–170 пожаров, потенциальными жертвами которых могут стать 12 человек.

3. Организационная модель системы оказания токсикологической помощи в Украине

В соответствии со статьями 8, 35, 37 Основ законодательства Украины о здравоохранении и с целью развития и усовершенствования организации оказания экстренной токсикологической помощи в Украине, создания сети центров токсикологической помощи как единой системы, которая объединена информационным, методическим, лечебно-диагностическим обеспечением в оказании специализированной медицинской помощи населению Украины при возникновении острых отравлений какой-либо химической этиологии, снижения уровня инвалидности и смертности при неотложных состояниях, которые обусловлены острыми отравлениями, был разработан проект и утвержден приказ Минздрава Украины от 03.04.2012 г. № 234 «О системе экстренной токсикологической помощи в Украине». Собственно этот приказ и лег в основу организационной модели оказания токсикологической помощи в нашей стране.

Экстренная токсикологическая помощь — это система мероприятий, обеспечивающих своевременную и качественную медицинскую помощь каждому пострадавшему, который находится в неотложном состоянии в результате действия токсичного фактора, с использованием новейших стандартизированных медицинских технологий для лечения острых отравлений, которые применяются в сети ЛПУ государственной и коммунальной форм собственности, которые образованы на основе единых научно обоснованных организационных принципов и международных стандартов оказания экстренной токсикологической помощи с соответствующим материально-техническим обеспечением, профессиональной подготовкой медицинских работников.

Система экстренной токсикологической помощи (далее — система) предусматривает следующее:

— регламентацию механизма взаимодействия всех уровней оказания токсикологической помощи населению Украины;

— действует с целью реализации государственной политики в отношении обеспечения ЛПУ государственной и коммунальной форм собственности своевременной и качественной экстренной токсикологической помощи (дальше — помощь) пострадавшим, которые находятся в неотложном состоянии, обусловленном действием токсичного фактора, что позволит избежать негативного влияния на эффективность оказания помощи пострадавшим от острых отравлений как в повседневной жизни, так и при чрезвычайных ситуациях, которые возникли в результате действия токсичных веществ;

— использование новейших стандартизированных медицинских технологий для лечения острых отравлений, которые применяются в сети ЛПУ государственной и коммунальной форм собственности, на основе единых научно обоснованных организационных принципов и международных стандартов оказания экстренной токсикологической помощи с соответствующим кадровым, материально-техническим обеспечением, профессиональной подготовкой медицинских работников по вопросам ее оказания, а также других специалистов, которые берут участие в организации и оказании помощи и не имеют медицинского образования.

Задачи системы

— Оказание помощи пострадавшим при острых отравлениях в повседневной жизни и в условиях чрезвычайных ситуаций, которые возникли в результате действия токсичных веществ.

— Оказание помощи с использованием методов экстракорпоральной детоксикации при острых и хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях.

— Разработка мероприятий по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных, которые нуждаются в помощи, с острыми и хроническими интоксикациями.

— Разработка приоритетных направлений развития системы, которые предусматривают проведение мероприятий по предупреждению и выявлению токсикологической патологии, уменьшение уровня осложнений, инвалидности и смертности населения в результате острых и хронических экзогенных и эндогенных интоксикаций, определение проблемных вопросов оказания помощи и путей их решения.

— Организация проведения научных исследований по актуальным вопросам профилактики, диагностики и лечения токсикологических заболеваний.

— Мониторинг, обобщение и анализ информации относительно оказания токсикологической помощи.

— Участие в организации подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей-анестезиологов (в том числе детских), врачей-токсикологов и врачей смежных специальностей по вопросам профилактики, диагностики и лечения токсикологических заболеваний.

— Разработка и внедрение новейших форм и методов профилактики, диагностики и лечения токсикологических заболеваний.

— Организационно-методическое руководство и координация деятельности ЛПУ государственной и коммунальной форм собственности и научных учреждений по вопросам оказания экстренной токсикологической помощи.

— Разработка и контроль за реализацией мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения в результате острых отравлений.

— Обеспечение информированности населения о мероприятиях профилактики, предотвращения и устранения последствий токсического действия веществ в повседневной жизни и в условиях чрезвычайных ситуаций, которые возникли в результате действия токсичных веществ.

Принципы системы: доступность помощи, бесплатное оказание помощи, своевременность помощи, оказание помощи в повседневной жизни, оказание помощи в условиях чрезвычайных ситуаций, которые возникли в результате действия токсичных веществ, единство методологических подходов, образования и практики при оказании помощи, динамическое развитие системы и усовершенствование оказания помощи.

Составляющие компоненты системы

Для выполнения функциональных задач система состоит из следующих компонентов:

1. На центральном уровне:

— центр клинической токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии;

— центр детской клинической токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии.

2. На территориальном уровне:

— региональные центры клинической токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии (в составе многопрофильных больниц, в городах с населением более 450 тыс.);

— отделения клинической токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии (в составе многопрофильных больниц, в городах с населением 250–450 тыс.);

— отделения анестезиологии и интенсивной терапии с подразделениями клинической токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии (в составе многопрофильных больниц, в городах с населением менее 250 тыс.);

— отделения детской анестезиологии и интенсивной терапии с подразделениями детской клинической токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии (в составе многопрофильных детских больниц, в городах с населением более 450 тыс.).

3. На местном уровне:

— отделения анестезиологии и интенсивной терапии;

— отделения детской анестезиологии и интенсивной терапии.

Выводы

Результатами реализации приказа МЗ Украины от 04.12.2013 года № 964 «О системе экстренной токсикологической помощи в Украине» будут обеспечение своевременной и качественной медицинской помощи каждому пострадавшему, который находится в неотложном состоянии, вызванном действием токсичного фактора, снижение уровня инвалидности и смертности при неотложных состояниях, вызванных острыми отравлениями, уменьшение экономических расходов в связи с временной и длительной неработоспособностью и сохранение здоровья.