Украинский журнал хирургии 2 (11) 2011

Жовчнокам’яна хвороба являється однією з найбільш поширених патологій серед хронічних захворювань органів травлення, і частота її безперервно зростає. По даним ВООЗ на жовчнокам’яну хворобу страждає близько 20 % жінок та 10 % чоловіків світу [4].

В Україні за останні 10 років кількість операцій з приводу жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) зросла на 43 % і на даний момент складає 6,69 ‰ на 10 тис. населення, або близько 32 тисяч оперативних втручань в рік. Частота холедохолітіазу при ЖКХ складає за даними різних авторів від 5 до 23 % та прогресивно збільшується з віком. Це зумовлює ріст кількості оперативних втручань на жовчовивідних шляхах за останні 10 років на 56 %, що складає 0,89 ‰ на 10 тис. населення, або близько 4100 оперативних втручань в рік. Післяопераційна летальність в цілому при ЖКХ складає 0,25 %, а після операцій на жовчовивідних протоках – 2,1% [4].

Класична клінічна картина холедохолітіазу (ХЛ) характеризується болем в правому підребір'ї, механічною жовтяницею, холангітом, а також розширенням діаметру гепатикохоледоха. Відсутність однієї або декількох ознак розглядається нами як атипова форма ХЛ [1–3].

До- і інтраопераційна діагностика холедохолітіазу складна. Найбільші діагностичні труднощі виникають при атипових формах, які нерідко є джерелом резидуального холедохолітіазу. Виявлення резидуального холедохолітіазу після хірургічного лікування обумовлено відсутністю абсолютно надійного методу діагностики конкрементів в жовчних протоках, відсутністю єдиної доктрини як у діагностиці, так і в лікувальній тактиці при доброякісних захворюваннях жовчних шляхів, а також відсутністю єдиного погляду на вибір способу завершення холедохотомії у хворих з атиповими формами перебігу холедохолітіазу, серед яких на особливу увагу заслуговує питання хірургічної тактики при нерозширеному гепатикохоледоху [5–7].

Ціль дослідження – покращення результатів хірургічного лікування хворих на атиповий ХЛ шляхом застосування комплексної інструментальної інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики.

Матеріал та методи

За період з 1975 по 2010 рр. під нашим спостереженням знаходилося 7882 хворих на ЖКХ, з них у 2112 (26,8 %) виявлено конкременти гепатикохоледоху (ГХ). У тому числі у 780 пацієнтів з холедохолітіазом було діагностованойого атиповий перебіг, а 273 з них потребували повторних операцій з приводу рецидивного і резидуального холедохолітіазу (ХЛ). За нашими даними, атиповий перебіг відзначався у 36,9 % хворих на ХЛ і 9,8 % хворих на ЖКХ. Повторні втручання виконані у 3,4 % пацієнтів.

З 780 хворих з атиповими формами холедохолітіазу 644 (82,6 %) складали жінки і 136 (17,4 %) – чоловіки, що складає 1 : 4,7.

Клінічні прояви ХЛ, який мав атиповий перебіг, відрізняється непостійністю окремих симптомів. З 780 оперованих хворих у 86,9 % відмічено відсутність холангіту, у 67,9 % – механічної жовтяниці, у 29,7% ХЛ протікав без розширення гепатикохоледоха, у 3,1% – без больового синдрому. Проте для атипового перебігу холедохолітіазу більш характерна відсутність не одного симптому, а 2 або декількох. У 60,2 % хворих були відсутні механічна жовтяниця і холангіт. Відсутність механічної жовтяниці, холангіту і розширення гепатикохоледоха спостерігалось у 22,4 % первинно оперованих хворих. Рідше спостерігалися безбольові форми захворювання. Так, холедохолітіаз без холангіту і больового синдрому виявлений у 1,9 % хворих, а безбольовий перебіг за відсутності механічної жовтяниці – у 1,5 %. Надалі у усіх 780 хворих з атиповим перебігом холедохолітіаза при комплексному інструментальному обстеженні знайдені конкременти в просвіті жовчних протоків, відповідно, відсутність однієї або декількох ознак ХЛ не повинна стати причиною відмови від наполегливого пошуку конкрементів в ГХ під час операції.

Результати та обговорення

Складність доопераційної діагностики при атиповому перебігу холедохолітіазу полягає в різноманітності його клінічних проявів, відсутності патогномонічного симптому, наявності безсимптомних форм. Холедохолітіаз може також протікати під «маскою» інших захворювань. Методи до- і інтраопераційної діагности холедохолітіазу неоднакові по складності виконання і ефективності. Тому провідним принципом разом з забезпеченням абсолютної безпеки для хворого є проведення обстеження «від простого до найбільш складного» методу [5].

УЗД виконано 91 % пацієнтів. З них прямі і непрямі ознаки холедохолітіазу виявлено у 75 %, а псевдонегативні результати дослідження були отримані в 13 % і пояснювалися вираженістю рубцьово-інфільтративних змін в гепатодуоденальній зв'язці, що могло служити причиною спотворення ехо-сигналу, особливо після повторних операцій.

Пряме контрастування позапечінкових жовчних шляхів до операції здійснювалося за допомогою РХПГ, яка виконана у 35 % хворих. З них у 28 % отримані дані, що свідчать про наявність холедохолітіазу, проте у 5 % контрастована тільки протока підшлункової залози, а у 2 % отримані псевдонегативні результати дослідження.

Доопераційні методи діагностики разом з клінічними, лабораторними і функціональними результатами обстеження дозволяють обгрунтувати покази до операції. Проте визначити усі тонкощі характеру і об'єму патологічного процесу можна тільки при проведенні комплексного інтраопераційного дослідження.

Під час операції огляд і пальпаторне дослідження позапечінкових жовчних шляхів виконуються для отримання комплексної інформації про стан гепатодуоденальної зони в цілому, наявності і міри вираженості запальних змін в суміжних органах і тканинах.

Комплексне інтраопераційне інструментальне обстеження починали з вимірювання діаметру гепатикохоледоха. Розширення гепатикохоледоха є ознакою жовчної гіпертензії, яка, як правило, викликається холедохолітіазом, звуженням великого дуоденального сосочка (ВДС) або їх поєднанням. Різна міра розширення гепатикохоледоха виявлена у усіх повторно оперованих хворих. Серед первинно оперованих пацієнтів у 89 (11,4 %) хворих гепатикохоледох не був розширений, діаметр протоки не перевищував норму (8 мм). В ході подальшого дослідження у всіх цих хворих було знайдено конкременти в його просвіті, що підтвердило можливість наявності холедохолітіазу при нерозширеному холедосі і недопустимості обмеження інструментального дослідження тільки точним виміром діаметра ГХ.

Екстрахоледохеальна трансілюмінація з діагностичною метою виконана у 89 (11,4 %) хворих. Це дослідження продемонструвало свої високі діагностичні можливості, особливо у первинно оперованих хворих при розташуванні конкрементів у вільній частині гепатикохоледоха. Діагностична здатність трансілюмінації дещо знижена при повторних операціях через вираженість інфільтративно-адгезивних змін гепатодуоденальної зв'язки.

Найбільш важливим і інформативним діагностичним дослідженням під час операції залишається інтраопераційна холангіографія, яка виконана у 749 хворих (96,02 %) з атиповими формами ХЛ (АС № 1183072). Рентгенологічні методи інтраопераційної діагностики дозволили в 94,5 % визначити абсолютні покази до холедохотомії.

Аналіз результатів комплексного інтраопераційного дослідження у хворих з атиповими формами холедохолітіазу визначає хірургічну тактику, яка залежить від характеру змін гепатикохоледоха, його діаметра, прохідності великого дуоденального сосочка, наявності змін в підшлунковій залозі, кількості конкрементів, наявності холангіту.

На підставі багаторічного виконання комплексного інтраопераційного дослідження у хворих на доброякісні захворювання жовчних шляхів вироблений діагностичний алгоритм. Після огляду і пальпації приступали до інструментального дослідження, починаючи його з точного виміру діаметру гепатикохоледоха. Після цього виконували інтраопераційну холангіографію, в основному через куксу міхурової протоки (КМП) або пункцію у повторно оперованих хворих, коли кукса протоки не виявлялася. За відсутності патологічних змін за даними рентгенологічного дослідження подальше інструментальне дослідження припиняли. При щонайменшому сумніві в достовірності рентгенологічного дослідження виконували інтраопераційне ультразвукове дослідження, після чого виконували зондування гепатикохоледоха еластичними, що калібрувалися, і акустичними зондами, пальпацію гепатикохоледоха на зонді. У складних діагностичних ситуаціях вдавалися до діагностичної холедохотомії.

Послідовне комплексне інтраопераційне інструментальне дослідження у всіх 780 хворих з атиповим і резидуальним ХЛ дозволило знайти конкременти в ГХ у 775 (99,36 %) хворих, у 5 (0,64 %) довелося виконати діагностичну холедохотомію. Причиною відмови від холедохотомії при первинній операції було успішне видалення конкрементів з ГХ ретроградно трансдуоденальним доступом після папілосфінктеротомії (ПСТ). У 18 повторно оперованих хворих з раніше виконаним ХДА проведена дуоденотомія і через функціонуючий анастомоз видалені великі конкременти з піданастомозного «мішка».

Після холедохотомії приступали до видалення конкрементів. Найбільш атравматичним слід признати їх вимивання струменем рідини під тиском за допомогою порожнистих зондів. Певні складнощі виникали при видалені фіксованих конкрементів, особливо розташованих в термінальному відділі ГХ і в ампулі великого дуоденального сосочка, що у 437 (56 %) пацієнтів було приводом для ПСТ за допомогою розробленого нами пристрою (АС 1106494).

Надзвичайно важливим і обовязковим етапом кожної операції з приводу ХЛ являється контроль за повнотою видалення конкрементів. З цією метою проводимо ревізію ГХ балонним зондом, контрольну інтраопераційну холангіографію, інтраопераційне УЗД, а також фістулографію на 8-му –  11-ту добу безпосередньо перед видаленням зовнішнього дренажа з жовчних протоків.

Усе різноманіття способів завершеня холедохотомії принципово можна розділити на відновні і реконструктивні операції. При відновних зберігаються природні умови відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку: глухий шов холедоха, шов холедоха у поєднанні з тимчасовим зовнішнім дренуванням через КМП, трансдуоденальна ПСТ, тимчасове зовнішнє дренування за допомогою Т-подібного дренажа, виконання ендохоледохеальних маніпуляцій і корекції стенозу ВДС без розтину ГХ з наступним тимчасовим зовнішнім дренуванням через КМП.

В результаті реконструктивних втручань створюються нові умови відтоку жовчі в ДПК: накладання антирефлюксного супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (СДХДА) (Патент № 85986) з тимчасовим зовнішнім дренуванням гепатикохоледоха через КМП, одно- або двомоментне постійне подвійне внутрішнє дренування.

Особливу увагу приділяли вибору хірургічної тактики у хворих з нерозширеним гепатикохоледохом. Так, у 31 хворого (34,8 %) відмовилися від виконання холедохотомії, з них у 16 достатній просвіт КМП дозволив видалити конкременти петлею Дорміа з наступним контролем за повнотою літотомії і нормальною прохідністю ВДС. Операція завершена зовнішнім дренуванням через КМП. У 9 з них конкременти були видалені через КМП, проте звуження папіли було приводом для ТДПСТ. У 6 – через вузький просвіт КМП видалити камені через куксу не представлялося можливим, у них конкременти були видалені петлею Дорміа або балонним зондом через розітнуту папілу з трансдуоденального доступу.

У інших 58 пацієнтів з нерозширеним гепатикохоледохом камені були видалені через холедохотомний отвір. У 23 хворих холедохотомію завершили ушиванням стінки гепатикохоледоха однорядним швом в поєднані з тимчасовим дренуванням через куксу міхурової протоки. У 26 спостереженнях при порушенні прохідності папіли виконано ушивання стінки холедоха, ТДПСТ і зовнішнє дренування через КМП. При супутньому холангіті операцію завершували тимчасовим дренуванням Т-подібним дренажем, а при порушенні прохідності папіли поряд з Т-подібним дренуванням проводили ТДПСТ. У 6 хворих, зважаючи на високий операційний ризик, був накладений антирефлюксний СДХДА, у 3 пацієнтів виконано постійне подвійне внутрішнє дренування: ТДПСТ і антирефлюксний СДХДА.

Таким чином, з 89 хворих з нерозширеним ГХ тільки у 10,1 % виконані реконструктивні операції, спрямовані на створення нових умов відтоку жовчі, а у 89,9 % вони носили відновний характер, у тому числі у 34,8 % пацієнтів конкременти були видалені без розтину просвіту ГХ.

Хірургічне втручання у хворих з різною мірою розширення холедоха не відрізнялося від загальноприйнятого, причому у хворих з помірним розширенням ГХ (11-15 мм) перевагу надавали відновним операціям (26,6 %), і тільки у 8,1 % виконано реконструктивні втручання. При значному розширенні ГХ (більше 15 мм) реконструктивні втручання склали 58,75 %, а відновні – тільки 6,5 % (табл. 1, 2).

Безпосередні результати хірургічного лікування хворих з атиповими формами перебігу ХЛ і повторно оперованих хворих сприятливі. Різні післяопераційні ускладнення спостерігались у 15,1 % хворих, серед них переважали післяопераційні панкреатит (у 13) і резидуальний ХЛ (у 5). З неспецифічних ускладнень найчастіше зустрічались легеневі (у 11). При повторних втручаннях ускладнення развились у 4,1 % хворих і носили неспецифічний характер.

Після операції померли 3 хворих (1,2 %) з атиповими формами ХЛ: 2 – померло від тромбоемболії легеневої артерії, 1 пацієнт похилого віку –  від прогресування гепатоцелюлярної недостатності.

Віддалені результати прослідкували у 86,4 % пацієнтів, від 3 до 15 років. Віддалені результати хірургічного лікування хворих з атиповими формами холедохолітіазу і повторно оперованих цілком сприятливі: хороші у 83,9 %, задовільні у 13,6 %, незадовільні у 2,4 %. Незадовільні результати були обумовлені в основному важкою супутньою патологією.

Таким чином, добрі результати хірургічного лікування свідчать про правильно вибрану хірургічну тактику у хворих з атиповими формами холедохолітіазу.

Висновки

1. Атипові форми холедохолітіазу зустрічаються, за нашими даними, у 9,0 % хворих на ЖКХ і 33,5 % хворих із холедохолітіазом. Вони є основною причиною резидуального холедохолітіазу.

2. Основне значення в діагностиці атипового холедохолітіазу має комплексне інструментальне дослідження. Найбільш інформативними методами діагностики є: до операції – УЗД та РХПГ, під час операції – інтраопераційні холангіографія і за показами УЗД.

3. За наявності конкрементів в нерозширеній загальній жовчній протоці найбільш виправдане видалення конкрементів під час операції без розтину просвіту гепатикохоледоха шляхом використання спеціальних зондів, що проводяться через куксу міхурної протоки або ретроградно через розітнуту папіллу під час операції.

4. При різній мірі розширення гепатикохоледоха, а також у повторно оперованих хворих видалення конкрементів слід поєднувати з виконанням різних видів постійного внутрішнього дренування (антирефлюксний СДХДА, подвійне внутрішнє дренування).

5. Віддалені результати хірургічного лікування хворих з атиповими формами перебігу холедохолітіазу залежать від своєчасності виконання операції, а також правильного вибору способу оперативного втручання. Добрий результат отримано у 83,9 %, задовільний – у 13,6 % і незадовільний – у 2,4 % оперорованих.