Журнал «» 1 (33) 2014

Статья опубликована на с. 49-68

Звіт членів робочої групи, обраних до складу Восьмого національного об’єднаного комітету (Eighth Joint National Committee, JNC 8)

Paul A. James, д.м.н.; Suzanne Oparil, д.м.н.; Barry L. Carter, д.фарм.н.; William C. Cushman, д.м.н.; Cheryl Dennison­-Himmelfarb, дипломована медична сестра, медична сестра лікувальних закладів для дорослих вищої кваліфікації, д.філос.н.; Joel Handler, д.м.н.; Daniel T. Lackland, доктор суспільної охорони здоров’я; Michael L. Le Fevre, д.м.н., магістр наук суспільної охорони здоров’я; Thomas D. MacKenzie, д.м.н., магістр наук суспільної охорони здоров’я; Olugbenga Ogedegbe, д.м.н., магістр суспільної охорони здоров’я, магістр наук; Sidney C. Smith Jr, д.м.н.; Laura P. Svetkey, д.м.н., магістр валеології; Sandra J. Taler, д.м.н.; Raymond R. Townsend, д.м.н.; Jackson T. Wright Jr, д.м.н., д.філос.н.; Andrew S. Narva, д.м.н.; Eduardo Ortiz, д.м.н., магістр суспільної охорони здоров’я

Існують достовірні доказові дані, які свідчать на користь необхідності лікування хворих на АГ віком 60 років і більше з метою досягнення показників АТ, що не перевищують 150/90 мм рт.ст., а також хворих на АГ віком 30–59 років із метою досягнення показників діастолічного АТ, що не перевищують 90 мм рт.ст.; однак доказові дані щодо цільових показників систолічного АТ у хворих на АГ віком менше 60 років, а також щодо цільових показників діастолічного АТ у хворих на артеріальну гіпертензію віком до 30 років наявні в недостатній кількості, тому для вищевказаних груп колегія, спираючись на думку експертів, рекомендує дотримуватися показників АТ нижче 140/90 мм рт.ст. Для хворих на АГ дорослого віку, що страждають від цукрового діабету або хронічної хвороби нирок (ХХН) недіабетичного похо­дження, рекомендовані такі ж порогові значення й терапевтичні цілі, як і для загальної популяції хворих на АГ молодше 60 років. Існує незначна кількість доказових даних, що свідчать на користь початку медикаментозного лікування в популяції хворих на АГ неафроамериканського походження, включаючи тих, які страждають від цукрового діабету, з інгібіторів ангіотензин­перетворювального ферменту (ІАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), блокаторів кальцієвих каналів (БКК) або тіазидних діуретиків. Як препарати первинної терапії для популяції осіб афроамериканського походження, включаючи таких, які страждають від цукрового діабету, рекомендовані БКК та тіазидні діуретики. Деякі доказові дані свідчать на користь застосування ІАПФ або БРА як первинної чи допоміжної антигіпертензивної терапії для лікування осіб із ХХН з метою покращення ниркових результатів.

Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається одним з найважливіших чинників, що призводять до розвитку захворювання або смерті, але разом з тим можуть підлягати контролю. Численні доказові дані рандомізованих контрольованих клінічних досліджень (РКД) продемонстрували перевагу застосування антигіпертензивного медикаментозного лікування з метою зменшення важливих наслідків для здоров’я (ускладнень. — Прим. ред.) у хворих на АГ [1–3]. Клінічні рекомендації є схрещенням наукових досліджень і клінічних дій, що направлені на покращення результатів лікування пацієнтів. У представленій Інститутом медицини доповіді «Клінічні практичні рекомендації, яким можна довіряти» викладено принцип розробки рекомендацій, тобто окреслено науковий підхід, який наша група експертів прагнула застосувати при створенні даного звіту [4].

При розробці доказових тверджень та рекомендацій з корекції артеріального тиску (АТ), що базуються на даних систематичного огляду літературних джерел, для відповідності потребам користувачів, насамперед клініцистів первинної ланки надання медичної допомоги, члени експертної групи, обрані до складу Восьмого об’єднаного національного комітету США (JNC 8), використовували достовірні, доказово обґрунтовані методи. Поданий звіт являє собою стислий виклад доказових даних і призначений для забезпечення всіх клініцистів чіткими рекомендаціями. Основні відмінності від попереднього звіту JNC наведені в табл. 1. Повний виклад доказових даних та детальний опис огляду доказових даних доступні онлайн (див. Доповнення).

Перелік скорочень

ІАПФ — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту

БРА — блокатори рецепторів ангіотензину

АТ — артеріальний тиск

БКК — блокатори кальцієвих каналів

ХХН — хронічна хвороба нирок

ССЗ — серце-во­судинні захворювання

ТСНН — термінальна стадія ниркової недостатності

ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації

СН — серцева недостатність

Робочий процес

Члени робочої групи, обрані до складу JNC 8, були відібрані з більше ніж 400 претендентів залежно від досвіду роботи в таких галузях, як лікування АГ (n = 14) та невідкладна медична допомога (n = 6), включаючи спеціалістів з геріатрії (n = 2), кардіології (n = 2), нефрології (n = 3), сестринської справи (n = 1), фармакології (n = 2), клінічних досліджень (n = 6), доказової медицини (n = 3), епідеміології (n = 1), інформатики (n = 4), а також із розробки клінічних рекомендацій та їх впровадження в систему охорони здоров’я (n = 4). До складу робочої групи також були включені старший науковий співробітник Національного інституту діабету, шлунково­-кишкових та ниркових захворювань (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK), старший медичний адміністратор Національного інституту захворювань серця, легень та крові (National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI) і старший науковий співробітник NHLBI, які вийшли з авторського складу до моменту публікації. Двоє членів залишили склад робочої групи на початку виробничого процесу до здійснення огляду доказових даних через отримання нових трудових зобов’язань, що не дозволяли вищевказаним співробітникам продовжувати роботу над звітом. Членами робочої групи були розкриті будь­-які можливі конфлікти інтересів, у тому числі стосовно клінічних досліджень, що розглядалися в даному звіті, а також стосовно відносин із виробниками медичної продукції. Співробітники, що мали конфлікти інтересів, до моменту оприлюднення ними їхніх договірних відносин були допущені до участі в обговоренні, проте вказані члени колегії добровільно відмовилися від участі в голосуваннях із приводу доказових тверджень та рекомендацій, що стосувалися договірних відносин або конфліктів даних співробітників. Четверо членів робочої групи (24 %) мали відносини з медичною промисловістю або можливі конфлікти, що були розкриті ними на початковому етапі виробничого процесу.

У січні 2013 року дані рекомендації були представлені NHLBI для незалежної експертної оцінки 20 рецензентам, кожен із яких мав досвід роботи в лікуванні АГ, і 16 федеральним установам. Рецензенти також мали досвід роботи в таких галузях, як кардіологія, нефрологія, невідкладна медична допомога, фармакологія, науково­-дослідницька робота (включаючи клінічні дослідження), біостатистика, а також в інших важливих суміжних галузях. На запит відповіли шістнадцять окремих рецензентів і п’ять федеральних установ. Коментарі рецензентів були зібрані, узагальнені із забезпеченням принципу анонімності. Коментарі були розглянуті та обговорені членами робочої групи в період із березня по червень 2013 року і включені до переглянутого документа. (Коментарі та пропозиції рецензентів, а також відповіді та розпорядження колегії надаються авторами за запитом.)

Провідні питання для огляду доказових даних

Дані рекомендації з лікування АГ, що базуються на принципах доказової медицини, зосереджені навколо вирішення 3 першочергових питань, сформульованих робочою групою, що пов’язані з принципами корекції високого АТ та визначені за допомогою дельфійського методу [5] (спеціально розроблена технологія спів­праці групи експертів, заснована на тому принципі, що прогнози або рішення від структурованої групи осіб є більш точними, ніж від неструктурованих груп. — Прим. ред.). Відповіді на вказані нижче питання відображені в дев’яти поданих рекомендаціях. Ці питання визначають терапевтичні порогові показники, терапевтичні цілі медикаментозного лікування АГ, а також визначають, чи призводить застосування певних антигіпертензивних препаратів або груп препаратів до покращення важливих для здоров’я результатів порівняно з іншими класами лікарських засобів.

1. Чи можливо в осіб дорослого віку, хворих на АГ, покращити результати лікування, якщо розпочинати медикаментозну терапію, керуючись відповідними пороговими рівнями АТ?

2. Чи дійсно досягнення відповідних цільових рівнів АТ за допомогою антигіпертензивної терапії в осіб дорослого віку, хворих на АГ, може покращити результати?

3. Чи дійсно в осіб дорослого віку, хворих на АГ, антигіпертензивні препарати різних класів відрізняються між собою за ступенем корисного або негативного впливу на специфічні кінцеві точки?

Огляд доказових даних

Огляд доказових даних був зосереджений навколо інформації щодо дорослих осіб, хворих на АГ, тобто віком 18 і більше років, і включає клінічні дослідження, що були проведені в таких визначених заздалегідь підгрупах: хворі на цукровий діабет, хворі на ішемічну хворобу серця, особи із захворюваннями периферичних артерій, особи із серцевою недостатністю, особи з інсультом в анамнезі, особи з хронічною хворобою нирок (ХХН), особи з протеїнурією, особи літнього віку, особи чоловічої та жіночої статі, расові та етнічні групи, а також курці. Клінічні дослідження з вибіркою менше 100 піддослідних осіб були виключені, так само як і клінічні дослідження з періодом подальшого спостереження хворих, меншим за 1 рік, оскільки вірогідність отримання інформації щодо результатів лікування, що б дозволила здійснити інтерпретацію ефектів лікування, у дрібних короткострокових клінічних дослідженнях невелика. Клінічні дослідження включались до огляду доказових даних лише за умови отримання в даних дослідженнях інформації відносно впливу досліджуваних втручань на будь-­які з таких важливих ускладнень захворювання:

— загальна смертність, смертність внаслідок серцево­-судинних захворювань (ССЗ), смертність внаслідок ХХН;

— інфаркт міокарда, серцева недостатність, госпіталізація з приводу серцевої недостатності, інсульт;

— реваскуляризація коронарних артерій (включаючи аортокоронарне шунтування, коронарну ангіопластику та встановлення коронарного стента), реваскуляризація інших артерій (включаючи реваскуляризацію каротидних артерій, ренальних артерій та реваскуляризацію артерій нижніх кінцівок);

— термінальна стадія ниркової недостатності (ТСНН) (тобто ниркова недостатність із необхідністю здійснення діалізу або трансплантації), подвоєння рівня креатиніну, зменшення вдвічі швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Робоча група обмежила свій огляд доказових даних інформацією, отриманою в рандомізованих клінічних дослідженнях, оскільки вказані дослідження менш схильні до упередженості порівняно з дослідженнями інших дизайнів і є золотим стандартом у визначенні ефективності та результативності лікування [6]. Подані в огляді доказових даних клінічні дослідження були відібрані з оригінальних публікацій, що відповідали стандартам РКД. Відібрані клінічні дослідження були застосовані для створення таблиць доказових даних та зведених таблиць, що робоча група використовувала у своїй роботі (див. Доповнення). Оскільки робочою групою був проведений власний систематичний огляд з використанням оригінальних клінічних досліджень, систематичні огляди та метааналізи РКД, виконані та опубліковані іншими науковими групами, не були включені до офіційного огляду доказових даних.

Попередньо визначеним пошуковим періодом для здійснення огляду літератури був період із 1 січня 1966 року по 31 грудня 2009 року. Інформація щодо пошукової стратегії та діаграми, побудовані за допомогою системи PRISMA (Primary Imaging Systems for Multiple Applications, Система побудови первинних зображень для комплексних прикладних програм), для кожного питання розміщені в онлайн­доповненні. Для того щоб переконатися, що ніякі значимі клінічні дослідження, які відповідають вимогам, опубліковані після 31 грудня 2009 року, не були виключені з розгляду, у період з грудня 2009 року по серпень 2013 року було здійснено незалежний пошук у 2 базах даних, PubMed і CINAHL (англомовні текстові бази даних медичних і біологічних публікацій. — Прим. ред.), за тими ж пошуковими запитами MeSH (Medical Subject Headings, медичні предметні рубрики), що застосовувалися для оригінального пошуку. Трьома членами робочої групи був виконаний огляд результатів. Робоча група обмежила критерії включення для вищевказаного вторинного пошуку такими вимогами: 1) дослідження мало бути масштабним клінічним дослідженням із вивчення АГ (наприклад, ACCORD­BP, SPS3; однак дослідження SPS3 не повною мірою відповідало критеріям включення, оскільки участь у ньому брали не лише хворі на АГ. Включення SPS3 не вплинуло б на висновки/рекомендації робочої групи, тому що єдиний значимий висновок, що свідчив на користь дотримання нижчого цільового показника АТ, був зроблений на підставі вторинної кінцевої точки, що спостерігалася не часто) [7, 8]; 2) у дослідженні мали брати участь щонайменше 2000 піддослідних; 3) дослідження мало бути багатоцентровим; 4) дослідження мало відповідати решті критеріїв включення/виключення. Через помітно нижчу частоту випадків, що спостерігалась в останніх РКД, наприклад у дослідженні ACCORD, було встановлене відносно високе порогове значення для кількості учасників дослідження, а саме 2000, оскільки передбачалося, що для отримання результатів, які були б придатними для інтерпретації, необхідні клінічні дослідження з більш численними популяціями. Крім того, всім членам робочої групи було запропоновано визначити та висунути на розгляд дані найсвіжіших опублікованих клінічних досліджень, якщо ці дослідження відповідали зазначеним вище критеріям. Жодне додатково запропоноване клінічне випробування не відповідало викладеним вище критеріям включення. За допомогою запропонованого NHLBI стандартизованого методу оцінки якості були визначені показники якості відібраних досліджень (див. Доповнення), і дані дослідження були включені до огляду лише в тому випадку, якщо їх якість була визнана доброю або задовільною.

Незалежною методичною групою спеціалістів був здійснений огляд літератури, дані вибраних джерел були узагальнені в таблицях доказових даних та подані в сумарному викладі наявних доказів. Спираючись на вказаний огляд доказових даних, робоча група сформулювала доказові твердження, і шляхом голосування кожне з тверджень було прийняте або відхилене. Для кожного з прийнятих доказових тверджень шляхом голосування була визначена якість доказових даних (табл. 2).

Після визначення всіх доказових тверджень для кожного з критичних питань робоча група виконала огляд доказових даних для того, щоб сформулювати клінічні рекомендації, проводячи голосування з приводу обґрунтованості та рівня доказовості кожної рекомендації (табл. 3).

Як для доказових тверджень, так і для рекомендацій було встановлено певний порядок підрахунку голосів при голосуванні (за, проти, утримання). Голосування було анонімним. Робоча група намагалася досягнути 100% консенсусу в усіх випадках, коли він був можливим, проте вирішальною кількістю голосів вважалися дві третини, за винятком рекомендацій, створених на підставі переконань експертів, для затвердження яких необхідна кількість голосів становила 75 %.

Результати (рекомендації)

Наступні рекомендації були сформульовані на підставі систематичного огляду доказових даних, що був описаний вище (вставка). Рекомендації з 1 по 5 стосуються питань 1 і 2 — щодо порогових значень та терапевтичних цілей при корекції АТ. Рекомендації 6, 7 і 8 є відповідями на питання 3, що стосується вибору антигіпертензивних препаратів. Рекомендація 9 являє собою короткий виклад стратегій початку та посилення терапії антигіпертензивними препаратами, сформульований на підставі переконань експертів. Доказові твердження, що обґрунтовують вказані рекомендації, розміщені в онлайн-­додатку.

Рекомендація 1

У загальній популяції хворих віком 60 років і старше медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати в тих випадках, коли показник систолічного артеріального тиску становить 150 мм рт.ст. і вище або показник діастолічного артеріального тиску становить 90 мм рт.ст. і вище, при цьому терапевтичною метою є досягнення показника САТ, нижчого за 150 мм рт.ст., і досягнення показника ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст. Рекомендація високого рівня доказовості (сильна) — клас A.

Наслідок (доповнення. — Прим. ред.) рекомендації

У загальній популяції хворих віком 60 років і старше у випадках, коли в результаті медикаментозного лікування високого АТ досягнуто більш низький рівень САТ (наприклад, < 140 мм рт.ст.) і лікування не пов’язане з несприятливими наслідками для здоров’я або якості життя, необхідності в корекції лікування немає. Переконання експертів — клас E.

Рекомендація 1 ґрунтується на доказових твердженнях 1–3 до питання 2, у яких відображені доказові дані РКД від помірної до високої якості, згідно з якими в загальній популяції осіб віком 60 років і старше лікування високого АТ з метою досягнення цільового показника, нижчого за 150/90 мм рт.ст., зменшує частоту інсультів, серцевої недостатності та ішемічної хвороби серця (ІХС). Існують також доказові дані (нехай навіть низької якості), що випливають із доказового твердження 6 до питання 2, згідно з якими досягнення в указаній віковій групі цільового показника САТ, нижчого за 140 мм рт.ст., не забезпечує додаткової клінічної користі порівняно з досягненням вищого цільового показника САТ 140–160 мм рт.ст. або 140–149 мм рт.ст. [9, 10].

Для того щоб знайти відповідь на питання 2 щодо цільового рівня АТ на фоні терапії, робоча група здійснила огляд усіх РКД, що відповідали критеріям відбору або в яких проводилося порівняння лікування з дотриманням певного цільового показника та відсутність лікування або застосування плацебо, а також порівняння між собою лікувальних тактик із дотриманням різних цільових рівнів АТ. Клінічні дослідження, на яких базуються вказані доказові твердження та дана рекомендація, включали такі дослідження, як HYVET, Syst­Eur, SHEP, JATOS, VALISH та CARDIO­SIS [1–3, 9–11]. Ступінь доказовості, обмеженість та інші міркування, що стосуються вищезгаданого огляду доказових даних, подані в описах доказових тверджень і чітко вказують на перевагу корекції АТ до рівня, нижчого за 150 мм рт.ст.

Наслідок (доповнення) рекомендації 1 відображає той факт, що в багатьох хворих на АГ пацієнтів віком 60 років або старше, які приймали антигіпертензивне лікування на основі впровадження в практику попередніх рекомендацій, на сьогодні рівень САТ становить менше ніж 140 мм рт.ст. [12]. На думку робочої групи, корекція лікування з метою підвищення показника АТ у даних пацієнтів не є необхідною. У двох клінічних дослідженнях, дані яких свідчать на користь дотримання цільового показника САТ нижче 150 мм рт.ст., середні показники САТ у процесі лікування становили 143–144 мм рт.ст. [2, 3]. У багатьох учасників указаних досліджень за допомогою лікування, що в цілому добре переносилося, було досягнуто рівнів САТ, нижчих за 140 мм рт.ст. У двох інших клінічних випробуваннях [9, 10] не спостерігалося переваги дотримання цільового показника САТ нижче 140 мм рт.ст., проте довірчі інтервали для величини ефектів були широкими і ймовірність клінічно важливої переваги не була виключена. Таким чином, робоча група включила наслідок (доповнення) рекомендації, що ґрунтується на переконаннях експертів і полягає у тому, що лікування АГ не потребує корекції, якщо в результаті терапії було досягнуто рівня САТ, нижчого за 140 мм рт.ст., і таке лікування не пов’язане з несприятливими наслідками для здоров’я або якості життя. У той час як усі члени робочої групи дійшли згоди щодо дуже високого рівня доказовості рекомендації 1, нам не вдалося досягти одностайності щодо рекомендації, згідно з якою цільовий рівень САТ має бути нижчим за 150 мм рт.ст. Де­які члени робочої групи, ґрунтуючись на переконаннях експертів, для осіб, старших 60 років, рекомендували дотримуватися встановленого попередніми рекомендаціями JNC 7 цільового рівня САТ нижче 140 мм рт.ст. [12]. Вищевказані члени робочої групи дійшли висновку, що доказових даних недостатньо для підвищення рівня САТ від нижчого за 140 мм рт.ст. до нижчого за 150 мм рт.ст. у групах пацієнтів високого ризику, таких як пацієнти афроамериканського походження, пацієнти, хворі на ССЗ, включаючи інсульт, а також пацієнти з множинними факторами ризику. Колегія дійшла згоди відносно того факту, що для встановлення оптимального цільового показника САТ для пацієнтів із високим АТ необхідні додаткові клінічні дослідження.

Рекомендація 2

У загальній популяції хворих віком молодше 60 років медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати в тих випадках, коли рівень ДАТ становить 90 мм рт.ст. і вище, при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст. Для осіб віком від 30 до 59 років рекомендація має високий рівень доказовості — клас A. Для осіб віком від 18 до 29 років рекомендація є переконанням експертів — клас E.

Рекомендація 2 ґрунтується на доказових даних високої якості, поданих у 5 клінічних дослідженнях відносно рівня ДАТ (HDFP, Hypertension­Stroke Cooperative, MRC, ANBP та VA Cooperative), що продемонстрували покращення результатів лікування серед дорослих осіб із підвищеним АТ у віці від 30 до 69 років [13–18]. Початок антигіпертензивного лікування при пороговому значенні ДАТ 90 мм рт.ст. і вище та лікування з метою досягнення цільового рівня ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст., зменшує частоту цереброваскулярних подій, серцевої недостатності, а також показник загальної смертності (питання 1, доказові твердження 10, 11, 13; питання 2, доказове твердження 10). Щодо підтвердження доцільності дотримання цільового більш низького рівня ДАТ менше за 90 мм рт.ст., то робоча група не виявила доказів наявності переваг того, що лікування пацієнтів із дотриманням цільового рівня 80 мм рт.ст. і менше або 85 мм рт.ст. і менше більш ефективне порівняно з досягненням цільового рівня 90 мм рт.ст. і нижче. Ці дані базуються на результатах клінічного дослідження HOT, у якому пацієнти були рандомізовані за 3 вищевказаними терапевтичними цілями і не було виявлено статистично значимих відмінностей між трьома терапевтичними групами в частоті розвитку первинних і вторинних кінцевих точок (питання 2, доказове твердження 14) [19].

Для дорослих осіб віком до 30 років РКД доброї або задовільної якості, у яких би оцінювались переваги лікування підвищеного ДАТ щодо наслідків для здоров’я, не проводилися (питання 1, доказове твердження 14). За відсутності таких доказів рекомендація відносно дотримання спільних порогових значень та цільових показників ДАТ для дорослих осіб віком до 30 років та дорослих осіб віком від 30 до 59 років є переконанням експертів.

Рекомендація 3

У загальній популяції хворих віком < 60 років медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати в тих випадках, коли рівень САТ становить ≥ 140 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня САТ < 140 мм рт.ст. Думка експертів — клас E.

Рекомендація 3 ґрунтується на думці експертів. У той час як існують доказові дані високої якості щодо конкретних порогових значень та цільового рівня САТ у осіб віком 60 років і більше (див. рекомендацію 1), робочій групі не вдалося знайти достатньої кількості доказових даних РКД високої або задовільної якості щодо конкретних порогових значень та цільових показників САТ у осіб, молодших 60 років. За відсутності таких доказових даних, беручи за основу декілька нижченаведених аргументів, робоча група рекомендує дотримуватися терапевтичних порогових значень САТ 140 мм рт.ст. і вище, а також терапевтичного цільового рівня САТ нижчого за 140 мм рт.ст.

По-­перше, за відсутності жодних РКД, у яких би в даній віковій групі здійснювалось порівняння діючого стандартного порогового рівня САТ, що становить 140 мм рт.ст., з іншими вищими або нижчими стандартними значеннями немає ніяких вагомих причин для коригування чинних рекомендацій. По­-друге, у клінічних випробуваннях із вивчення ДАТ, що продемонстрували клінічну користь корекції показника ДАТ до рівня, нижчого за 90 мм рт.ст., у значної кількості пацієнтів, у яких за допомогою лікування вдалося досягти значення рівня ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст., також було досягнуто рівень САТ, нижчий за 140 мм рт.ст. Через це неможливо визначити, від чого отримано позитивний результат: від зниження рівня САТ, ДАТ або обох показників. По­-третє, якщо робоча група сформулювала рекомендації щодо цільового рівня САТ менше 140 мм рт.ст. у пацієнтів дорослого віку з діабетом або ХХН (рекомендації 4 і 5) і буде визначено такий самий цільовий рівень АТ у загальній популяції хворих на АГ віком до 60 років, то таке рішення може сприяти імплементації рекомендацій загалом.

Рекомендація 4

У популяції хворих віком ≥ 18 років із хронічною хворобою нирок медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати у випадках, коли рівень САТ становить ≥ 140 мм рт.ст. або рівень ДАТ становить ≥ 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня САТ < 140 мм рт.ст. і досягнення рівня ДАТ < 90 мм рт.ст. Думка експертів — клас E.

На підставі критеріїв включення, використовуваних в РКД і переглянутих групою експертів, дана рекомендація стосується осіб віком до 70 років з розрахованою або виміряною ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м², а також людей будь­-якого віку з показниками альбумінурії, вищими ніж 30 мг за добу, та підвищеним співвідношенням альбумін/креатинін при будь­-якому рівні ШКФ.

Рекомендація 4 заснована на доказових даних тверджень 15–17 питання 2. Для дорослих із ХХН у віці до 70 років недостатньо доказів, які б визначали переваги антигіпертензивної терапії при досягненні більш низького цільового рівня АТ (наприклад, < 130/80 мм рт.ст.) щодо смертності та серцево­-судинної або цереброваскулярної захворюваності порівняно із цільовим показником, нижчим за 140/90 мм рт.ст. (питання 2, доказово обґрунтоване твердження 15). Існують дані середнього рівня якості, що не підтверджують користі щодо уповільнення прогресування захворювання нирок від медикаментозної антигіпертензивної терапії при досягненні більш низького цільового рівня АТ (наприклад, <130/80 мм рт.ст.) порівняно з цільовим показником, нижчим за 140/90 мм рт.ст. (питання 2, доказово обґрунтоване твердження 16).

У трьох дослідженнях, що відповідали нашим критеріям розгляду, вивчався ефект антигіпертензивної медикаментозної терапії на зміни ШКФ або час розвитку ТСНН, але тільки в одному дослідженні вивчалися кінцеві точки серцево-­судинних захворювань. Цільовий рівень АТ у цих дослідженнях відрізнявся: у 2 дослідженнях (AASK і MDRD) використовувався рівень середнього АТ і цільові значення залежали від віку, в одному дослідженні (REIN­2) використовувалися лише цільові значення ДАТ [20–22]. Жодне дослідження не продемонструвало, що лікування з досягненням більш низького цільового рівня АТ (наприклад, < 130/80 мм рт.ст.) достовірно знижує показники кінцевих точок ниркових або серцево-­судинних захворювань порівняно з цільовим рівнем, нижчим за 140/90 мм рт.ст.

Для пацієнтів з протеїнурією (> 3 г/24 години) ретроспективний аналіз даних тільки 1 дослідження (MDRD) продемонстрував користь від лікування з досягненням більш низьких цільових рівнів АТ (< 130/80 мм рт.ст.); причому дана користь від лікування стосується лише стану нирок [22]. Хоча ретроспективний обсерваційний аналіз даних цього та інших досліджень продемонстрував користь від досягнення більш низьких цільових рівнів АТ на фоні нижчих показників протеїнурії, даний ефект не було отримано як при первинних аналізах даних, так і в дослідженнях AASK та REIN­2 (питання 2, твердження 17) [20, 21].

На основі наявних даних члени робочої групи змогли винести рекомендацію щодо цільового значення АТ для пацієнтів 70 років і старше із ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м². Традиційно використовувані формули для розрахунку ШКФ не були розроблені для популяцій із значною часткою людей, вік яких перевищує 70 років, і, відповідно, не були валідовані для літніх людей. Жодне дослідження, проаналізоване робочою групою, не включало великої кількості пацієнтів із ХХН старше 70 років. Крім того, діагностичними критеріями для ХХН не передбачено вікового зниження функції нирок, як це відображено в розрахунковій формулі ШКФ. Таким чином, при зважуванні ризиків та переваг більш низьких цільових значень АТ для пацієнтів віком 70 років і старше з розрахунковою ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м² антигіпертензивне лікування має бути індивідуальним з урахуванням таких факторів, як загальний стан пацієнта, наявність супутніх захворювань і рівень альбумінурії.

Рекомендація 5

У популяції пацієнтів віком ≥ 18 років, хворих на цукровий діабет, медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати у випадках, коли рівень САТ становить ≥ 140 мм рт.ст. або рівень ДАТ становить ≥ 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня САТ < 140 мм рт.ст. і досягнення рівня ДАТ < 90 мм рт.ст. Думка експертів — клас E.

Рекомендація 5 заснована на доказових даних тверджень 18–21 щодо запитання 2, у яких розглядаються цільові рівні АТ у дорослих з діабетом і АГ. Існують дані середньої якості, отримані в 3 дослідженнях (SHEP, Syst­Eur і UKPDS ), що лікування з досягненням цільових значень САТ, нижчих за 150 мм рт.ст., зменшує серцево­-судинну та цереброваскулярну захворюваність і знижує смертність (див. питання 2, твердження 18) у дорослих з цукровим діабетом і АГ [23–25]. У жодному РКД у дорослих з цукровим діабетом і АГ не вивчалося питання: чи покращує кінцеві точки лікування з досягненням цільових рівнів САТ, нижчих за 140 мм рт.ст., порівняно з більш високими цільовими показниками (наприклад, < 150 мм рт.ст.). За відсутності таких доказів робоча група, виходячи з думки експертів, рекомендує для даної популяції пацієнтів цільові показники САТ, нижчі за 140 мм рт.ст., та цільові показники ДАТ, нижчі за 90 мм рт.ст., відповідно до цільових рівнів АТ для загальної групи хворих на АГ молодше 60 років, що сформульовані в рекомендації 3. Використання того ж цільового рівня АТ у загальній популяції віком молодше 60 років і у дорослих хворих із цукровим діабетом будь­-якого віку може сприяти імплементації даних рекомендацій. Ця рекомендація щодо цільового рівня САТ, нижчого за 140 мм рт.ст., у хворих на цукровий діабет також підтверджена даними дослідження ACCORD­ВР, в якому в контрольній групі застосовувався вказаний вище цільовий рівень АТ і були отримані такі ж результати, як і в групі з більш низькими цільовими значеннями [7].

Членами робочої групи визнано, що в дослідженні ADVANCE вивчалися ефекти антигіпертензивної терапії на основні макро-­ і мікросудинні події в дорослих із цукровим діабетом, які мали підвищений ризик серцево-­судинних захворювань, але дослідження не відповідало критеріям включення до аналізу, оскільки хворих включали в це дослідження незалежно від початкового рівня АТ, а також не було ні порогу рандомізації, ні цільового рівня АТ при лікуванні [26].

Членами робочої групи було взято до уваги, що для дорослих із цукровим діабетом і АГ зазвичай рекомендується цільовий рівень САТ, нижчий за 130 мм рт.ст. Проте даний низький цільовий рівень САТ не був підтверджений у жодному дослідженні, у яких учасників рандомізували на 2 або більше групи і в яких лікування розпочиналося при пороговому значенні САТ, нижчому за 140 мм рт.ст., або на групи лікування, у яких цільовий показник САТ був нижчим за 140 мм рт.ст. і в яких оцінювалися ефекти більш низького порогового або цільового рівня САТ на важливі жорсткі кінцеві точки. Єдиним РКД, що порівнювало терапевтичний цільовий рівень САТ, нижче за140 мм рт.ст., із більш низьким цільовим рівнем САТ і оцінювало вплив на важливі жорсткі кінцеві точки, було дослідження ACCORD­BP,у якому порівнювали цільовий рівень САТ, нижчий за 120 мм рт.ст., із цільовим рівнем, нижчим за 140 мм рт.ст. [7]. Різниці в частоті розвитку первинної кінцевої точки, комбінованого показника, що включав серцево-­судинну смерть, нефатальний інфаркт міокарда та несмертельний інсульт, не було виявлено. Не було також жодних відмінностей у показниках будь-­яких вторинних кінцевих точок за винятком зменшення ризику розвитку інсульту. Проте захворюваність на інсульт в групі з цільовим рівнем АТ, нижчим за 140 мм рт.ст., була набагато меншою, ніж очікувалося, тому абсолютна різниця показників смертельного і несмертельного інсульту між двома групами становила тільки 0,21 % на рік. Члени робочої групи дійшли висновку, що в дорослих пацієнтів із цукровим діабетом і АГ результати дослідження ACCORD­ВР не дають достатніх підстав для рекомендацій щодо необхідності досягнення цільового показника САТ, нижчого за 120 мм рт.ст.

Робоча група рекомендує той же цільовий показник ДАТ для дорослих із цукровим діабетом і АГ, що й для загальної популяції (< 90 мм рт.ст.). Незважаючи на деякі існуючі рекомендації, що передбачають для дорослих із цукровим діабетом і АГ цільовий рівень ДАТ, нижчий за 80 мм рт.ст., робочій групі не вдалося знайти достатньо доказів на підтримку таких рекомендацій. Наприклад, РКД доброї чи задовільної якості, у яких би як первинний чи вторинний заздалегідь визначений результат вивчалася смертність та в яких би порівнювалися цільові показники ДАТ, нижчі за 90 мм рт.ст., із більш низькими цільовими рівнями, не проводилося (твердження 21).

У дослідженні HOT, дані якого часто використовуються для підтримки рекомендацій більш низьких цільових показників ДАТ, дослідники порівнювали цільовий рівень ДАТ 90 мм рт.ст. або нижче з цільовими рівнями 80 мм рт.ст. і нижче [19]. Нижчий цільовий показник був пов’язаний зі зниженням комбінованої точки, що включала ССЗ (питання 2, твердження 20), але це було визначено під час ретроспективного аналізу невеликої підгрупи досліджуваної популяції (8 %), а кінцеві точки не були визначені заздалегідь. У результаті рівень якості таких даних був визначений як низький.

Ще одним дослідженням, дані якого часто використовуються для підтримки більш низьких цільових рівнів ДАТ, є UKPDS [25], у якому цільовий рівень АТ, нижчий за 150/85 мм рт.ст., було застосовано в групі більш інтенсивного лікування порівняно з групою менш інтенсивного лікування, у якій цільовим рівень був менше за 180/105 мм рт.ст. Результати дослідження UKPDS продемонстрували, що лікування в групі з нижчим цільовим рівнем АТ було пов’язане зі значно меншою частотою інсульту, серцевої недостатності, кінцевих точок та смертей, пов’язаних із цукровим діабетом. Однак у дослідженні UKPDS порівнювалися цільові показники ДАТ і САТ, нижчі за 85 мм рт.ст. і нижчі 105 мм рт.ст. відповідно; тому неможливо визначити, чи покращує результати лікування з досягненням цільового рівня ДАТ нижче за 85 мм рт.ст. порівняно з лікуванням, яке передбачає досягнення цільового показника ДАТ нижче за 90 мм рт.ст. Крім того, дизайн дослідження UKPDS передбачав вивчення змішаних цільових рівнів систолічного та діастолічного АТ (комбіновані цільові рівні САТ і ДАТ), тому неможливо визначити, чи були переваги лікування обумовлені зниженням САТ, ДАТ або того й іншого одночасно.

Рекомендація 6

У загальній популяції пацієнтів неафроамериканського походження, включаючи хворих на цукровий діабет, антигіпертензивну терапію слід розпочинати з призначення тіазидоподібних діуретиків, блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів ангіотензин­перетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину. Рекомендація середнього рівня доказовості — клас B.

Для напрацювання цієї рекомендації були переглянуті лише ті РКД, у яких порівнювалися один клас антигіпертензивних препаратів з іншим і оцінювався вплив на жорсткі кінцеві точки; дані плацебо­контро­льованих РКД не включалися. Однак в огляд доказових даних були включені масштабні плацебо­контро­льовані дослідження при АГ, 3 з яких фінансувалися з федерального бюджету (V.A. Cooperative Trial, HDFP та SHEP); дані дослідження були основними, що продемонстрували, що лікування АГ за допомогою антигіпертензивних препаратів знижує частоту серцево-­судинних або цереброваскулярних подій та/або смертності [3, 13, 18]. У всіх цих дослідженнях тіазидоподібні діуретики порівнювали із плацебо або традиційною медичною допомогою як базовою терапією. Додаткові доказові дані, що свідчать про зниження ризику при зниженні АТ, отримані в дослідженнях, у яких порівнювали β­-адреноблокатори з плацебо [16, 27] та БКК із плацебо [1].

Усі 4 класи препаратів, включених робочою групою в рекомендацію 6, продемонстрували еквівалентні ефекти на показники загальної смертності та частоту розвитку серцево-­судинних, церебро­васкулярних та ниркових захворювань за винятком серцевої недостатності. Початкове лікування за допомогою тіазидоподібного діуретика було більш ефективним, ніж лікування БКК або ІАПФ (питання 3, твердження14 і 15), а ІАПФ були ефективнішими, ніж БКК (питання 3, твердження 1) у покращенні результатів щодо розвитку серцевої недостатності. Незважаючи не те, що членами робочої групи було визнано, що покращення результатів відносно виникнення серцевої недостатності є важливим результатом, який слід враховувати при виборі препарату для початкової терапії АГ, робоча група не змогла дійти висновку, що дані докази є достатньо переконливими в контексті всієї сукупності доказів, щоб перешкоджати використанню інших класів препаратів для початкової терапії. Членами робочої групи було також відзначено, що докази більшою мірою підтримують саму стратегію контролю АТ, аніж якийсь конкретний препарат для досягнення такого контролю, що і є найбільш суттєвим для формулювання рекомендації.

β-­адреноблокатори не були рекомендовані робочою групою для початкового лікування артеріальної гіпертензії, тому що в одному із досліджень використання β-­адреноблокаторів призвело до збільшення частоти первинної комбінованої кінцевої точки, що складалась із серцево­-судинної смерті, інфаркту міокарда та інсульту, порівняно з використанням БРА, що в основному було обумовлено збільшенням частоти інсульту (питання 3, твердження 22) [28]. В інших дослідженнях, у яких порівнювали β-­адреноблокатори з 4 рекомендованими класами препаратів, ефект β-­блокаторів був подібним до ефектів інших препаратів (питання 3, твердження 8) або ж доказових даних було недостатньо для формування конкретного твердження (питання 3, твердження 7, 12, 21, 23 і 24).

α-­блокатори не були рекомендовані для використання як перша лінія терапії, тому що в одному із досліджень початкове лікування α­блокатором призвело до погіршення результатів з огляду на цереброваскулярні захворювання, серцеву недостатність та комбіновану серцево-­судинну захворюваність порівняно з початковим лікуванням за допомогою діуретика (питання 3, твердження 13) [29]. РКД доброї або задовільної якості, у яких би порівнювалися інші класи препаратів з 4 рекомендованими класами, не було: препарати з подвійним блокувальним ефектом α₁­- + β­-адреноблокатори (наприклад, карведилол), судинорозширювальні β­-блокатори (наприклад, небіволол), центральні α₂­-адренергічні агоністи (наприклад, клонідин), прямі вазодилататори (наприклад, гідралазин), антагоністи рецепторів альдостерону (наприклад, спіронолактон), адренергічні антагоністи периферичної дії (резерпін) та петльові діуретики (наприклад, фуросемід) (питання 3, твердження 30). Таким чином, ці класи препаратів не рекомендуються для використання як терапія першої лінії. Крім того, прийнятних РКД, що порівнювали б діуретик з БРА або ІАПФ з БРА, знайдено не було. ONTARGET не можна розглядати прийнятним, оскільки наявність АГ не була обов’язковою умовою для включення в дослідження [30].

Аналогічно до рекомендацій для загальної популяції хворих на АГ дана рекомендація стосується пацієнтів з цукровим діабетом, тому що дослідження, що включали хворих на цукровий діабет, не показали жодних відмінностей в частоті виникнення основних серцево­-судинних та цереброваскулярних захворювань порівняно із загальною популяцією пацієнтів (питання 3, твердження 36–48).

Слід відзначити такі важливі моменти. По­-перше, багато хворих потребують лікування більше ніж одним антигіпертензивним препаратом для досягнення контролю АТ. Хоча ця рекомендація стосується тільки вибору початкового антигіпертензивного препарату, робоча група припускає, що будь-­який із цих 4 класів буде добрим вибором як додатковий препарат (рекомендація 9). По­-друге, ця рекомендація є специфічною для тіазидоподібних діуретиків, що включають тіазидні діуретики, хлорталідон і індапамід; рекомендація не включає петльові та калійзберігаючі діуретики. По­-третє, дуже важливо для досягнення відповідних результатів дозувати препарати аналогічно до того, як це було зроблено в РКД (табл. 4).

По­-четверте, РКД, що були обмежені специфічними популяціями хворих без врахування АГ, наприклад з ішемічною хворобою серця або серцевою недостатністю, для даної рекомендації не розглядалися. Таким чином, рекомендацію 6 слід застосовувати з обережністю до цих груп пацієнтів. Рекомендації для пацієнтів з ХХН подані в рекомендації 8.

Рекомендація 7

У загальній популяції пацієнтів афроамериканського походження, включаючи осіб, хворих на цукровий діабет, антигіпертензивну терапію слід розпочинати з призначення тіазидоподібних діуретиків або БКК. Для загальної популяції хворих афроамериканського походження рекомендація має середній рівень доказовості — клас B; для хворих на цукровий діабет рекомендація має (слабий) низький рівень доказовості — клас C.

Рекомендація 7 заснована на доказових твердженнях щодо питання 3. У тих випадках, коли доказові дані для популяції хворих на АГ афроамериканського походження були такими ж, як і для загальної популяції пацієнтів, доказові твердження для загальної популяції застосовували до популяції афроамериканського походження. Проте є деякі випадки, у яких результати для популяції афроамериканського походження відрізнялися від результатів для загальної популяції хворих на АГ (питання 3, твердження 2, 10 і 17). У таких випадках були розроблені окремі доказові твердження.

Ця рекомендація базується на даних аналізу завчасно визначеної підгрупи з масштабного дослідження (ALLHAT), рівень якості якого був оцінений як високий. У цьому дослідженні було показано, що тіазидоподібний діуретик був більш ефективним у покращенні результатів серцево­-судинних захворювань, серцевої недостатності, а також комбінованої кінцевої точки щодо серцево-­судинних захворювань порівняно з ІАПФ для підгрупи афроамериканського походження, яка включала велику кількість пацієнтів як із цукровим діабетом, так і без нього (питання 3, твердження 10, 15 і 17). Таким чином, рекомендація для популяції афроамериканського походження полягає у виборі тіазидоподібного діуретика, а не ІАПФ. Хоча БКК був менш ефективним, ніж діуретик, у попередженні виникнення серцевої недостатності у підгрупі хворих афроамериканського походження з цього дослідження (питання 3, твердження 14), відмінностей щодо інших результатів (цереброваскулярних захворювань, ІХС, комбінації усіх серцево­-судинних захворювань, а також захворювань нирок чи загальної смертності) між БКК і діуретиком виявлено не було (питання 3, твердження 6, 8,11,18 і 19). Таким чином, як тіазидоподібні діуретики, так і БКК рекомендуються як терапія першої лінії при АГ у популяції афроамериканського походження.

Робочою групою було рекомендовано надавати перевагу БКК перед ІАПФ як першій лінії терапії для популяції афроамериканського походження, тому що в дослідженні ALLHAT при порівнянні ефективності використання як початкової терапії ІАПФ із БКК у групі ІАПФ спостерігалася на 51 % вища частота інсульту (відносний ризик 1,51; 95% ДІ 1,22–1,86), ніж у групі БКК (питання 3, твердження 2) [32]. ІАПФ також був менш ефективним у зниженні АТ у хворих афроамериканського походження порівняно з БКК (питання 3, твердження 2) [32] . Прийнятних досліджень результатів, у яких би порівнювали ефективність діуретиків або БКК з β­-адреноблокаторами, БРА або іншими інгібіторами ренін­ангіотензинової системи для популяції афроамериканського походження, виявлено не було.

Рекомендація для пацієнтів афроамериканського походження з цукровим діабетом має більш слабкий рівень доказовості, ніж рекомендація для загальної популяції афроамериканського походження, тому що результати порівняння використання як початкової терапії БКК із ІАПФ в осіб афроамериканського походження з цукровим діабетом не повідомлялося в жодному дослідженні, що відповідали нашим критеріям відбору.

Таким чином, дані докази засновані на екстраполяції результатів, отриманих у популяції афроамериканського походження у дослідженні ALLHAT, у 46 % пацієнтів був цукровий діабет. Додаткова підтримка даного твердження базується на результатах ретроспективного аналізу популяції пацієнтів афроамериканського походження дослідження ALLHAT, які мали критерії метаболічного синдрому й у 68 % із яких був цукровий діабет [33]. Проте такий аналіз результатів дослідження не відповідає нашим критеріям прийнятності, оскільки це був ретроспективний аналіз. Дана рекомендація також не стосується осіб афроамериканського походження з ХХН, для яких сформовано рекомендацію 8.

Рекомендація 8

Для популяції пацієнтів віком ≥ 18 років із ХХН антігипертензивну терапію слід розпочинати (або доповнювати) ІАПФ або БРА з метою зниження ризику розвитку ниркових ускладнень. Це відноситься до всіх пацієнтів із ХХН та АГ незалежно від расової належності та наявності цукрового діабету. Рекомендація середнього рівня доказовості — клас B.

Рівень якості доказових даних (питання 3, твердження 31–32) щодо того, чи зменшує лікування ІАПФ або БРА ризик розвитку ниркових ускладнень у пацієнтів із ХХН, є середнім. Ця рекомендація стосується пацієнтів із ХХН з протеїнурією та без неї, оскільки дослідження з використанням ІАПФ та БРА продемонстрували поліпшення ниркових результатів захворювання в обох групах.

Дана рекомендація ґрунтується головним чином на результатах відносно ризику ниркових ускладнень, оскільки доказів на користь застосування у пацієнтів із ХХН ІАПФ або БРА щодо ризику серцево­-судинних захворювань менше. Ні ІАПФ, ні БРА не покращували серцево-­судинні кінцеві точки у пацієнтів із ХХН порівняно з β­-адреноблокаторами або БКК (питання 3, твердження 33–34). Одне дослідження (IDNT) продемонструвало поліпшення результатів щодо ризику серцевої недостатності при використанні БРА порівняно з БКК, але дане дослідження обмежувалося включенням пацієнтів з діабетичною нефропатією і протеїнурією (питання 3, твердження 5) [34]. РКД, в яких би порівнювали ІАПФ та БРА між собою щодо зменшення ризику будь­-яких серцево-­судинного захворювання, серед доказових даних виявлено не було. Тим не менше обидві групи є інгібіторами ренін­-ангіотензинової системи, і було показано, що вони мають аналогічний вплив на результати відносно ризику ниркових ускладнень (питання 3, твердження 31–32).

Рекомендація 8 спеціально спрямована пацієнтам із ХХН і АГ та стосується потенційного позитивного ефекту від конкретних препаратів на результати відносно ризику ниркових ускладнень. Дослідження AASK продемонструвало переваги впливу ІАПФ на ниркові кінцеві точки у пацієнтів афроамериканського походження із ХХН і забезпечує додаткові доказові дані, які підтримують використання ІАПФ в цій популяції хворих [21]. Додаткові дослідження, які свідчать на користь терапії ІАПФ або БРА, не відповідають нашим критеріям включення, тому що критерії включення в них не були обмежені хворими на АГ [35, 36]. Прямі інгібітори реніну не включені в цю рекомендацію, оскільки не було виявлено жодних досліджень, що демонстрували б переваги впливу препаратів даної групи на ризик виникнення ниркових і серцево­-судинних ускладнень.

Робочою групою було зазначено потенційний конфлікт між цією рекомендацією використовувати ІАПФ або БРА у пацієнтів із ХХН і АГ та рекомендацією використовувати діуретик або БКК (рекомендація 7) у хворих афроамериканського походження: що робити, якщо пацієнт афроамериканського походження та хворіє на ХХН? Щоб відповісти на це питання, робоча група вирішила покластися на думку експертів. У пацієнтів афроамериканського походження із ХХН та протеїнурією ІАПФ або БРА рекомендується як початкова терапія через більш високу ймовірність прогресування до ТСХНН [21]. У пацієнтів афромериканського походження з ХХН, але без протеїнурії вибір для початкової терапії менш чіткий і включає тіазидоподібний діуретик, БКК, ІАПФ або БРА. Якщо ІАПФ або БРА не було призначено як початковий засіб, то ІАПФ або БРА можуть бути додані як другий препарат, якщо це необхідно для досягнення цільового рівня АТ. Оскільки більшість пацієнтів із ХХН і АГ потребують більше ніж один препарат для досягнення цільового АТ, то можливо передбачити, що в пацієнтів афромериканського походження із ХХН ІАПФ або БРА будуть використовуватися або як початкова терапія, або як другий препарат на додаток до діуретика або БКК.

Рекомендація 8 стосується усіх дорослих хворих із ХХН віком 18 років і старше, але доказів на підтримку лікування інгібіторами ренін­ангіотензинової системи в пацієнтів старше 75 років немає. Хоча в пацієнтів старше 75 років лікування ІАПФ або БРА може бути корисним, але в пацієнтів із ХХН у цій віковій групі також можливе використання тіазидоподібних діуретиків або БКК.

Використання ІАПФ або БРА зазвичай може збільшувати рівень креатиніну в сироватці крові, а також може викликати й інші метаболічні ефекти, такі як гіперкаліємія, особливо в пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Хоча збільшення рівня креатиніну або калію не завжди вимагає використання медикаментів для корекції цих порушень, призначення інгібіторів ренін­-ангіотензинової системи у хворих із ХХН потребує контролю рівня креатиніну та електролітів у сироватці крові, а в деяких випадках може знадобитися зниження дози препарату або припинення його прийому з міркувань безпеки.

Рекомендація 9

Основною метою лікування АГ є досягнення і підтримка цільового рівня АТ. Якщо цільового рівня АТ не вдалося досягнути протягом одного місяця лікування, слід підвищити дозу обраного для первинної терапії препарату або додатково призначити другий препарат одного з класів, перерахованих у рекомендації 6 (тіазидоподібні діуретики, БКК, ІАПФ або БРА). Лікар повинен продовжувати оцінку рівня АТ і коригувати схему лікування до досягнення його цільового рівня. За умови, що цільового рівня АТ не вдалося досягнути за допомогою двох препаратів, слід додатково призначити та титрувати третій препарат із запропонованого списку. Не слід одночасно призначати ІАПФ та БРА одному і тому ж пацієнту. Якщо за допомогою препаратів, вказаних в рекомендації 6, через протипоказання або необхідність призначення більше ніж 3 препаратів не вдалося досягнути цільового рівня АТ, допускається призначення антигіпертензивних препаратів інших класів. Для пацієнтів, у яких не вдається досягнути цільового рівня АТ за допомогою вищевказаної тактики лікування, або з метою визначення стратегії допомоги пацієнтам зі складними випадками захворювання, яким необхідні додаткові клінічні консультації, показано направлення до фахівця з лікування АГ. Думка експертів — клас E.

Рекомендація 9 була розроблена робочою групою у відповідь на передбачувану потребу в подальших настановах з метою надання допомоги в імплементації рекомендацій 1–8. Рекомендація 9 заснована на стратегіях, що використовувалася в РКД, які продемонстрували покращення результатів лікування пацієнтів, та досвіді, у тому числі клінічному, членів робочої групи. Ця рекомендація відрізняється від інших рекомендацій, оскільки вона не була розроблена у відповідь на 3 критичних питання з використанням систематичного огляду літератури. На рис. 1 подано алгоритм узагальнення рекомендацій. Однак цей алгоритм не був валідований щодо досягнення кращих результатів лікування пацієнтів.

Яким чином лікарю слід титрувати і комбінувати препарати, рекомендовані в даному звіті? РКД щодо цього питання не проводилися, і тому робоча група поклалася на думку експертів. В РКД щодо лікування підвищеного АТ були використані три стратегії (табл. 5), але вони не порівнювалися між собою.

На поточний момент докази, розглянуті під час пошуку відповідей на питання 1–3 звіту, а також думки експертів — членів робочої групи не дають відповіді на питання, чи покращує хоча б одна із стратегій результати лікування щодо серцево­-судинних, цереброваскулярних та ниркових ускладнень, а також показники смертності порівняно з альтернативними стратегіями. Таким чином, немає доказових даних, отриманих у добре спланованих РКД, що порівнювали б дані стратегії та оцінювали їх вплив на жорсткі кінцеві точки. Існують доказові дані, які можуть свідчити про те, що різні стратегії можуть забезпечити більш швидке досягнення цільового рівня АТ або підвищити прихильність пацієнта до лікувального режиму, але подібні дані є проміжними результатами і не були включені в процес огляду доказових даних. Таким чином, кожна стратегія медикаментозного лікування є прийнятною, вона може бути адаптована з урахуванням індивідуальних обставин, побажань клініцистів і пацієнтів, переносимості препаратів. За будь-­якої стратегії лікар має регулярно, виходячи з наведених доказових даних, оцінювати рівень АТ, контролювати та підтримувати зміни способу життя пацієнта, закликати до дотримання лікувального режиму, а також змінювати лікування, доки не вдасться досягти та утримувати АТ на цільовому рівні. У більшості випадків удосконалення лікувального режиму означає посилення інтенсивності терапії за рахунок збільшення дози препарату(ів) або додавання до схеми додаткових засобів. Щоб уникнути зайвої складності у даній доповіді, алгоритм лікування АГ (рис. 1) не включає всіх можливих стратегій медикаментозного лікування.

Нарешті, члени робочої групи відзначають, що в певних ситуаціях один антигіпертензивний препарат може бути замінений іншим, наприклад у разі неефективності або розвитку небажаних явищ.

Обмеження

Дані доказово обґрунтовані рекомендації з лікування підвищеного АТ у дорослих не є вичерпним орієнтиром через обмеження пошуку відповідей для вирішення тільки трьох конкретних питань (табл. 1).

Лікарі часто надають допомогу пацієнтам з численними супутніми захворюваннями або в інших важливих обставинах, пов’язаних з АГ, якими не можна нехтувати, однак було прийнято рішення зосередитися на 3 питаннях, що вважаються найактуальнішими для більшості лікарів і пацієнтів. Було вирішено, що питання відносно прихильності до лікувального режиму та вартості лікування виходять за рамки даного огляду, але робоча група визнає важливість їх обох.

В огляд доказових даних не були включені дані обсерваційних досліджень, систематичних оглядів або метааналізів; також робоча група не проводила власного метааналізу на підставі заздалегідь визначених критеріїв включення. Таким чином, інформація з даних видів досліджень не включалася в доказові твердження чи рекомендації. Хоча це може розглядатися як обмеження, однак робоча група прийняла рішення зосередитися виключно на даних РКД, оскільки саме вони містять найбільш достовірні наукові дані та значна кількість цих досліджень включала велику кількість пацієнтів і відповідала нашим критеріям включення. Рандомізовані контрольовані дослідження, які включали пацієнтів з нормальним АТ, були виключені з нашого формального аналізу. У тих випадках, коли доказові дані високої якості були недоступними, слабкими або взагалі відсутніми, робоча група покладалась на дані середньої якості, знання членів колегії, що стосувалися оглядів опублікованої літератури, окрім РКД, а також на особистий досвід. У процесі розробки рекомендацій після завершення систематичного огляду, можливо, були пропущені дослідження, опубліковані після завершення огляду літератури. Проте пошук був виконаний по серпень 2013 року, і додаткових досліджень, які б могли змінити рекомендації, знайдено не було.

Багато досліджень із числа розглянутих були проведені, коли загальний ризик серцево­-судинної захворюваності та смертності був значно вищим, ніж він є сьогодні, тому, можливо, ефективність рекомендацій може бути завищеною. Крім того, дані РКД, що включали пацієнтів із предгіпертензією або осіб без АГ, були виключені з огляду. Таким чином, наші рекомендації не поширюються на осіб, які не страждають від АГ. У багатьох дослідженнях, орієнтованих на вивчення ефекту зниження ДАТ, пацієнти також мали підвищені рівні САТ, і, таким чином, можливості визначити, чим була зумовлена користь від лікування — зниженням ДАТ, САТ або обох показників водночас, немає. Крім того, можливості порівнювати дослідження різних часів були обмежені відмінностями дизайнів клінічних випробувань та методів аналізу.

На той час як лікарі при прийнятті рішення користуються даними, що стосуються вартості лікування, прихильності до нього, і, часто, обсерваційними даними, медичні втручання мають по можливості ґрунтуватися в першу чергу на добрих наукових даних, що демонструють переваги для пацієнтів. Рандомізовані контрольовані дослідження є золотим стандартом для цієї оцінки і, отже, стали основою для наших клінічних рекомендацій. Хоча небажані явища та шкода від антигіпертензивного лікування, задокументовані в РКД, колегія брала до уваги в процесі розробки рекомендацій, завданням огляду не було визначення того, чи призводили пов’язані з терапією небажані явища і шкода від неї до значних змін у важливих показниках здоров’я. Крім того, дані рекомендації не схвалювалися будь­якими федеральними установами або професійними асоціаціями до публікації, і вони, таким чином, відрізняються від попередніх звітів JNC. Робоча група очікує, що об’єктивна оцінка даного звіту після публікації дозволить розпочати відкритий діалог між спеціалістами та організаціями, від яких залежить їх схвалення, та зосередити подальшу увагу на використанні найбільш ефективніших методів розробки рекомендацій, що сприятимуть підвищенню стандартів для рекомендацій у майбутньому.

Обговорення

Рекомендації, наведені в даному звіті, засновані на результатах РКД, відрізняються від рекомендацій, що містяться в інших звітах, які використовуються сьогодні і базуються на результатах експертного консенсусу (табл. 6).

Наприклад, на основі даних обсерваційних досліджень в настановах JNC 7, а також в інших звітах рекомендується лікування із досягненням низьких цільових рівнів АТ у пацієнтів з цукровим діабетом і ХХН [12]. Нещодавно в кількох рекомендаціях, наприклад, випущених Американською діабетичною асоціацією, були підняті цільові рівні систолічного АТ приблизно до значень, що рекомендуються в нашому доказово обґрунтованому звіті [37–42]. В інших рекомендаціях, наприклад Європейського товариства гіпертензії, рекомендовані цільові рівні систолічного АТ нижчі за 150 мм рт.ст. у пацієнтів старше 80 років (а не 60 років, як це рекомендовано в нашому звіті) [37]. Подібні зміни та різниця є зрозумілими з урахуванням відсутності чітких доказових даних для багатьох клінічних ситуацій.

Історія JNC 8

Початкова структура робочої групи (колегії) була визначена її назвою: «Восьмий об’єднаний національний комітет з питань профілактики, діагностики, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску (JNC 8)». У березні 2008 року NHLBI було направлено листи співголовам та членам робочої групи із запрошеннями взяти участь у роботі JNC 8. Метою робочої групи було заявлено: «JNC 8 буде розглянуто і систематизовано найсвіжіші доказові дані з метою оновити існуючі клінічні рекомендації та забезпечити лікарів загальної практики кращими рекомендаціями лікування і конт­ролю АГ для мінімізації ризику серцево-­судинних та інших ускладнень». Комітет також попросили визначити найважливіші питання до розгляду та встановити їх пріоритетність. У червні 2013 року NHLBI було оголошено рішення припинити розробку клінічних рекомендацій, у тому числі і тих, що перебували в процесі розробки, а натомість активізувати партнерські відносини з окремими організаціями, що займаються розробкою рекомендацій [43, 44]. Важливо відзначити, що участь у цьому процесі подібних організацій вимагатиме їх залучення до розробки фінального змісту рекомендацій. Робоча група була обрана для того, щоб забезпечити незалежну публікацію рекомендацій та своєчасне забезпечення ними громадськості, зберігаючи при цьому цілісність завчасно визначеного процесу розробки. Даний звіт, таким чином, не відображає точку зору NHLBI та не потребує її затвердження.

Висновки

Важливо відзначити, що у даних науково обґрунтованих рекомендаціях порогові значення для нормального АТ не переглядалися, і робоча група вважає, що показник на рівні 140/90 мм рт.ст., визначений JNC 7, залишається раціональним. Зв’язок між підвищенням АТ та ризиком має лінійний характер аж до дуже низьких значень АТ, але користь від антигіпертензивного лікування з досягненням таких низьких рівнів не встановлена. Для усіх популяцій хворих на АГ потенційна користь від здорового харчування, контролю маси тіла та регулярних фізичних вправ не може бути переоціненою. Такі зміни способу життя мають потенціал для поліпшення контролю АТ і навіть зменшення потреби в медикаментозному лікуванні. Хоча автори даних рекомендацій з АГ не проводили огляду доказових даних, що стосуються лікування за допомогою зміни способу життя у пацієнтів, що приймають або не приймають антигіпертензивні препарати, вони підтримують рекомендації Робочої групи із модифікації способу життя 2013 року (2013 Lifestyle Work Group) [45].

Дані рекомендації, розроблені колегією Восьмого об’єднаного національного комітету (JNC 8), пропонують лікарям аналіз відомого і невідомого про порогові значення у лікуванні АТ, цільові показники, а також стратегії лікування для досягнення цих цільових показників, базуючись на даних РКД. Однак ці рекомендації не є заміною клінічних рішень, а тому останні мають прийматися шляхом детального та уважного аналізу особливостей окремого пацієнта та обставин його захворювання. Ми сподіваємося, що наведений у звіті алгоритм сприятиме імплементації рекомендацій і буде корисним для зайнятих лікарів. Сильна доказова база даного звіту має забезпечити лікарів інформацією, що стосується рівнів якості лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Стаття опублікована:

Онлайн: 18 грудня 2013 року, JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

Зв’язки авторів: University of Iowa, Iowa City (James, Carter); University of Alabama at Birmingham School of Medicine (Oparil); Memphis Veterans Affairs Medical Center and the University Of Tennessee, Memphis (Cushman); Johns Hopkins University School of Nursing, Baltimore, Maryland (Dennison­-Himmelfarb); Kaiser Permanente, Anaheim, California (Handler); Medical University of South Carolina, Charleston (Lackland); University of Missouri,Columbia (Le Fevre); Denver Health and Hospital Authority and the University of Colorado School of Medicine, Denver (MacKenzie); New York University School of Medicine, New-York, New-York (Ogedegbe);University of North Carolina at Chapel Hill (Smith); Duke University, Durham, North Carolina (Svetkey); Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota (Taler); University of Pennsylvania, Philadelphia (Townsend); Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio (Wright); National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, Maryland (Narva); at the time of the project, National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland (Ortiz); currently with ProVation Medical, Wolters Kluwer Health, Minneapolis, Minnesota (Ortiz).

Внесок авторів: доктори James та Oparil мали повний доступ до всієї інформації під час її вивчення несуть відповідальність за її цілісність та точність аналізу.

Концепція та дизайн дослідження, збір даних, аналіз та їх інтерпретація, написання чорнового варіанта звіту, критичний аналіз на наявність важливого інтелектуального контенту, адміністративна, матеріально-­технічна підтримка: всі автори.

Розкриття конфліктів інтересів:

Усіма авторами була заповнена та надіслана форма ICMJE Form для розкриття потенційних конфліктів інтересів. Dr. Oparil сповістила про індивідуальне та установче фінансування за участь у комісіях компаній Bayer, Daiichi Sankyo, Novartis, Medtronic, Takeda; фінансування за індивідуальні консультації від компаній Backbeat, Bayer, Boehringer­Ingelheim, Bristol-Myers­ Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, Merck, Pfizer, Takeda; гранти від Astra Zeneca, Daiichi Sankyo, EisaiInc,Gilead, Medtronic, Merck, Novartis, Takeda Global Research and Development Inc; індивідуальне фінансування за лекції від компаній Daiichi Sankyo, Merck, Novartis та Pfizer; індивідальне та установче фінансування за розробку навчальних презентацій від ASH/AHSR (Daiichi Sankyo); а також індивідуальне та установче фінансування від компаній Amarin Pharma Inc, Daiichi Sankyo та LipoScience Inc за участь в симпозіумі Annual UAB Vascular Biology& Hypertension Symposium. Dr. Cushman сповістив про установчі гранти на дослідження від компаній Merck, Lilly та Novartis; фінансування за консультації від компаній Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, Sanofi­Aventis,Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi­Sankyo, Noven, Astra Zeneca Spain, Merck, Omron та Janssen. Dr. Townsend сповістив про участь у комісії компанії Medtronic, консультування компаній Janssen, GlaxoSmithKline та Merck, роялті/плату за навчальні програми від компаній Merck, UpToDate та Medscape. Dr. Wright сповістив про фінансування за консультації від компаній Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi­Sankyo, Pfizer, Novartis та Take Care Health. Інші автори зв’язків не зазначили.

Фінансування: огляд доказових даних для даного звіту фінансувався за рахунок National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

Роль спонсорів: розробка дизайну та проведення дослідження; збір, обробка, аналіз та інтерпретація даних; підготовка, огляд та затвердження оригіналу; відповідальність за рішення про передачу оригіналу для публікації лежить виключно на авторах та не стосується NHLBI.

Обмеження: подані рекомендації не відображають поглядів NHLBI, Національного інституту цукрового діабету, захворювання ШКТ та нирок, Національного інституту охорони здоров’я та федерального уряду.

Подяки: автори вдячні Cory V. Evans, яка під час реалізації проекту виступила в ролі старшого аналітика і контрактного голови JNC 8 з Leidos (раніше Science Applications International Corporation), та Linda J.Lux, RTI International, за їхню підтримку.

Також автори вдячні Lawrence J. Fine, MD, Dr PH, NHLBI, за підтримку роботи колегії.

Усі вказані в даному розділі спеціалісти були профінансовані як консультанти проекту.

Переклад з англ.: Є. Кущ

Науковий редактор перекладу:

Ю.М. Сіренко