Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (51) 2013

Боль — неприятное сенсорно­эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением тканей [4].

Долгое время бытовало мнение, что дети устойчивы к болевому воздействию, а польза от проводимой лечебной процедуры значительно важнее, чем эмоциональная реакция ребенка [2]. До середины 1970­х годов адекватную анальгезию в неонатальном периоде не проводили, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон [3, 4]. Исследования последних лет показали, что болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции. К их числу относятся такие нарушения, как энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков, перевозбуждение, трудности засыпания, ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, избегающее поведение ребенка [1]. У новорожденных, которые подвергались обрезанию без анестезии, отмечалась более сильная реакция дистресса при обычной иммунизации в возрасте 4 и 6 месяцев по сравнению со сверстниками, не подвергшимися обрезанию или перенесшими обрезание под местной анестезией [10]. Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией возникали более сильные ответные реакции (возрастание концентрации катехоламинов, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. McCrath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым [6, 7].

Во время и после болевого воздействия отмечается повышение артериального давления (АД), изменение частоты (ЧСС) и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания, при длительном плаче ребенка возможно повышение внутричерепного давления [4].

Боль является одной из рано формирующихся психофизических функций, связанной с самыми «древними» структурами мозга. Все нейрофизио­логические компоненты, необходимые для восприятия боли новорожденным ребенком, имеются у плода уже с середины гестационного периода. Незавершенная миелинизация вовсе не подразумевает отсутствие функции, а лишь немного замедляет время передачи импульсов, что компенсируется более короткими межнейронными расстояниями. Поэтому анестезиолог всегда должен помнить, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Более того, болевой порог у новорожденных значительно ниже, чем у старших детей или взрослых. Маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, быстро истощая компенсаторные возможности. При этом в первую очередь нарушается нормальное функционирование системы дыхания и кровообращения [4].

Причин возникновения боли даже у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно­воспалительных заболеваниях, некротическом энтероколите, остеомиелите, менингоэнцефалите, гидроцефалии, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами [8].

Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Особенно это касается тех, кто не может выразить свою боль словами. Вот почему важную роль в распознавании и оценке болевого синдрома у новорожденного играет способность врача правильно интерпретировать клинические данные. С этой целью разработано несколько шкал оценки болевого синдрома, в основе которых лежат физиологические и поведенческие реакции новорожденного в ответ на болевое раздражение.

Первыми клиническими симптомами «болевого прорыва» у новорожденного ребенка являются нарушение сна, беспокойство и плач, затем повышается ЧСС и артериальное давление, уменьшается дыхательный объем и жизненная емкость легких, снижается сатурация (табл. 1).

Оценить выраженность болевых реакций можно с помощью оценочных шкал, использующихся в неонатальной анестезиологии.

Одной из наиболее популярных шкал оценки боли у новорожденных является шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveau­ne). Она используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам (табл. 2) [9].

Еще один метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет, называется «Лицо — ноги — активность — плач — утешаемость» (FLACC: face, legs, activity, cry, consolabylitу). Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно — выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и утешаемости (табл. 3).

Шкала CRIES (табл. 4) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95 %, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.

Для оценки степени боли в послеоперационном периоде используют следующие методы:

1. Шкала CHEOPS (табл. 5) [10], которая включает в себя следующие категории: крик (1), гримаса (2), вербальный ответ (3), тонус мышц спины (4), активность в ответ на прикасание к хирургической ране (5) и движения ног (6). Каждый признак оценивается в баллах от 0 до

3. Первоначально шкала CHEOPS использовалась только у детей от 1 до 7 лет.

2. Объективная шкала боли (OPS) является достоверным и надежным методом оценки боли (табл. 6) [10].

В OPS оцениваются артериальное давление (1), крик (2), движение (3), возбуждение (4) и вербализация (5). Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 2. Особенность данного метода в том, что он включает оценку состояния сердечно­сосудистой системы как фактора боли в послеоперационном периоде. Однако одновременно могут присутствовать другие причины, которые влияют на гемодинамику у ребенка. Шкала OPS чаще используется для оценки боли у детей старше 1 года, у новорожденных — редко, что связано с неспособностью вербально выразить боль.

3. Более часто для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используют шкалу COMFORT (табл. 7).

В ней оцениваются девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, среднее артериальное давление и ЧСС [12]. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обез­боливании.

Оценка боли должна проводиться каждые 4–6 часов с документацией результатов. Для этого должен привлекаться обученный средний медицинский персонал.

Как же обстоят дела в диагностике боли у новорожденных с позиций доказательной медицины? С.А. Бочкаревой и А.Б. Пальчик (Санкт­Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия) были обследованы две группы детей, в одной из которых болевое раздражение (внутримышечная инъекция) наносилось без предварительной анальгезии, а во второй место инъекции предварительно обрабатывали смесью местных анестетиков. Оценка болевого синдрома проводилась с помощью существующих оценочных шкал, применяемых в неонатологии. Исследование показало, что применение смеси местных анестетиков влияет на болевой ответ новорожденного: уменьшается продолжительность крика и флексорная реакция, наступает более быстрое успокоение, изменяются вегетососудистые показатели по данным пульсоксиметрии. Однако по большинству сравниваемых показателей (более 20) достоверных различий между группами не получено.

Это скорее всего свидетельствует о том, что большинство рассматриваемых общепринятых болевых параметров не являются специфичными для болевого стресса у новорожденного, а служат показателями реакции новорожденного на внешнее вмешательство. Следовательно, значительная часть физиологических поведенческих показателей, принятых как возможные маркеры боли у новорожденного, не являются специфичными, а следовательно, на изменении этих параметров не может строиться корректная диагностика боли с позиций доказательной медицины [5]. Данное исследование убеждает в необходимости дальнейшей разработки специфичных и достоверных методов определения болевого синдрома у новорожденных.