Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (50) 2013

Кровотечение в гинекологии — грозное осложнение, нередко приводящее к гибели женщины. Его основными причинами, как правило, являются нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, самопроизвольный и искусственный аборт, замершая беременность, пузырный занос, дисфункциональные маточные кровотечения, субмукозная форма миомы матки, травмы половых органов.

Но какой бы ни была причина массивного кровотечения, в его патогенезе выделяют три основных фактора: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца. В ответ на острую кровопотерю в организме пациентки развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих универсальный характер. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и, соответственно, уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства в микроциркуляторном русле; это, в свою очередь, приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.

Острая массивная кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гемостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений в лечении пациенток с острой массивной кровопотерей и его исходы. В связи с этим инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса. Вместе с тем эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программ, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики. Первостепенной задачей является нормализация объема, а затем уже и качества крови. Поэтому инфузируемые растворы прежде всего должны увеличивать ОЦК, а затем уже восстанавливать функции крови— транспортную, буферную, иммунную.

Для восполнения объема циркулирующей крови в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые условно можно разделить следующим образом:

1. Гемодинамические среды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), альбумин).

2. Электролитные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера).

3. Инфузионные антигипоксанты (реамберин, мафусол).

4. Препараты, обладающие способностью транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

На сегодняшний день вопрос об оптимальном соотношении между различными компонентами инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере в гинекологии и об их качественном составе по-прежнему является предметом дискуссии. Однако считается, что при катастрофически низких показателях гемодинамики лучшим кровезаменителем будет тот, который можно вводить незамедлительно. Поэтому в данной ситуации инфузионную терапию начинают с введения коллоидных и кристаллоидных растворов, так как ни серьезность ситуации, ни крайняя необходимость не исключают строгого соблюдения правил переливания крови.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии происходит разведение крови (гемодилюция). В зависимости от тактики ее проведения наблюдается три варианта гемодилюции: гиповолемическая (возникает при ошибочном малообъемном проведении ИТТ), нормоволемическая и гиперволемическая. Считается, что оптимальным является проведение такой инфузионно-трансфузионной терапии, которая приводит к нормоволемической гемодилюции. При этом развивается ряд благоприятных эффектов. Уменьшенная вязкость крови в сочетании с нормоволемией (и тем более с гиперволемией) усиливает преднагрузку, что, в свою очередь, увеличивает ударный объем по закону Франка — Старлинга. Увеличенный ударный объем повышает доставку кислорода, несмотря на его сниженную концентрацию в артериальной крови. Однако следует помнить, что механизм Франка — Старлинга является ключевым в доставке кислорода в ответ на нормоволемическую гемодилюцию и этот эффект возможен лишь при сохраненной сократительной способности миокарда. Традиционно при острой кровопотере необходимо стремиться поддерживать достаточно высокие показатели гематокрита. Считается, что значения гематокрита на уровне 22 % являются предельно допустимыми.

Вместе с тем последовательное изучение параметров доставки и потребления кислорода тканями указывает на более сложный характер соотношения между разведением крови и ее реологическими свойствами, а также свидетельствует в пользу ведущей роли поддержания повышенного сердечного выброса. Это и обусловливает выбор инфузионной терапии при лечении геморрагического шока в зависимости от ее способности увеличивать сердечный выброс. При проведении ряда исследований было установлено, что коллоидные растворы более эффективны для усиления кровотока, а трансфузия эритроцитов наименее успешна. Поскольку вязкость жидкости находится в прямой зависимости от плотности клеток в ней, способность коллоидных растворов увеличивать сердечный выброс является еще одним практическим подтверждением уравнения Гагена — Пуазейля. В ряде случаев переливание эритроцитарной массы сопровождается снижением сердечного выброса. Вязкость крови может также возрастать при малом кровотоке, следовательно, влияние трансфузии эритроцитарной массы на вязкость циркулирующей крови будет особенно выраженным у пациенток с низким сердечным выбросом.

Кроме этого, при оценке литературных данных по коррекции анемии обращает на себя внимание сдержанное отношение авторов к переливанию больших объемов эритроцитарной массы, что связано с оксигенацией тканей и уровнем потребления кислорода. Было установлено, что потребление кислорода тканями растет после увеличения сердечного выброса, но не повышается, если величина гематокрита возрастает в результате гемотрансфузии. Это объясняется тем, что переливание крови может уменьшать сердечный выброс и тем самым нивелировать благоприятное воздействие, обусловленное повышением уровня гемоглобина в крови. Поэтому переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения оксигенации тканей, а содержание гемоглобина в крови может быть обманчиво в качестве критерия для назначения гемотрансфузии. Таким образом, в настоящее время коллоидные и кристаллоидные растворы являются препаратами выбора для восполнения объема циркулирующей крови и срочного поддержания сердечного выброса при острой кровопотере в гинекологии. Многочисленные клинические наблюдения и лабораторные исследования показали, что переливание чужеродной крови таит в себе скрытую угрозу, часто неочевидную, но от этого не менее опасную. Хорошо известны посттрансфузионные расстройства свертывающей системы крови, тяжелые пирогенные реакции, гемолиз, острая почечная недостаточность. В основе большинства осложнений, связанных с переливанием донорской крови, лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани, то есть сложный, многокомпонентный и еще недостаточно изученный универсальный механизм иммунитета. Не последнюю роль в сдерживании широкого применения гемотрансфузий играют инфекции, прежде всего вирусные (гепатит В и С, ВИЧ и т.д.), которые могут передаваться с перелитой кровью и ее компонентами, несмотря на все современные методы профилактики.

Также следует отметить, что в процессе хранения консервированная кровь претерпевает определенные изменения, значительно повышающие опасность гемотрансфузии. В крови длительных сроков хранения происходит выраженное (до 50 %) снижение концентрации АТФ, резкое уменьшение 2,3-дифосфоглицерата, ионы калия покидают клетку, наступает потеря агглютинабельности эритроцитов, появляется свободный гемоглобин, повышается уровень аммиака и молочной кислоты, снижается рН. В результате этого значительно снижается кислородно-транспортная функция эритроцитов, происходит повышение сродства гемоглобина к кислороду и смещение кривой оксигемоглобина влево. По мере увеличения длительности хранения крови возрастает количество макросгустков, показатель которых к 10-му дню составляет 12 000–18 000 в 1 мл, а также количество морфологически измененных эритроцитов, не способных выполнять кислородно-транспортную функцию. Даже применение стандартных фильтров не исключает опасности развития микротромбоэмболий, что прежде всего касается легочных капилляров, являющихся первым фильтром на пути этих взвесей.

При проведении гемотрансфузий повышается риск рецидива злокачественных новообразований. По данным F. Fransen и соавт. (1993), было установлено повышение концентрации медиаторов воспаления и количества послеоперационных ­осложнений после интраоперационной гемотрансфузии. R.W. Taylor и соавт. (2002) показали, что переливание эритроцитарной массы статистически достоверно повышает риск госпитальной инфекции, летальности и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. F.A. Moore и соавт. (1999) выполнили проспективное исследование и выявили дозозависимый эффект гемотрансфузий в отношении развития синдрома полиорганной недостаточности.

По решению Консенсусной конференции (1992) при условии нормоволемии показания к гемотрансфузиям при гемоглобине 100 г/л и более отсутствуют, исключение составляют лишь профузные кровотечения. Если уровень гемоглобина составляет 60–90 г/л, то необходимо ориентироваться на артериальное и центральное венозное давление; на наличие препаратов свежей крови, уровень венозного лактата (менее 2 ммоль/л) и на сатурацию кислорода венозной крови (более 70 %); учитывать, продолжается или нет кровотечение.

Таким образом, при массивной кровопотере в гинекологии преимущественно используют плазмозамещающие инфузионные растворы — кристаллоиды и коллоиды.

Кристаллоиды

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингера лактат, а также гипертонический раствор натрия хлорида (7,5–10%). Основное преимущество изотонических солевых растворов заключается в их доступности и невысокой стоимости. Кроме этого, они восполняют объем интерстициальной и даже внутриклеточной жидкости. К недостаткам следует отнести необходимость их переливания в больших объемах, в 4 и более раза превышающих объем кровопотери. Причем чем больше кровопотеря, тем больше это соотношение.

Изотонический раствор (0,9%) натрия хлорида является в Украине наиболее широко используемым, практически базовым инфузионным раствором. Однако он не лишен ряда недостатков, и прежде всего это влияние на развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза. Инфузия изотонического раствора в дозе 30 мл/кг/час во время гинекологических операций у 100 % пациенток приводила к снижению рН с 7,41 до 7,28. Кроме гиперхлоремии и ацидоза, при массивных инфузиях данного раствора возможно возникновение и гипернатриемии.

Раствор Рингера лактат является наиболее широко используемым кристаллоидным раствором в западных странах. В отличие от изотонического он не вызывает ацидоз, гипернатриемию и гипер­хлоремию, однако является гиперосмолярным по отношению к плазме, что чревато появлением интерстициального отека тканей и транзиторным увеличением уровня лактата в плазме. По данным Todd и соавт., ресусцитация неконтролируемого геморрагического шока изотоническим раствором требует достоверно большего объема и сопровождается большим диурезом, гиперхлоремическим ацидозом и дилюционной коагулопатией по сравнению с раствором Рингера. А ресусцитация раствором Рингера приводит к повышению лактата, который не связан с ацидозом.

В последнее время достаточно широкое распространение в качестве противошоковой инфузионной терапии получил гипертонический раствор натрия хлорида. За рубежом это в основном 7,5%, а в Украине — 10% раствор. По данным Wade и соавт. (2003), оптимальная ресусцитационная эффективность при переливании гипертонического раствора достигается дозой в диапазоне от 4 до 11,5 мл/кг. Но гемодинамический эффект гипертонических растворов недлительный (40–50 минут), что связано с быстрым выравниванием осмотического градиента между вне- и внутриклеточным пространством. Поэтому для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема было предложено использовать гипертонический раствор натрия хлорида в соединении с коллоидами, которые имеют высокую способность связывать воду. Эти работы стали толчком для дальнейших исследований и возникновения понятия «малообъемная реанимация» как одного из методов экстренной терапии разных стадий шока и терминальных состояний. Данная терапия основывается на быстрой мобилизации эндогенной жидкости во внутрисосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту. В качестве начального объемного замещения при гиповолемии и шоке этот метод достаточно привлекательный из-за быстрой мобилизации эндогенной жидкости, особенно из внутриклеточного пространства, котрое представляет собой большой резервуар, содержащий около 25 л воды.

Полученный двухкомпонентный раствор, с одной стороны, способствует увеличению осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной жидкости (гипертонический компонент), а с другой — обеспечивает увеличение онкотического давления плазмы и сохранение внутрисосудистого объема (коллоидный компонент). Существует и другой аспект: при шоке и ишемии из-за потери АТФ и дисфункции клеточной мембраны объем эндотелиальной клетки увеличивается, что приводит к накоплению воды в клетках. При нормализации объема эндотелиальной клетки диаметр микрососудов увеличивается и улучшается микроциркуляция.

К комбинированным гипертонически-гиперонкотическим растворам относится препарат ГиперХАЕС, который представляет собой комбинацию гипертонического раствора (7,2%) натрия хлорида и 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (молярное замещение 0,5; молекулярная масса 200 кДа) и предназначен для первоочередного восстановления ОЦК при лечении острой гиповолемии и шока. Волемический эффект препарата составляет до 450 %. ГиперХАЕС вводят путем одноразовой болюсной инъекции (длительностью 2–5 мин) в дозе около 4 мл/кг массы тела. Несмотря на очень высокую осмолярность, препарат может использоваться для введения не только в центральную вену, но и в периферическую. ГиперХАЕС предназначен только для одноразового введения, повторные инфузии не рекомендуются. Его введение должно сопровождаться адекватной волемической терапией растворами кристаллоидов и коллоидов, состав и объем которых зависят от патогенеза шокового состояния, объема кровопотери и клинико-лабораторных показателей. Введение препарата ГиперХАЕС поддерживает и быстро восстанавливает ОЦК, положительно влияет на микроциркуляцию и тканевую оксигенацию, оптимизируя функционирование органов. Кроме этого, его применение обеспечивает мобилизацию, перераспределение и транспорт интерстициальной жидкости в сосудистое русло с быстрым подъемом артериального давления, улучшением сердечного выброса и кислородно-транспортной функции крови. ГиперХАЕС также улучшает региональное кровообращение и снижает реперфузионное повреждение после ишемии.

На базе Киевского родильного дома № 7 была исследована эффективность и безопасность препарата ГиперХАЕС у 10 пациенток с геморрагическим шоком в результате кровотечения в раннем послеродовом периоде и при внематочной беременности. Полученные результаты продемонстрировали, что применение ГиперХАЕС на начальном этапе геморрагического шока эффективно нормализует показатели гемодинамики: у всех пациенток отмечалось достоверное повышение АД до 70–80/40 мм рт.ст., снижение ЧСС до 110–120 ударов в минуту и стабилизация SpО₂ на уровне 98–99 %. После проведенной инфузии у пациенток повышалось центральное венозное давление от отрицательных до положительных значений, а диурез составлял 4 мл/мин в сравнении с 0 до инфузии. Не было отмечено аллергических и других нежелательных реакций на введение препарата.

Глюкоза

До недавнего времени при гиповолемическом шоке в качестве основной инфузионной среды применяли изоосмолярный раствор глюкозы. Однако многочисленными исследованиями было доказано, что ее применение у пациентов в критическом состоянии может приводить к ряду неблагоприятных последствий: в результате осмотического эффекта может возникать клеточная дегидратация, повышается продукция СО₂ и лактата, увеличивается ишемическое повреждение головного мозга и других органов и тканей. Продукция лактата при инфузии раствора глюкозы возрастает на 5 % у здоровых лиц и на 85 % — у критических больных. Это объясняется тем, что вода введенного 5% раствора глюкозы перераспределяется между сосудистым руслом (7–10 %), интерстициальным (28 %) и внутриклеточным (65 %) пространствами. То есть основная цель инфузионно-трансфузионной терапии при введении глюкозы не выполняется, поскольку практически весь введенный объем жидкости распределяется во внутриклеточном и интерстициальном пространстве, что может сопровождаться обширными отеками. Поэтому основной областью ее применения является гипогликемия, гипернатриемия и гипертоническая дегидратация.

Коллоиды

Коллоидные плазмозамещающие растворы принято разделять на естественные (компоненты крови), к которым относятся свежезамороженная плазма и альбумины, и синтетические коллоиды.

Свежезамороженная плазма — достаточно широко применяемый препарат. Представляет собой плазму, отделенную от эритроцитов и быстро замороженную, в которой сохраняются I, II, V, VII, VIII, IX факторы свертывания. По своему влиянию на систему гемостаза свежезамороженная плазма является оптимальной трансфузионной средой. Ее главное преимущество — содержание коагуляционных факторов, увеличение коллоидно-онкотического давления (КОД) плазмы крови, уменьшение интерстициального отека, а также препятствие развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Однако имеется и ряд свойств, которые существенно ограничивают ее применение. В первую очередь это высокий риск переноса вирусных инфекций. Кроме того, плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоагглютинации и системной воспалительной реакции. Это приводит к генерализованному повреждению эндотелия прежде всего сосудов малого круга кровообращения и к трансфузионному поражению легких (синдром TRALI). Поэтому основным показанием к применению свежезамороженной плазмы является восполнение дефицита факторов свертывания и коррекция синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Альбумин — белок с молекулярной массой 69 кДа, синтезируемый в печени. Медицинской промышленностью выпускаются 5, 10 и 20% растворы альбумина. 5% раствор альбумина является изоонкотическим, 10 и 20% — гиперонкотическими. Многочисленные клинические исследования послужили основанием для заключения, что альбумин не является оптимальным коллоидом для объемозамещения при кровопотере, так как для критических состояний характерна повышенная проницаемость капилляров, вследствие чего альбумин значительно быстрее покидает сосудистое русло, увеличивая онкотическое давление во внесосудистом секторе. Последнее приводит к отекам, в том числе легких. Поэтому в целом показания к трансфузиям альбумина на сегодняшний день можно свести лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии. Кроме того, использование альбумина и свежезамороженной плазмы ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей.

К синтетическим коллоидным плазмозамещающим растворам относятся декстраны, производые желатина и гидроксиэтилированные крахмалы.

Декстран — водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Все плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные и среднемолекулярные. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175 %, продолжительностью 3–4 часа. Среднемолекулярные — объемный эффект до 130 % в течение 4–6 часов. Декстраны эффективно повышают ОЦК, улучшают микроциркуляцию и обеспечивают длительный волемический эффект. Однако их практическое использование показало, что им свойственны значительные отрицательные воздействия на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна молекулярной массе и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что, обладая обволакивающим действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II, V, VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с молекулярной массой 40 кДа вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии («декстрановая почка»). Часто наблюдаемые анафилактические реакции возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела к бактериальным полисахаридам. Эти антитела взаимодействуют с введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая, в свою очередь, приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.

Желатин — денатурированный белок, выделяемый из коллагена. Основная часть желатина выводится с почками, небольшая доза расщепляется пептидами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функций почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза, имеют достаточно высокий волемический эффект, малую анафилактогенность, технология их изготовления исключает риск передачи инфекции, а также возможно их применение в больших дозах (до 15 л/сут). К отрицательным эффектам плазмозамещающих растворов на основе желатина относится увеличение выброса интерлейкина-1b, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия, а также приводит к снижению концентрации фибринопектина с последующим увеличением проницаемости эндотелия.

За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированных крахмалов занял лидирующее положение. Их целевая разработка и введение в медицинскую практику открыли новые возможности решения существующих в клинической практике проблем. ГЭК представляют собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служит крахмал из зерен кукурузы восковой спелости и клубней картофеля, которые наряду с линейными цепями амилазы содержат фракцию разветвленного амилопектина. Высокое содержание амилопектина в крахмале картофеля (75–80 %), а также в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95 %) позволяет применять их после гидрокси­этилирования в качестве сырья для приготовления плазмозамещающих препаратов.

При сопоставлении с коллоидными плазмозамещающими растворами, произведенными из сырья иного происхождения (альбумин, декстран, желатин), выявляются особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты побочных реакций, что обусловлено структурным сходством ГЭК и гликогена. Растворы ГЭК значительно реже, чем растворы желатина и декстрана, вызывают аллергические реакции. При их применении не зарегистрированы другие нежелательные реакции, возникающие при применении других средств инфузионной терапии: не выявлено повышение уровня гистамина, возникающее при прямом введении растворов желатина, не отмечено реакций антиген — антитело, характерных для декстрана.

Фармакодинамические свойства ГЭК определяются молекулярной массой препарата, молярным замещением, степенью замещения и коэффициентом С2/С6. Молярное замещение — среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Чем больше молярное замещение, тем дольше продолжается волемический эффект. Степень замещения — отношение числа замещенных глюкозных единиц к их общему количеству. Гидроксиэтилирование крахмала препятствует его быстрому ферментативному расщеплению, увеличивает его способность удерживать воду в сосудистом русле и повышать КОД.

Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия. Растворы ГЭК, в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов, могут уменьшать капиллярную утечку жидкости и отек тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и других внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы. При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением растворов ГЭК снижает частоту развития отека легких по сравнению с применением альбумина и физиологического раствора хлорида натрия.

Из всех экспериментальных и клинических наблюдений был сделан вывод, что молекулы ГЭК связываются с поверхностными рецепторами и влияют на скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, уменьшение скорости синтеза молекул адгезии может происходить и вследствие инактивации ГЭК свободных радикалов, и, возможно, снижения выброса цитокинов. Ни один из этих эффектов не обнаруживается при изучении растворов декстранов и альбуминов.

Таким образом, для растворов ГЭК характерен ряд положительных свойств:

— понижают степень повреждения эндотелия капилляров, у больных с тяжелой травмой улучшают функцию легких;

— уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;

— не вызывают дополнительной активации системы комплемента;

— не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;

— предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;

— способствуют более высокому росту сердечного индекса, лучшему кислородному балансу тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;

— имеют достаточно высокий волемический коэффициент (100–140 %);

— улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;

— не передают инфекции;

— имеют низкую анафилактогенность (0,0004 %);

— стимулируют функции почек.

Однако растворы ГЭК имеют и некоторые недостатки. Прежде всего следует отметить присущий им дозозависимый эффект (так же как и у декстранов, но в значительно меньшей степени). Это обусловлено тем, что препараты ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также активность факторов IX и VIII, антитромбина III и фибриногена. В связи с этим необходимо строго придерживаться дозировок при введении этих препаратов.

На сегодняшний день наиболее совершенным коллоидным препаратом считается препарат ГЭК третьего поколения с молекулярной массой 130, степенью замещения 0,4 и соотношением С2/С6 9 : 1 (Волювен). В 6% растворе этот коллоидный препарат обеспечивает 100% волемический эффект с 4-часовым плато и волемической стабилизацией до 6 часов. Волювен может быть использован в суточной дозе 50 мл/кг, поскольку практически не влияет на свертывание крови и существенно меньше накапливается в тканях по сравнению с производными ГЭК второго поколения. Так, O. Sander и соавт. сравнивали 6% ГЭК 130/0,4 с 6% ГЭК 200/0,5 у пациенток, подвергшихся гинекологическим операциям. Было выявлено более выраженное влияние на систему гемостаза ГЭК 200/0,5 по сравнению с ГЭК 130/0,4, что проявлялось снижением уровня гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов. В свою очередь, применение 6% ГЭК 130/0,4 обусловливало меньшую интраоперационную и постоперационную кровопотерю по сравнению с ГЭК 200/0,5.

C. Jungheinrich и соавт. опубликовали данные, показывающие, что периоперационная инфузия 6% ГЭК 130/0,4 приводит к нормальному профилю коагуляции через 5 часов после операции в отличие от ГЭК 200/0,5. Исследователи пришли к выводу, что это связано с более быстрой элиминацией ГЭК 130/0,4 через почки, а также с его меньшей молекулярной массой. Менее выраженные отрицательные эффекты на коагуляцию и другие жизненно важные функции более быстро метаболизирующихся типов ГЭК предполагают их неоспоримое преимущество при использовании в гинекологии.

В исследованиях А.В. Куликова и соавт. было установлено, что применение Волювена при массивных кровотечениях в объеме, превышающих 3 л (в 2 случаях суммарная кровопотеря была более 10 л), не только эффективно восстанавливает ОЦК, но и при этом не приводит к критическому снижению основных показателей коагулограммы (АЧТВ, фибриноген, МНО).

Таким образом, многочисленные исследования позволяют утверждать, что ГЭК и модифицированный желатин являются прекрасным заменителем человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема. Также они в 1,5–2 раза уменьшают объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. У больных с высоким риском полиорганной недостаточности, острым респираторным дистресс-синдромом, сепсисом предпочтение следует отдавать растворам ГЭК (Волювену). В условиях ограниченного выбора инфузионных сред возможно построение эффективной программы коррекции синдрома острой гиповолемии на основе Волювена и модифицированного жидкого желатина.

Подготовила Татьяна Чистик