Международный эндокринологический журнал 2 (50) 2013

Актуальность

Щитовидная железа (ЩЖ) является одним из органов эндокринной системы, оказывающим значительное влияние на разнообразные физиологические и клеточные функции, включая рост, развитие и обмен веществ в целом. Нарушения функции ЩЖ являются наиболее частой патологией желез внутренней секреции, оказывающей существенное влияние на физическое и психическое развитие детей [1–5].

После рождения ребенка значение тиреоидных гормонов (ТГ) в развитии его головного мозга и становлении познавательных функций не уменьшается; напротив, гормоны ЩЖ играют очень важную роль в процессе дифференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, в формировании синапсов, глиогенеза, созревании гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего первого года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелинизацию отростков нейроцитов (в течение трех лет постнатального этапа развития). В результате гипотироксинемии в развивающемся мозге наблюдается дизонтогенез высших психических функций. Дефицит ТГ зачастую возникает в конце беременности и в первую неделю постнатальной жизни, что резко ухудшает интеллектуальные и моторные функции человека, мозг останавливается в развитии, подвергается дегенеративным изменениям. Транзиторный гипотиреоз новорожденных является обратимым и функция ЩЖ впоследствии восстанавливается, однако нарушения интеллектуального развития остаются на всю жизнь [1, 3–5]. К сожалению, сведения о последствиях врожденного транзиторного гипотиреоза (ВТГ) достаточно фрагментарны и неоднозначны [2, 4–7].

Учитывая первостепенную роль ТГ в процессах формирования и созревания нервной системы у детей, становится очевидной особая значимость транзиторного гипотиреоза в ряду других эндокринопатий новорожденных и детей, что обусловливает цель исследования — изучение состояние нервно­психического развития детей, перенесших ВТГ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 80 детей, имевших лабораторные признаки неонатального гипотиреоза (содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в крови превышало 20 мМЕ/л). Проведено катамнестическое наблюдение за 80 новорожденными, которые обследованы начиная с момента рождения до трехлетнего возраста. Исследования проводились на базах РСНПМЦ эндокринологии и консультативных поликлиник РСНПМЦАиГ МЗ РУз. Контрольную группу составили 30 детей, которые также наблюдались в возрасте от рождения до трех лет.

В зависимости от характера динамики концентрации ТТГ в крови дети были разделены на 3 группы: первая группа — 25 новорожденных, имевших в раннем неонатальном периоде высокое содержание ТТГ в пуповинной крови и нормальные значения гормона в циркулирующей крови на 5–6­й день жизни; вторая группа — 30 младенцев, родившихся с нормальной концентрацией ТТГ в крови, но имеющих его высокие показатели на 5–6­й день жизни; третья группа — 25 новорожденных, у которых высокая концентрация ТТГ была определена как в пуповинной, так и в капиллярной крови.

На первые сутки жизни среднее значение ТТГ у детей контрольной группы составило 7,65 ± 0,20 мМЕ/л (медиана — 7,3 мМЕ/л), что было достоверно выше, чем в первой (28,90 ± 0,49 мМЕ/л, р = 0,0001; медиана — 29,2 мМЕ/Л) и третьей (30,70 ± 1,22 мМЕ/л, р = 0,0001; медиана — 28,7 мМЕ/л) группах. Уровень ТТГ у детей второй (7,74 ± 0,20 мМЕ/л, р = 0,76; медиана — 7,75 мМЕ/л) группы соответствовал контрольным значениям. Установлено, что уровень ТТГ, несмотря на повышенное значение на 1­е сутки в первой и третьей группах и повышение его на 5–7­е сутки во второй группе, к 30­м суткам достигает нормальных значений.

Анализ результатов исследования ТТГ в сыворотке крови не выявил статистически значимых различий между группами (2,11 ± 0,15 мМЕ/л, медиана — 2,22 мМЕ/л — контроль; 2,08 ± 0,07 мМЕ/л, медиана — 2,15 мМЕ/л — основная группа, р = 0,84).

Уровень нервно­психического развития детей оценивали с помощью скрининговой количественно­качественной методики Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981). В возрасте от одного года до трех лет использовали методические рекомендации для оценки психомоторного развития детей раннего возраста, разработанные А.Ю. Панасюком и Л.А. Бударевой на кафедре детской психиатрии ЦОЛИУВ под руководством профессора В.В. Ковалева (1984).

В клинической диагностике психических нарушений использована клиническая классификация психопатологических синдромов, специфических для детского возраста, разработанная В.В. Ковалевым и соавт. (1995), и исследовательские диагностические критерии V раздела («Психические и поведенческие расстройства») Международной классификации болезней 10­го пересмотра (2003).

Результаты исследований и их обсуждение

Изучение раннего неонатального периода у детей с ВТГ выявило, что у 21 % пациентов имелись осложнения: из них гипоксический синдром наблюдался у 38,3 % детей, снижение рефлексов — у 21,6 %, тогда как в контрольной группе указанные нарушения выявлялись у 16,6 и 1,3 % пациентов соответственно. Синдром дыхательных расстройств (СДР) у детей с ВТГ отмечался в 8 раз чаще, а позднее отпадение пуповины — в 3 раза чаще, чем в контрольной группе.

Результаты обследования выявили, что ВТГ наиболее часто развивается у новорожденных, имеющих осложненное течение раннего неонатального периода и родившихся от матерей с патологией беременности и родов, страдающих заболеваниями ЩЖ. Обнаруженный высокий уровень ТТГ и его мозаичность в динамике у этих пациентов указывает на нарушение регуляции функций ЩЖ. Возможно, это оказывает существенное влияние на нервно­психическое развитие ребенка, что подтверждается дальнейшими наблюдениями.

Своевременное становление двигательных навыков является одним из основных показателей хорошего физического и нервно­психического развития ребенка первого года жизни.

Анализ формирования грубой моторики начинался с определения сроков созревания отдельных двигательных функций — самостоятельное удержание головы, сидение, ходьба, возможность овладения простыми и сложными двигательными актами.

Исследования показали, что развитие статомоторных функций на начальном этапе отставало от нормы незначительно, но с возрастом обнаруживалось все большее запаздывание по срокам развития, что способствовало в дальнейшем задержке развития тонкой моторики. Задержка развития навыков самообслуживания за счет нарушения развития моторных компонентов чаще обнаруживалась в группе детей с высоким уровнем ТТГ. Эмоциональное развитие детей с ВТГ в раннем возрасте также имеет различия по темпу появления положительных эмоциональных реакций (улыбка, комплекс оживления) и характеру эмоциональных нарушений. Так, к трем месяцам комплекс оживления появляется соответственно у 93 и 68 % детей первой и второй групп, а в третьей группе — лишь у 37 %. Такие сенсорные реакции, как зрительная фиксация, слуховое сосредоточение, типичные для этого возраста, вызывались непостоянно у 27 % детей третьей группы, у 43 % детей этой же группы уже в первые 3 месяца жизни запаздывало формирование эмоциональных симптомокомплексов и способов взаимодействия со взрослыми.

Основное место в структуре соматовегетативных дисфункций в младенчестве занимали нарушения из группы так называемых моносимптомных расстройств — диссомнии, анорексия, патологические привычки. Они составляли 28,6 % в третьей группе, 16,7 % — во второй группе, 9,3 % — в первой группе; причем главными среди них были расстройства сна.

На первом году жизни средние показатели количественной оценки нервно­психического развития детей с ВТГ были существенно ниже по сравнению с контролем (средняя сумма баллов 23,2 ± 0,2 у детей первой, второй и третьей групп против 27,5 ± 0,1 в группе контроля). Установлено, что чем выше уровень ТТГ при рождении (третья группа), тем более низкие показатели психического развития могут определяться у ребенка в последующие возрастные периоды (20,6 ± 0,2), что свидетельствовало о задержке развития. Лишь 50 % детей основной группы на первом году жизни имели нормальный уровень нервно­психического развития. 41,6 % детей с ВТГ составили группу риска по задержке нервно­психического развития. В группе детей с транзиторным гипотиреозом в 8,4 % случаев выявлена задержка нервно­психического развития (табл. 1).

Часто имели место такие синдромы, как гипервозбудимость, синдром врожденной детской нервности, синдром вегетовисцеральных дисфункций, а также доброкачественные виды задержек развития в виде легкой ретардации и парциальных задержек (табл. 2). В структуре психических нарушений у детей с ВТГ в возрасте до года в третьей группе доминирующее положение занимали такие синдромы, как гипер­ и гиповозбудимость (50,00 ± 9,28 и 30,00 ± 8,51), а также задержка психического развития (70 %).

Задержка предречевого развития отмечалась во всех трех группах: так, появление лепета (с 5–6 месяцев) наблюдалось лишь у 11 (36,6 %) детей из третьей группы, в то время как в контрольной группе этот показатель наблюдался у 86 % детей. Первые слова начинали произносить в 11 месяцев соответственно 40 % детей в первой группе, 30 % — во второй группе и лишь 16,6 % детей третьей группы. К году активный словарь детей первой группы составил 4–5 слов, имеющих конкретное значение, и лишь двое детей третьей группы имели в своем активном словаре 2–3 слова. Фразовая речь из двух слов появилась к 1,5 года у 16,6 % детей третьей группы, в то время как формирование фразовой речи наблюдалось у 90 % детей контрольной группы (р < 0,001).

Таким образом, у детей, перенесших ВТГ, отмечалось запаздывание всех этапов становления речевой функции; лепет характеризовался однообразными звуковыми сочетаниями, дети не общались со взрослыми при помощи первых лепетных слов, интонация просьбы и вопроса в звукосочетаниях отсутствовала, они не всегда точно соотносили слово с предметом или действием, отсутствовала или была слабо выражена интонационно­мелодическая имитация фразы.

Больше половины детей третьей группы отличались пассивностью, малоподвижностью (60 %, р<0,01 в сравнении с контролем), тогда как в первой и второй группах снижение двигательной активности наблюдалось на 24,3 % меньше в сравнении с третьей группой, но достоверности в сравнении с контролем зафиксировано не было (табл. 3).

Как видно из табл. 3, сложные и тонкие движения в данном возрастном периоде наиболее удавались детям первой и второй групп (р < 0,01). В третьй группе лишь 36,7 % детей могли совершать одновременно статическую и динамическую координацию рук (р < 0,001).

Выводы

1. Запоздалое формирование двигательных навыков, эмоциональных реакций, компонентов познавательной деятельности отмечалось у большинства детей с врожденным транзиторным гипотиреозом на первом году жизни.

2. Признаки общей и парциальной ретардации, снижение или патологическое повышение двигательной активности и дефицит внимания чаще обнаруживались у детей с наименее благоприятным течением транзиторного гипотиреоза.

3. Выявленные отклонения в психомоторном развитии детей, перенесших транзиторный гипотиреоз, а также статистически значимая связь между уровнем психического развития и показателями функциональной активности щитовидной железы обосновывают целесообразность применения гормональной коррекции при транзиторном гипотиреозе. Все дети, включенные в исследование, с трехмесячного возраста наблюдались и проходили курсы восстановительного лечения.