Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Антимюллеров гормон (АМГ) (или Mullerian­inhibiting substance (MIS)) — высокогликозилированный гомодимерический гликопротеин с двумя дисульфидными цепями — продуцируется только соматическими клетками гонад. Ген, кодирующий АМГ, расположен на коротком плече 19­й хромосомы. АМГ — представитель суперсемейства трансформирующих факторов роста b (ТGF­b), вместе с ингибинами и активинами выполняет различные функции в системе репродукции, процессах развития и дифференцировки эмбриона. У эмбрионов мужского пола АМГ продуцируется клетками Сертоли; индуцирует дифференцировку яичек и регрессирование мюллеровых протоков.

Ранние этапы развития женской репродуктивной системы проходят в отсутствие АМГ. Экспрессия АМГ в человеческом фетальном яичнике проявляется только с 32 недель гестации; исследования показывают, что АМГ необходим для развития маточных труб. АМГ впервые выделен в человеческой сыворотке 15 лет назад Lee et al. [1, 2]. У женщин концентрация АМГ в сыворотке низкая на протяжении препубертатного периода. До периода полового развития АМГ повышается только у дочерей от матерей с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). АМГ присутствует в сыворотке взрослых людей обоих полов. У женщин сывороточная концентрация АМГ постепенно снижается в течение репродуктивного периода и приближается к нулю в менопаузе. Колебания уровня АМГ в сыворотке в течение менструального цикла несущественны, что говорит о том, что гормон не принимает участия в гипоталамо­гипофизарно­яичниковой оси регуляции.

В яичнике синтез АМГ ограничен гранулезными клетками преантральных и ранних антральных фолликулов диаметром не более 4 мм. АМГ не определяется в примордиальных фолликулах. Экспрессия АМГ быстро повышается при переходе фолликула из преантральной в антральную стадию. Большие антральные (4–8 мм), доминантные и преовуляторные фолликулы не секретируют АМГ. Желтое тело на всех стадиях развития также не секретирует АМГ.

Выход фолликулов из примордиального пула происходит постоянно в течение репродуктивной жизни женщины до наступления менопаузы. Предполагают, что АМГ участвует в регуляции выхода фолликулов из состояния покоя, устанавливает темп, в котором фолликулы возобновляют мейоз, и регулирует скорость уменьшения примордиального пула. АМГ оказывает сдерживающее влияние на рост фолликула. Гранулезные клетки маленьких антральных фолликулов секретируют АМГ как в фолликулярную жидкость, так и в кровоток. АМГ является уникальным среди известных продуктов секреции фолликула, так как в доминантном фолликуле происходит снижение его синтеза. В отличие от ингибина В и яичниковых эстрогенов концентрация АМГ во время средней и поздней фолликулярной фазы отражает не функцию доминантного «фолликула месяца», а прежде всего дает информацию о числе маленьких фолликулов, входящих в фазу роста перед селекцией доминантного фолликула. Согласно этой гипотезе, экспрессия АМГ практически не зависит от факторов, которые подавляют поздние ФСГ­зависимые стадии развития фолликула (прием оральных контрацептивов, агонистов гонадотропин­рилизинг­гормонов (ГнРГ), беременность) [3, 4].

Механизмы регуляции выхода пула примордиальных фолликулов из спящей стадии, их роста и возобновления мейоза остаются неизвестными. У мышей семейство TGF­b кроме АМГ включает протеины морфогенеза кости 4, 7 и 15 , а также фактор роста и дифференцировки 9.

Загадка фертильности человечества состоит в остановке роста фолликулов в 1­м мейотическом делении в фетальный период. Затем в течение многих лет женской репродуктивной жизни «избранные» фолликулы возобновляют фазу роста. Связь между ооцитом и окружающей его оболочкой гранулезных клеток играет ключевую роль в определении точки, в которой фолликул покидает фазу покоя. Процесс имеет сложную регуляцию и значительные межвидовые различия.

Только один фолликул в течение цикла становится доминантным и достигает овуляции, остальные подвергаются атрезии. Количество фолликулов, которые каждый месяц входят в фазу роста, с возрастом снижается и коррелирует с объемом пула оставшихся примордиальных фолликулов. Поэтому уровень АМГ можно рассматривать как маркер овариального резерва (ОР) (количество примордиальных фолликулов в яичниках в определенный период репродуктивной жизни женщины). ОР максимальный в последние месяцы фетальной жизни, затем непреклонно снижается до периода менопаузы, когда остается 1000 и менее фолликулов. Женщины отмечают прекращение менструаций и симптомы, присущие гипоэстрогении. Средний возраст наступления менопаузы в странах Запада составляет около 50–51 года, хотя границы колебания этого периода значительно шире (между 35 и 60 годами). Генетические и эпидемиологические исследования, включая близнецовый метод, доказывают, что на возраст наступления менопаузы в значительной мере влияет наследственность. Несмотря на многочисленные научно­популярные публикации, влияние факторов окружающей среды на возраст менопаузы является ограниченным. Курение может приблизить возраст менопаузы на 1–2 года у длительно курящих женщин, выкуривающих до 20 сигарет в день, однако изменение образа жизни не обеспечивает продления репродуктивной жизни [5].

Таким образом, у женщин АМГ не определяется до начала пубертата, своего максимума достигает в период расцвета репродуктивной функции. Концентрация АМГ снижается в старшем репродуктивном возрасте. Сверхфизиологическая концентрация АМГ наблюдается у женщин с избытком маленьких антральных фолликулов (классический СПКЯ). В то же время концентрация АМГ аномально низкая у женщин с преждевременным истощением яичников или после химиотерапии [6, 7].

Методы измерения АМГ проходят этапы своего развития и совершенствования. Результаты могут быть выданы в пкмоль/л, нг/мл. Необходимо как можно быстрее провести стандартизацию в этом направлении [8, 9].

АМГ и другие маркеры овариального резерва. Термин ОР используется для описания количества и/или качества ооцитов в яичниках. Прямое измерение пула примордиальных фолликулов невозможно. Биопсия ткани яичника в сочетании с компьютерным подсчетом дают оценку ОР, однако клинически приемлемая (без вреда для пациентки) «маленькая» биопсия не позволяет точно просчитать число ооцитов, так как существует проблема неравномерного распределения фолликулов в яичниках. Понятие ОР является фундаментальным. Методы оценки ОР в клинической практике основаны на предположении о том, что число антральных фолликулов коррелирует с объемом большого пула примордиальных фолликулов.

Многочисленные исследования ОР основаны на результатах контролированной овариальной стимуляции (КОС) в цикле IVF. Число полученных ооцитов при этом — конечный итог оценки качества прогностических маркеров. Достоинство метода — возможность быстрой оценки ОР. Однако невозможно абсолютное соответствие результатов прогноза ОР и числа полученных ооцитов при IVF. Необходимо учитывать, что максимальная стимуляция яичников большими дозами ФСГ не является целью КОС. Правильно подобранная доза необходима для предотвращения риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Кроме того, количество полученных ооцитов при аспирации фолликулов зависит не только от ответа яичников на стимуляцию, но и от навыков хирурга и эмбриолога. Поэтому в каком­то проценте случаев число полученных ооцитов может не совпадать с ОР.

Существуют и другие, более длительные и трудоемкие критерии оценки ОР, при которых определение АМГ производится в группе относительно молодых женщин в течение многих лет до менопаузы. Предварительное проспективное исследование выявило ожидаемое снижение АМГ у стареющих женщин.

Знание ОР имеет клиническое значение у пациенток программы IVF. Женщины с риском повышенного ответа (СГЯ) должны проходить более тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг, стартовая доза гонадотропинов у них должна быть значительно ниже. В то же время пациентки с ожидаемым низким ответом могут быть заранее предупреждены о том, что количество и качество ооцитов могут быть снижены. Это знание смягчает разочарование плохого ответа и делает возможным более быстрое окончание бессмысленного лечения.

Методы диагностики ОР разделяют на два типа. Биохимические тесты включают измерение базального уровня ФСГ, лютеинизирующего гормона, Е2, ингибина В.

В качестве альтернативы используют трансвагинальное ультразвуковое исследование. Оценивают кровоснабжение и объем яичников, проводят подсчет антральных фолликулов (ПАФ). Результаты многочисленных исследований показывают, что уровень АМГ более точно коррелирует с ОР, чем все другие тесты. Существует хорошая корреляция между уровнем АМГ, возрастом женщины, ПАФ и результатами IVF.

СПКЯ и риск овариальной гиперстимуляции. Исходя из физиологии секреции АМГ, при СПКЯ гранулезный слой каждого кистозно­измененного фолликула секретирует АМГ, что приводит к аномально высокой концентрации гормона как в фолликулярной жидкости, так в общем кровотоке. При СПКЯ существует взаимосвязь между уровнем сывороточного АМГ и ожирением, хотя у женщин с СПКЯ концентрация АМГ остается повышенной и при нормальной массе тела.

Критерии диагностики СПКЯ были приняты до проведения первых исследований секреции АМГ поликистозными яичниками. Поэтому АМГ не включен в триаду диагностики СПКЯ (гиперандрогения, ультразвуковые критерии, олиго­ или аменорея). Однако измерение АМГ может быть использовано для прогнозирования ответа яичников на индукцию овуляции кломифенцитратом или гонадотропинами, при лапароскопическом дриллинге яичников.

СГЯ остается наиболее серьезной угрозой для здоровья женщины. Процесс КОС включает ежедневное назначение рекомбинантного или мочевого ФСГ начиная со 2–3­го дня менструального цикла. Экзогенное введение предотвращает физиологическое снижение ФСГ в естественном цикле. В натуральном цикле доминантный фолликул выступает в роли «кукушки в гнезде» и останавливает развитие других фолликулов путем секреции Е2 и ингибина В, что по принципу отрицательной обратной связи приводит к снижению уровня ФСГ. При проведении IVF механизм натуральной селекции отменяется путем введения экзогенного ФСГ. Это позволяет другим представителям фолликулярной когорты продолжать рост. В зависимости от овариального ответа при трансвагинальной пункции можно получить от 1 до 50 и более ооцитов.

Овариальный ответ на КОС значительно варьирует между индивидуумами, а также у одних и тех же женщин в разные периоды репродуктивной жизни. Количество ооцитов больше у молодых пациенток, особенно у женщин с СПКЯ. В идеале большинство клиник предпочитают получать от 6 до 15 ооцитов на пункцию. Это количество дает высокую вероятность получения одного или двух эмбрионов для переноса, избыточные эмбрионы для криоконсервации и дальнейшего использования. Хотя в этом случае у пациенток наблюдается супрафизиологическая концентрация Е2, риск развития СГЯ невысокий или же это осложнение будет протекать в мягкой форме.

К сожалению, у 5–10 % молодых женщин наблюдается гиперответ на введение ФСГ. Несмотря на многочисленные методы профилактики СГЯ, ни один из них не совершенен, и 1–2 % молодых женщин программы IVF требуют госпитализации. Из них в 30–50 % случаев требуется лапароцентез или кульдоцентез. Могут возникать многочисленные осложнения, такие как плевральный и перикардиальный выпоты, тромбоэмболия, смертельные исходы.

Это обусловливает огромную важность профилактики такого грозного осложнения. Для прогнозирования гиперответа применяют биохимические и биофизические маркеры. У пациенток с высоким риском развития СГЯ снижают стартовые дозы ФСГ, применяют протоколы с антагонистами ГнРГ, используют методы созревания незрелых ооцитов, полученных в естественном или стимулированном цикле in vitro, производят криоконсервацию эмбрионов с эмбриотрансфером в последующих циклах. Детальное обсуждение профилактики СГЯ выходит за рамки нашей статьи, но оно всегда основано на выявлении пациенток группы риска.

В последних научных работах показана важность измерения АМГ во время цикла, предшествующего КОС, для прогноза риска СГЯ.

Гипосекреторные состояния. Преждевременное истощение яичникового резерва (ПИЯР). Аномально низкое содержание АМГ в сыворотке может быть полезным в диагностике ПИЯР. Это необратимое явление, патогенез которого в большинстве случаев необъясним. Известна его связь с мозаицизмом при синдроме Тернера, хрупкой Х­хромосомой, мутациями и полиморфизмом генов рецептора ФСГ, галактоземией. Другие случаи носят семейный характер, но их этиология не известна. Несмотря на то, что одна женщина из ста страдает тяжелой формой ПИЯР с полным прекращением менструаций к 40 (36) годам, намного больше женщин сталкиваются с бесплодием, обусловленным снижением количества и качества ооцитов после 30 лет. В современном обществе женщины откладывают первые роды к 30 и более годам. Эта демографическая тенденция приводит к резкому увеличению частоты необъяснимого бесплодия, обусловленного снижением ОР.

Термин «качество ооцита» используется как условное обозначение и характеризует аномалии ядра, митохондрий, цитоплазматической архитектоники. Эти отклонения чаще выявляются в ооцитах женщин старшего возраста, а также гипотетически лежат в основе плохого оплодотворения и развития эмбрионов после IVF у молодых женщин с ПИЯР. Плохой овариальный ответ с 4 или менее ооцитами является нормальным для женщин после 40, но может наблюдаться у молодых пациенток («плохие ответчики»). Наблюдается снижение как количества, так и качества ооцитов в этой группе женщин с необъяснимым бесплодием при условии спонтанной овуляции, отсутствии патологии маточных труб и эндометрия, нормальном анализе спермы. Научные публикации свидетельствуют о том, что «плохие ответчики» находятся на ранней стадии ПИЯР. Для них закономерно возрастание риска наступления трисомии во время беременности и раннего наступления менопаузы [10, 11].

Как продукт секреции гранулезных клеток, АМГ более точно отражает размер когорты растущих фолликулов, нежели качество и способность к оплодотворению потенциальных ооцитов, находящихся внутри фолликулов. Количество и качество ооцитов четко связаны с возрастом женщин, в то время как молодые «плохие ответчики» чаще всего имеют ооциты хорошего качества, о чем свидетельствует высокая частота наступления беременности после IVF.

Измерение уровня АМГ в сыворотке — надежный маркер ОР у женщин репродуктивного возраста [12, 13]. Анализ крови может быть взят в любую фазу менструального цикла [14, 15]. На уровень АМГ не влияет употребление пероральных контрацептивов или применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Использование АМГ для определения ОР является новым и требует тщательного обсуждения перед введением в рутинную практику. Оценка уровня АМГ еще не автоматизирована, нормальный диапазон у большого количества здоровых волонтеров разного возраста продолжает уточняться. Тем не менее опубликованные исследования показали, что АМГ, как правило, эквивалентен числу антральных фолликулов при вагинальном ультразвуковом исследовании с меньшей вариабельностью от цикла к циклу и информативнее по сравнению с ФСГ или ингибином. Большой помехой для широкомасштабных исследований на здоровых волонтерах является длительный период наблюдения, который требует предварительного разделения на группы согласно возрасту наступления менопаузы для подсчета динамических возрастных изменений ОР.

Измерение АМГ информативно для подтверждения диагноза ПИЯР [6]. Многие пациентки с ПИЯР бесплодны и нуждаются в донации ооцитов, назначении ЗГТ для предотвращения остеопороза и облегчения симптомов климактерического синдрома. АМГ может быть использован как самостоятельный прогностический маркер или в комплексе с другими биохимическими или ультразвуковыми методами исследования. Низкая концентрация АМГ при планировании беременности ориентирует пациенток на более раннее проведение цикла IVF. Следует помнить и о том, что измерение АМГ дает информацию только об ОР. Имеют место другие многочисленные факторы, которые влияют на вероятность наступления беременности, включая трубный и мужской фактор.

Таким образом, АМГ является инновационным методом определения ОР. Его применение может быть полезным при диагностике и лечении яичниковой патологии и позволит здоровым женщинам установить продолжительность их последующей репродуктивной жизни. На протяжении последних 30 лет критерием оценки ОР было измерение ФСГ (менее надежный и удобный маркер) в раннюю фолликулярную фазу. Несмотря на отсутствие информации о длительных ретроспективных исследованиях прогностической ценности АМГ у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, оправдано широкое применение этого нового маркера в репродуктивной гинекологии.

Цель исследования: провести сравнительную оценку овариального резерва у пациенток с первым эффективным и первым неэффективным циклом IVF.

Материалы и методы

Обследовано 50 супружеских пар, обратившихся для проведения первого цикла вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), с января 2011 г. по декабрь 2011 г. 24 пациентки с первым эффективным циклом составили I группу, 26 пациенток с первым неэффективным циклом составили II группу.

Результаты исследования

Возраст пациенток был от 24 до 44 лет и в среднем составил 32,70 ± 1,01 года у пациенток I группы и 32,16 ± 1,05 года у пациенток II группы (р > 0,05). Средний рост пациенток I группы — 165,74 ± 1,35 см, пациенток II группы — 164,92 ± ± 1,51 см (р > 0,05); вес — 65,91 ± 2,07 и 66,60 ± 2,74 кг (р > 0,05); МРИ — 24,07 ± 0,79 и 24,46 ± 0,93 соответственно (р > 0,05). Средний возраст менархе пациенток I группы был 13,43 ± ± 0,31 года; II группы — 12,93 ± 0,20 года (р > 0,05).

Нарушение менструального цикла наблюдалось у 5 (20,83 %) пациенток с успешным циклом ВРТ и у 4 (15,38 %) пациенток с неэффективным циклом (р > 0,05).

Продолжительность периода бесплодия в I группе составила 5,32 ± 0,97 года, во II группе — 5,68 ± 0,62 года (р > 0,05). Первичное бесплодие было у 15 (62,50 %) пациенток I группы и у 12 (46,15 %) пациенток II группы. Вторичное — у 9 (37,50 %) и у 14 (53,85 %) соответственно (р > 0,05).

Иммунологический фактор бесплодия выявлен у 4 (16,67 %) пациенток с первым эффективным циклом и у 18 (69,23 %) пациенток, у которых первая попытка была неэффективной (р < 0,05). Эндометриоидная болезнь была одним из факторов бесплодия у 4 (16,67 %) и у 13 (50,00 %) пациенток соответственно (р < 0,05). Трубно­перитонеальная форма бесплодия была у 13 (54,17 %) пациенток I группы и у 18 (69,23 %) пациенток II группы (р > 0,05). Гидросальпинксы в анамнезе отмечены у 6 (25 %) пациенток с эффективным циклом и у 7 (26,92 %) — с отсутствием беременности (р > 0,05). Одна пациентка первой группы (4,17 %) и две — второй (7,69 %) отметили гидротубации в анамнезе. Миома матки различной локализации была у 3 (12,50 %) пациенток с эффективным циклом и у 6 (23,08 %) — с неэффективным ЭКО (р > 0,05). Оперативные вмешательства на органах малого таза отметили 3 (12,50 %) пациентки с эффективным циклом и 14 (53,85 %) пациенток с отсутствием беременности (р < 0,05) .

Мужской фактор бесплодия наблюдался у 17 (70,83 %) супружеских пар с первой эффективной попыткой ВРТ и у 14 (53,85 %) — с отсутствием имплантации (р > 0,05). Эти данные свидетельствуют о широком распространении мужского фактора бесплодия и о высокой эффективности эмбриологической лаборатории, которая нивелирует негативное влияние мужского фактора на эффективность ВРТ.

Отклонения эндокринного статуса наблюдались у 10 (41,67 %) пациенток I группы и у 17 (65,38 %) пациенток II группы (р < 0,09). Снижение ОР было у 4 (16,67 %) пациенток с эффективным и у 12 (46,15 %) — с неэффективным циклом (р < 0,05).

При анализе 4 амбулаторных карт пациенток со сниженным ОР и эффективным циклом ВРТ возраст женщин был от 29 до 37 лет, показатели АМГ колебались от 0,46 до 0,81 нг/мл. В цикле ВРТ у 3 пациенток было получено 5, у 1 — 4 ооцита. При проведении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ — англ. ICSI) получено от 2 до 5 эмбрионов хорошего качества на цикл.

При анализе 12 амбулаторных карт пациенток со сниженным ОР и неэффективным циклом ВРТ возраст пациенток был от 26 до 42 лет, показатели АМГ колебались от 0,1 до 0,9 нг/мл. В цикле ВРТ у 12 пациенток было получено 42 ооцита (от 1 до 5 на пункцию). При проведении ИКСИ получено 30 эмбрионов (от 1 до 4), из них 15 эмбрионов с морфологическими отклонениями. Можно предположить, что причиной низкого качества ооцитов у женщин со сниженным ОР и неэффективным циклом ВРТ является высокая частота эндометриоидной болезни — 8 (66,67 %) случаев. У пациенток с низким овариальным резервом и эффективным циклом эндометриоидная болезнь наблюдалась в 1 случае (25 %).

Выводы

1. У пациенток с неэффективным циклом ВРТ достоверно чаще наблюдались иммунологический фактор бесплодия, эндометриоидная болезнь, оперативные вмешательства на органах малого таза, снижение ОР.

2. Эндометриоз и оперативные вмешательства на органах малого таза являются факторами снижения ОР; сниженный ОР наблюдался у 16,67 % пациенток с эффективным циклом и у 46,15 % женщин с отсутствием беременности (р < 0,05).

3. Измерение уровня АМГ наряду с возрастом — информативный прогностический маркер ОР и ответа яичников на КОС. Для уточнения и детализации полученных результатов необходимо проведение дальнейших широкомасштабных исследований.