Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Резюме. В работе обсуждаются вопросы транспортировки пациентов в критических состояниях и пути снижения возможных осложнений.

Ключевые слова: критические состояния, межгоспитальная транспортировка, интенсивная терапия.

Любое критическое состояние предполагает нарушение витальных функций и необходимость их искусственного замещения, что, в свою очередь, обусловливает высокие риски при транспортировке таких пациентов, особенно на большие расстояния. Поэтому подготовка пациента к транспортировке и оптимизация непосредственного обеспечения транспортировки нацелены на достижение минимизации риска для пациента. Все риски при транспортировке подразделяются на 4 категории: пациент­ассоциированные, технико­ассоциированные, персонал­ассоциированные (человеческий фактор) и организационные (P.G. Brindley, T. O’Leart, 2011). По данным канадских исследователей, из 19 000 ургентно транспортированных пациентов в условиях вертолета у 5 % отмечались в процессе транспортировки критические инциденты с ухудшением состояния, а 0,1 % умерли в основном от развития кардиореспираторных нарушений (J.M. Singh et al., 2009). Независимыми факторами риска выступают искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительность транспортировки, тип бригад (специализированные или общего профиля). E. Fan et al. (2006) выделили основные проблемы, возникающие во время транспортировки: вентиляционные нарушения — 5–28 %, отсоединение венозного доступа — 8–34 %, отсоединение монитора — 15–74 %. Одним из осложнений со стороны дыхательных путей в процессе транспортировки является непреднамеренная экстубация либо дислокация эндотрахеальной трубки в правый бронх, особенно в случаях развития у пациента психомоторного возбуждения. Гипоксемия или снижение сатурации кислорода (SpO₂) было отмечено в 86 % случаев при транспортировке (C. Waydhas et al., 1995). При этом необходимо подчеркнуть, что гипоксия вызывает хеморецептор­индуцируемую гипервентиляцию и компенсируется увеличением сердечного выброса, что клинически отражается развитием тахикардии. Гипоксия стимулирует развитие аритмий и снижение сократительной способности миокарда, что особенно опасно у пациентов с нестабильной гемодинамикой и сердечной недостаточностью за счет очень низкой толерантности к ишемии. У пациентов с травматическими и нетравматическими повреждениями головного мозга гипоксия приводит к развитию внутричерепной гипертензии, которая, в конечном итоге, может вызвать критическое нарастание отека головного мозга (наиболее характерно для пациентов с геморрагическими инсультами, в том числе за счет стремительного нарастания вазоспазма).

Днепропетровский ОЦЭМП и МК имеет в своем составе 17 современных реанимобилей на базе автомобилей «мерседес­бенц», «фольксваген», «рено», «форд», каждый из которых оснащен респиратором, кардиомонитором, дефибриллятором, перфузорами, отсосом. Транспортировку пациентов осуществляют врачи анестезиологи­реаниматологи вместе с фельдшером­анестезистом. Важным моментом транспортировки критических пациентов является оценка их транспортабельности и в случае положительного решения — проведение подготовки к транспортировке с учетом предполагаемых рисков и осложнений, исходя из нозологии заболевания, приведшего к критическому состоянию. Необходимо оценить адекватность внешнего дыхания и степень неврологического дефицита и, если пациент не был интубирован, при наличии показаний произвести интубацию трахеи и перевод на ИВЛ. Мы считаем крайне важным проводить транспортировку в ОРИТ в реанимобиле пациентов, находящихся на ИВЛ, только в условиях респираторной поддержки транспортными переносными аппаратами ИВЛ, что особенно является критичным при низкой толерантности к гипоксии (кислородозависимости). Проведение седации в процессе транспортировки (при помощи перфузора) и, в случае необходимости, введение миорелаксантов позволяет значительно снизить риск экстубации или дислокации эндотрахеальной трубки. Важным аспектом является обеспечение адекватной аналгезии у травмированных пациентов. Использование пневматических матрасов является обязательным условием транспортировки пациентов с политравмой или нестабильной гемодинамикой. Мониторинг должен включать пульсоксиметрию, непрерывный кардиомониторинг ЭКГ, неинвазивное измерение АД, мониторинг показателей вентиляции. При тяжелых травматических и нетравматических повреждениях головного мозга обязательным является клиническая оценка неврологического статуса по ходу транспортировки и, в случае ухудшения до комы, проведение интубации трахеи, перевод на ИВЛ, коррекция внутричерепной гипертензии введением маннитола. При транспортировке пациентов с нестабильной гемодинамикой золотым стандартом вазопрессорной поддержки мы считаем использование норадреналина, который вводится посредством перфузора, что облегчает дозирование препарата для поддержания целевого АД. В заключение необходимо отметить, что выполнение вышеуказанных принципов, а также регулярные тренировки возможных критических инцидентов, проверка технического состояния аппаратуры и проведение рутинного аудита обеспечивают повышение качества и безопасности транспортировки пациентов в критических состояниях.