Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (49) 2013

Сами по себе болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции.

Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда (Breivik, 1995). По мере развития ишемии дальнейшее повышение ЧСС и АД увеличивает потребность в кислороде и расширяет зону ишемии.

В 1990 г. в Великобритании было проведено масштабное мультицентровое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50 % (Owen et al., 1990). На основании этих данных в Европе начался бум исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли, разработке новых методик анальгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных анальгетиков [3, 6, 7].

Абдоминальная боль — наиболее частый симптом при заболеваниях органов пищеварения: по частоте занимает первое место среди других синдромов и симптомов. Она далеко не всегда приводит к сокращению продолжительности жизни, но всегда снижает ее качество, даже при слабой интенсивности [3, 5–7].

Причины возникновения абдоминальной боли подразделяются на интраабдоминальные и экстраабдоминальные [3, 5, 8].

К интраабдоминальным причинам относятся: перитонит (первичный и вторичный), периодическая болезнь, воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.) и малого таза (цистит, аднексит и пр.), обструкция полого органа (интестинальная, билиарная, урогенитальная) и ишемия органов брюшной полости, а также синдром раздраженного кишечника, истерия, наркотическая абстиненция и т.д.

Экстраабдоминальные причины абдоминальной боли включают заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода), полиневриты, заболевания позвоночника, метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.), воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами).

Абдоминально­болевой синдром является доминирующим практически при всех острых и хронических заболеваниях пищеварительной системы, как органических (скользящая хиатальная грыжа, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь, панкреатит), так и функциональных (спазмы пищевода, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди) [1, 2, 4, 8].

В последние годы существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов, особенно высоких степеней риска. Наличие на фармацевтическом рынке большого количества медикаментозных препаратов, позволяющих в той или иной степени купировать болевой синдром, доказывает особую актуальность проблемы адекватного обезболивания. Среди множества этих препаратов мы обращаем внимание на принципиально новый подход к проблеме купирования боли, а именно использование с этой целью оригинального препарата Акупан^® производства Biocodex, Франция.

Акупан^® — международное название нефопам (3,4,5,6­тетрагидро­5­метил­1­фенил­1Н­2,5­бензоксазоцина гидрохлорид) — ненаркотический анальгетик, структурно непохожий на другие анальгетики, является циклическим аналогом антигистамина и близок по своей химической структуре к антимускарину [9]. По данным литературы, препарат используется в клинической практике с середины 1970­х годов [10]. Первично нефопам использовался как антидепрессант и миорелаксант [11].

Анальгетическое свойство нефопама было отмечено позже, в то время как механизм его действия остается окончательно не выясненным. Так, экспериментальные исследования, в которых нефопам вводили интраперитонеально, интракраниально и интраспинально, доказали, что ингибирующее влияние серотонина, норадреналина и дофамина на уровне синапсов является сходным с действием ненаркотических анальгетиков [12]. Сегодня этот препарат широко применяется в различных клиниках многих стран мира для лечения острой и хронической боли.

На фармацевтическом рынке Украины Акупан^® представлен компанией Biocodex (Франция) в инъекционной форме, ампулы № 5 (ампула 1 мл содержит 20 мг нефопама гидрохлорида). Акупан^® рекомендуется вводить внутримышечно глубоко в дозе 20 мг на одно введение. При необходимости введение препарата повторяют каждые 4–6 часов. Максимальная суточная доза — 120 мг. Внутривенно Акупан^® вводят инфузионно капельно в течение не менее 15 минут, пациент должен быть в лежачем положении. Акупан^® можно вводить в обычном растворе для инфузий (изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы). Оптимальное соотношение разведения — 1 ампула препарата на 50 мл раствора для инфузии. Курс лечения 8–10 дней.

Возможные побочные действия препарата — потливость, сонливость, тошнота, рвота, атропиноподобные реакции (сухость во рту, головокружение, задержка мочи, раздражительность и возбуждение). Редко: тахикардия и повышение артериального давления, гиперчувствительность, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, судороги, медикаментозная зависимость.

Противопоказания к применению препарата Акупан^®: гиперчувствительность к нефопаму или другим компонентам препарата; возраст пациентов до 12 лет; судороги или их наличие в анамнезе, эпилепсия; почечная недостаточность, связанная с уретропростатическими нарушениями; риск острого глаукоматозного приступа; беременность и период кормления грудью.

При передозировке могут наблюдаться следующие симптомы: тахикардия, судороги, галлюцинации. Лечение при передозировке симптоматическое, включающее кардиореспираторный мониторинг в условиях стационара.

Среди особенностей применения необходимо отметить: Акупан^® не следует назначать для лечения хронических болевых синдромов, таких как головная боль. Следует быть осторожным при назначении пациентам с печеночной, почечной недостаточностью, пожилым пациентам и больным с тахикардией. Существует риск возникновения фармакологической зависимости у пациентов с депрессией или у пациентов, имеющих любую фармакологическую зависимость в анамнезе. Во время лечения не рекомендуется работа с автотранспортом и механизмами, нуждающимися в акцентированном внимании.

Противопоказан одновременный прием с симпатомиметиками и антихолинергическими препаратами, которые усиливают побочные эффекты Акупана^®, особенно в случаях одновременного введения: атропиноподобными спазмолитиками, антихолинергическими и противопаркинсоническими препаратами, антидепрессантами и фенотиазиновыми нейролептиками, блокаторами Н1­гистаминовых рецепторов, дизапирамидом.

Целью проведения литературного обзора был поиск информации по клиническому применению ненаркотического анальгетика Акупан^® (нефопам) с анализом и интерпретацией полученных данных.

Литературный поиск включал специализированные медицинские и общие поисковые системы Интернета. Для поиска использованы следующие ключевые слова и словосочетания: Акупан; Акупан и боль; Акупан, боль, хирургия; а также на английском языке: Асupan, рain, surgery в аналогичных комбинациях.

Следует отметить, что Акупан^® широко и успешно применяется во многих странах мира, причем не только в хирургической практике (общая хирургия), но и в онкологии, урологии, торакальной и абдоминальной хирургии, стоматологической, офтальмологической и терапевтической практике.

Наиболее ценные доказательства эффективности и безопасности препарата получены в результате проведения двойных слепых плацебо­контролируемых исследований. Так, еще в 1978 году A. Hedges и соавторы отметили, что нефопам оказывал значительный клинический эффект при применении с целью снятия послеоперационной боли (временные показатели между дозами нефопама были достоверно больше, чем в группе плацебо) [13].

Изучение влияния двух доз нефопама на координацию движений выявило отсутствие субъективных эффектов как в плацебо­, так и в исследуемой группе [14]. Отдельные работы хирургического направления указывают, что 20 мг препарата Акупан^® являются равноценными 6–12 мг морфина [15] и 50 мг меперидина [16]. При исследовании нефопама в послеоперационном обезболивании в трех группах больных (1­я группа — 20 мг нефопама, 2­я группа — 40 мг нефопама, 3­я группа — 0,15 мг/кг морфина) авторы пришли к выводу, что 40 мг нефопама являются эквивалентом дозы 0,15 мг/кг морфина без очевидных осложнений со стороны сердечно­сосудистой и дыхательной систем [17]. Существует ряд исследований, в которых сообщается о применении нефопама в комбинации с морфином, что значительно увеличивает обезболивающий эффект.

Так, T.T. McLintock и соавторы отмечают эффективность обезболивания в 82 % случаев при применении морфина и в 97 % — при применении морфина с нефопамом (20 мг каждые 4 часа) [18]. Использование в опытной группе больных 20 мг нефопама за 90 минут до оперативного вмешательства на органах брюшной полости, а также немедленно после операции и через 6, 12 и 18 часов после ее завершения на фоне применения морфина позволило снизить дозы морфина по сравнению с контрольной группой (получающей монотерапию морфином) в 2 раза [19].

Двойное слепое плацебо­контролируемое исследование сочетанного использования нефопама в дозе 20 мг каждые 4 часа и морфина у больных после ортопедических вмешательств указывает на значительную эффективность и уменьшение использования дозы наркотического анальгетика (морфина) при применении последнего в сочетании с нефопамом. [20]. Аналогичный вывод был сделан и по результатам применения комбинации нефопама и морфина у пациентов после операций, проведенных с использованием мини­нвазивной методики [21].

Авторы, исследующие эффективность применения кетамина и нефопама в комбинациях с морфином, отметили появление тахикардии и потливости в группе, которой назначался нефопам, в то время как использование кетамина сопровождалось седативным эффектом [22].

В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов нефопам не увеличивает время кровотечения и не влияет на агрегацию тромбоцитов, что позволяет рекомендовать использование этого препарата у пациентов с гемостатическими нарушениями и с высоким риском кровотечения в раннем послеоперационном периоде [23].

В сравнении с морфином и пентазоцином нефопам не увеличивает риск возникновения дыхательной недостаточности [24, 25].

При сравнении побочных эффектов в трех группах (1­я группа (контрольная) — использование морфина, 2­я — морфин + нефопам и 3­я — морфин + пропацетамол) была отмечена тошнота в контрольной группе (39 % в сравнении с 17 и 26 % во 2­й и 3­й группах соответственно), потливость отмечалась во 2­й группе (17 % в сравнении с 0 и 3 % в контроле и 3­й группе соответственно) [26].

Неблагоприятные эффекты при применении препарата нефопам в большинстве случаев незначительны и включают: сонливость, тошноту, рвоту, потливость [9, 19, 20, 22].

Суммируя описанные результаты по исследованию побочного действия нефопама, следует отметить, что последний является безопасным и хорошо переносимым пациентами препаратом с незначительным ожидаемым побочным действием (сонливость, тошнота, рвота, потливость). Привыкание к препарату отмечено только в одном случае у наркозависимого пациента [26].