Журнал «Медицина неотложных состояний» 7-8 (46-47) 2012

Вcтуп

На підставі сучасних літературних даних доведено, що особливості перебігу будь-якого критичного стану визначає реактивність організму, яка залежить від анатомо-фізіологічних особливостей кожного конкретного пацієнта [1, 5].

Відомо, що в більше ніж 90 % пацієнтів геронтологічної групи на момент надходження в стаціонар є супутня соматична патологія, що має у своєму патогенезі ті чи інші ушкодження з боку гемодинаміки та деяких видів обміну організму [2, 3, 6]. Саме тому підбір комплексу інтенсивної терапії повинен бути спрямований на максимально можливу боротьбу з поліпрагмазією [4, 7].

Метою нашого дослідження було вивчення основних клініко-патогенетичних аспектів травматичної хвороби в геронтологічних пацієнтів із політравмою.

Матеріал і методи

Нами на базі відділення політравми та відділення інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою КЗОЗ «ХМКЛШНМД ім. проф. О.І. Мєщанінова» було проведене тривале комплексне клініко-інструментальне та лабораторне динамічне вивчення гемодинамічних та гемостатичних показників у 184 геронтологічних хворих із політравмою з різною оцінкою за шкалою АРАСНЕ ІІ у момент надходження в строки від 1-ї доби до 1 року з моменту отримання травми.

Умовами вибору пацієнтів у дослідження були вік від 60 років, наявність множинної та/або поєднаної травми (політравми), можливість продуктивного контакту з пацієнтом у момент надходження, отримання від пацієнта інформованої згоди на включення його в дослідження. Контрольну групу становили 28 практично здорових добровольців віком 64,3 ± 2,8 року, які не мали ознак ураження серцево-судинної, імунологічної та гемостазіологічних систем. Для правильної стратифікації груп пацієнтів визначали індекс атерогенності (Кат.), а також проводили оцінку тяжкості постраждалих за шкалами ISS і АРАСНЕ ІІ. У дослідження включали хворих з Кат. не більше 4 та з оцінкою за шкалою ISS 9–25 балів (політравма середньої тяжкості), які були розподілені на 3 групи: група І (n = 64) — з оцінкою за шкалою АРАСНЕ ІІ до 10 балів, група ІІ (n = 78) — 10–20 балів, група ІІІ (n = 42) — понад 20 балів; комплекси інтенсивної терапії, які вони одержували, були ідентичними.

Основним етапом дослідження було визначення клініко-патогенетичних особливостей стану гемодинаміки й гемостазу в геронтологічних хворих із політравмою протягом усіх періодів травматичної хвороби. Для дослідження стану гемодинаміки визначали такі параметри, як ударний об’єм (УО), хвилинний об’єм кровообігу за допомогою реографа ­Р4-02 № 05562, розраховували кінцево-діастолічний об’єм (КДО), кінцево-систолічний об’єм (КСО), фракцію викиду (ФВ), ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ). Для дослідження системи гемостазу відбирали кров із загальної проби кожного хворого й додавали її в силіконовані центрифужні пробірки з 3,8% розчином цитрату натрію в співвідношенні 9 : 1. Для вивчення тромбоцитарної ланки системи гемо­стазу: підраховували кількість тромбоцитів у камері М.К. Горяєва; агрегацію тромбоцитів оцінювали експрес-методом А.С. Шитікової, що заснований на реєстрації часу появи видимих оком агрегантів після введення індукторів (аденозиндифосфат (АДФ), ристоміцин, універсальний індуктор агрегації (УІА)); визначали реакцію вивільнення тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4) за тестом антигепаринової активності. Вивчення коагуляційного гемостазу проводили за допомогою: часу рекальцифікації плазми методом, заснованим на визначенні часу утворення згустка при додаванні до випробуваної плазми розчину кальцію хлориду й суспензії каоліну 5 мг/мл; часу згортання нестабілізованої крові (R.I. Lee, P.D. White, 1913); активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) (I. Caen et al., 1968); тромбінового часу (Е. Сирман, 1957); визначення концентрації фібриногену вагомим методом (Р.А. Рутберг, 1961); толерантності плазми до гепарину (L. Poller, 1954); рівня антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) за допомогою визначення гепарин-кофакторної активності антитромбіну ІІІ; протромбінового індексу (В.Н. Туголуков, 1974). Для дослідження фібринолітичної системи гемостазу використовували визначення: спонтанного фібринолізу (Є.П. Іванов, 1983); розчинних фібринмономерних комплексів (РФМК) у плазмі за допомогою ортофенантренового тесту (В.А. Єликомов, А.П. Момот, 1987); етаноловий тест (H.C. Godal et al., 1971, В.Г. Личев, 1975). Аналіз кількісних показників проводився на підставі класифікаційних градацій цих параметрів, рекомендованих ДУ «Інститутом геронтології НАМН Україна».

Перед включенням кожного пацієнта в дослідження у нього було отримано інформовану згоду, у якій точками контролю обстеження були 1-ша, 3-тя, 7-ма, 14, 30, 90, 180 і 360-та доба з моменту отримання травми. Як при стаціонарному періоді лікування, так і під час амбулаторних прийомів кров для дослідження в пацієнтів брали о 8:00. Для об’єктивної комплексної оцінки стану гемодинаміки, ферментативного та ліпідного обміну використовували системний багатофакторний аналіз (Б.А. Углов, 1994), в основі якого лежать обчислення узагальнених (інтегральних) показників за отриманими в процесі дослідження одиничними параметрами в різні періоди розвитку захворювання. Усі математичні операції і графічні побудови проведені з використанням програмних пакетів Microsoft Office ХР на персональному комп’ютері.

Результати досліджень

При проведенні статистичного аналізу стану гемодинаміки в геронтологічних пацієнтів із політравмою (табл. 1) було виявлено, що її характер залежить від тяжкості стану пацієнта в момент надходження до стаціонару, тобто від тяжкості ушкоджень, які надалі визначають особливості перебігу травматичної хвороби в цілому, у тому числі її віддалені наслідки.

Було визначено, що для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ до 10 балів характерним було: помірне зниження УІ протягом першого місяця з моменту отримання ушкоджень, з подальшим повільним відновленням до вікових нормальних значень з 30-ї до 360-ї доби; коливання близько вікових нормальних значень показника СІ, що жодного разу не виходив за межі фізіологічних значень; помірне зниження цифр КДО з 7-ї до 90-ї доби обстеження з подальшим відновленням до 6 місяців з моменту отримання політравми; зниження КСО на 1-шу добу перебування у стаціонарі з подальшим повільним зниженням із мінімумом на 14-ту добу, коли він був на 15 % нижчим від контролю, і поступовим відновленням цього показника з 30-ї доби; помірне зниження протягом першого місяця лікування ФВ із поступовим відновленням і досяганням контрольних значень із 30-ї до 360-ї доби. Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ 10–20 балів характерним було: помірне зниження УІ протягом першого місяця з моменту отримання ушкоджень із мінімумом на 3-тю, 7-му і 14-ту добу, з подальшим повільним відновленням показника до вікових нормальних значень і досягненням контролю через рік із моменту виникнення політравми; показник СІ нижчий від рівня контролю протягом перших трьох місяців хвороби з мінімумом значень на 7-му і 30-ту добу обстеження, досягнення контролю на 90-ту добу і підтримка його рівня аж до року з моменту отримання ушкоджень; помірне зниження цифр КДО з 7-ї до 90-ї доби обстеження з досягненням контролю на 180-ту добу; зниження КСО протягом року з моменту надходження у стаціонар із мінімумом значень на 14-ту добу; помірне зниження протягом першого місяця лікування ФВ з поступовим відновленням і досяганням контрольних значень з 30-ї до 360-ї доби. Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ понад 20 балів характерним було: перебування УІ в ранньому періоді травматичної хвороби на вихідному рівні з поступовим збільшенням і досяганням контролю лише через рік із моменту отримання ушкоджень, причому він залишався меншим від нижньої межі вікових нормальних значень на 6 %; зниження СІ з моменту надходження до стаціонару протягом усього раннього періоду травматичної хвороби з мінімумом на 7-му добу обстеження із досяганням контролю лише на 180-ту добу; помірне зниження цифр КДО з 7-ї до 90-ї доби обстеження з досягненням контролю на 180-ту добу; зниження КСО протягом року з моменту надходження в стаціонар із мінімумом значень на 7-му, 14-ту і 30-ту добу і цифрами нижчим від контролю на 6 % через рік із моменту отримання політравми; помірне зниження протягом першого місяця лікування ФВ із поступовим відновленням і досяганням контрольних значень з 30-ї до 360-ї доби.

Отже, протягом усього періоду дослідження найбільший вплив на систему гемодинаміки здійснювали УІ і ФВ. Аналіз математичних моделей (рис. 1) в усіх групах хворих визначив, що досліджуваний процес має закономірний характер із періодами нестабільності стану серцево-судинної системи у відповідь на тяжку політравму незалежно від супутньої патології.

При проведенні статистичного аналізу стану системи гемостазу в геронтологічних пацієнтів із політравмою (табл. 2) було виявлено, що її характер також залежить від тяжкості ушкоджень, які надалі визначають особливості перебігу травматичної хвороби в цілому, у тому числі її віддалені наслідки. При цьому супутня патологія не здійснює вірогідного впливу на стан хворих протягом року з моменту отримання ушкоджень.

Отже, для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ до 10 балів характерними були: незначне підвищення агрегативної спроможності тромбоцитів без порушення їх кількості, неінтенсивне підвищення гемостатичного потенціалу за всіма коагуляційними тестами, дисфібриногенемія, відсутність порушень у системі природних антикоагулянтів і фібринолізу в ранній період травматичної хвороби, що мали компенсований характер і не призводили до віддалених порушень і ускладнень із боку гемостазу. усі отримані дані відповідали клінічному перебігу досліджуваних пацієнтів.

Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ 10–20 балів у ранні строки — до 14-ї доби — характерна тромбоцитопенія в поєднані з гіперагрегацією, гіперфібриногенемією, зниженням фібринолітичної активності, незначним підвищенням РФМК, що було максимальним із 1-ї до 3-ї доби. Усе це свідчить на користь локального тромбогеморагічного синдрому, що проявився в 5 % пацієнтів у вигляді локального тромбозу вен нижніх кінцівок, лабораторно у 20 % постраждалих. Крім того, така активація судинно-тромбоцитарного й коагуляційного гемостазу при зниженні фібринолітичного потенціалу виступає захисним механізмом, що дозволяє обмежити крововтрату, пов’язану безпосередньо з політравмою.

Для геронтологічних хворих із політравмою зі стартовою оцінкою стану за шкалою АРАСНЕ ІІ понад 20 балів у перший тиждень характерна була тромбоцитопенія споживання з внутрішньосудинною активацією тромбоцитів і гіпоагрегацією кров’яних пластинок, що поєднувалася з гіпокоагуляцією, дисфібриногенемією, різким — на 45 % — зниженям антитромбіну ІІІ, зниженням толерантності плазми до гепарину, накопиченням у крові продуктів фібринолізу, прогресуючим зниженням фібринолітичної активності, значним — у 7 разів — підвищенням РФМК і позитивним етаноловим тестом. Це обумовлювало схильність до розвитку в одних пацієнтів ознак тромбофілії, в інших — тромбоцитопенії з порушенням функціональної діяльності кров’яних пластинок або тільки депресії фібринолізу.

Таким чином, протягом усього періоду дослідження найбільший вплив на систему гемодинаміки здійснювали фактори коагуляційної ланки гемостазу. Аналіз математичних моделей системи гемостазу в цілому (рис. 2) в усіх групах хворих визначив, що критичними щодо грубих порушень гемостазу є 1-ша — 7-ма доба, що необхідно враховувати при лікуванні таких хворих; з 14-ї до 90-ї доби на особливу увагу заслуговує запобігання розвитку синдромів тромбофілії, тромбоцитопенії й депресії фібринолізу; геронтологічним хворим із політравмою зі стартовою оцінкою за шкалою АРАСНЕ ІІ понад 20 балів із 6 місяців до 1 року з моменту отримання ушкоджень необхідне регулярне обстеження в гематолога з метою раннього виявлення можливої патології цієї системи і призначення відповідної медикаментозної корекції.

Висновки

1. У геронтологічних пацієнтів із політравмою відзначаються певні закономірності тривалих змін у функціонуванні серцево-судинної системи й системи згортання крові.

2. Визначені зміни залежать від стартової оцінки стану хворих за шкалою АРАСНЕ ІІ і вимагають індивідуального алгоритму проведення інтенсивної терапії й догляду за хворими протягом 1 року з моменту отримання ушкоджень.

3. Ступінь залучення в патологічний процес окремих функціональних систем організму у геронтологічних хворих із політравмою вірогідно не залежить від наявності супутньої патології.