Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (44) 2012

Лихоманка в дітей є одним із найчастіших приводів для звернення по медичну допомогу. За даними з США, понад 20 % всіх звернень по невідкладну допомогу серед дітей обумовлені саме лихоманкою [1]. Лихоманка є однією з універсальних реакцій на різноманітні патологічні впливи. Нормальна оральна температура тіла становить від 35,8 до 37,2 °С, ректальна — від 36,1 до 37,8 °С. Баланс між тепловіддачею та теплоутворенням встановлюється у віці 7–8 років, тому в дітей молодшого віку найчастіше відбувається підвищення температури тіла, тобто лихоманка. Під гіпертермічним синдромом розуміють таку зміну температурного гомеостазу, що обумовлена неконтрольованим підвищенням теплопродукції, або зменшенням тепловіддачі, або розладами гіпоталамічної терморегуляції [3]. Практичні лікарі під гіпертермічним синдромом часто розуміють підвищення температури тіла понад 38,5–39 °С. Така температурна реакція в більшості випадків вважається патологічною і вимагає корекції. Але патофізіологи, на відміну від клініцистів, під гіпертермічним синдромом розуміють підвищення температури тіла внаслідок перегрівання. Ми вважаємо, що це більш виправданий підхід. До цього ж схиляється більшість відомих та авторитетних інтенсивістів, про що свідчить відсутність терміну «гіпертермічний синдром» у розумінні високої, понад 39 °С, температури тіла у найвідоміших англомовних та російськомовних виданнях з інтенсивної терапії в дітей [3–12].

За ступенем підвищення температура тіла може бути субфебрильною (до 38 °С), помірною фебрильною (38,1–39,0 °С), високою фебрильною (39,1 °С та вище), гіперпірексією (понад 41 °С).

Бактеріальна лихоманка часто супроводжується значною інтоксикацією, швидким підвищенням температури тіла, маренням, відсутністю значного ефекту від застосування центральних антипіретиків.

Лихоманка при вірусних інфекціях у дітей частіше не супроводжується значними проявами інтоксикації, загальний стан дитини залишається задовільним, антипіретики дуже ефективні.

Лихоманка завжди є патологічним процесом, але не завжди потребує корекції, оскільки є також компенсаторно-пристосовувальним процесом, який підвищує активність імунної відповіді. Імовірно, що лихоманка уповільнює реплікацію деяких вірусів та розмноження окремих типів пневмококів, сприяє зменшенню вмісту в сироватці вільного заліза, яке є фактором росту грамнегативних бактерій. При помірному підвищені температури тіла прискорюються важливі імунні реакції (фагоцитоз, хемотаксис лейкоцитів, утворення інтерферону) [2]. Лихоманка може виникати як прояв будь-якого імунного процесу, що супроводжується продукцією прозапальних цитокінів, насамперед інтерлейкіну-1, який викликає зміну установчої зони терморегуляції в преоптичній ділянці гіпоталамуса, а відповідно, і збільшення теплопродукції та зменшення тепловіддачі. Наслідком підвищення температури тіла є прискорення основного обміну на 10–12 %, тахіпное (4 додаткових дихальних рухи за 1 хвилину) і тахікардія (10–20 додаткових ударів за 1 хвилину) на кожен градус понад 37 °С. Відповідно зростають потреба в рідині, споживання кисню та нутрієнтів. Розвивається респіраторний алкалоз, зменшується мозковий кровообіг, що може спричинити судоми (фебрильні судоми). Неконтрольоване тривале підвищення температури спричиняє розвиток вододефіцитного зневоднення, зниження серцевого викиду попри стійку тахікардію, збільшення артеріовенозної різниці за киснем, що на тлі гіперметаболізму сприяє розвитку гіпоксії та ацидозу. Лихоманка може супроводжуватися ознобом, маренням, галюцинаторним синдромом.

Найчастіше підвищення температури тіла викликано вірусними або бактеріальними інфекціями. На частку вірусних інфекцій припадає 95 % випадків підвищення температури тіла [3]. Але цей факт не повинен сприйматися як надто заспокійливий, оскільки в інших випадках лихоманка є симптомом загрозливих бактеріальних інфекцій (менінгококової, стрептококової, гемофільної, пневмококової, сальмонельозної тощо), які можуть стрімко розвиватись, приводячи до тяжких ускладнень і навіть фатальних наслідків [4]. За результатами нещодавнього проспективного дослідження, у дітей з температурою тіла понад 41,1 °С імовірність бактеріальної та вірусної інфекції не відрізняється та становить 50 % [5].

З практичних міркувань доцільно розрізняти лихоманку з наявним вогнищем інфекції (наприклад, пневмонія, грип, тонзиліт, діарея тощо) та лихоманку без наявного інфекційного вогнища (ЛБІВ). Під ЛБІВ розуміють гостре захворювання з лихоманкою, коли клінічний огляд не дає можливість установити попередній діагноз, а отже, потрібні додаткові дослідження. У зарубіжній фаховій літературі цьому типу лихоманки у дітей приділяється велика увага, адже у дітей раннього віку чинниками ЛБІВ можуть бути прихована бактеріємія та загрозливі бактеріальні інфекції. За наявності ЛБІВ у дитини раннього віку рекомендується проведення диференціальні діагностики між вірусними інфекціями, менінгітом, пневмонією, інфекцією сечовивідних шляхів, остеомієлітом, артритом, інфекцією шлунково-кишкового тракту та вже зазначеною прихованою бактеріємією. Найбільше інформативними показниками, що свідчать на користь бактеріальної природи лихоманки, є ранній вік дитини (у дітей віком до 3 місяців підвищення температури тіла навіть до 38 °С має сприйматись як тривожний симптом), наявність лейкоцитозу, особливо понад 15 • 10⁹/л (імовірність бактеріємії при ЛБІВ з лейкоцитозом понад 15 • 10⁹/л у 3 рази вища, ніж із лейкоцитозом менше 15 • 10⁹/л), виділення збудника при дослідженні крові на стерильність, плеоцитоз у спинномозковій рідині та лейкоцитурія. Як додаткові критерії визначення ризику бактеріальної природи ЛБІВ використовують показники лейкоцитарної формули, морфологічні зміни нейтрофілів, ШОЕ, С-реактивний протеїн. Проте слід зазначити, що жоден показник не є абсолютним маркером вірусної або бактеріальної інфекції [6–8].

При обстеженні дитини з ЛБІВ важливо звернути увагу:

1. На стан імунізації (нещодавні вакцинації можуть бути причиною підвищення температури тіла) та, що не менш важливо, на обсяг проведеної імунопрофілактики, це може окреслити коло ймовірних факторів лихоманки.

2. Контакти із хворими та попереднє нещодавнє лікування антибіотиками.

3. Нещодавні мандрівки у країни чи регіони з певними ендемічними вогнищами інфекційних захворювань або з несприятливими епідеміологічними обставинами.

4. Попередні госпіталізації, тривале перебування у відділеннях інтенсивної терапії, недоношеність та імунодефіцитні стани, що суттєво впливає на коло імовірних чинників лихоманки.

5. Розлади свідомості, апетиту, відмову від їжі, збудження, сонливість, апное.

6. Ознаки жорстокого ставлення до дитини або занедбання.

7. Визначити температуру в приміщенні, встановити тривалість температури та її попереднє лікування.

8. Визначити можливі чинники перегрівання, такі як тривале перебування на відкритому сонці або у гарячому приміщенні влітку чи надмірно теплий одяг узимку [6–8].

Для оцінки стану дітей до 2 років із лихоманкою використовують шкалу спостереження Єля (Yale Observation Scale), яка розроблена в США [2]. За нею оцінюють шість симптомів, що дають змогу об’єктивно охарактеризувати стан дитини та діагностувати захворювання, що загрожують життю дитини (табл. 1). Відповідно до отриманих балів вибудовується тактика подальшого лікування дитини (амбулаторне або стаціонарне).

Дуже важливо підкреслити, що значне підвищення температури тіла (понад 37,5 °С) ні в якому разі не можна пов’язувати із прорізуванням зубів. Цей процес є цілком фізіологічним і не супроводжується лихоманкою [2]. Отже, поширений у вітчизняній педіатричній практиці термін «синдром прорізування зубів» не має жодного наукового підґрунтя.

Для практичних цілей доцільно розрізняти лихоманку, що супроводжується блідістю шкіри та мікроциркуляторними розладами («бліда»), коли страждає тепловіддача, та лихоманку без мікроциркуляторних розладів із збереженою тепловіддачею («рожева»). «Бліда» лихоманка властива тяжким бактеріальним процесам, тому потребує пильної уваги з боку лікарів, рожева лихоманка — менш загрозливий симптом, але її наявність не виключає бактеріальної природи захворювання.

Усім дітям віком від 2 до 36 міс. із лихоманкою понад 39 °С рекомендується проведення клінічного аналізу крові, копрограми, рентгенографії органів грудної клітки, бактеріологічне дослідження крові, сечі та випорожнень [2, 5–9]. Зважаючи на можливості віт­чизняної системи охорони здоров’я, у таких випадках доцільно пропонувати госпіталізацію дитини до профільного стаціонару. У разі відмови від госпіталізації необхідно забезпечити повноцінне обстеження в амбулаторних умовах та призначити емпіричну антибактеріальну терапію у випадках відсутності катаральних симптомів та неможливості встановити вогнище інфекції [2, 5–11]. Але така тактика зумовлена високим ризиком бактеріємії як чинника лихоманки та значною часткою її тяжких ускладнень (менінгіт, сепсис, пневмонія).

Принципи інтенсивної терапії лихоманки та гіпертермії спрямовані на зниження температури тіла. У зв’язку з тим, що лихоманка є адаптивною та корисною реакцією, яка сприяє формуванню кращої відповіді на інфекцію, зниження температури тіла не вважається доцільним при будь-якому її підвищенні. У дітей, які не мають тяжкого преморбідного фону (фебрильні судоми, органічне ураження ЦНС, дитячий церебральний параліч, епілепсія, хронічні серцево-судинні захворювання, метаболічні розлади), жаро­знижуючі засоби призначаються при температурі тіла понад 38,5–39,0 °С. У дітей, у яких є вищеперераховані патологічні стани, доцільним є призначення антипіретиків при підвищенні температури тіла до 38,0 °С [2, 11].

Напрями терапії:

1. Основу лікування гіпертермії та лихоманки становлять центральні антипіретики з групи нестероїдних протизапальних препаратів.

2. При «блідій» лихоманці необхідно полегшити тепловіддачу, що досягається призначенням ней­ролептиків та вазодилататорів, за умов стабільного артеріального тиску. Частіше за все використовують дипразин 0,25 мг/кг маси тіла в/м або в/в. Можливе застосування аміназину в дозі 0,05 мл/кг маси тіла.

3. Фізичні методи охолодження можуть бути використані на тлі нейровегетативної блокади, досягнутої застосуванням нейролептиків. Це можуть бути: пузирі з льодом на ділянки великих судин, зволоження шкіри з повітряним обдуванням, промивання шлунка й постановка клізм охолодженою (не льодяною) водою, оцтово-горілчані обтирання шкіри;

4. Необхідно забезпечити дитину достатньою кількістю рідини, залежно від стану — ентерально або парентерально;

5. Оксигенотерапія призначається у випадках лихоманки із гіпоксемією (септичний шок, пневмонія, бронхіоліт).

Дуже важливим є раціональний вибір жарознижуючих засобів. Серед них у дітей застосовуються інгібітори циклооксигенази (ЦОГ) ацетамінофен (парацетамол) та ібупрофен. Слід зазначити, що парацетамол є засобом центральної дії (пригнічує утворення простагландинів у гіпоталамусі) і не має впливу на ЦОГ у периферичних тканинах, отже, має аналгетичну та жарознижуючу дію без протизапальних властивостей. Він був уперше застосований von Mering у 1893 році. Ібупрофен, неселективний інгібітор ЦОГ, має достатньо потужну протизапальну дію, проте за рахунок впливу на синтез простаноїдів у периферичних тканинах має певні побічні ефекти у вигляді подразнення слизових шлунково-кишкового тракту, спричиняє розвиток ерозій та може викликати шлунково-кишкові кровотечі. Парацетамол застосовується в дозі 10–15 мг/кг на прийом до 3–4 разів на добу (добова доза не повинна перевищувати 60 мг/кг), ібупрофен — 10–15 мг/кг на прийом, з повторним використанням через 8 годин, тобто до 3 разів на добу, але добова доза не повинна перевищувати 45 мг/кг [5–11]. Дискусію щодо більшої або меншої ефективності парацетамолу та ібупрофену слід вважати закінченою, адже доведено, що вона еквівалентна при їх дозах 15 та 7 мг/кг маси тіла відповідно [11]. Всупереч поширеній думці, парацетамол, так само як і ібупрофен, є дієвим засобом для зняття помірного та сильного болю в дітей. Натомість доцільно зазначити, що парацетамол вважається суттєво безпечнішим за ібупрофен засобом, адже викликає менше диспептичних розладів, шлункових кровотеч, не впливає на нирковий кровотік (окремі дослідники вважають, що застосування ібупрофену при шокових станах є одним із факторів розвитку гострого пошкодження нирок). Крім цього, парацетамол, на відміну від ібупрофену, значно рідше викликає напади «аспіринової астми», що обумовлено центральним впливом парацетамолу та відсутністю його впливу на синтез простагландинів поза межами ЦНС. При повітряній віспі застосування ібупрофену може сприяти розвитку вкрай загрозливого ускладнення — некротизуючого фасциїту. Таким чином, зважаючи на перераховані недоліки ібупрофену, парацетамол слід вважати препаратом першого ряду при лікуванні лихоманки у дітей, а ібупрофен використовувати тільки з урахуванням його можливих несприятливих ефектів у дітей із суттєвим запальним компонентом інфекційного захворювання (артралгії, міалгії, невралгії). Ібупрофен протипоказаний при повітряній віспі та тяжкій дегідратації [11, 12]. Проте слід зазначити, що метааналіз 24 рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрував відсутність вірогідних відмінностей у кількості несприятливих реакцій між плацебо, ацетамінофеном та ібупрофеном [13].

Ацетилсаліцилова кислота протипоказана через можливість провокувати розвиток синдрому Рея. Німесулід через високий ризик розвитку гепатиту з потенційно летальними наслідками може використовуватись лише у дітей віком понад 12 років.

Анальгін (метамізол) є дуже поширеним антипіретичним засобом в умовах невідкладної допомоги в Україні, що зумовлено в першу чергу наявністю його парентеральної форми. Насамперед слід зазначити, що метамізол викликає нейтропенію, а інколи (1 : 1500) — агранулоцитоз. Інші побічні дії — це анафілаксія та гіпотермія з розвитком колаптоїдного стану. У спеціальному листі від 08.10.1991 р. ВООЗ не рекомендувала використання анальгіну як безрецептурного жарознижуючого засобу [11]. Отже, анальгін (метамізол) заборонено до використання в більшості розвинених країн світа через значну токсичність і велику кількість побічних дій, що інколи мають фатальний характер. Але в Україні він призначається досить широко через наявність форми для парентерального застосування та швидку й потужну антипіретичну дію.

Нові можливості лікування лихоманки у дітей з обмеженнями щодо застосування оральних та/або ректальних форм жарознижуючих засобів (розлади ковтання, діарея та блювання, судоми, шокові стани із розладами мікроциркуляції, відсутність свідомості) відкриває поява лікарської форми ацетамінофену для парентерального застосування. З огляду на суттєво більшу безпечність порівняно з анальгіном ацетамінофен для внутрішньовенного введення має зайняти належне місце у практиці невідкладної допомоги в дітей [14, 15]. Низкою рандомізованих контрольованих досліджень продемонстровано його ефективність та безпечність як жарознижуючого та знеболюючого засобу в дітей. Було показано, що він порівняно з плацебо вірогідно знижує температуру тіла і не має більшої кількості побічних дій, які виникають з частотою менше ніж 1 : 10 000 [16–18]. Спираючись на власний досвід застосування ацетамінофену для внутрішньовенного введення у відділенні невідкладної допомоги, австралійські лікарі рекомендують додати цей препарат до модифікованого керівництва з невідкладної допомоги дітям [19]. Новий вітчизняний препарат ацетамінофену інфулган є 10% розчином для внутрішньовенного застосування у флаконах по 20, 50, або 100 мл. Він застосовується в дозах 15 мг/кг, тобто 1,5 мл/кг (разова), та 60 мг/кг, тобто 6 мл/кг маси тіла (максимальна добова), у вигляді інфузії протягом 15 хвилин у дітей віком від 1 року або з масою тіла понад 10 кг.

Підбиваючи підсумки, хотілось би підкреслити, що, хоча лихоманка в дітей зустрічається дуже часто, вона є лише симптомом, який притаманний великій кількості захворювань. Отже, будь-який жаро­знижуючий засіб є тільки симптоматичним, здатним зменшити дискомфорт, обумовлений перебігом захворювання. Головним завданням лікаря, який обстежує дитину з лихоманкою, є не лише симптоматичне лікування, а й встановлення її природи та виділення групи пацієнтів із високим ризиком бактеріальної природи захворювання, які потребують антибіотикотерапії та нерідко лікування в умовах стаціонару. Особливої уваги потребує лихоманка з геморагічним висипаннням, лихоманка з ригідністю м’язів потилиці та червоним дермографізмом, адже вона може бути ознакою менінгококцемії або менінгіту. Лихоманка, що супроводжується болем у животі, блюванням, потребує виключення апендициту, інфекції сечовивідних шляхів. Лихоманка, що триває понад 1 тиждень, потребує ретельного обстеження для виключення інфекційного мононуклеозу, ієрсиніозу, сепсису, захворювань сполучної тканини, імунодефіцитних станів, синдрому Кавасакі, злоякісних захворювань [11]. З іншого боку, якщо лихоманка є симптомом вірусної інфекції, необхідно пояснювати батькам дитини недоцільність лихоманкофобії (fever phobia), адже безпідставне лікування помірної лихоманки швидше шкодить, ніж лікує.