Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (43) 2012

Кровотечения входят в большую пятерку причин материнской смертности Всемирной организации здравоохранения: сепсис, эклампсия, клинически узкий таз, опасный аборт [1]. Доля кровотечений в структуре материнской летальности достигает 17 % в США [2], 21,7 % — в России [3], 12,6 % — в Украине [4]. То есть из 530 тысяч женщин, погибающих в мире в связи с беременностью и родами, 140–200 тысяч умирает от кровотечений [5–9]. При этом более чем в 50 % случаев смерть наступает в первые 24 часа после родов [10]. Количество несмертельных кровотечений составляет 125 тысяч в год [11, 12] или 1 на 1000 родов [13].

До 70 % всех кровотечений в акушерстве относятся к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20 % обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, травмой родовых путей, 10 % приходится на долю приращения плаценты и нарушений ее отделения, 1 % — на коагулопатию [14–18].

В Украине, несмотря на совершенствование методов профилактики и лечения, снижение материнской летальности от данного осложнения родов не наблюдается [4]. Вместе с тем в США кровопотеря выступает одной из основных предотвратимых причин материнской смертности. Так, в Северной Каролине 90 % всех материнских смертей, ассоциированных с кровопотерей, потенциально можно было бы избежать [19]. Основные причины неудовлетворительных результатов лечения заключались в несвоевременной постановке правильного диагноза, в затягивании с началом медикаментозной терапии, в запаздывании с хирургическим вмешательством и, что чрезвычайно важно, в отсутствии слаженной работы в команде. Ведение родов и родоразрешение требуют эффективного общения и совместной работы врачей различных специальностей: акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов, терапевтов и др. [20, 21]. По мнению специалистов Американского колледжа акушеров и гинекологов, только тщательно спланированные совместные действия могут уменьшить количество медицинских ошибок, обусловленных непреднамеренными событиями, отсутствием адекватного плана действия, ошибок в трактовке клинической ситуации [22, 23]. Таким образом, в акушерской практике сочетание административных и лечебных мероприятий должно неуклонно соблюдаться при оказании помощи в неотложных ситуациях.

Кровотечение при беременности и в родах — это специфический процесс, развивающийся при нормально протекающей беременности на фоне физиологической гиперволемии или увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) на 1000–1200 мл сверх нормы. При этом до 80 % (800–850 мл) от прироста ОЦК приходится на плазму и только 20 % (200–350 мл) — на эритроциты. Физиологическая гиперволемия затрудняет правильную оценку величины кровопотери, ведет к позднему началу восполнения дефицита ОЦК, ускоряет формирование коагулопатии при агрессивном восполнении [24, 25]. Неблагоприятным фоном выступает так называемая летальная триада (гипотермия, ацидоз, коагулопатия), открывающая «ворота смерти» и ставящая под сомнение эффективность хирургического контроля над кровотечением [26]. Отрицательное влияние гипотермии на коагуляцию обусловлено тем, что она снижает синтез белков острой фазы и факторов свертывания, уменьшает активность факторов коагуляции [27]. При этом снижение температуры на каждый 1 °С приводит к снижению активности факторов свертывания на 10 % [28]. Гипотермия замедляет коагуляционный каскад за счет удлинения начальной фазы коагуляции [29], удлиняет время свертывания при снижении температуры менее 33 °С [30], уменьшает скорость метаболизма цитрата [27].

Отрицательное влияние метаболического ацидоза на коагуляцию заключается в снижении образования тромбина [29] и активности комплекса «фактор VIIа — тканевый фактор». Так, снижение рН с 7,4 до 7,0 уменьшает активность комплекса «фактор VIIа — тканевый фактор» на 55 % [31]. Метаболический ацидоз угнетает коагуляционный каскад из-за воздействия на фазу распространения [29]; снижает активность фактора VII [31]. При снижение рН с 7,4 до 7,0 активность фактора VIIа уменьшается более чем на 90 %. Отмечается снижение активности комплекса «Xa — Va»: снижение рН с 7,4 до 7,0 уменьшает активность комплекса «Xa — Va» на 70 % [31].

Алгоритм возмещения острой акушерской кровопотери согласно приказу МЗ Украины № 782 от 29.12.2005 года [32] предполагает определение уровня кровезамещения (от I до V) по объему кровопотери или дефициту ОЦК (от 10 до 70 % и более) и составление программы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) (табл. 1).

Согласно программе компонентами восполнения выступают:

I. Кристаллоиды (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера).

II. Коллоиды:

— синтетические (растворы желатина и гидрокси­этилкрахмала (ГЭК));

— естественные (свежезамороженная плазма, альбумин).

III. Компоненты крови:

— эритроцитсодержащие среды;

— концентрат тромбоцитов.

IV. Дополнительные факторы свертывания:

— естественные (криопреципитат);

— искусственные (rFVIIa).

Расположение препаратов в табл. 1 соответствует последовательности их введения. Несмотря на дискуссию о том, с какого раствора необходимо начинать восполнение дефицита ОЦК, и проведение на эту тему с апреля 2010 года крупного (7 тысяч пациентов) рандомизированного мультицентрового исследования CHEST [33], мы рекомендуем начинать восполнение дефицита ОЦК с растворов, содержащих воду и электролиты, т.е. с кристаллоидов. Это соответствует требованиям целевой или дифференцированной стратегии восполнения объема, направленной на сохранение перфузии тканей на минимально адекватном уровне. Стратегия целевой или дифференцированной инфузионной терапии подразумевает целевое восполнение водосодержащих пространств организма с учетом распределения вводимых жидкостей по физиологическим пространствам. Выделяют объемное, жидкостное и электролитное возмещение дефицита жидкости в организме [34].

Традиционными кристаллоидами выступают 0,9% раствор NaCl и раствор Рингера, состав которых не соответствует составу плазмы, что позволяет относить их к несбалансированным солевым растворам. Анализ распределения их по физиологическим пространствам организма показал, что только 17 % от вводимого объема остается в сосудистом русле (плазма), 53 % перемещается в интерстициальное пространство, 30 % — во внутриклеточное [34].

К положительным эффектам кристаллоидов относят быстрое восстановление сердечного выброса и создание гемодилюции. Среди недостатков и отрицательных эффектов кристаллоидов выделяют: формирование отека тканей за счет быстрого перемещения жидкости во внесосудистое пространство; аккумуляция в тканях (кожа, соединительная ткань, легкие); снижение коллоидного онкотического давления. Они не восстанавливают кислородно-транспортную функцию крови, не обеспечивают продолжительного гемодинамического эффекта и могут вызывать дилюционную гипопротеинемию, сердечно-сосудистые и легочные нарушения [35–37]. Введение больших объемов физиологического раствора как самого широкоприменяемого раствора в инфузионно-трансфузионной терапии не рекомендуется также из-за угрозы развития гиперхлоремического ацидоза, снижения оксигенации тканей, повышения воспаления и эндотелиальной дисфункции, увеличения болевого синдрома [38, 39]. Поэтому все большую популярность приобретают так называемые сбалансированные солевые растворы, состав которых соответствует плазме человека (стерофундин, B. Braun, Германия). После их введения до 25 % от введенного объема остается в сосудистом русле (плазма), 75 % перемещается в интерстициальное пространство, 0 % — во внутриклеточное. Это обеспечивает устойчивый клинический эффект при относительном уменьшении объема вводимого препарата.

Параллельно с кристаллоидами для восполнения ОЦК применяют искусственные коллоиды (растворы ГЭК или желатины), которые эффективно восстанавливают преднагрузку и сердечный выброс, быстро обеспечивая адекватную перфузию тканей. Согласно Е.М. Шифману [40], растворы ГЭК в акушерстве применяют с целью:

— терапии дефицита внутрисосудистого объема (возмещение кровопотери в родах и во время операции кесарева сечения);

— профилактики дефицита внутрисосудистого объема (предоперационная подготовка у беременных женщин с признаками гемоконцентрации и гиповолемии);

— превентивной инфузионной терапии перед выполнением эпидуральной и спинальной анестезии для уменьшения тяжести артериальной гипотонии;

— терапии нарушений в системе микроциркуляции, в том числе и плацентарного кровообращения;

— профилактики тромбоэмболических осложнений;

— инфузионной терапии в условиях генерализованного повреждения эндотелия: преэклампсия, эклампсия, септический шок;

— проведения нормоволемической гемодилюции за счет экономии донорской крови;

— замещения плазмы при проведении у беременных процедуры аутодонорства и плазмафереза;

— инфузионной терапии у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией.

В зависимости от качественного состава, молекулярной массы, степени замещения и времени циркуляции в русле (табл. 2) растворы ГЭК делятся на три поколения [41].

Препараты I поколения с высоким молекулярным весом и высокой степенью замещения имеют ряд недостатков: депонирование в тканях организма [42, 43], длительное циркулирование в кровотоке [44]. Применение их ухудшает диурез и экскрецию натрия, усиливает почечную внутритканевую пролиферацию, макрофагальную инфильтрацию и повреждение канальцев [45–47], значительно снижает активность факторов свертывания и тромбоцитов (табл. 3), угнетает полимеризацию фибрина и повышает фибринолитическую активность крови [48–50]. Поэтому предпочтение отдают ГЭК II и III поколений, которые в меньшей степени влияют на коагуляцию [51, 52].

Согласно концепции сбалансированного замещения объема [53] оптимальным является использование ГЭК 130/0,4, растворенного в электролитном растворе, соответствующем по составу плазме крови. Таким раствором является тетраспан 6 (B. Braun, Германия), количественный и качественный состав которого отражен в табл. 4.

К преимуществами препарата тетраспан 6 относят:

— изотоничность, что предупреждает развитие оте­ка тканей головного мозга и легких, устраняя угрозу возникновения дыхательной недостаточности [55];

— изоионность, что исключает развитие гиперхлоремического ацидоза, гипокальциемии и нарушения времени свертывания крови [53];

— сохранение кислотно-основного равновесия [34, 53] благодаря носителям резервной щелочности (ацетат, малат);

— уменьшение активности воспалительного ответа [56].

Исследования, проведенные in vitro и in vivo, показали эффективность использования сбалансированных растворов в программах ИТТ. Так, in vitro при сравнении влияния на гемостаз раствора тетраспан 6, несбалансированного солевого раствора ГЭК 130/0,4 и раствора Рингера лактата установлено, что препарат тетраспан 6 имел минимальное воздействие на время формирование тромба [57], оказывал наименьшее влияние на агрегацию эритроцитов [58].

В исследованиях Е.Ю. Сорокиной [59] доказано, что уменьшение объема вводимой жидкости за счет включения в состав ИТТ сбалансированных солевых растворов предупреждает развитие внутриклеточного и интерстициального отека тканей и, как следствие, развитие острой дыхательной, сердечной, почечной недостаточности. Введение больших объемов ГЭК при запаздывании введения препаратов крови и ее компонентов может приводить к острой левожелудочковой недостаточности из-за гиперволемии [60–62]. Поэтому чрезвычайно важно иметь научно обоснованные программы рестриктивного поликомпонентного возмещения острой акушерской кровопотери.

Восполнение дефицита ОЦК должно быть направлено не только на коррекцию внутрисосудистого объема, доставки кислорода, поддержание адекватной тканевой перфузии, но и на коррекцию гемостатического потенциала крови. Поэтому третьим компонентом в программе ИТТ выступает естественный коллоид — свежезамороженная плазма (СЗП). СЗП содержит физиологические уровни всех плазменных белков, включая прокоагулянтные и ингибиторные компоненты коагуляционного каскада. В ней в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания. В процессе приготовления СЗП факторы коагуляции разбавляются. Дальнейшие потери могут происходить при замораживании и оттаивании плазмы. В размороженной плазме должно быть не менее 0,7 Ед/мл фактора VIII (70 % содержания в плазме перед замораживанием). Активность коагуляционных факторов зависит также от их исходной концентрации в крови донора [63].

В модели на клеточной культуре было показано, что в отличие от кристаллоидов плазма уменьшает проницаемость эндотелиальной клетки [64]. В эксперименте также выявлен такой протективный эффект плазмы, как способность восстанавливать эндотелиальный гликокаликс и сохранять синдекан-1 при геморрагическом шоке [65]. Раннее введение СЗП увеличивает прокоагулянтную активность и антитромботический потенциал крови [66, 67].

Традиционным показанием к трансфузии СЗП является дефицит факторов свертывания, который возникает при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), острой массивной кровопотере (более 25 % ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома, гемодилюционной коагулопатии, коагулопатии, обусловленной прямым отрицательным воздействием кровезаменителей (декстраны, ГЭК I поколения) на первичный и вторичный гемостаз. Поэтому руководства по лечению массивных кровотечений рекомендуют введение СЗП только после достижения специфического лабораторного порога: удлинение протромбинового времени (АЧТВ) более чем в 1,5 раза от нормальных значений на фоне продолжающегося кровотечения [68–72]. То есть СЗП не была предназначена для раннего восполнения дефицита ОЦК, который компенсировался исключительно введением искусственных коллоидов и кристаллоидов. Однако с 2005 года это незыблемое правило было пересмотрено в стратегии Damage control resuscitation, о которой будет сказано ниже.

С целью восстановления сниженной вследствие потери эритроцитов газотранспортной функции крови используют эритроцитсодержащие среды. К ним относят эритроцитарную массу (ЭМ), эритроцитарную взвесь, отмытые эритроциты, эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами (ЭМОЛ), эритроцитарную массу обедненную лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ). Эритроцитарная масса — основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой составляет 65–75 %, содержание гемоглобина — не менее 45 г в 1 дозе. Трансфузия 1 дозы ЭМ (250–300 мл) повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л, уровень гематокрита — на 3 % при условии отсутствия продолжающегося кровотечения [63]. Показанием к введению эритроцитсодержащих сред при кровопотере является острая анемия вследствие потери более 20 % ОЦК. При кровотечение вне родов решение о необходимости ее принимают, ориентируясь на уровень гемоглобина в крови. Трансфузия крови является обязательной при уровне гемоглобина менее 70 г/л и не показана при уровне гемоглобина, превышающим 100 г/л [73, 74]. Кроме этого учитывают возраст пациента, сопутствующую сердечно-сосудистую и респираторную патологию. Трансфузия крови показана при уровне гемоглобина менее 80 г/л пациентам, плохо переносящим кровопотерю. К ним относятся пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем и старше 65 лет. В случаях массивной кровопотери на фоне восполнения дефицита ОЦК кристаллоидами и коллоидами уровень гемоглобина крови не всегда отражает истинную газотранспортную функцию крови. Поэтому было предложено дополнительно оценивать содержание кислорода в артериальной крови, которое доставляется к периферическим тканям [54]. Критическим уровнем считается содержание кислорода в артериальной крови, равное 10 мл/дл, так как при этом развивается существенное кислородное голодание периферических тканей, независимое от гемодинамического компонента доставки кислорода к ним. При условии нормального газообмена в легких такое содержание кислорода в артериальной крови соответствует уровню гемоглобина, равному 70 г/л.

Характерными особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность и коагулопатический компонент. С учетом короткого временного фактора для принятия решения о трансфузии ЭМ, исходной анемии при беременности оценка объема кровопотери по гемоглобину, как правило, является неточной. С практической точки зрения необходимо ориентироваться на клинические критерии (шоковый индекс, тест «белого пятна», АД) и визуальную оценку объема кровопотери по ориентирам, представленным на рис. 1.

Поэтому, исходя из принципа восполнения акушерской кровопотери на уровень, превышающий установленный уровень кровопотери, трансфузию ЭМ следует начинать при объеме потери крови до 1000 мл [76]. При остановленном кровотечении в первые 12 часов необходимо восполнить 70 % потерянной крови. Восполнение до 100 % осуществляется в течение последующих 2 суток [63].

Потеря цельной крови снижает количество тромбоцитов. Ресусцитация кристаллоидами, коллоидами, СЗП и ЭМ дополнительно приводит к дилюционной тромбоцитопении. При объемном замещении примерно двух ОЦК количество тромбоцитов может снижаться менее 50 ґ 10⁹/л. К тому же функция тромбоцитов нарушается вследствие повышения уровня продуктов деградации фибриногена [77]. Поэтому для поддержания уровня тромбоцитов более 50 ґ 10⁹/л требуется переливание тромбоцитного концентрата (ТК) — суспензии жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме. В зависимости от способа приготовления ТК (методом серийного центрифугирования консервированной крови или методом афереза), содержание тромбоцитов в 1 дозе составляет 50–70 ґ 10⁹ в 60–70 мл ТК. Показанием к применению ТК при острой кровопотере служит повышенное потребление тромбоцитов (ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции), когда наблюдается не только снижение до критического уровня количества тромбоцитов, но и изменение их функциональной активности. Рекомендуемое минимальное количество тромбоцитного концентрата — 1 доза (50–70 ґ 10⁹ тромбоцитов) на 10 кг массы тела [63].

Вероятность возникновения кровотечения в родах достоверно зависит от исходного уровня фибриногена [78]. Доказано, что уровень фибриногена 2 г/л и ниже ассоциируется со 100% вероятностью развития массивного кровотечения в родах [79]. И если до 2009 года (табл. 5) международные руководства считали минимально безопасным уровень фибриногена от 0,8 до 1,0 г/л, то в настоящее время минимально безопасным считается уровень фибриногена в 2,0 г/л.

Для повышения уровня фибриногена в крови на 1 г/л требуется введение около 30 мл/кг СЗП. Это резко увеличивает объем жидкостной ресусцитации, создавая угрозу развития острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому рекомендуется введение сред, содержащих концентраты естественных факторов свертывания, в частности криопреципитата.Криопреципитат — препарат плазмы крови, содержащий ее криоглобулиновую фракцию, выделенный из свежезаготовленной крови и сконцентрированный до объема 10–20 мл. Он содержит антигемофильный глобулин (фактор VIII) — не менее 90 МЕ в 1 дозе, фибриноген — 250 мг, фактор Виллебранда, фибронектин, IgA и IgG, ингибиторы фибринолиза и протеаз [63, 87–89]. Коррекцию коагулопатии при акушерской кровопотере необходимо начинать с помощью «резкого старта», который заключается в быстром введении 5–10 доз криопреципитата. Доказано, что введение до 3 мл/кг криопреципитата или 1 дозы препарата на 10 кг массы тела обеспечивает повышение уровня фибриногена в крови на 1 г/л [90, 91].

При продолжающемся кровотечении и неэффективности заместительной терапии используют искусственные факторы свертывания, к которым относится рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa). Он выступает как препарат 2-й линии для коррекции коагулопатии при акушерских кровотечениях [92–100]. Введение препарата обеспечивает немедленное начало действия при отсутствии системной активации свертывания крови (запуск каскада свертывания крови происходит только в месте повреждения тканей), вирусную безопасность [101]. Доза препарата в 81,5–92 мкг/кг уменьшает кровопотерю у 76–85 % женщин без повышения частоты тромбоэмболических событий [102].

Рекомендации по введению rFVIIa [103]:

а) применять до принятия решения о выполнении гистерэктомии;

б) если для гистерэктомии есть показания, то непосредственно перед разрезом кожи ввести 60–90 мкг/кг препарата, что уменьшит кровопотерю;

в) применять дополнительно в случаях нарастающего кровотечения при недоступности препаратов крови, а также у женщин, отказывающихся от введения крови по религиозным мотивам (свидетели Иеговы);

г) вводить в случаях приобретенной гемофилии;

д) вводить при тромбоцитопатиях.

Условия применения rFVIIa [103, 104]:

1) коррекция ацидоза (рН і 7,2);

2) устранение гипотермии путем соблюдения надлежащего температурного режима или согревания больной;

3) содержание фибриногена в крови не менее 0,5–1 г/л, уровень тромбоцитов — не менее 50 ґ 10⁹/л, уровень гематокрита — более 24 %.

Методика использования rFVIIa (рис. 2):

А. Стандартно в дозе 40–60 мкг/кг. При отсутствии улучшения через 15–30 мин введение препарата можно повторить при условии, что источником кровотечения не являются крупный сосуд или вросшая плацента.

Б. В случаях запаздывания терапии стартовая доза составляет 90–120 мкг/кг. Количество доз может быть увеличено до 4–5.

В. На фоне гипотонического кровотечения rFVIIa можно вводить вместе с препаратами, сокращающими матку.

Наш опыт использования rFVIIa (новосэвен) охватывает 83 женщины с акушерскими кровотечениями. У 28 из них (33,7 % случаев) раннее введение препарата позволило сохранить репродуктивную функцию.

Стратегия Damage control resuscitation и ее связь с приказом МЗ Украины № 782 от 29.12.2005

По международным рекомендациям [105–109] до 2005 года основными средами для восполнения дефицита ОЦК при острой кровопотере выступали кристаллоиды, коллоиды и эритроцитсодержащие среды. СЗП вводили только при лабораторно доказанном дефиците факторов свертывания, т.е. практически после восполнения дефицита объема. Поэтому объемное отношение СЗП к ЭМ составляло 1 : 6.

В 2005 году Институтом хирургических исследований армии США по результатам анализа оказания помощи военным с острой кровопотерей во время боевых действий в Ираке была предложена новая стратегия трансфузий у раненых [110, 111]. Суть стратегии Damage control resuscitation сводится к изменению объемного соотношения между СЗП и ЭМ до 1 : 1 или 1 : 1,5 и к раннему введению СЗП без учета данных лабораторного контроля. Применение ее позволило снизить летальность среди раненых с 65 до 19 % [112], т.е. дополнительно сохранить жизнь каждому второму пациенту. Результаты подобного исследования, опубликованные в 2006 году [113], показали снижение с 87,5 до 26 % летальности в 1-е сутки после гражданской травмы, сопровождающейся массивными гемотрансфузиями. Большой (466 пациентов) ретроспективный анализ, проведенный в 16 центрах травмы 1-го уровня, показал снижение смертности с 42 до 2 % к 6 часам после травмы, с 50 до 14 % — к первым посттравматическим суткам, с 57 до 27 % — к 30-м суткам после травмы при условии использования вышеуказанной стратегии [114]. Более того, не было выявлено увеличения смертности от полиорганной недостаточности среди пациентов, получавших большое количество СЗП и тромбомассы [115, 116].

Согласно стратегии Damage сontrol recuscitation смесь из 1 единицы ЭМ (250 мл), 1 единицы СЗП (250 мл) и 1 единицы тромбомассы имеет гематокрит, равный 29 %. Количество тромбоцитов в ней достигает 85 ґ 10⁹, активность факторов свертывания (ПТИ) — 62 %, что снижает риск коагуляционных нарушений и обеспечивает стабильный клинический эффект [27, 90]. Таким образом, гемостатическая ресусцитация, включающая переливание СЗП и тромбоцитов в дополнение к эритроцитам в пропорции, подобной цельной крови, предотвращает и гиповолемию, и коагулопатию [117].

Сегодня такой подход, основанный на опыте, полученном при лечении пациентов как с военной, так и гражданской политравмой, показывает, что раннее использование СЗП эффективно при массивных кровотечениях, а также то, что ЭМ в сочетании естественными коллоидами и с факторами свертывания должна применяться примерно в равных пропорциях [118, 119].

Анализ количественного состава и объемов ИТТ, разработанных нами еще в 2002 году и рекомендуемых приказом МЗ Украины № 782 от 29.12.2005 по лечению острой акушерской кровопотери, выявил полную идентичность их стратегии Damage сontrol recuscitation. Последнее объясняет высокую эффективность при акушерской кровопотере алгоритма ИТТ, утвержденного МЗ Украины.

Вместе с тем несвоевременная постановка правильного диагноза, затягивание с началом инфузионной терапии, запаздывание с хирургическим вмешательством, отсутствие слаженной работы в команде, как правило, приводит к потере контроля за кровопотерей. Это требует увеличения объема крововосполнения, массивных трансфузий и способствует развитию таких осложнений, как перегрузка жидкостью и трансфузионно-ассоциированное повреждение легких (TRALI). TRALI развивается в срок от 2 до 10 часов после переливания крови [120–122]. P. Marik и H. Corwin предложили расширить определение, включив понятие «синдром задержки TRALI», который развивается от 6 до 72 ч после трансфузии [123]. По данным FDА, данное посттрансфузионное осложнение является ведущей причиной смерти от трансфузий в США [120].

Синдром TRALI характеризуется некардиогенным отеком легких, протекающим с явлениями гипоксии и двусторонними инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки. Данное осложнение классифицируется как негемолитическая, иммунологически обусловленная посттрансфузионная реакция, поскольку в основе его лежит повреждение легких антителами к антигенам лейкоцитов человека (HLA-антитела). Риск возникновения TRALI зависит от типа используемого продукта крови и колеблется от 1 случая на 5000 единиц ЭМ до 1 случая на 2000 единиц СЗП и 1 — на 400 единиц тромбоцитов [124]. Отношение шансов возникновения TRALI составляло 1,39 при трансфузии ЭМ, 2,48 — при переливании для СЗП и 3,89 — при трансфузии тромбоцитов [125].

Мультицентровые исследования компонентов крови и доноров этих компонентов позволили с высокой степенью достоверности связать появление HLA-антител в крови доноров с предшествующими донации беременностями и считать анализ генеративной функции доноров высокочувствительным (чувствительность 96,7 %) методом прогноза развития TRALI. При общем объеме выборки в 5834 женщины-доноров HLA-антитела были выявлены в 11,2 % случаев у женщин, имевших одну беременность, в 22,3 % случаев — две беременности, в 27,5 % — три беременности и в 32,2 % — четыре беременности. Было доказано, что эти антитела сохраняются в крови женщин неопределенно долгое время без существенного уменьшения титра в зависимости от давности последней беременности. Поэтому более 10 лет назад в США, Канаде, Великобритании, Германии и ряде других европейских стран была принята инициатива «Плазма мужчин», подразумевающая выдачу для трансфузий только плазмы доноров-мужчин. Благодаря этому частота TRALI в указанных странах существенно снизилась [126–128].

Клиническими симптомами TRALI выступают одышка, кашель, озноб, тахикардия, гипертензия (на поздних стадиях — гипотензия). Диагностическими критериями TRALI являются [122]:

а) острое начало (клинические проявления могут развиться как непосредственно во время инфузии, так и спустя несколько часов), отсутствие клинических признаков острого повреждения легких до момента проведения инфузии;

б) гипоксемия, РаО₂/FiО₂ < 300 мм рт.ст., SаО₂ < 90 % при FiО₂ 0,21, увеличение РаСО₂;

в) билатеральная легочная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки;

г) отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (инфузионной перегрузки), давление заклинивания легочной артерии Ј 18 мм рт.ст.

Лечение синдрома TRALI включает кислородотерапию, адекватную респираторную поддержку — неинвазивная или инвазивная ИВЛ (рекомендуется малый дыхательный объем), инфузионной терапии. Исключается применение мочегонных препаратов (фуросемид) из-за риска развития тяжелой гипотензии.

Вышеизложенное позволяет нам при лечении острой кровопотери у рожениц соблюдать следующие принципы:

1. Обучение на кратковременных курсах тематического усовершенствования врачебной бригады (акушер-гинеколог и анестезиолог) для повышения взаимопонимания и слаженности в работе команды, ускоренного принятия тактических решений.

2. В ходе восполнения дефицита ОЦК уменьшать вводимые объемы коллоидов и кристаллоидов для снижения риска развития дилюционной коагулопатии.

3. Придерживаться объемного отношения между СЗП и ЭМ, рекомендуемого приказом МЗ Украины № 782 от 29.12.2005 по лечению острой акушерской кровопотери, для снижения риска коагуляционных нарушений при ресусцитации массивных кровотечений.

4. Обязательно использовать концентрат естественных факторов свертывания (криопреципитат) для поддержания уровня фибриногена в крови не ниже 2 г/л.

5. Своевременно (до развития необратимых метаболических изменений) использовать rFVIIa (новосэвен), адекватно корригируя гипотермию, ацидоз и низкий уровень фибриногена.