Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (42) 2012

Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей (ПДП) и достижения адекватного газообмена на этапах анестезии всегда актуальна, поскольку от правильного и своевременного предупреждения и устранения критической гипоксии напрямую зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам. По данным анализа судебных исков США за 1987–1995 гг., тяжелые последствия трудной интубации трахеи (ИТ) являются второй по частоте причиной подачи исковых заявлений. Выяснилось, что в 57 % случаев трудной ИТ наступает смерть или тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга. Почти в 40 % случаев имеет место трудная вентиляция пациента [1, 3].

ASA и DAS (Difficult Airway Society, 2004, UK, www.das.uk.com) используют алгоритм, где трудная ситуация решается с применением как инвазивного, так и неинвазивного способа обеспечения ПДП. К неинвазивным способам, наиболее простым по методике, относится использование альтернативных надгортанных воздуховодов: ларингеальных масок (ЛМ), безманжеточных устройств и др., включая пищеводные обтураторы, эффективность которых высока. Использование специальной интубирующей ЛМ (LMA Fastrach™) позволяет обеспечить вентиляцию в 99,5 % и выполнить ИТ — в 90 % случаев. Кроме того, использование ИЛМ является одним из быстрых и эффективных способов решения проблемы обеспечения ПДП и достижения адекватного газообмена при прогнозируемой трудной ИТ [2].

К сожалению, в России ИЛМ практически не получила распространения, работы по ее применению в российской анестезиологии отсутствуют, что вызывает искреннее сожаление, поскольку использование ИЛМ чрезвычайно облегчило бы выход из критической ситуации. В связи с этим мы приводим данные собственного опыта использования ИЛМ, которую применяем с 2009 г. при прогнозируемой и непрогнозируемой трудной ИТ (всего 42/6 чел. соответственно). Проведение эндотрахеальной трубки (ЭТТ) осуществляем без применения фиброскопа (ФБС).

Полученные результаты следующие: 1. В 100 % случаев ИЛМ была установлена с 1-й попытки через 4,5 ± 0,6 мин, без каких-либо сложностей, после начала индукции в течение 9,17 ± 3,12 с. Вентиляция через ИЛМ, включая ситуацию «невозможно вентилировать — невозможно интубировать» (1 случай), была удовлетворительной — SрO2 97–100 %. 2. Среднее время на ИТ через LMA Fastrach™ составило 6,2 ± 1,3 с, удаление ИЛМ заняло 9,2 ± 1,5 с. 3. В целом ИТ была выполнена в 91,6 % случаев (1-я попытка — 85,2 %, 2-я попытка — 5,8 %). 4. Осложнений во время установки ИЛМ и ИТ не было. (NB! Тесты на исправность ИЛМ и ЭТТ предварительно выполнялись во всех случаях.)

В одном наблюдении в силу клинических обстоятельств пациентке с морбидным ожирением ИЛМ устанавливали 3 раза и соответственно трижды проводили ЭТТ: 1) установка ИЛМ и проведение ЭТТ через ИЛМ по поводу оперативного вмешательства; 2) повторная операция по поводу основного заболевания; 3) нарушение технологии использования соответствующей ЭТТ ® разгерметизация контура ® повторная установка ИЛМ и повторная ИТ соответствующей ЭТТ (LMA Fastrach™).

Пациентка С., 49 лет, ростом 160 см, массой 150 кг (ИМТ = 58,6 кг/м2). Диагноз: рак ректосигмоидного отдела толстой кишки. Сопутствующий диагноз: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия, ГБ III ст., морбидное ожирение. 10.11.2010 г. была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, овариэктомия, расширенная лимфодиссекция. Предоперационный осмотр: состояние пациентки — ASA III. Оценка трудности ИТ: по шкале Mallampati — I класс, по шкале Вильсона — 5 баллов (масса — 2 балла, подвижность головы и шеи — 1 балл, подвижность сустава нижней челюсти — 1 балл, скошенность нижней челюсти — 1 балл, подвижность зубов — 0 баллов); шея короткая и толстая; открытие рта на 3 см; тест Patil — 5 см. Таким образом, имелось более 5 признаков прогнозируемой трудной ИТ (рис. 1). В связи с возможными сложностями в обеспечении респираторной поддержки было решено выполнить ИТ через ИЛМ, в случае неудачи — обратиться к эндоскопической службе (предварительно предупреждены!) и выполнить ИТ через ИЛМ с применением гибкого диагностического ФБС. Перед оперативным вмешательством пациентке была выполнена стандартная премедикация: реланиум 10 мг, димедрол 10 мг на ночь и за 1 час до операции реланиум 10 мг, супрастин 40 мг. В операционной без технических трудностей был установлен эпидуральный катетер на уровне Т9-T10. Индукция: мидазолам 0,02 мг/кг,  пропофол 0,6 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, рокуроний 0,6 мг/кг. Вентиляция лицевой маской — без технических трудностей (SрO2 98–100 %) ® установка ИЛМ LMA Fastrach™ № 5 ® ИТ через ИЛМ оригинальной ЭТТ (LMA Fastrach™) № 8 ® удаление ИЛМ и замена ее на ЭТТ (при использовании стабилизатора Rod). Пациентка была экстубирована в ОРИТ после окончания операции через 6 ч.

Повторная операция по поводу кровотечения из области колоректального анастомоза состоялась 22.11.2010 г. Премедикация перед операцией и индукция анестезии были аналогичными. Вентиляция лицевой маской удовлетворительная ® установка ИЛМ № 5, но интубация через ИЛМ была выполнена армированной ЭТТ Portex № 8 (рис. 2). Удаление ИЛМ и замену ее на ЭТТ также выполняли при использовании стабилизатора Rod. Однако при удалении ИЛМ сразу же было отмечено наличие повторяющегося снижения давления в манжете ЭТТ, что было расценено как возможное ее повреждение. От тампонады ротовой полости марлевым бинтом решено отказаться. Попытка проведения стерильного желудочного зонда через ЭТТ и введение по нему другой ЭТТ оказалась неудачной. После углубления анестезии (диприван 40 мг, фентанил 100 мкг) вновь повторно была установлена ИЛМ, проведена вслепую ЭТТ LMA Fastrach™ № 8 и при использовании стабилизатора Rod удалена ИЛМ. Герметичность контура восстановлена.

Повторно была установлена ИЛМ, проведена вслепую оригинальная ЭТТ LMA № 8 и удалена ИЛМ вышеописанным способом (рис. 3).

В результате во всех трех случаях установка ИЛМ была выполнена без технических сложностей с первой попытки через 4–5 мин после начала индукции. Средняя продолжительность прерывания ИВЛ на этапе ИТ через ИЛМ и извлечения ИЛМ составила не более 50 с. SрO2 находилась в пределах 98–100 %, etCO2 38–45 мм рт.ст. Значимых изменений показателей КОС не выявлено (pHa — 7,37, pCO2 — 43 мм рт.ст., SВ — 24, BE — 0,2, HbO2 — 96, paO2 — 135 мм рт.ст., Нb — 14,6, Нt — 43, К — 3,9, Na — 137, Glu — 5,7 ммоль/л). Гемодинамическая реакция: на введение ИЛМ — повышение ЧСС на 15 %, изменений АД не было; при проведении ЭТТ — повышение АД и ЧСС на 20 % по сравнению с первоначальным уровнем; при удалении ИЛМ изменений АД не зафиксировано, ЧСС увеличилась на 10 %.

Обсуждение. Причиной разгерметизации контура, по нашему мнению, был слишком большой по диаметру баллон для раздувания манжеты ЭТТ Portex, так как изначально эта ЭТТ не предназначена для проведения ее через дыхательную трубку ИЛМ. Известно, что в целях минимизации наружного диаметра создатель ИЛМ A. Brain предусмотрел определенные особенности конструкции оригинальной ЭТТ, в частности следующие: манжета прилежит к стенке трубки; магистраль для раздувания манжеты встроена в боковую часть трубки (снижен риск заклинивания при удалении); баллон для раздувания манжеты ЭТТ соответствующего диаметра (для беспрепятственного прохождения через дыхательную трубку ИЛМ в раздутом состоянии); баллон ЭТТ другого цвета, что позволяет отличать его от баллона ИЛМ [4]. Вероятно, в данном случае в момент максимального погружения стабилизатора Rod в дыхательную трубку ИЛМ в результате соприкосновения магистрали для раздувания манжеты и металлического дистального края дыхательной трубки ИЛМ произошел надрыв (по типу подреза). Очевидно, что в критической ситуации это вызвало бы более значимые проблемы.

Для практического использования ИЛМ целесо­образно изложить ряд реально работающих, несложных, но реально значимых приемов (тестов), которые позволят эффективно использовать ИЛМ. И если ИЛМ и ЭТТ не прошли один из тестов — они не могут применяться! Процедура проведения ЭТТ вслепую должна выполняться очень деликатно, без травматизации (для чего продуманы все нюансы конструкции), специальной ЭТТ [4].

Проверка пригодности. Перед каждым использованием ИЛМ обязательно должны проводиться неклинические тесты на стерильной поверхности и в стерильных перчатках.

Тест № 1. Визуальный осмотр. Осмотреть трубку воздуховода для исключения повреждений, включая порезы, царапины или потертости [5].

Проверить внутренний просвет трубки ИЛМ для исключения обструкции и оставленных инородных тел (несмотря на проведенную стерилизацию). Любые частицы, попавшие в трубку, должны быть удалены, так как после установки ИЛМ они могут попасть в дыхательные пути пациента.

Повреждения элеватора надгортанника. Осмотреть апертуру маски. Аккуратно проверить элеватор надгортанника для исключения повреждений. Свободный конец должен соприкасаться с дном чаши маски; если нет, то такой элеватор может неправильно контактировать с надгортанником и ИЛМ лучше не использовать. Нельзя восстанавливать разорванный или поврежденный элеватор или удалять его. Нельзя использовать ИЛМ, если элеватор надгортанника свободно свисает или не соприкасается с дном чаши маски (www.lmaco.com).

Тест № 2. Раздувание и сдувание манжеты. Сдувание манжеты. Осторожно присоединить шприц к порту клапана контрольного баллона и полностью вывести воздух из манжеты так, чтобы ее стенки полностью сошлись друг с другом. Снять шприц с порта клапана. Осмотреть стенки манжеты и убедиться, что они остаются плотно прилегающими друг к другу. Нельзя использовать воздуховод LMA™, если манжета быстро и самостоятельно раздувается. Возможен только очень небольшой объем самостоятельного раздувания.

Симметричность и герметичность манжеты. Раздуть манжету от состояния полного вакуума до объема, превышающего рекомендованный: № 3 — 30 мл, № 4 — 45 мл и № 5 — 60 мл. Любая тенденция манжеты к самостоятельному сдуванию указывает на наличие утечки воздуха и должна быть подтверждена 2-минутным наблюдением. Осмотреть манжету на симметричность. Она должна быть ровной, без выпячивания на кончике или по краям [5].

Диаметр контрольного баллона магистрали раздувания. Пока манжета ИЛМ остается перераздутой, необходимо осмотреть голубой баллон-индикатор магистрали раздувания, расположенный под портом шприца и клапаном. Форма баллона должна быть эллиптической, а не сферической и не иметь выпячиваний.

Тест № 3. Проверить специализированную стерильную ЭТТ стандартным способом и убедиться в наличии стабилизатора Rod и стерильного шприца 30-50 мл для раздувания манжеты ИЛМ.

Заключение. Современный подход к обеспечению ПДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятной трудной ИТ для выбора оптимальных путей достижения цели. В отличие от различных видов ригидных и жестких интубационных фиброскопов, ларингоскопов с улучшенными формами клинков и др. специализированная ИЛМ и надгортанные воздуховоды являются устройствами «два в одном» (т.е. «вентиляция-интубация»). ИЛМ предельно проста в применении, обеспечивает адекватную вентиляцию и оксигенацию при прогнозируемой и непрогнозируемой трудной вентиляции и трудной ИТ. Эффективность выполнения ИТ через ИЛМ достаточно высока (91,6 %), и надежность сохранения герметичности дыхательного контура повышается при обязательном выполнении проверочных тестов и использовании специализированной ЭТТ LMA Fastrach™.