Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Вернуться к номеру

Хирургическое лечение больных с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости

Авторы: Д.С.Носивец, В.В.Варин, Л.Ю.Науменко - ЗАО «НМЦ» «Клиника семейной медицины» , Днепропетровск, НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Проанализированы результаты хирургического лечения 136 больных в возрасте от 19 до 86 лет (средний возраст 49 лет) с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 55 мес. (от 12 до 140 мес.). Предложенные подходы восстановительного лечения больных с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости позволили оптимизировать эффективность лечения и достигнуть отличных и хороших функциональных результатов у 69,8% больных

Проаналізовані результати хірургічного лікування 136 хворих віком від 19 до 86 років (середній вік 49 років) з переломами дистального метаепіфізу плечової кістки. Середній термін диспансерного нагляду становив 55 міс. (від 12 до 140 міс.). Запропоновані підходи відновного лікування хворих з переломами дистального метаепіфізу плечової кістки дозволили оптимізувати ефективність лікування та досягнути відмінних та добрих функціональних результатів лікування у 69,8% хворих.

The results of surgical treatment 136 patients aged from 19 to 86 years (average 49 years) with fractures of distal humerus was analyzed. The average follow-up was 55 month (from 12 to 140 month) after surgery. The offered approaches of restoration treatment of patients with distal humerus fractures have allowed to optimize efficiency of treatment and to reach excellent and good functional results at 69,8 % of patients.


Ключевые слова

дистальный метаэпифиз плечевой кости, перелом, хирургическое лечение, локтевой сустав

дистальний метаепіфіз плечової кістки, перелом, хірургічне лікування, ліктьовий суглоб

distal humerus, fracture, surgical treatment, elbow joint

Повреждения дистального метаэпифиза плечевой кости (ДМПК) в структуре травм опорно-двигательного аппарата составляют до 2%, а среди переломов в области локтевого сустава (ЛС) около 30%. Несмотря на всеобщее признание и использование оперативных методов лечения, широкий диапазон средств хирургической реабилитации положительные результаты отмечаются у 79% пострадавших с изолированными переломами мыщелков ДМПК. Переломы ДМПК приводят к осложнениям и неудовлетворительным результатам в 18-85% случаев, а в 18-20% случаев пострадавшему устанавливается группа инвалидности [1-21].

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами ДМПК путем разработки дифференцированных подходов к выбору способа оперативного лечения.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 136 больных с переломами ДМПК. Средний возраст пациентов составил 49 лет (от 19 до 86 лет), мужчин – 42 (31%), женщин – 94 (69%). По типу повреждения, согласно классификации группы АО/ASIF [11], переломы распределились следующим образом: 13А2 – 7 пациентов; А3 – 1; В1 – 8; В2 – 8; В3 – 11; С1 – 14; С2 – 45 и С3 – 42 (табл.1). По механизму травмы переломы обусловлены прямым падением на ЛС в 72% случаев (98 человек), падением на кисть вытянутой конечности в 22% случаев (30 человек), сдавлением и/или скручиванием – в 4,5% случаев (6 человек) и огнестрельным повреждением в 1,5% случаев (2 человека).

Клиническое обследование больных всех групп состояло из опроса, осмотра и пальпации, при которых выяснялись обстоятельства травмы, визуально определялась форма сустава, цвет кожных покровов, наличие деформации, рубцов, гемартроза, гематом, крепитации костных фрагментов, патологической подвижности, определение объема активных и пассивных движений в ЛС. Рентгенологическое исследование проводили аппаратом РУМ – 20М в стандартных проекциях. Всем пациентам в процессе лечения в условиях стационара проводилась медикаментозная коррекция процессов костной регенерации, профилактика формирования гетеротопической оссификации, отека и ЛФК. Физиотерапевтическое лечение согласно современным подходам имело ограниченное применение [6-8,10]. В процессе исследования и анализа материала все больные в зависимости от способа фиксации фрагментов перелома были разделены на пять групп (табл.2).

1. МОС спицами выполнен 30 (22,1%) пациентам со средним возрастом 58 лет (от 22 до 82 лет) при переломах типа 13В3 у 6 больных; С2 – 13; С3 – 11. После открытой репозиции фрагментов перелома выполняли фиксацию спицами Киршнера и/или Илизарова, проведенными через периферический фрагмент в центральный. Контроль репозиции осуществляли визуально по восстановлению анатомических структур и с помощью рентгенограмм. После ушивания послеоперационной раны накладывалась гипсовая лонгета до верхней трети плеча сроком до 2 недель. Затем после спадения отека и заживления кожной раны накладывалась циркулярная гипсовая повязка сроком от 4 до 8 недель. Удаление спиц проводили после сращения перелома, одновременно со снятием гипсовой повязки через небольшие кожные доступы над местом расположения спиц.

2. МОС винтами выполнен 28 (20,6%) пациентам со средним возрастом 48 лет (от 23 до 78 лет) при переломах типа 13А2 у 2 пострадавших; В1 – 4; В2 – 3; В3 – 4; С1 – 6; С2 – 7; С3 – 2. Для стабилизации костных фрагментов использовались спонгиозные и/или кортикальные винты, проведенные через периферический фрагмент в центральный. В послеоперационном периоде у всех пациентов применена гипсовая иммобилизация в сроках от 2 до 6 недель.

3. МОС пластиной выполнен 27 (19,8%) пациентам со средним возрастом 52 года (от 25 до 82 лет) при переломах типа 13А3 у 1 пострадавшей; В3 – 1; С2 – 9; С3 – 16. Для стабилизации костных фрагментов использованы компрессионные и реконструкционные пластины. Для репозиции и фиксации фрагментов перелома использовался задний доступ с остеотомией локтевого отростка.

4. ЧКДО выполнен 26 (19,1%) пациентам со средним возрастом 53 года (от 21 до 86 лет) при переломах типа 13А2 у 5 больных; В1 – 4; В2 – 5; С1 – 8;С2 – 4. Аппарат внешней фиксации (АВФ) накладывался 24 пациентам после открытой репозиции и стабилизации фрагментов перелома спицами, 2 пациентам репозиция проводилась закрытым способом. У 25 пациентов применена классическая базовая конструкция аппарата Г.А.Илизарова, состоящая из 4 опор, у одного пациента использован спице-стержневой АВФ. Срок фиксации в АВФ составил от 4 до 12 недель.

5. Комбинированный МОС выполнен 25 (18,4%) пациентам со средним возрастом 41 год (от 19 до 66 лет) при переломах типа 13С2 у 12 и С3 - 13 пациентов. Всем пациентам в сроки от нескольких часов до 2 суток с момента травмы выполнена открытая репозиция и МОС конгруэнтными (фирма «Synthes»), компрессионными или реконструкционными пластинами с фиксацией в предложенном нами одноплоскостном стержневом АВФ [1,2,14,15,17,18,20,21]. Средний срок фиксации в АВФ составил 5,5 недель (от 4 до 6 недель).

Средняя длительность диспансерного наблюдения за пациентами всех групп составила 55 мес. (от 12 до 140 мес.). Результаты оперативного лечения оценивались по специально разработанной шкале для оценки качества хирургического лечения (табл.3) и шкале клиники Мейо.

Объем движений в ЛС оценивался по нейтральному 0-проходящему методу на основании отклонения от физиологической нормы [9]. Плече-эпифизарный угол оценивался по боковой рентгенограмме, определением величины угла, образованного пересечением оси диафиза и эпифиза плечевой кости. Ось верхней конечности оценивалась при измерении угла между осью плеча и осью предплечья с учетом физиологического вальгуса – у мужчин 1-90, у женщин до 150 [9]. Показаниями к оперативному вмешательству были внутрисуставная локализация перелома с нарушением конгруэнтности суставной поверхности более 1 мм, диастаз между фрагментами более 1 мм, отклонение плече-эпифизарного угла во фронтальной или сагиттальной плоскости более 100, молодой, трудоспособный возраст. Противопоказанием к оперативному вмешательству была тяжелая сопутствующая соматическая патология и отказ пациента от операции.

Реабилитационная программа больных всех групп наблюдения состояла из 4 периодов [13,19]. В I (предоперационном) периоде определяли тип перелома, степень повреждения окружающих ЛС структур, выраженность функциональных нарушений, способ восстановления конгруэнтности суставной поверхности и фиксации фрагментов перелома, рациональный хирургический доступ. Проводились мероприятия общеклинического обследования пациента с целью подготовки к вмешательству под обезболиванием, информировали пострадавшего о характере предстоящего вмешательства. Если оперативное вмешательство не выполнялось ургентно, ЛС иммобилизировался и пациент обучался изометрической и дыхательной гимнастике.

Во II периоде (ранней мобилизации ЛС) в зависимости от способа фиксации фрагментов перелома в сроки от 1 сут. до 4 недель после операции начинали пассивную мобилизацию сгибательно-разгибательных и просупинационных движений в ЛС. При наличии АВФ амплитуду пассивных движений в ЛС постепенно доводили до физиологического объема с увеличением кратности и объема одномоментной дистракции между компонентами АВФ [18,20]. Для контроля стабильности фиксации и процессов костной репарации назначали рентгенографическое исследование.

В III периоде (поздней мобилизации ЛС) через 3-7 недель с момента операции (в зависимости от способа фиксации фрагментов перелома) рекомендовали мобилизацию движений в ЛС с постепенным расширением комплекса упражнений и увеличением нагрузки на конечность с целью восстановления физиологической амплитуды движений в ЛС и нормализации мышечного тонуса верхней конечности [13,19].

В IV периоде (амбулаторного восстановительного лечения) через 1,5-2,5 мес. после оперативного вмешательства в амбулаторных условиях проводили мероприятия физиотерапевтического лечения, ЛФК, осуществляли периодический контроль в стационаре, определяли сроки удаления накостных пластин [13,19]. К концу периода пациент ориентировался на постепенное дозированное увеличение физических нагрузок на прооперированную верхнюю конечность и возобновление трудовой деятельности.

Результаты и обсуждение

Результаты операций в I группе клинического наблюдения изучены у 27 пациентов в среднем через 53 мес. (от 13 до 115 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 18 пациентов; неврита лучевого и локтевого нерва – 2, фиброзного анкилоза – 1; остеомиелита – 1, остеоартроза – 1. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 780 (от 5 до 1400). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 18 (60%) хороших, 7 (23,3%) удовлетворительных и 5 (16,7%) неудовлетворительных результатов. Средний балл по шкале клиники Мейо – 75 (от 40 до 100 баллов).

Результаты операций во II группе клинического наблюдения изучены у 24 пациентов в среднем через 67 мес. (от 20 до 106 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 13 пациентов; ложного сустава – 1; неврита локтевого нерва – 1; ложного сустава с вальгусной деформацией ЛС – 1; фиброзного анкилоза – 1. Средняя амплитуда сгибательно/ разгибательных движений в ЛС составила 890 (от 5 до 1400). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 17 (60,7%) хороших, 7 (25%) удовлетворительных и 4 (14,3%) неудовлетворительных результата. Средний балл по шкале клиники Мейо – 79 (от 25 до 100 баллов).

Результаты операций в III группе клинического наблюдения изучены у всех пациентов в среднем через 51 мес. (от 14 до 93 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 9 пациентов. Средняя амплитуда сгибательно/ разгибательных движений в ЛС составила 760 (от 10 до 1200). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 9 (33,4%) отличных, 12 (44,4%) хороших, 5 (18,5%) удовлетворительных и 1 (3,7%) неудовлетворительный результат. Средний балл по шкале клиники Мейо – 73 (от 50 до 100 баллов).

Результаты операций в IV группе клинического наблюдения изучены у всех пациентов в среднем через 60 мес. (от 17 до 109 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 15 пациентов; костного анкилоза – 1; неврита лучевого нерва – 1; неврита лучевого и локтевого нервов – 1. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 620 (от 0 до 800). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 14 (53,9%) хороших, 7 (26,9%) удовлетворительных и 5 (19,2%) неудовлетворительных результатов. Средний балл по шкале клиники Мейо – 55 (от 15 до 85 баллов).

Результаты операций в V группе клинического наблюдения изучены у всех пациентов в среднем через 27 мес. (от 12 до 38 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде боли умеренной интенсивности при выполнении тяжелых физических нагрузок отмечены у троих пациентов и у двоих – незначительное снижение мышечной силы при сгибании/разгибании в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 1280 (от 120 до 1400). По шкале для оценки качества хирургического лечения получено 20 (80%) отличных и 5 (20%) хороших результатов. Средний балл по шкале клиники Мейо – 95 (от 85 до 100 баллов).

Таким образом, анализ результатов показал, что наилучшие исходы лечения получены в группах пациентов, которым выполнен стабильный остеосинтез (III и V группы), что позволило мобилизировать ЛС в раннем послеоперационном периоде. Нестабильная фиксация переломов ДМПК явилась причиной длительной иммобилизации ЛС и неблагоприятных результатов лечения.

Выводы

  1. Переломы ДМПК среди всех переломов у взрослых составляют 2% и около 30% переломов в области ЛС, а относительно всех внутрисуставных переломов конечностей – 10-24%
  2. Результаты лечения переломов ДМПК характеризуются высокой частотой осложнений и неблагоприятных исходов, приводящих в 18-85% случаев к выраженной функциональной недостаточности верхней конечности и в 18-20% случаев к инвалидности.
  3. Показания к оперативному лечению – внутрисуставная локализация перелома с нарушением конгруэнтности суставной поверхности более 1 мм, диастаз между фрагментами более 1 мм, отклонение плече-эпифизарного угла во фронтальной или сагиттальной плоскости более 100.
  4. Результат оперативного лечения напрямую зависит от времени мобилизации ЛС с момента операции, наилучшие результаты получены в группе пациентов со стабильным остеосинтезом.
  5. Применение комбинированного остеосинтеза предупреждает формирование контрактур, гетеротопической оссификации и дегенеративно-дистрофических осложнений.
  6. Предложенные дифференцированные подходы лечения больных с переломами ДМПК позволяют оптимизировать эффективность лечения и достигнуть отличных и хороших функциональных результатов у 69,8% больных.

Список литературы

  1. Деклараційний патент на корисну модель № 11631 U Україна, МПК А 61 В 17/94. Апарат для оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба / Науменко Л.Ю., Бойко І.В., Носівець Д.С., Ліфаренко Є.Л., Нестеренко С.О.; заяв. 28.02.2005; опуб. 16.01.2006; Бюл. №1.
  2. Деклараційний патент на корисну модель № 8412 U Україна, МПК А 61 В 17/56. Спосіб оперативного лікування контрактур ліктьового суглоба / Бойко І.В., Науменко Л.Ю., Носівець Д.С.; заяв. 04.10.2004; опуб. 15.08.2005; Бюл. № 8.
  3. Дергачев В.В. Лікування переломів дистального епіметафіза плечової кістки стержневими апаратами / Виталий Викторович Дергачев // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.21 – травматологія та ортопедія / Інт. пат. хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України. – Харків, 2005. – 15 с.
  4. Носівець Д.С. Сучасні підходи до реабілітації хворих з переломами дистального метаепіфіза плечової кістки (огляд літератури) / Д.С.Носівець, І.В.Бойко, Л.Ю.Науменко // Вісник ортопедії, травматології та протезування.–2009.–№1. – С.71-74.
  5. Шуба В.Й. Хірургічне лікування внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки / Володимир Йосипович Шуба // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.21 – травматологія та ортопедія / Інт. травм. та ортопедії АМН України. – Київ, 2004. – 24 с.
  6. Бабовников А.В. Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав / Алексей Валерьевич Бабовников // Автореф. дис... докт. мед. наук: 14.00.22 – травматология и ортопедия / Российский Государственный Медицинский Университет – Москва, 2008. – 26с.
  7. Горшунов Д.Е. Профилактика осложнений после функционально-восстановительных операций на локтевом суставе /  Дмитрий Евгеньевич Горшунов // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.22 – травматология и ортопедия / Нижегородская государственная медицинская академия – Нижний Новгород, 2007. – 22 с.
  8. 8.Крылов  В.А. Лечение больных с закрытыми внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости методами чрескостного и накостного остеосинтезов / Владимир  Александрович Крылов  // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.22 – травматология и ортопедия / Уральская государственная медицинская академия – Курган, 2009. – 23 с.
  9. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник) / В.О.Маркс. – Минск: «Наука и техника», 1978. – 512 с.
  10. Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости / Дмитрий Сергеевич Морозов // Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.22 – травматология и ортопедия / Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова – Москва, 2009. – 22 с.
  11. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, Х.Виллинеггер. – М.: «Ad Marginem», 1996. – 750 с. 
  12. Науменко Л.Ю. Анализ ошибок и осложнений при лечении переломов дистального метаэпифиза плечевой кости / Л.Ю.Науменко, Д.С.Носивец // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2009. – №3. – С.79-83.
  13. Науменко Л.Ю. Индивидуальная программа медицинской реабилитации при полных внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / Л.Ю.Науменко, Д.С.Носивец // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2009. – Т.10, №2. – С.75-78.
  14. 14.Науменко Л.Ю. Оперативное лечение пациентов с переломами дистального метаэпифиза плечевой кости методом комбинированного остеосинтеза / Л.Ю.Науменко, Д.С.Носивец // Травматология и ортопедия России. – 2009. – №1. – С.16-20.
  15. Науменко Л.Ю. Преимущества одноплоскостного аппарата внешней фиксации с шаровым шарниром в лечении пациентов с полными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости / Л.Ю.Науменко, Д.С.Носивец // Гений ортопедии. – 2009. – №2. – С.114-118.
  16. Науменко Л.Ю. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / Л.Ю.Науменко, Д.С.Носивец // Травма. – 2009. – Т.10, №3. – С.301-307.
  17. Носивец Д.С. Использование шарнирного аппарата внешней фиксации в лечении пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости / Д.С.Носивец, И.В.Бойко, Л.Ю.Науменко // Вестник курортологи и физиотерапии. – 2008. – Т.14, №3. – С.88-90.
  18. 18.Носивец Д.С. Комбинированный остеосинтез в реабилитации пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости / Д.С.Носивец, И.В.Бойко, Л.Ю.Науменко // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2008. – № 4. – С.108-111.
  19. 19.Носивец Д.С. Комплексное восстановительное лечение при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / Д.С.Носивец, Л.Ю.Науменко // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2009. – №3. – С.43-48.
  20. 20.Носивец Д.С. Преимущества аппарата внешней фиксации с шаровым шарниром при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / Д.С.Носивец, Л.Ю.Науменко // Травма. – 2008. – Т. 9, № 4. – С.437-441.
  21. 21.Носивец Д.С. Преимущества комбинированного остеосинтеза в лечении пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости / Д.С.Носивец, Л.Ю.Науменко // Вісник морської медицини. – 2009. – №2 (44). – С.108-113.

Вернуться к номеру