Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

 Инсульт является второй причиной смерти в мире после сердечно-сосудистых заболеваний. В Украине смертность от инсульта для мужчин и женщин всех возрастов составила соответственно 19,0–19,5 и 25,3–27,1 случая на 10 000 населения (WHO Statistics, Mortatality database, 2005). Около 30 % больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 12 % (C. Weimar et al., 2002). В структуре первичной инвалидности взрослого населения в Украине в 2004 году цереброваскулярная патология заняла второе место после новообразований, опередив ИБС и травмы, и составила 7 % на 10 000 населения.

Высокий процент инвалидизации среди лиц, перенесших инсульт, определил актуальность проблемы нейрореабилитации этой категории больных [3, 7, 11]. Инсульт относится к возрастзависимым заболеваниям и развивается на фоне патологии других органов и систем (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический гепатохолецистит и др.), в связи с этим в системе реабилитации больных, перенесших инсульт, используется комплексный подход, предусматривающий применение препаратов с различными механизмами действия (ноотропные, вазоактивные, нейропротекторные и др.). Особое место в этой системе занимают ноотропные и нейропротекторные препараты [5, 6].

Ноотропы стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, улучшают передачу информации между полушариями, стимулируют метаболические процессы и улучшают церебральный кровоток, обладают выраженной антигипоксической активностью. Наиболее распространенным и изученным среди ноотропных препаратов является пирацетам — 2-оксо-1-пирролидинилацетамид, циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся центральным тормозным нейромедиатором [2]. Механизм действия пирролидоновых ноотропных препаратов обусловлен влиянием на метаболические, биоэнергетические процессы в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромолекул и активацией синтеза белка. Пирацетам вызывает усиление синтеза фосфолипидов и белка, необходимых для процессов памяти, активирует аденилатциклазу, катализирующую превращение АДФ в АТФ, усиливает утилизацию глюкозы в мозге [8]. Пирацетам ингибирует процессы перекисного окисления липидов, позитивно вмешивается в металлолигандный гомеостаз. Также препараты группы пирролидинов взаимодействуют с глутаматной системой. Одним из ключевых моментов влияния пирролидинов на NMDA-рецепторный комплекс является их способность изменять ионные токи кальция, калия, натрия, что объясняет факт усиления малыми дозами пирацетама эффекта длительной потенциации, а следовательно, и нейронной пластичности. Ноотропный эффект пирацетам также реализует посредством холинергических механизмов, вызывая усиление синтеза и выброса ацетилхолина, повышая чувствительность и число мускариновых рецепторов и усиливая высокоаффинный захват холина в мозге старых животных [1].

Имеются данные о взаимодействии пирацетама со стероидной системой. Так, при исключении стероидного компонента полностью нивелируется когнитивный эффект пирацетама, напротив, введение альдостерона или кортикостерона увеличивает этот эффект. Пирацетам влияет на морфофункциональное состояние эритроцитов (усиливает деформацию мембраны эритроцитов, препятствует прилипанию эритроцитов к эндотелию стенок сосудов), тромбоцитов (снижает агрегацию тромбоцитов, уровень фибриногена и фактора Виллебранда), что приводит к уменьшению вязкости крови [9].

Пирацетам ускоряет восстановление движений за счет более активного включения больного, перенесшего инсульт, в выполнение заданий в ходе восстановительной терапии. Препарат повышает контроль коры большого мозга над субкортикальными структурами, имеет легкий психоанальгетический эффект. Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями у больных инсультом. Препарат повышает интенсивность альфа-ритма в пораженном полушарии и снижает интенсивность тета-ритма в здоровом. Улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию [11].

Таким образом, пирацетам обладает многокомпонентным действием: вазоактивным, антиагрегантным, метаболическим. Быстрый метаболический эффект пирацетама связан с активацией энергетического метаболизма и окислительно-восстановительных процессов. Пролонгированный эффект обусловлен повышением пластичности мозговой ткани за счет увеличения чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам.

К препаратам с широким диапазоном действия относится и тиотриазолин (морфолиний-3-метил-1,2,3-триазолин-5-тиоацетат), обладающий мембраностабилизирующим, противоишемическим и антиоксидантным свойствами. Тиотриазолин используется в комплексной терапии ишемической болезни сердца, атеросклероза, хронических гепатитов, цирроза печени. Препарат препятствует гибели гепатоцитов, уменьшает степень жировой инфильтрации и распространения центролобулярных некрозов печени, улучшает процессы репаративной регенерации гепатоцитов, нормализует в них липидный, углеводный, белковый и пигментный обмен. Тиотриазолин усиливает компенсаторную активность анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Препарат активирует антиоксидантные системы и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам, препятствует прогрессивному снижению сократительной функции сердца, стабилизирует и уменьшает соответственно зоны некроза и ишемии миокарда. Улучшает реологические свойства крови (активация фибринолитической системы).

Многофакторное влияние пирацетама и тиотриазолина на метаболические, биоэнергетические процессы в организме определило целесообразность проведения комплексного анализа влияния препарата Тиоцетам (состоящего из пирацетама и тиотриазолина) производства АО «Галычфарм» на функциональное состояние ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 45 больных, перенесших ишемический инсульт на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, в возрасте от 54 до 65 лет (средний возраст 61,5 ± 1,3 года), в восстановительный период (до 1 года после острого периода).

Пациентам проводилось курсовое лечение препаратом Тиоцетам (производства корпорации  «Артериум») по 30 мл (6 ампул) внутривенно капельно в 150 мл физиологического раствора 1 раз в сутки, курс лечения 14 дней.

Клинический эффект и механизм влияния Тиоцетама оценивались по данным анализа субъективного и объективного состояния больного, неврологическому статусу, результатам нейропсихологического обследования, показателям церебральной гемодинамики.

Нейропсихологическое обследование включало: оценку нейропсихического статуса с помощью шкалы MMSE; исследование волевых усилий, утомляемости, внимания, умственной работоспособности с помощью теста Крепелина; исследование процессов памяти по методу А.Р. Лурия (методика заучивания десяти слов).

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) проводилось на аппарате EN VISOR (Philips). Оценивались степень атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных артерий, толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии, показатели систолической линейной скорости кровотока с последующим исчислением пульсационного индекса (Pi) и индекса резистентности сосудистой стенки (Ri).

Все полученные данные обработаны с использованием пакетов прикладных программ Microsoft^® Excel 97, Statistica^® for Windows 5,0. Результаты считались достоверными при p < 0,05.

Анализ субъективных показателей клинико-неврологического состояния больных, перенесших ишемический инсульт, до и после курсового приема препарата Тиоцетам свидетельствует о положительной динамике этих показателей. В табл. 1 представлена балльная оценка жалоб больных.

Как следует из представленных в табл. 1 данных, под влиянием Тиоцетама у больных, перенесших ишемический инсульт, уменьшились головокружение, головная боль, чувство тяжести и шум в голове, снизилась общая утомляемость, значительно улучшилось качество сна, память, ходьба стала более активной, уменьшилась неустойчивость. Общая сумма баллов перечисленных субъективных показателей до лечения Тиоцетамом составляла 16,6 ± 1,03, после лечения — 6,7 ± 0,9, что свидетельствует о значительном улучшении состояния больного, так как объем положительной динамики составляет около 40 %.

Следует отметить также некоторый регресс органической неврологической симптоматики у больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам: у 42 % больных уменьшилась степень выраженности симптомов орального автоматизма, у 22 % снизилась степень гемипареза на 1 балл и у 35 % снизился тонус в паретичных конечностях.

У больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового лечения препаратом Тиоцетам отмечается статистически достоверное увеличение индекса активностей повседневной жизни Бартела с 78,19 ± 4,67 до 89,05 ± 3,32 (p < 0,05). Это свидетельствует об улучшении двигательных функций, социальной и бытовой адаптации пациента.

Таким образом, у больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового приема Тиоцетама отмечается положительная динамика как субъективного, так и объективного состояния.

Анализ психомнестического статуса у больных, перенесших ишемический инсульт, свидетельствует об улучшении памяти, активации речи и внимания (табл. 2).

У больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам статистически достоверно улучшалось запоминание 10 слов (до лечения — 59,8 ± 2,75; после лечения — 74,1 ± 3,2, р < 0,05).

Анализ динамики волевых усилий, утомляемости, внимания, умственной работоспособности, исследуемых с помощью таблиц Крепелина у больных, перенесших ишемический инсульт, показал, что под влиянием Тиоцетама увеличивается коэффициент работоспособности (до лечения — 0,92 ± 0,03; после лечения — 1,07 ± 0,04, р < 0,05).

На процессы восстановления функционального состояния ЦНС у больных, перенесших ишемический инсульт, значительное влияние оказывают уровень церебральной гемодинамики и степень атеросклеротического поражения магистральных артерий головы (МАГ). При проведении УЗДC у 86 % обследованных больных обнаружено атеросклеротическое поражение МАГ. Об атеросклеротическом поражении МАГ свидетельствует толщина комплекса интима-медиа (КИМ), измеряемая в общей сонной артерии (ОСА), и структура атеросклеротической бляшки. Высокая частота гипоэхогенных бляшек характерна для агрессивных форм церебрального атеросклероза [10]. На рис. 1 представлена гипоэхогенная атеросклеротическая бляшка у больного, перенесшего ишемический инсульт.

У больных под влиянием курсового лечения Тиоцетамом отмечается тенденция к изменению толщины КИМ в общей сонной артерии. Так, у больных, перенесших ишемический инсульт, до курсового лечения препаратом Тиоцетам КИМ в ОСА пораженного каротидного бассейна составляла 1,000 ± 0,046 мм, после лечения — 0,950 ± 0,051 мм, в ОСА интактного каротидного бассейна — 1,030 ± 0,066 мм и 1,000 ± 0,047 мм соответственно.

Данные о динамике гемодинамических показателей в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов пораженного и интактного полушарий у больных ишемическим инсультом под влиянием курсового лечения препаратом Тиоцетам представлены в табл. 3.

Согласно представленным данным (табл. 3), у больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием курсового лечения препаратом Тиоцетам статистически достоверно увеличивается ЛССК в интактной внутренней сонной артерии (до лечения — 45,04 ± 3,10, после лечения — 57,9 ± 4,3), снижается индекс Pi (до лечения — 1,94 ± 0,21, после лечения — 1,43 ± 0,23) и в СМА пораженного полушария Ri (до лечения — 0,60 ± 0,04, после лечения — 0,54 ± 0,02, р < 0,05). Отмечается также тенденция к увеличению ЛССК в общей сонной артерии пораженного полушария и в средней мозговой артерии интактного полушария, а также снижение индекса Ri в общей сонной артерии интактного каротидного бассейна.

Наряду с изучением влияния курсового лечения препаратом Тиоцетам на психоэмоциональную деятельность и церебральную гемодинамику у больных, перенесших ишемический инсульт, был проведен анализ структуры взаимосвязи церебральной гемодинамики и показателей психомнестических функций.

В табл. 4 представлены коэффициенты корреляций между отдельными психомнестическими показателями и ЛССК в пораженном и интактном каротидном и вертебробазилярном бассейнах у больных, перенесших ишемический инсульт, до и после курсового приема препарата Тиоцетам.

Согласно представленным данным, до приема Тиоцетама ЛССК в общей сонной артерии пораженного каротидного бассейна отрицательно коррелировала с уровнем памяти (К = –0,69), а ЛССК в позвоночной артерии отрицательно коррелировала с показателями работоспособности (К = –0,77) и положительно — с уровнем восприятия (К = 0,63). После курсового лечения препаратом Тиоцетам эти корреляционные связи нивелировались.

В интактном каротидном бассейне у больных, перенесших ишемический инсульт, структура фоновых корреляций характеризуется наличием отрицательных связей между ЛССК в интактной ОСА и коэффициентом работоспособности, а также положительной корреляцией с речевой функцией, ЛССК в позвоночной артерии отрицательно коррелирует с показателями памяти. После приема Тиоцетама отмечаются только корреляционные связи между ЛССК в общей сонной артерии и коэффициентом работоспособности.

Проведение корреляционного анализа между толщиной КИМ и показателями психоэмоциональной и мнестической деятельности до и после курсового лечения препаратом Тиоцетам у больных, перенесших ишемический инсульт, позволило установить еще один механизм влияния исследуемого препарата на ЦНС (табл. 5).

Так, до лечения Тиоцетамом в пораженном каротидном бассейне размеры КИМ в пораженной общей сонной артерии отрицательно коррелировали с состоянием речи (К = –0,59) и общей суммой баллов, характеризующей психоэмоциональное состояние (К = –0,52); в интактном каротидном бассейне толщина КИМ в общей сонной артерии отрицательно коррелировала с ориентировкой (К = –0,58), восприятием (К = –0,8), памятью (К = –0,55), повторением слов (К = –0,78) и общей суммой баллов (К = –0,64). Под влиянием лечения Тиоцетамом у больных, перенесших ишемический инсульт, в интактном каротидном бассейне нивелировалась отрицательная корреляционная связь толщины КИМ в общей сонной артерии с такими показателями, как восприятие, память, ориентация, повторение слов, и констатировалась только отрицательная корреляция толщины КИМ в пораженной общей сонной артерии с общей суммой баллов, характеризующей общее психоэмоциональное состояние.

Таким образом, после курсового приема Тиоцетама у больных, перенесших ишемический инсульт, уменьшается количество корреляционных связей между ЛССК в общей сонной и позвоночной артериях, размерами КИМ и психоэмоциональными показателями, что свидетельствует о повышении уровня автономности формирования психоэмоциональных функций, вероятно, за счет активации метаболических процессов в ЦНС.

Выводы

1. У больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием 14-дневного в/в введения Тиоцетама уменьшаются головокружение, головная боль, чувство тяжести в голове, утомляемость, неустойчивость при ходьбе, улучшается сон.

2. У больных ишемическим инсультом по данным оценки психоэмоционального статуса (MMSE) под влиянием курсового приема препарата Тиоцетам статистически достоверно улучшается концентрация внимания, речь, повышается коэффициент работоспособности (по данным теста Крепелина), активизируется функция памяти (исследуемой по методу А.Р. Лурия), что свидетельствует об улучшении психоэмоционального состояния и мнестических функций.

3. Под влиянием курсового лечения Тиоцетамом у больных ишемическим инсультом отмечается улучшение церебральной гемодинамики: увеличение ЛССК и снижение ангиоспазма (индекс Ri) в интактной внутренней сонной артерии, уменьшение периферического сопротивления (индекс Pi) в средней мозговой артерии пораженного полушария.

4. У больных, перенесших ишемический инсульт, курсовое лечение Тиоцетамом вызывает расширение диапазона взаимосвязей между уровнем психомнестической деятельности и церебральной гемодинамикой, о чем свидетельствует уменьшение жесткости корреляционных связей между ЛССК в общей сонной и позвоночной артериях, толщиной КИМ и некоторыми показателями, характеризующими память, работоспособность, восприятие и речь.

5. Под влиянием курсового лечения препаратом Тиоцетам у больных, перенесших ишемический инсульт, повышается эффективность реабилитации и статистически достоверно увеличивается индекс повседневной активности (по шкале Бартела) с 78,19 ± 4,67 до 89,05 ± 3,32.