Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Антидотная терапия при отравлениях веществами с атропиноподобным еффектом
Авторы: О.В. ІВАЩЕНКО, В.К. ХУДОШИН, Н.В. ОЛЕКСІЄНКО, В.Ф. СТРУК, м. Київ
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
На підставі обслідування й лікування 104 хворих, що отруїлися речовиною з атропіноподібним ефектом, розроблені критерії діагностіки та специфічна терапія, що доцільно призначити потерпілим вже на догоспітальному етапі.
Ключевые слова
отруєння, речовини з атропіноподібним ефектом, порушення функцій, специфічна й антидотна терапія
Речовини рослинного походження, що містяться в беладоні, дурмані, білені, спроможні викликати значні порушення функцій організму. Отруєння цими рослинами відомі давно. Синтетичні лікарські речовини з холінолітичною дією поповнили арсенал препаратів, що за особливих умов можуть викликати отруєння з характерними ознаками атропіноподібної дії.
Існує декілька груп речовин із холінолітичною дією:
1) лікарські препарати рослинного походження, що містять рослинні алкалоїди беладони, білени, дурману, пасльону;
2) атропіну сульфат — у розчині для ін’єкцій, краплях, порошках;
3) лікарські препарати, до складу яких входить атропін, — аерон, солутан, бесалол, рудотель, белатамінал;
4) фармакологічні аналоги атропіну — платифілін, спазмолітин та ін.;
5) препарати з холіноблокуючим ефектом — трициклічні антидепресанти, малі транквілізатори, Н1-блокатори гістамінових рецепторів, протипаркінсонічні препарати, анестетики типу кетаміну, амфетаміни, блокатори дофамінергічних рецепторів;
6) сурогатні наркотики;
7) деякі види грибів — мухомор червоний, мухомор пантерний;
8) речовини, що застосовуються у військовій токсикології — ВZ і тарен.
Представлені рослинні алкалоїди та синтетичні речовини мають високу спорідненість зі специфічними мембранними білками, призначеними для дізнавання і захоплення ацетилхоліну М-холінорецепторами. Ступінь спорідненості атропіноподібної речовини з рецепторами дуже високий. Формується міцний нековалентний зв’язок із холинорецепторами, у результаті чого вони на багато годин стають недоступними для взаємодії з ацетилхоліном. Під впливом М-холіноміметиків також відбуваються зміни метаболізму ацетилхоліну, норадреналіну й адреналіну, серотоніну та амінокислот-нейромедіаторів, що в узагальненому вигляді може бути позначене як «медіаторний хаос».
При отруєнні такими речовинами порушуються функції:
— центральної та периферичної нервової системи;
— серцево-судинної системи;
— шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи;
— дихальної системи.
Найбільш яскравими в клінічній картині інтоксикації є симптоми порушення функції нервової системи.
При легкому отруєнні вони проявляються головним болем, сплутаністю свідомості, м’язовою слабкістю. Відзначаються оптико-вестибулярні розлади, розлади сприйняття кольору (хроматичні ілюзії). Розлади мови виявляються у вигляді дизартрії, а також порушення тембру голосу. Мозочкові розлади представлені атаксією, нестійкістю в позі Ромберга, що особливо підсилюються при закритих очах, нечітким виконанням пальценосової, п’ятково-колінної проб. Сухожильні та черевні рефлекси в початкових стадіях інтоксикації знижені.
При середньому ступені отруєння дії хворого стають неадекватними, з’являються елементи психомоторного збудження, словесний контакт із хворим стає неможливим.
При огляді хворого з важкою інтоксикацією речовинами з холінолітичною дією звертає на себе увагу мідріаз. Реакція зіниць на світло відсутня. Помітні екзофтальм і розширення очної щілини. Сухожильні рефлекси різко підвищені. Можлива поява патологічних рефлексів, переважно згинальної групи. Підсилюються порушення координації рухів. Шкірні покриви обличчя, шиї, грудей стають червоними. Виникає галюцинаторний синдром, на тлі якого можливий розвиток судомних нападів, що супроводжуються порушенням дихання. Судоми мають клонічний чи клоніко-тонічний характер, можуть супроводжуватися прикусами язика.
Найбільш тяжким ускладненням є розвиток сопору, а надалі й коми. Хворі припиняють реагувати на подразники. Спостерігається блідість шкірних покривів, мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло. Ресничні, рогівкові та сухожильні рефлекси зникають. Тонус м’язів знижений.
Одною з постійних і найбільш виражених вегетоневрологічних ознак інтоксикації атропіноподібними речовинами є тахікардія. Вона спостерігається вже при прийомі дуже малих доз речовин із холінолітичною дією, коли порушення функції ЦНС ще не відзначені. Тахікардія супроводжується зменшенням ударного й збільшенням хвилинного об’єму крові, зміною біоелектричної активності серця, зменшенням амплітуди хвилі Т, укороченням інтервалів PQ, S-T і Т-Р, атріовентрикулярною дисоціацією з розвитком атріовентрикулярної блокади. Тони серця звучні, визначається «ритм галопу», акцент другого тону на аорті. Рівень артеріального тиску може бути різним, однак найбільш постійним є явне збільшення діастолічного тиску, зниження пульсового та підвищення середнього тиску.
Гіпертермічна реакція є специфічним симптомом при отруєннях речовинами з холінолітичною дією. Токсичні дози можуть підвищувати температуру тіла до 42оС.
Зменшення тонусу шлунково-кишкового тракту та його рухової активності може привести до запору й стенозу пілорічного відділу з наступним розвитком повної функціональної непрохідності. Виникають нудота (блювота не характерна), болі в животі. Спостерігається затримка сечовипускання.
З боку дихальної системи при важких інтоксикаціях на тлі задишки вислухуються сухі хрипи ділянки та «німих зон» унаслідок ателектазування дрібних бронхів і бронхіол.
У 2004 році у відділенні інтенсивної терапії та екстракорпоральної детоксикації Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги знаходилось на лікуванні 104 хворих із отруєнням речовинами з атропіноподібною дією, що становило 9,49% від загальної кількості хворих, пролікованих у відділенні. Частіше отруєння відбувались при вживанні дурману, дімедролу, азалептіну, амітріптіліну. Найбільшу групу склали хворі за віком від 21 до 50 років, 62% серед них — чоловіки.
Всі хворі прибували до відділення у важкому стані. Характерними були порушення з боку ЦНС: збудження з галюцинаторним синдромом — 38 хворих; сопор — 40 хворих; кома — 26 хворих. У всіх хворих відмічався мідріаз. Реакція зіниць на світло відсутня. Звертали увагу на екзофтальм і розширення очної щілини. Сухожильні рефлекси в 78 хворих були різко підвищені. Шкірні покриви обличчя, шиї, грудної клітини були червоними в 98 хворих, а в 6 — бліді. Судоми клоніко-тонічного характеру відмічались у 6 хворих, у 3 із них супроводжувались прикусами язика.
З боку дихальної системи відмічались порушення у вигляді прогресуючого тахіпное, аускультативно вислухувались сухі хрипи. В 12 хворих на тлі сухих хрипів були ділянки «німих зон».
В усіх хворих відмічалась тахікардія. За даними досліджень ЕКГ, у всіх хворих були зареєстровані зменшення амплітуди хвилі Т, скорочення інтервалів PQ, S-T і Т-Р. Рівень артеріального тиску був підвищений на 20%, найбільш за рахунок діастолічного тиску. Гіпертермічна реакція спостерігалась у всіх хворих — вище 38оС. Також у всіх хворих відмічалось зменшення тонусу шлунково-кишкового тракту і порушення пасажу. Спостерігалась затримка сечовипускання.
При надходженні хворих у відділення проводилось промивання шлунку, провокаційна осмотична діарея, седативна терапія. Паралельно проводилась інфузійна дезінтоксикаційна терапія з корекцією метаболічного ацидозу (під контролем рН сечі). Проводився кардіомоніторинг, біохімічний контроль, симптоматична терапія. У 9 хворих зростання дихальної недостатності потребувало переводу на ШВЛ після інтубації трахеї. ШВЛ проводилась в середньому 8-12 годин. При такому алгоритмі інтенсивної терапії стан хворих стабілізувався тільки через 24-36 годин.
Пошуки більш ефективних засобів лікування завершились тим, що 60 хворим (із 104 вказаних), на тлі вказаного комплексу інтенсивної терапії, в першу годину з моменту надходження до відділення почали внутрішньовенно вводити нівалін (галантаміну гідробромід) у вигляді 1%-ного розчину, в дозі 10 мг.
Значне покращання стану хворих, яким вводився нівалін, спостерігалося вже через 6-8 годин. Повністю відновлювалась свідомість. Відмічалась стабілізація з боку серцево-судинної системи. Знижувалась температура тіла до нормальних цифр. Шкіра набувала звичайного кольору та вологості. Нормалізувалась робота шлунково-кишкового тракту та сечовипускання. В 3 хворих нівалін вводився 3 рази в дозі 10 мг.
Висновки
1. При отруєнні атропіноподібними речовинами в клінічній картині характерною є наявність холінолітичного синдрому, що має важливе діагностичне значення.
2. Використання ніваліну (галантаміну гідроброміду) в перші години з моменту отруєння речовинами з холінолітичною дією дозволяє скоротити термін перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії в 3-4 рази.
Список литературы
1. Клиническая токсикология детей и подростков / И.В. Маркова, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. — Санкт-Петербург, 1999.
2. Henry J.A., Wiseman H.M. Management of poisoning. — London, 1997.
3. Kent R. Olsen. Poisoning and drug overdose. — Stamford, 1999.