Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006
Вернуться к номеру
Роль традиционного рентгенологического исследования и оценка рентгенограммы органов брюшной полости при выявлении причин острых болей
Авторы: Н.А. БОРТНЫЙ, Медицинская академия последипломного образования, Харьков
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В статье рассмотрены роль, задачи рентгенологического исследования, методики проведения и оценка обзорной рентгенограммы органов брюшной полости при синдроме острой боли.
Ключевые слова
рентгенография органов брюшной полости, острая боль
В большинстве случаев клинически при повреждении органов брюшной полости наблюдается картина острого живота. Часто больные находятся в состоянии шока или без сознания. В связи с этим основное диагностическое значение придается рентгенологическому исследованию, позволяющему не только установить характер и степень повреждения, но и дать правильное направление рациональным лечебным мероприятиям.
Экстренное рентгенологическое исследование по показаниям, в зависимости от состояния больного, может быть проведено как в рентгенологическом кабинете, так и у постели больного.
Основная задача: установить или исключить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые являются угрожающими для жизни больного и требуют срочного оперативного вмешательства.
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на острый живот начинают с базисных снимков органов брюшной полости, производимых в положении больного на спине и на левом боку.
Снимок в положении больного на спине делают мягким, пучок рентгеновских лучей идет сверху вниз, захватывается пространство от диафрагмы до верхнего края симфиза. Преимущество этого снимка в том, что он позволяет оценить распределение газа в желудочно-кишечном канале. Иногда, при сильном вздутии кишки, бывает трудно отдифференцировать толстую кишку от тонкой. Когда больной лежит на спине, ободочная кишка как бы окаймляет тонкую кишку, так что с большей долей достоверности, чем при снимках в других положениях больного, можно судить о том, какая же кишка вздута — тонкая или толстая. По признаку преимущественного вздутия кишки различают синдромы изолированного вздутия тонкой кишки, толстой кишки, синдром комбинированного вздутия (когда вздуты обе кишки) и локализованные вздутия, например, двенадцатиперстной кишки. Все они могут сопровождаться горизонтальными уровнями жидкости, но этот признак оценивается на снимке в положении больного на левом боку (горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного).
По снимкам в положении больного на спине можно также определить расстояние между вздутыми петлями тонкой кишки, которое в норме составляет 0,1-0,2 см. Это расстояние увеличивается при состояниях, которые приводят к отеку стенки кишки, а именно: при первичном или вторичном поражении мезентериальных сосудов, при некротическом энтероколите.
По снимкам, произведенным в положении больного на спине, оценивается также просвет кишки и состояние контуров стенок. Так, например, при гангрене просвет содержащей газ тонкой кишки становится суженным, контуры стенок зазубренными, а при завороте просвет вздутых петель или петли тонкой кишки расширен, контуры ее волнистые.
Стенка кишки может содержать газ при первичном повреждении ее газообразующими бактериями, а также при ее некрозе в результате ишемии, и эти изменения видны на снимке в положении больного лежа.
Снимки в положении больного на левом боку делают жесткими, горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного, живот прижат к кассете, захватывается пространство от диафрагмы до малого таза. Преимущество этих снимков перед снимками в положении больного стоя в том, что можно подвергать исследованию тяжелых больных, которые не могут принять вертикальное положение. Таким образом можно точно доказать наличие свободного газа в брюшной полости, который локализуется между печенью и грудной стенкой, а также под крылом подвздошной кости.
Следует, по нашему мнению, обращать внимание на тенеобразующие структуры брюшной полости, которые мы разделяем на:
— нормальные абдоминальные структуры (печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, края m. psoas);
— атипичные затемнения мягкой плотности, образуемые опухолями, абсцессами, асцитом, кровотечениями;
— атипичные затемнения, образуемые обызвествлениями (конкременты, отложения извести в паренхиматозных органах, флеболиты и др.);
— а также чужеродные структуры брюшной полости (забытые инструменты, зонды, дренажи, скрепки и др.).
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на острый живот невозможно без исследования органов грудной полости. Инфаркт миокарда, перикардит, наддиафрагмальный плеврит, базальная плевропневмония, эмболия ветвей легочной артерии — все эти процессы могут давать клиническую картину острого живота. Здесь рассмотрен лишь первичный этап рентгенологического исследования больного с подозрением на острый живот и перечислена та информация, которую можно извлечь из обзорных снимков брюшной полости в положении больного лежа на спине и на левом боку и обзорного снимка грудной клетки.
Экстренное обзорное полипозиционное исследование грудной и брюшной полостей во избежание диагностических ошибок в условиях приемного отделения проводят с таким расчетом, чтобы имелась возможность получить информацию о состоянии всех отделов и органов грудной и брюшной полостей. Это означает использование стандартных методик исследования.
Обзорное полипозиционное исследование начинают с проведения рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет состояние больного). Рентгенография проводится в стандартных проекциях и в различных положениях больного (вертикальное, горизонтальное, латеропозиция).
При исследовании грудной клетки в первую очередь должны быть исключены заболевания, симулирующие острый живот и требующие специального нехирургического лечения. При многопроекционном просвечивании и анализе снимка обращают внимание на положение и функцию диафрагмы, состояние базальных отделов легких, наличие или отсутствие плеврального выпота, пульсацию сердца. В отсутствие изменений в органах грудной клетки произведенный снимок является документом, необходимым для правильной оценки возникающих в послеоперационном периоде легочных осложнений.
Просвечивание брюшной полости по сравнению с рентгенографией менее информативно, так как не позволяет выявить мелкие детали и нерезко выраженные изменения в органах брюшной полости.
Поэтому целесообразно исследование органов брюшной полости ограничить производством снимков, на которых нужно получить изображение всех ее отделов: обоих куполов диафрагмы и латеральных карманов, полости малого таза. Для этого производят: 1) прямой передний снимок брюшной полости у вертикальной стойки с продольным расположением кассеты размером 30 х 40 см; 2) прямой задний снимок брюшной полости на столе для снимков при продольном расположении кассеты 30 х 40 см; 3) прямой задний снимок на столе для снимков при поперечном расположении кассеты размером 30 х 40 см; 4) латерограмму брюшной полости на столе для снимков (или на каталке у вертикальной стойки) в положении больного на левом боку. В ряде случаев при получении нечетких признаков свободного газа или возникновении трудностей при проведении дифференциации между толстой и тонкой кишкой для диагностики спаечной кишечной непроходимости целесообразно производить вторую латерограмму — в положении больного на правом боку.
На снимке брюшной полости, произведенном в вертикальном положении больного, определяют: свободный газ, наличие и степень выраженности вздутия различных отделов желудочно-кишечного тракта, скопление жидкого содержимого и газа в просвете желудка или кишечника с образованием горизонтальных уровней, их преимущественную локализацию, атипичные скопления газа.
На снимке брюшной полости, произведенном в горизонтальном положении больного, выявляют: положение, форму, размеры и контуры всех паренхиматозных органов; расположение пневматизированных желудка и различных отделов кишечника, степень их вздутия, состояние кишечной стенки и складок слизистой оболочки. Обращают внимание на затемнение и расширение межпетельных промежутков и/или латеральных каналов, затенение других участков брюшной полости, четкость границ мягких тканей; атипичное скопление газа в брюшной полости (под печенью, между ножками диафрагмы); ограниченное скопление газа в стенках полых органов (желчного пузыря, желудка, кишечника, мочевого пузыря) — так называемый интрамуральный газ; скопление газа в желчном пузыре, желчных ходах, червеобразном отростке, системе воротной вены, забрюшинном пространстве и т.д.; наличие конкрементов в проекции различных органов; обызвествление мягких тканей и патологических образований; сколиоз поясничного отдела позвоночника; нечеткость контуров больших поясничных мышц.
Для получения более четкого изображения боковых отделов живота раздельно производится снимок каждого из них на пленке размером 24 х 30 см. На латерограмме, так же как и на снимке, произведенном в вертикальном положении больного, обнаруживают в основном свободный газ над печенью и горизонтальные уровни жидкости в просвете желудка и кишечника.
В тех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного невозможно провести исследование грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении, ограничиваются снимком грудной клетки и брюшной полости на столе для снимков (прямые задние снимки).
Производство 2-3 снимков брюшной полости в различных положениях больного необходимо и оправданно, так как при изучении каждого из них удается получить дополнительную информацию, важную для диагностики.
Непригодны для диагностики одиночные снимки, произведенные в вертикальном положении за экраном (без изображения куполов диафрагмы и малого таза) или в горизонтальном положении больного.
При проведении обзорного исследования могут быть получены следующие результаты:
1) выявлены четкие рентгенологические признаки свободного газа или свободной жидкости (крови) в брюшной полости, нарушения мезентериального кровообращения, перитонита или выраженной острой тонкокишечной непроходимости, требующие экстренного хирургического вмешательства;
2) обнаружены нечеткие рентгенологические признаки, которые необходимо уточнить при повторном обзорном исследовании (при острой тонкокишечной непроходимости, использовании контрастных методик, при толстокишечной непроходимости, травме желудка или двенадцатиперстной кишки, внематочной беременности) или с применением других диагностических методов (ультразвуковое исследование при остром панкреатите, холецистите, внематочной беременности, эндоскопия при прободении гастродуоденальной язвы и др.);
3) получены отрицательные результаты, на основании которых, однако, нельзя исключить острое хирургическое заболевание либо травму органа брюшной полости при наличии клиники.
Повторное обзорное рентгенологическое исследование целесообразно проводить при неясной клинической картине и нечетких или отрицательных рентгенологических данных, если нет показаний к выполнению оперативного вмешательства. В приемном отделении повторное исследование наиболее часто выполняют при диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости и необходимости контролировать эффективность проводимой активной консервативной терапии. Продолжительность интервалов между повторными исследованиями зависит от состояния больного, выраженности клинических проявлений, полученных рентгенологических данных. При нарастании клинических симптомов интервал между двумя исследованиями не должен превышать 2-3 часа, при положительных результатах консервативной терапии интервалы могут быть увеличены до 6-8 часов.
Список литературы
1. Дуглас С. Кац, Кевин Р. Мас, Стюарт А. Гроскин. Секреты рентгенологии: Пер. с англ. — М.; СПб.: БИНОМ: Диалект, 2003. — 704 с.
2. Ермолов А.С., Дубров Э.Я., Береснева Э.А. Комплексная инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Сб. трудов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. — М., 1994. — Т. 94. — С. 21-25.
3. Киношенко Ю.Т., Бортный Н.А., Зайцев Е.Е. Неотложная лучевая диагностика травматических повреждений и заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Учебное пособие. — Харьков, 2003. — 35 с.
4. Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализационные методы диагностики: Пер. с англ. / Под общ. ред. И.Н. Денисова. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 360 с.
5. Общее руководство по радиологии. Сер. «Медицинская визуализация»: В 2 т. / Под ред. Н. Pettersson, MID. — Институт NIGER, 1995. — 1330 с.
6. Пєєв Б.І., Більченко В.І., Довженко О.М., Ребров Ю.С., Шальков Є.Л. Гострі захворювання та травма живота у практиці сімейного лікаря: Навчальний посібник. — Харків, 2004. — 104 с.
7. Щербатенко М.К., Ишмухаметов А.И., Береснева Э.А., Ильницкая Т.И., Евдокимов В.Н. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1997. — 336 с.
8. Gore R.A., Miller F.H., Scott Pereles F. et al. Helical CT the evaluation of the acute abdomen // Am. J. Roentgenol. — 2000. — Vol. 174. — P. 901-913.
9. Laws H.L., Kent R.B. III Acute pancreatitis: management of complicating infection // Am. Surg. — 2000. — Vol. 66. — P. 145-152.
10. Smith R.S., Verga M., Mc Carthy S., Rosenfild A.T. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced I helical CT // Am. J. Roentgenol. — 1996. — Vol. 166. — P. 97-101.