Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Проблемы и способы жизнеобеспечения больных и пострадавших с критическими состояниями при транспортировке
Авторы: Е.А. БАЛАТАНОВА, Ю.Г. МИХАЙЛИК, Ю.И. НАЛАПКО, В.В. НОСОВ,
Луганская станция скорой медицинской помощи,
Луганский государственный медицинский университет
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В работе рассмотрены проблемы обеспечения безопасной транспортировки пациентов с критическими состояниями и некоторые способы их практического решения на всех этапах перевозок. Приведены требования для подготовки к транспортировке и условия, необходимые для жизнеобеспечения различных тяжелых больных и пострадавших.
Ключевые слова
критические состояния, транспортировка, скорая медицинская помощь
Транспортировка больных и пострадавших с различными критическими состояниями на всех этапах (с места происшествия в стационар, из одного стационара в другой, внутрибольничная перевозка из отделения в отделение) представляет важную и актуальную проблему практической медицины.
Клиницисты справедливо считают, что этап транспортировки является одним из самых сложных как для пациента, так и для медицинского персонала, обеспечивающего перевозку. По степени риска и возможности развития внезапных осложнений, материальным и временным затратам, психологическому напряжению больного и медперсонала транспортировка сопоставима с оперативным вмешательством [2]. Такое сравнение правомочно еще и потому, что изменения основных параметров кровообращения, внешнего дыхания, неврологического статуса в этих ситуациях носят подобный характер и прямо зависят от качества подготовки пациента и специалиста, соответствующего медицинского и медикаментозного обеспечения.
Специалистам, участвующим в транспортировке терминальных больных, хорошо известна закономерность: если осложнение может развиться, это обязательно произойдет, причем в самый неподходящий момент. Особенности предтранспортной подготовки и транспортировки таких пациентов во многом предопределяют прогноз их жизни и дальнейшего лечения, так как главной целью этого этапа является необходимость довезти не просто живого человека, а живой организм без необратимых фатальных нарушений, к которым быстро приводят расстройства витальных функций при любом критическом состоянии.
Обсуждая эту задачу с позиций «золотого часа» в реаниматологии (по мнению некоторых авторов, порой и получаса или нескольких минут), необходимо поэтапно осветить некоторые проблемные и постановочные задачи транспортировки, имея в виду неоспоримый постулат большого ученого и практика А.П. Зильбера: «Тот, кто оказывает первым медицинскую помощь тяжелым больным, тот имеет решающее преимущество перед всеми специалистами, оказывающими ему дальнейшую помощь. Этим преимуществом является время!» [1]
Догоспитальный этап транспортировки тяжелых больных, как известно, осуществляют в основном специализированные бригады скорой медицинской помощи (СБ СМП). Поэтому целесообразно начать с вопроса, который поднимается и дискутируется на всех уровнях здравоохранения: нужны ли спецбригады в службе СМП? Попытаемся аргументировать свое мнение следующими доводами.
Во-первых, почему, когда нужно транспортировать тяжелого пациента из общепрофильного стационара в специализированный, консультант не использует больничный транспорт, а требует СБ СМП соответствующего профиля? Почему в любых общепрофильных больницах (и городских, и областных), особенно ночью или в выходные дни, настоятельно требуют на консультацию или для практической помощи профильную СБ СМП, а не закрепленного консультанта из специализированного стационара?
На наш взгляд, бесспорен тот факт, что специализированные бригады СМП явились огромным достижением, ежеминутно и «всепогодно» приходя на помощь к умирающему человеку, где бы он не находился. К дискуссии по поводу, «нужны ли профильные СБ СМП или достаточно бригад интенсивной терапии и реанимации (БИТР)?», необходимо заметить следующее.
Реалии медицинской практики доказывают, что ни один специалист-медик не может быть настолько «поливалентным» во всех аспектах медицины неотложных состояний, чтобы одинаково полноценно и квалифицированно оказывать экстренную медицинскую помощь при таком многообразии критической патологии, с которой сталкивается СМП.
Некоторые недальновидные коллеги — организаторы здравоохранения — называют спецбригады СМП «консультативно-диагностическим центром на колесах», но, по мнению авторов, «скоропомощников» с немалым стажем работы, это не обидное прозвище, а гордость и одновременно боль «скорой», ибо если бы ее «спецы» не были высококвалифицированными и профессионально подготовленными для работы в любых экстремальных условиях, то телефоны «03» не были бы порой «раскаленными» от звонков из стационаров. Разве такие коллеги не знают, в каком состоянии находится сейчас госпитальная база любого города или района и что она не в состоянии пока обеспечить безотлагательную квалифицированную медицинскую помощь тяжелому больному вне стационара? И наконец, кто будет доводить на дому до транспортабельности временно нетранспортабельных больных, к примеру, с альвеолярным отеком легких, осложненным кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, инсультом с нарушением витальных функций и т.п., — фельдшерские или общеврачебные бригады СМП, БИТРы или на помощь приедут из стационара?
Авторы тоже не сторонники создания узкопрофильных спецбригад, но ни одна БИТР ни на одной станции СМП не в состоянии оказывать полноценную помощь и при политравмах, и крайне тяжелому кардиологическому больному, и агрессивному психбольному, и новорожденным детям с «синими» пороками при перевозке их в неонатологический центр, и т.д. Доводы некоторых сторонников реорганизации «скорой» о том, что спецбригады не должны подразделяться на профили, неубедительны, так как многолетняя практика работы лечучреждений догоспитального этапа доказала правомочность и несомненную пользу, которую приносят тяжелым больным реанимационные (в том числе и детские или неонатологические), кардиологические, неврологические и псхиатрические СБ СМП.
Межбольничный этап транспортировки тяжелых больных и пострадавших пока также остается чаще уделом СБ СМП, не предусмотренным положениями об этой службе. Спрашивается, зачем тогда в больницах существует санитарный носилочный автотранспорт, ведь не секрет, что он нередко возит борщи из столовой, или белье в прачечную, или анализы в лабораторию, или то, что можно спокойно возить и без носилок? Отдайте тогда носилочные автомобили «бесколесной» «скорой».
Пока остается печальным фактом, что финансирование первичного звена здравоохранения составляет 15-20% от всего его бюджета, а «скорая» является «передним краем» первичного звена практического здравоохранения. Логично возникает еще вопрос: не справедливо было бы, если бы больницы с помощью их управлений здравоохранения сложились немного (кратно количеству консультативных выездов и непрофильных перевозок, осуществляемых СБ из этих ЛПУ) на приобретение для СБ СМП современной медицинской техники и медикаментов жизнеобеспечения? Почему логично? Да потому, что и руководители больниц, из которых и в которые перевозят таких больных, наравне с СБ СМП должны отвечать за жизнь и прогноз здоровья транспортируемых пациентов, ведь больница, откуда везут, отвечает за подготовленность пациента к транспортировке, а больница, куда его везут, несомненно, хочет получить «перспективного» пациента.
Возникает еще один логичный и правомерный вопрос: куда деваются те резервные фонды, которые ежегодно выделяются исполнительной властью на местах для финансирования ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций? Управления МЧС и ГАИ МВД постоянно информируют о большом количестве пострадавших в авариях и катастрофах мирного времени, на которые постоянно выезжают бригады СМП. Поскольку согласно директивным документам «...бригады скорой медицинской помощи, вне зависимости от вида и профиля… являются специализированными бригадами постоянной готовности первой очереди территориального уровня» и поскольку они являются главным подвижным формированием медицины катастроф, то пора бы поднять вопрос о выделении хоть части этих резервных средств на улучшение медицинского, медикаментозного и транспортного обеспечения бригад СМП.
Внутрибольничный этап транспортировки больных с критическими состояниями из отделения в отделение, нередко удаленных на большие расстояния, также выдвигает ряд злободневных проблем.
Неоспорим тот факт, что если «скорая» в специализированный стационар или медперсонал больницы из удаленного отделения в рентгенкабинет привезут больного с необратимой ОПН вследствие длительно неэффективной гемодинамики и кризиса микроциркуляции, или с декомпенсированной энцефалопатией вследствие длительной гипоксии мозга из-за необеспечения адекватной вентиляции легких, или с другими необратимыми состояниями, то самые уважаемые специалисты с самой совершенной аппаратурой ничего сделать не смогут.
По данным Луганского областного центра интенсивной терапии ОКБ за 2002-2005 годы, из 349 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, доставленных с места происшествия или из лечебных учреждений области, ИВЛ проводилась только в 55% случаев, оксигенация применялась только у одного больного из десяти! При длительности транспортировки более часа отсутствие респираторной поддержки вызывает тяжкие последствия у пострадавших и других больных с критическими состояниями и, несомненно, негативно влияет на дальнейшее течение болезни, ее исход, существенно удлиняет сроки госпитализации.
Сразу же возникает проблема: как безопасно перевозить терминального больного внутри больницы и обеспечить при этом необходимый уровень функционирования витальных функций? Если капельницу (капельницы) можно подключить такому больному на месте и везти его на носилках, то, к примеру, аппарат РО (или стационарный наркозный) рядом с носилками не повезешь и в ретнгенкабинете его тоже нет, а «мешком» или «гармошкой» аппарата АМБУ долго не надышишься, да и во многих случаях нужен не воздух, а кислород, т.е. портативные и надежные дыхательные и наркозные аппараты с автономным пневмопитанием. Подобное положение создается в случаях, когда больному необходим непрерывный мониторинг витальных функций, ибо остановка сердечной деятельности и другое может произойти в самый неожиданный момент.
По данным американских специалистов [5], 85% летальных исходов транспортируемых больных наступает в результате нарушения венозного доступа, экстубации трахеи у интубированных больных и внезапного окончания запасов кислорода. При этом общеизвестно, что даже кратковременное прекращение подачи кислорода у тяжелых больных быстро приводит к дестабилизации кровообращения, к церебральной гипоксии и, как результат, к манифестации мультиорганной дисфункции. Также общеизвестно, что ингаляция или вентиляция легких холодной и сухой газовоздушной смесью вызывает тяжелое повреждение дыхательных путей и быстро проявляется синдромами острой легочной патологии, а в отдаленные периоды — развитием нозокомиальных инфекционных осложнений [4]. Доказано, что даже кратковременное прекращение ИВЛ (FiO2 не менее 0,6) и перевод на обычный режим дыхания (FiO2 0,2) неминуемо сказываются на гемодинамике. Особенно это опасно у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, при которой гипоксемия и церебральная гипоксия в течение нескольких минут реализуются в отек-набухание головного мозга. Отсюда следует, что даже внутрибольничные транспортировки тяжелых пациентов непременно должны быть обеспечены на этапе продолжительной перевозки медицинской аппаратурой для респираторной поддержки и непрерывного мониторинга витальных функций.
Не менее остро стоит проблема транспортировки тяжелых больных и пострадавших из отдаленных городов и районов в специализированные центры. Если ОКБ имеют оборудованные «реанимобили» и квалифицированный медперсонал для этих целей, то что делать регионам, в которых этого нет, ведь «санавиация» ОКБ не в состоянии обеспечить все многочисленные перевозки таких пациентов. Что делать регионам, где вообще работают только фельдшерские бригады СМП, оборудование которых никак не соответствует задачам безопасной транспортировки тяжелых пациентов? Одним из реальных вариантов решения этой проблемы, видимо, явилось бы создание региональных центров по системе медицины катастроф (опорных пунктов) с оборудованными транспортными средствами в городах или районах, имеющих для этого достаточную госпитальную базу. Как создать? Вероятно, тоже за счет межрегиональной концентрации части бюджетных средств и резервного фонда медицины катастроф исполнительных властей на местах.
В заключение конспективно подведем итог тому минимуму требований, который необходим для обеспечения безопасной транспортировки пациентов с критическими (или тяжелыми, которые быстро могут стать критическими) состояниями на всех этапах любых перевозок.
Первое — оборудованный высокопроходимый и комфортный санитарный автотранспорт с наличием современной бортовой и переносной наркозно-дыхательной, мониторирующей и другой медицинской аппаратуры жизнеобеспечения, а также арсенал современных медикаментозных средств для оказания полного объема экстренной медицинской помощи высшей срочности.
Второе — специальная кропотливая профессиональная и психологическая подготовка персонала, участвующего в крайне ответственном процессе транспортировки больных и пострадавших с критическими состояниями.
Первая проблема может быть уже сегодня во многом решена, так как промышленность Украины выпускает надежные портативные наркозно-дыхательные аппараты и портативную вибрационноустойчивую (не валютную) аппаратуру для мониторинга. Вторая служит предметом постоянного труда руководителей и специалистов лечучреждений всех уровней, заинтересованных в безопасной перевозке тяжелых больных и пострадавших.
Список литературы
1. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. — Петрозаводск, 1998. — 358 с.
2. Durbin C.G., Doorley P.A. Managing Intrahospital Transport and Mechanical Ventilation in the PACU // Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 21. — P. 411-432.
3. Zimmermann M., Bein T., Philipp A., Ittner K., Foltan M., Drescher J., Weber F., Schmid F.X. Interhospital transportation of patients with severe lung failure on pumpless extracorporeal lung assist // Br. J. Anaesth. — 2006. — Vol. 96. — P. 63-66. Epub 2005 Nov 18.
4. Warren J., Fromm R.E. Jr., Orr R.A., Rotello L.C. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32. — P. 305-306.
5. Reynolds H.N., Habashi N.M., Cottingham C.A., Frawley P.M., McCunn M. Interhospital transport of the adult mechanically ventilated patient // Respir. Care Clin. N. Am. — 2002. — Vol. 8. — P. 37-50.