Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009
Вернуться к номеру
Сучасний стан проблеми діагностики та лікування вогнищевої патології щитоподібної залози (огляд)
Авторы: Болгов М.Ю.
Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», м. Київ
Рубрики: Эндокринология
Версия для печати
Вогнищева патологія щитоподібної залози (ЩЗ) привертає увагу багатьох дослідників і має цілу низку успішно вирішених питань. Чорнобильська катастрофа додала нових аспектів проблемі, зокрема щодо впливу малих доз опромінення та підвищення захворюваності на рак ЩЗ серед мешканців постраждалих регіонів, особливо тих, які були у дитячому та підлітковому віці в 1986 р. [1–3]. Одним із головних питань, що при цьому постали перед вітчизняними фахівцями, було підвищення якості медичної допомоги хворим, зокрема з вогнищевою патологією ЩЗ. У цьому напрямі науковцями Інституту ендокринології проведено низку досліджень від вивчення морфологічних особливостей пухлин ЩЗ [4, 5] до хірургічного лікування та післяопераційного спостереження [6, 7].
Вузлоутворення є найбільш поширеною формою уражень ЩЗ. Серед дорослого населення вузли у ЩЗ спостерігаються у 4–7 %, а у дітей — у 0,2–1,5 % випадків патології цього органа [8–11]. Відносно невелика кількість новоутворень ЩЗ у дітей та підлітків відмічалась багатьма авторами [12–14]. На жаль, це не стосується мешканців регіонів, які постраждали внаслідок катастрофи на Чорнобильській атомній електростанції. Серед них спостерігається значне зростання тиреоїдної патології, особливо раку ЩЗ [4, 15–19].
Зростання захворюваності на доброякісні та злоякісні новоутворення ЩЗ у мешканців постраждалих регіонів багатьма авторами розглядається як наслідок викиду в атмосферу під час Чорнобильської катастрофи тропного до ЩЗ радіоактивного йоду [2, 20–23]. Маючи підвищену чутливість до радіоактив-ного йоду, діти та підлітки стали найуразливішою віковою групою серед населення стосовно ризику виникнення новоутворень ЩЗ [24–30].
Насамперед увага дослідників була зосереджена на епідеміології, клініці, діагностиці та лікуванні раку ЩЗ як найтяжчого захворювання [5, 31–40]. Однак доброякісні новоутворення також складають окрему важливу проблему [41–49], насамперед тому, що чисельність хворих із доброякісною патологією ЩЗ значно перевищує кількість пацієнтів зі злоякісними пухлинами [19, 50–54].
Серед низки методів дослідження вогнищевих утворень ЩЗ розпочинаючи від пальпації і до цитологічного дослідження пунктатів одним з найпоширеніших є ультразвукове дослідження (УЗД) структури та розмірів вузлів. При цьому найчастіше саме розмір утворення виступає як параметр, за зміною якого здійснюється спостереження. У переважній більшості діагностично-лікувальних схем щодо вогнищевої патології ЩЗ також використовується розмір, збільшення якого одностайно визнається одним із факторів ризику, тобто обгрунтуванням призначення оперативного лікування [55–64].
Слід зазначити, що сам по собі розмір утворення далеко не завжди корелює з наявністю злоякісного росту [65–70]. Набагато інформативнішим є цитологічне дослідження, але в той же час пункційна біопсія належить до інвазивних методів і не порівнянна з УЗД за швидкістю, зручністю та в цілому доступністю. Саме тому розмір вогнищевих уражень та динаміка його зміни залишаються одними з тих параметрів, що широко використовуються на практиці. Так, у низці публікацій наводяться конкретні цифри щодо темпів росту розмірів вогнищевих утворень, які пропонується розглядати як привід для призначення оперативного лікування [57, 59, 61, 71]. У деяких наукових публікаціях та практичних посібниках зустрічається словосполучення «швидке зростання» без наведення будь-яких вимірювань, тобто це вважається і так достатньо зрозумілим [56, 62, 64, 72]. Але прийняття рішення лікарем, зокрема щодо призначення оперативного лікування, бажано об’єктивізувати, як того й вимагає доказова медицина. Тільки на такому фоні повинні формуватися стандарти надання медичної допомоги та виконуватись правова та медична оцінка дій лікаря.
Незважаючи на велику кількість посилань на «швидке зростання» частоти вогнищевих утворень ЩЗ та наведення конкретних цифр, робот, присвячених власне вивченню темпів росту, дуже мало. Ми знайшли лише іноземні публікації, що стосувались вивчення кореляцій змін об’єму та малігнізації [66, 68, 69], впливу на об’єм утворень приймання препаратів тироксину [73–76] та склеротерапії [77–84]. Зауважимо, що в цих дослідженнях наводяться дані щодо темпів зростання чи зменшення тільки об’єму новоутворень у відсотках. Хоча об’єм і є більш адекватним параметром, ніж лінійний розмір, але в повсякденній практиці лікар отримує результати УЗД ЩЗ, де вказуються лише максимальні лінійні розміри утворень. Вони ж маються на увазі і в численних діагностично-лікувальних схемах щодо вогнищевої патології ЩЗ.
Слід зауважити, що в контексті проблеми спостереження за доброякісними вогнищевими утвореннями ЩЗ існує принципове питання щодо можливого механізму виникнення в них злоякісного росту. Ще з минулого століття провідними морфологами та фізіологами вважалось, що існує напрям розвитку пухлинного процесу, що починається з гіперплазії, минає доброякісну пухлину та закінчується злоякісним ростом [85]. Цей погляд був результатом логічних висновків, бо ні підтвердити, ні заперечити цей факт у прямому експерименті на сьогодні неможливо.
В останні десятиріччя з’явилось багато публікацій, у яких досліджуються генетичні особливості пухлин [37, 38, 86–96]. Встановлення факту розбіжностей доброякісних та злоякісних новоутворень дало підстави для розвитку поглядів на виникнення злоякісного росту як безперечно виникаючого de novo. На підтвердження цієї думки наводяться також публікації довготривалих спостережень за доброякісними новоутвореннями, зокрема ЩЗ, у яких не зафіксовано суттєвих змін (виникнення злоякісного росту) [65, 68]. Щодо цієї дискусії, то треба зауважити, що наявність злоякісних новоутворень ЩЗ є взагалі дуже рідкісним явищем порівняно з доброякісними вогнищевими утвореннями і становить, за даними різних авторів, близько 5 % [97, 98]. В Україні за 2005 р. частка вперше виявлених карцином ЩЗ становила 7,4 % серед усіх типів вогнищевих утворень [99]. Отже, й сам факт тривалої доброякісності більшості утворень не викликає подиву.
Що ж до суті механізмів виникнення злоякісного росту, то наводимо думку академіка В.А. Кордюма [100]. Розглядаючи проблему онкогенезу з позицій молекулярної генетики на основі численних літературних даних, автор наводить весь історичний шлях розвитку уявлень учених про цю проблему, розпочинаючи від перших спостережень раку шкіри після тривалого контакту з сажею в трубочистів. Особливу увагу В.А. Кордюм приділяє нестабільності геному як головному фактору виникнення злоякісного росту клітин. Він відзначає, що нестабільність геному постачає матеріал для добору. Імунний «нагляд», прибираючи все, що він у змозі прибрати, формує у кожного хворого «свою» пухлину, яка не сприймається ним (імунним наглядом) як така, що підлягає знищенню. Саме ця генетична унікальність кожної пухлини створює умови для визначення різного генетичного складу. Зрозуміло, що за таких умов сам факт генетичної різнорідності взагалі нічого не підтверджує щодо механізмів виникнення злоякісного росту чи de novo, чи як наступного етапу канцерогенезу. Тим не менше переважна більшість вогнищевих утворень ЩЗ дійсно є доброякісними і поява злоякісного росту не є поширеним явищем.
Слід зазначити, що дискусії щодо питання онкогенезу деякими клініцистами вважаються обгрунтуванням для відмови від оперативного втручання при цитологічно підтвердженій доброякісності вогнищевого утворення. Зазвичай таку категоричну позицію займають терапевти-ендокринологи. Треба віддати належне тому факту, що в переважній більшості публікацій останніх років щодо тактики при вогнищевих утвореннях ЩЗ [64, 101] не визначається ні розмір додаткових утворень, ні конкретний темп збільшення як показання до призначення оперативного лікування. Однак у тих же роботах при розгляді показань до хірургічного втручання наводяться переліки, що включають скарги, косметичний дефект та факт збільшення розміру. Російські та українські фахівці у своїх схемах на сьогодні віддають перевагу визначенню конкретного розміру чи темпу збільшення, які пропонується вважати підставою для видалення вогнищевого утворення, незважаючи на доброякісний цитологічний висновок [55, 56, 61, 62]. Серед наведених поглядів така позиція викликає зрозуміле запитання: чому, наприклад, при більше саме такого розміру вогнищевого утворення ЩЗ слід пропонувати хірургічну операцію?
Детальний розгляд цих позицій наводить на думку, що низка фахівців пропонують вихід і це задовольняє обидві сторони. У схемах вони не наводять конкретних цифр, а що підпадає під категорію, наприклад, «косметичного дефекту» чи «збільшення», вирішує вже пацієнт із лікарем. Віддаючи належне їм у коректності, слід зауважити, що позиція вітчизняних фахівців виглядає більш прозорою. Дійсно, між терапевтичним та хірургічними методами лікування вогнищевих утворень ЩЗ існують суперечності в підходах, що викли-кані багатьма факторами. Кожен хоче і бачить тільки один бік процесу. Терапевти наводять приклади довгострокових спостережень за доброякісними вогнищевими утвореннями, а хірурги — випадки з пацієнтами, які запізно потрапили до них по допомогу, а до цього були на обліку в терапевтів. Але всі згодні, принаймні на сторінках наукової преси та конференціях, шукати істини в інтересах хворого. На наше переконання, сьогодні найкращим виходом є сумісне визначення конкретних розмірів та темпів, які повинні як стандарт бути визначені такими, що підлягають оперативному втручанню. Саме з цих позицій визначається необхідність проведення подальших досліджень.
Підсумовуючи наведені погляди, треба відзначити, що проблема вибору тактики при невеликих доброякісних новоутвореннях ЩЗ до цього часу залишається не вирішеною з позицій наявності обгрунтованих та, як наслідок, загальноприйнятих схем лікування. Стосовно розміру утворення і вибору тих чи інших методів терапевтичного чи хірургічного лікування існують різні позиції, і навіть протилежні. Однією з головних перешкод на шляху винайдення таких обгрунтованих схем є неможливість передбачення подальшої долі доброякісного на сьогодні вогнищевого ураження ЩЗ. Цитологічне дослідження має значні переваги в оцінці характеру того чи іншого утворення на час обстеження, але не існує критеріїв прогнозу щодо доброякісних новоутворень за його даними. Відокремити цитологічні ознаки, які б мали вірогідну кореляцію з подальшим збільшенням утворення чи малігнізацією, поки не вдається. За цих обставин набувають вирішального значення всі інші характеристики, зокрема розмір додаткового утворення, його щільність, давність існування та інші. Практично всі провідні фахівці сходяться на тому, що швидке зростання та підвищена щільність утворення в ЩЗ належать до факторів ризику та свідчать про необхідність хірургічного видалення [55, 56, 62, 64, 72]. Ситуація різко змінюється, коли треба навести конкретні цифри, зокрема того розміру, який вважається критичним, тобто вузли більше за цей розмір потрібно видаляти. Тут починається дискусія, що не завершена до теперішнього часу. Власне вона і не може бути закінчена, доки не винайдено чітких критеріїв постійного зростання вогнищевого утворення та виникнення злоякісного росту в ньому. Але термін «швидке зростання» треба і можна детермінувати на підставі конкретних даних.
Слід також зазначити, що найбільша увага дослідників вогнищевої патології ЩЗ зосереджена на вивченні розбіжностей доброякісної та злоякісної патології. З погляду практичної доцільності це цілком зрозуміло, але не виключає самостійної значимості вивчення особливостей доброякісних новоутворень. По-перше, тому що самі доброякісні новоутворення складають досить різнорідну групу, у якій є і клінічно важливі розбіжності. По-друге, розуміння особливостей доброякісної вогнищевої патології опосередковано наближає нас до вирішення проблеми пошуку їх розбіжностей зі злоякісними.
Дослідження доброякісних новоутворень ведеться у багатьох напрямах: гістологічному, цитологічному, клінічному та інших. Розуміючи, що у визначенні типу доброякісного новоутворення безперечна перевага належить гістологічному висновку, слід зазначити, що його отримують лише в результаті виконання оперативного втручання, тобто він не є предметом обговорення на етапі вирішення доцільності видалення того чи іншого утворення. Саме з цих позицій ультразвукове дослідження, зокрема доброякісних новоутворень, є одним із провідних методів виявлення та спостереження новоутворень ЩЗ завдяки вдалому співвідношенню доступності та інформативності [65].
Унаслідок Чорнобильської катастрофи практично всі мешканці України зазнали впливу опромінення [2, 5, 26], тобто формують особливу когорту, що потребує вивчення як із погляду розуміння патогенезу впливу малих доз, так і для створення оптимальних адаптованих схем діагностики й лікування новоутворень ЩЗ.
Визначенню оптимальних підходів до діагностики та лікування вогнищевих захворювань ЩЗ присвячено дуже багато публікацій та, тим не менше, ще й до сьогодні ця тема залишається актуальною [65, 102–104]. Серед низки питань, що належать до цього кола, існує декілька, які найбільш гостро дискутуються, зокрема: визначення показань до хірургічного втручання при доброякісних новоутвореннях [60, 104–109]; застосування супресивної терапії L-тироксином; використання склеротерапії [83, 110–112] та створення завершеної діагностично-лікувальної схеми в цілому. При цьому постають питання доказовості кожного запропонованого методу дослідження чи лікування. Крім того, діагностично-лікувальна схема, що зможе претендувати на загальноприйнятий стандарт, повинна містити виключно конкретний перелік правил без будь-яких коливань та неоднозначності. Зокрема, чітко регламентованим повинен бути кожен діагностичний метод та кожна лікувальна процедура. Рекомендація, наприклад, видалення вогнищевих утворень, що збільшуються, є неприпустимою, бо вона не дає лікарю однозначної рекомендації щодо подальших дій. За тих же факторів такий підхід не може використовуватись при створенні експертних комп’ютерних систем та, тим більше, для втілення страхової медицини, яка є безумовним наступним кроком, але вимагає прозорої доказовості.
Декілька слів треба сказати про висвітлення діагностики захворювань ЩЗ в існуючих монографіях, у яких здебільшого вона викладається у вигляді переліку методів дослідження, починаючи від пальпації і до сучасних радіоімунологічних. При цьому зазвичай даються пояснення більшої адекватності тих чи інших із них для діагностики окремих захворювань. Слід зазначити, що в підручниках та монографіях 30–40-річної давнини такі розділи частіше за все мали й відповідну назву, а саме «Методи дослідження» [113]. У монографіях останніх років аналогічні за змістом розділи називають частіше як «Діагностика», хоча фактично в них подається саме перелік методів дослідження [62, 114]. Безумовно, висвітлення діагностики захворювань ЩЗ неможливе без подання методів дослідження, але для практичних лікарів головними є схеми діагностичного пошуку, за якими треба будувати обстеження хворих.
Враховуючи важливість проблеми об’єктивізації лікувально-діагностичних схем при вогнищевій патології ЩЗ, в Інституті ендокринології було проведене власне дослідження, метою якого було визначення існуючих темпів збільшення та зменшення вогнищевих утворень ЩЗ за даними електронного реєстру інституту [115]. Слід зазначити, що переважна більшість хворих електронного реєстру — це мешканці України (98,8 %), тобто складають особливу групу, у якій значна частина пацієнтів зазнала впливу опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи. Передбачаючи можливі зауваження щодо проведення даного дослідження, вважаємо за доцільне підкресли-ти, що поставлена мета
(отримання розподілу існую-чих темпів збільшення та зменшення) передбачає саме загальний аналіз усіх наявних даних. Відокремлення за тими чи іншими критеріями має на меті встановлення їх розбіжностей між собою на відміну від намагання отримати загальну картину всіх можливих варіантів. Для віднесення конкретного темпу зміни розміру вогнищевого утворення ЩЗ в чергового пацієнта в ту чи іншу категорію, зокрема швидкого зростання утворення, необхідно мати уявлення про всі існуючі темпи та їх відносну вагу бажано серед якнайбільшої когорти мешканців. Дослідження проведене на великому масиві даних — електронному реєстрі Інституту ендокринології та обміну речовин, що на сьогодні налічує понад 70 тисяч амбулаторних карт та систематично функціонує з 1996 р. Загальна кількість УЗД ЩЗ у реєстрі вже перевищила 170 000, а максимальний період давності — дев’ять років. У межах дослідження вивчались темпи зростання та зменшення лінійних розмірів вогнищевих утворень ЩЗ із метою отримання розподілу існуючих варіантів у вимірюванні міліметрів на рік, до якого зводились усі випадки. Виявлено, що вогнищевим утворенням ЩЗ майже половини пацієнтів (49,1%) притаманні зміни розмірів в обох напрямках за час існування. Розподіл темпів зростання та зменшення не мав суттєвих розбіжностей (p = 0,053), медіана в обох напрямках змін — близько 4–5 мм/рік. На фоні отриманих даних запропоновано вважати швидким ріст утворення на 6 мм/рік та біль-
ше, що є темпом більше середнього. Головною метою аналізу отриманих даних про темпи збільшення та зменшення вогнищевих утворень ЩЗ є отримання об’єктивного підгрунтя для визначення поширеного в літературі та лікувально-діагностичних схемах терміну «швидке зростання» вогнищевого утворення в ЩЗ. Якщо відштовхуватись від визначення «більше половини», то до такого темпу мають належати всі утворення, що збільшуються на 6 мм/рік та більше. Збільшення на 5 мм/рік належить до межі меншої та більшої частини існуючих темпів.
Підсумовуючи, слід зазначити, що тактика лікування доброякісних вузлів ЩЗ залишається однією з найбільш суперечливих тем ендокринної хірургії, яка вже впродовж багатьох десятків років широко обговорюється на конференціях, з’їздах та на сторінках наукових журналів [56, 85, 105, 116–123]. Невирішеність проблеми зазвичай призводить до появи великої кількості різного ступеня коректності досліджень та рекомендацій, аж до тверджень про виключну їх правоту. Дуже показовим фактором відсутності доказових критеріїв є вихід обговорення на широке коло фахівців суміжних (і не зовсім суміжних) спеціальностей і навіть на сторінки бульварної преси.
Отже, можна стверджувати, що виконання досліджень та створення системи прийняття рішень щодо діагностики та лікування є актуальною й досі не вирішеною проблемою. Безперечно, її розв’язання повинно відштовхуватись від існуючих схем діагностики та лікування з необхідністю виходу на якісно новий рівень — створення такої системи, яка б була вільною від будь-яких неоднозначностей та спроможною виступати як основа для повноцінної інформатизації цього напрямку медицини (створення стандартів надання медичної допомоги) і практичного впровадження страхування пацієнтів.
1. Богданова Т.И., Тронько Н.Д., Соболев Б.Г. и др. Анализ связи между облучением щитовидной железы вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и частотой развития солидно-фолликулярного варианта папиллярной карциномы у детей Украины // Ендокринологія. — 1997. — Т. 2, № 1. — С. 10-16.
2. Лихтарев И.А., Тронько Н.Д., Гулько Г.М. и др. Дозы и последствия облучения щитовидной железы жителей Украины // Доклады АН Украины. Серия: Математика, естество-знание, технические науки. — 1994. — С. 164-166.
3. Шандала Н.К., Гулько Г.М., Кайро И.А. Дозы облучения щитовидной железы в результате аварии на ЧАЭС: Информационный бюллетень: Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной электростанции. — Киев, 1991. — С. 100-105.
4. Богданова Т.И. Статистика и морфологическая характеристика рака щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС // Ендокринологія. — 1996. — Т. 1, № 1. — С. 49-63.
5. Тронько Н.Д., Богданова Т.И. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия чернобыльской катастрофы). — Киев: Чернобыльинформ, 1997. — 200 с.
6. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Хирургическое лечение рака щитовидной железы: 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС // Ендокринологія. — 2006. — Т. 11, № 1. — С. 119-121.
7. Эпштейн Е.В., Матящук С.И., Божок Ю.М., Совенко Т.К., Зелинская А.В., Найда Ю.Н., Шелковой Е.А., Гулеватый С.В., Кучменко Т.М., Устименко А.Я. и др. Рак щитовидной железы: диагностика и послеоперационное лечение // Ендокринологія. — 2006. — Т. 11, № 1. — С. 109-118.
8. Стернюк Ю.М., Білинський Б.Т., Флорес Й. Сучасна діагностика захворювань щитовидної залози. — Феникс, 1995. — 112 с.
9. Ярошенко В.И., Голунов А.И. Выявляемость тиреоидной патологии при скрининговом обследовании населения в Херсонской области // Проблемы эндокринологии. — 1994. — № 4. — С. 13-14.
10. Cerda J., Rodriguez A., Molina E., Peligros M.I., Navas-cues J.A., Rodriguez Arnao D., Barrientos G., Sanchez R., Rome-
ro R., Vazquez J. Thyroid tumors in childhood // Cir. Pediatr. — 1999. — V. 12, № 2. — P. 65-70.
11. Livolsy V.A. Surgical Pathology of Thyroid. — Philadelphia: Saunders, 1990. — 422 р.
12. Giroux M., Saint-Vil D., Desjardins J.G. Surgical treatment of thyroid diseases in children // Ann. Chir. — 1997. — V. 51, № 8. — P. 835-838.
13. McHenry C., Smith M., Lawrence A.M., Jarosz H., Pa-
loya N.E. Nodular thyroid disease in children and adolescents: a high incidence of carcinoma // Am. Surg. — 1988. — V. 54, № 7. — P. 444-447.
14. White A.K., Smith R.J. Thyroid nodules in children // Otolaryngol. Head Neck. Surg. — 1986. — V. 95, № 1. —
P. 70-75.
15. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС: Современные аспекты хирургической эндокринологии // Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Казань, 9–11 сентября 1999 г. — 1999. — С. 180-184.
16. Тронько Н.Д., Комиссаренко И.В., Богданова Т.И. и др. Динамика заболеваемости раком щитовидной железы детей и подростков в Украине после аварии на Чернобыльской АЭС // Тез. докл. респ. конф. «Чернобыль и здоровье людей». — Киев, 1993. — 294 с.
17. Demidchik E., Mrochek A., Demidchik Yu. et al. Thyroid cancer promoted by radiation in young people of Belarus (clinical and epidemiological features): Radiation and thyroid cancer / Ed. by. Thomas G., Karaoglou A., Williams E.D. — Singapore; New Jersey; London; Hong Kong; World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd, 1999. — P. 51-54.
18. Tronko N., Bogdanova T., Komissarenko I. et al. The radiological consequences of the Chernobyl accident: Proceeding of the first international conference on 18-22.03.96. — Minsk; Brussels; Luxemburg: ECSC-EC-EAEC, 1996. — P. 683-690.
19. Tsyb A.F., Shakhtarin V.V., Lushnikov E.F. et al. Development of cancer and non-cancer thyroid diseases in children and adolescents after the Chernobyl accident: Radiation and thyroid cancer / Ed. by. Thomas G., Karaoglou A., Williams E.D. — Singapore; New Jersey; London; Hong Kong: World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd, 1999. — P. 79-87.
20. Гофман Д. Чернобыльская авария: радиационные последствия для настоящего и будущего поколений. — Минск, 1994. — 574 с.
21. Ильин Б.Н., Борисова В.В., Ветух В.А. Отдаленные биологические эффекты комбинированного действия радионуклидов различной тропности. — М.: Энергоатомиздат,
1991. — 161 с.
22. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений. — Москва: Медицина, 1991. — 463 с.
23. Likhtarev I.A., Sobolev B.G., Kairo I.A. et al. Thyroid cancer in the Ukraine // Nature. — 1995. — Vol. 375. — P. 365.
24. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. — Москва: Медицина, 1992. — 256 с.
25. Ильин Л.А., Архангельская Е.В. Возможные последствия воздействия радиоактивного йода на человека // Мед. радиология. — 1973. — № 8. — С. 66-80.
26. Чебан А.К. Нестохастические тиреоидные эффекты Чернобыльской катастрофы. — К.: Медицина. — 2006. — 198 с.
27. Чебан А.К., Дехтярева О.С., Копылова О.В. и др. Клинико-иммунологическая характеристика состояния щитовидной железы у детей, подвергшихся действию ионизирующего облучения вследствие аварии на Чернобыльской АЭС // Педиатрия. — 1991. — № 12. — С. 26-29.
28. Sarne D., Schneider A.B. External radiation and thyroid neoplasia // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 1996. — V. 25, № 1. — P. 181-195.
29. Schneider A.B., Lubin J., Ron E. et al. Salivary gland tumors after childhood radiation treatment for benign conditions of the head and neck: dose-response relationships // Radiat. Res. — 1998. — V. 149, № 6. — P. 625-630.
30. Shafford E.A., Kingston J.E., Healy J.C. et al. Thyroid nodular disease after radiotherapy to the neck for childhood Hodgkin’s disease // Br. J. Cancer. — 1999. — V. 80, № 5–6. — P. 808-814.
31. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей. — Москва: Медицина, 1996. — 208 с.
32. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. и др. Хирургическое лечение рака щитовидной железы у детей после аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 2-й Международной конференции «Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы». — Киев, 1998. — 556 с.
33. Тронько Н.Д., Богданова Т.И. Современные представления о канцерогенезе щитовидной железы // Журнал АМН Украины. — 1999. — Т. 5, № 3. — С. 503-515.
34. Abu-Amero K.K., Alzahrani A.S., Zou M., Shi Y. High frequency of somatic mitochondrial DNA mutations in human thyroid carcinomas and complex respiratory defect in thyroid cancer cell lines // Oncogene. — 2005. — V. 24, № 8. — P. 1455-1460.
35. Al-Suliman N.N., Ryttov N.F., Qvist N. et al. Experience in a specialist thyroid surgery unit: a demographic study, surgical complications, and outcome // Eur. J. Surg. — 1977. — V. 163, № 1. — P. 13-20.
36. Baudin E., Travagli J.P., Ropers J. et al. Microcarcinoma of the thyroid gland: the Gustave-Roussy Institute experience // Cancer. — 1998. — V. 83, № 3. — P. 553-559.
37. Blondheim O., Blondheim D. Monoclonal or multiclonal development of tumors in human beings // Harefuah. — 1977. — V. 92, № 1. — P. 23-25.
38. Bruni P., Boccia A., Baldassarre G. et al. Expression is reduced in a subset of sporadic thyroid carcinomas: evidence that PTEN-growth suppressing activity in thyroid cancer cells mediated by p27kip1 // Oncogene. — 2000. — V. 19, № 28. —
P. 3146-3155.
39. Ruggieri M., Genderini M., Gargiulo P. et al. Surgical treatment of differentiated microcarcinomas of the thyroid // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2001. — V. 5, № 3. — P. 85-89.
40. Tronko M.D., Bogdanova T.I., Komissarenko I.V. et al. Thyroid Carcinoma in Children and Adolescents in Ukraine after the Chernobyl Nuclear Accident. Statistical Data and Clinicomorphologic Characteristic // Cancer. — 1999. — V. 86, № 1. — P. 149-156.
41. Goncalves Filho J., Kowalski L.P. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital // Otolaryngol. Head Neck. Surg. — 2005. — V. 132, № 3. — P. 490-494.
42. La Rosa G.L., Lupo L., Giuffrida D. et al. Levothyroxine and potassium iodide are both effective in treating benign solitary solid cold nodules of the thyroid // Ann. Intern. Med. — 1995. — V. 122, № 1. — P. 1-8.
43. Porzio S., Mariani L.M., Gardi G., Lombardi V. Surgical treatment of solitary thyroid nodule // Chir. Ital. — 2002. — V. 54, № 6. — P. 799-805.
44. Richter B., Neises G., Clar C. Pharmacotherapy for thyroid nodules. A systematic review and meta-analysis // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 2002. — V. 31, № 3. — P. 699-722.
45. Rosato L., Mondini G., Ginardi A. et al. Incidence of complications of thyroid surgery // Minerva Chir. — 2000. — V. 55, № 10. — P. 693-702.
46. Sakalauskiene E., Jankuviene D., Musneckiene J. Results of levothyroxine therapy in thyroid nodules // Medicina (Kaunas). — 2002. — V. 38, № 7. — P. 712-719.
47. Vestergaard E.M., Jensen V.J., Nielsen H.O. Surgical treatment of goiter at a central hospital. A consecutive study with special emphasis on surgical complications // Ugeskr. Laeger. — 1995. — V. 157, № 43. — P. 5979-5982.
48. Vulpoi C., Zbranca E., Mogos V., Preda C. et al. Thyroxine therapy in benign thyroid nodules // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. — 2001. — V. 105, № 1. — P. 95-100.
49. Zelmanovitz F., Genro S., Gross J.L.. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: a double-blind controlled clinical study and cumulative meta-analyses // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — V. 83, № 11. — P. 3881-3885.
50. Матвеенко Е.Г., Горобец В.Ф., Втюрин Б.М. и др. Узловой зоб и рак щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в загрязненных радионуклидами районах Калужской области // Проблемы эндокринологии. — 1996. — № 5. — С. 23-26.
51. Тронько Н.Д., Безверхая Т.П., Корнюшенко Н.П. и др. Ионизирующее излучение и новообразования щитовидной железы (обзор литературы) // Врачебное дело. — 1992. — № 6. — С. 38-40.
52. Эпштейн Е., Матящук С. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы (Часть 1. Основные типы новообразований) // Ліки України. — 2004. — Т. 87, № 10. — С. 34-39.
53. Ito M., Yamashita S., Ashizawa K., Namba H. et al. Childhood thyroid diseases around Chernobyl evaluated by ultrasound examination and fine needle aspiration cytology // Thyroid. — 1995. — V. 5, № 5. — P. 365-368.
54. Nikiforov Y.E., Gnepp D.R. Pathomorphology of thyroid gland lesions associated with radiation exposure: the Chernobyl experience and review of the literature // Adv. Anat. Pathol. — 1999. — V. 6, № 2. — P. 78-91.
55. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / Под ред. И.И. Дедова. — Москва: Медицина, 1995. — 256 с.
56. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Прудіус П.Г. та ін. Протокол діагностики та лікування хворих із вузловою формою зоба (Методичні рекомендації). — Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2003. — 71 с.
57. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе (лекция) // Проблемы эндокринологии. — 1998. — Т. 44, № 5. — С. 35-41.
58. Караченцев Ю.І. До питання сучасної тактики лікування вузлового та багатовузлового зоба // Ендокринологія. — 1999. — Т. 4, № 1. — С. 115-119.
59. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Болгов М.Ю. Новообразования щитовидной железы у детей и подростков: тактико-технические принципы и результаты лечения // Матеріали XX з’їзду хірургів України. — Тернопіль, 2002. — С. 356-358.
60. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы // Вестник хирургии им. Грекова. — 1994. — Т. 152, № 1. — С. 3-6.
61. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР Ендокринолог» / За ред. член-кор. НАН та АМН України, проф. М.Д. Тронька. — К.: ТОВ «ГІРА «Здоров’я України». — 2005. — 312 с.
62. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. — Санкт-Петербург. — 2004. — 960 с.
63. Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы. — Париж: Nucleon, 1999. — 345 с.
64. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // Endocr. Pract. — 2006. — V. 12. — P. 63-102.
65. Alexander E.K., Hurwitz S., Heering J.P. et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules // Ann. Intern. Med. — 2003. — V. 138, № 4. — P. 315-318.
66. Hama Y., Yokoyama S., Fujimori M., Amano J., Asanu-ma K., Kobayashi S., Shingu K. The rate of tumour growth does not distinguish between malignant and benign thyroid nodules // Eur. J. Surg. — 2001. — V. 167, № 2. — P. 102-105.
67. Imaizumi M., Usa T., Tominaga T., Akahoshi M. et al. Long-term prognosis of thyroid nodule cases compared with nodule-free controls in atomic bomb survivors // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — V. 90, № 9. — P. 5009-5014.
68. Kuma K., Matsuzuka F., Yokozawa T. et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up // World. J. Surg. — 1994. — V. 18, № 4. — P. 495-498.
69. Liel Y., Ariad S., Barchana M. Long-term follow-up of patients with initially benign thyroid fine-needle aspirations // Thyroid. — 2001. — V. 11, № 8. — P. 775-778.
70. Quadbeck B., Pruellage J., Roggenbuck U. et al. Long-term follow-up of thyroid nodule growth // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2002. — V. 110, № 7. — P. 348-354.
71. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. — 1999.
72. Ендокринологія: Пер. с англ. / Под ред. Н. Лавина — М.: Практика, 1999. — 1128 с.
73. Gharib H., Mazzaferri E.L. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease // Ann. Intern. Med. — 1998. — V. 128, № 5. — P. 386-394.
74. Latapie J.L., Leprat F., N’Guyen D. et al. Hormonal suppressive therapy of thyroid nodules // Ann. Endocrinol. (Paris). — 1997. — V. 58, № 6. — P. 459-462.
75. Papini E., Petrucci L., Guglielmi R. et al. Long-term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 83. —
№ 3. — P. 780-783.
76. Vermiglio F., Lo Presti V.P., Violi M.A. et al. Changes in both size and cytological features of thyroid nodule after levothyroxine treatment // Clin. Endocrinol. (Oxf). — 2003. — V. 59, № 3. — P. 347-353.
77. Зубов А.Д. Мини-инвазивная терапия кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы // Клінічна хірургія. — 1999. — Т. 673, № 3. — С. 33-35.
78. Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Явнюк А.В. Склерозирующая терапия доброкачественных новообразований щитовидной железы этиловым спиртом как альтернатива хирургическому вмешательству // Журнал АМН Украины. — 1999. — Т. 5, № 1. — С. 149-155.
79. Тронько Н.Д., Олейник В.А., Корпачев В.В. и др. Результаты клинического испытания препарата L-тироксин производства ОАО «Фармак» // II Національний з’їзд фармакологів України, тези доповідей. — 1–4 жовтня, Дніпропетровськ, 2001. — С. 249-250.
80. Тронько Н.Д., Олейник В.А., Корпачев В.В. и др. Заместительная и супрессивная терапия тиреоидными гормонами при заболеваниях щитовидной железы // Ендокринологія. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 235-244.
81. Bennedbaek F.N., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections // Thyroid. — 1999. — V. 9, № 3. — P. 225-233.
82. Fronio G., Rojek M., Malecka-Tendera E. Efficacy of treatment of benign thyroid nodules by percutaneous ethanol injection // Wiad. Lek. — 2004. — V. 57, № 9–10. —
P. 403-407.
83. Liwinska L., Kowalska A. Percutaneous ethanol injections in the treatment of nodular thyroid disease — fourteen years of experience // Endokrynol. Pol. — 2005. — V. 56, № 1. — P. 83-89.
84. Zingrillo M., Collura D., Ghiggi M.R. et al. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — V. 83,
№ 11. — P. 3905-3907.
85. Головин Д.И. Атлас опухолей человека. — Ленинград, 1975. — 319 c.
86. Болгов М.Ю., Рыбаков С.И., Омельчук А.В., Тронько Н.Д. Принципы создания и функционирования информационных систем в эндокринологии // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии (Первый украинско-российский симпозиум по эндокринной хирургии с международным участием). Киев, Украина, 13–14 октября. — 2006. — С. 157-158.
87. Aldred M.A., Huang Y., Liyanarachchi S. et al. Papillary and follicular thyroid carcinomas show distinctly different microarray expression profiles and can be distinguished by a minimum of five genes // J. Clin. Oncol. — 2004. — V. 22, № 17. — P. 3531-3539.
88. Brauer V.F., Paschke R. Molecular aetiology of nodular goitre — consequences for therapy? // Zentralbl. Chir. — 2004. —
V. 129, № 5. — P. 356-362.
89. Dietmaier W., Hartmann A., Wallinger S. et al. Multiple mutation analyses in single tumor cells with improved whole genome amplification // Am. J. Pathol. — 1999. — V. 154, № 1. —
P. 83-95.
90. Elisei R., Vivaldi A., Pacini F. Biology and clinical application of the NIS gene // Tumori. — 2003. — V. 89, № 5. — P. 523-528.
91. Finley D.J., Zhu B., Barden C.B., Fahey T.J. Discrimination of benign and malignant thyroid nodules by molecular profiling // Ann. Surg. — 2004. — V. 240, № 3. — P. 425-36.
92. Lazzereschi D., Mincione G., Coppa A. et al. Oncogenes and antioncogenes involved in human thyroid carcinogenesis // J. Exp. Clin. Cancer. Res. — 1997. — V. 16, № 3. — P. 325-332.
93. Matsumoto T., Fujii H., Arakawa A., Yamasaki S., Sonoue H., Hattori K., Kajiyama Y., Hirose S., Tsurumaru M. Loss of heterozygosity analysis shows monoclonal evolution with frequent genetic progression and divergence in esophageal carcinosarcoma // Hum. Pathol. — 2004. — V. 35, № 3. — P. 322-327.
94. Segev D.L., Umbricht C., Zeiger M.A. Molecular pathogenesis of thyroid cancer // Surg. Oncol. — 2003. — V. 12, № 2. — P. 69-90.
95. Thompson L., Chang B., Barsky S.H. Monoclonal origins of malignant mixed tumors (carcinosarcomas). Evidence for a divergent histogenesis // Am. J. Surg. Pathol. — 1996. — V. 20, № 3. —
P. 277-285.
96. Yano Y., Uematsu N., Yashiro T. et al. Gene expression profiling identifies platelet-derived growth factor as a diagnostic molecular marker for papillary thyroid carcinoma // Clin. Cancer. Res. — 2004. — V. 10, № 6. — P. 2035-2043.
97. Belfiore A., Giuffrida D., La Rosa G.L. et al. High frequency of cancer in cold thyroid nodules occuring at young age // Acta. Endocrinol. (Copenh). — 1989. — V. 121. — P. 197-202.
98. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect // Mayo Clin. Proc. — 1994. — V. 69, № 1. — P. 44-49.
99. Основні показники діяльності ендокринологічної служби України за 2005 рік. — 2006. — 33 c.
100. Кордюм В.А. У світлі молекулярної генетики (Сучасні уявлення про основні механізми онкогенезу) // Вісник Національної академії наук України. — 2002. — № 8. —
С. 22-31.
101. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Management Guidelined for Patient with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. — 2006. — V. 16, № 2. — P. 109-141.
102. Atli M., Akgul M., Saryal M. et al. Thyroid incidentalomas: prediction of malignancy and management // Int. Surg. — 2006. — V. 91, № 4. — P. 237-244.
103. Castro M.R., Gharib H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules // Ann. Intern. Med. — 2005. —
V. 142, № 11. — P. 926-931.
104. Lansford C.D., Teknos T.N. Evaluation of the thyroid nodule // Cancer Control. — 2006. — V. 13, № 2. — P. 89-98.
105. Десятерик В.І., Міхно С.П., Поліщук Л.М. Вогнищеві ураження щитоподібної залози: регіональні особливості та діагностично-лікувальний алгоритм // Хірургія України. — 2005. — Т. 13, № 1. — С. 25-29.
106. Dener C. Complication rates after operations for benign thyroid disease // Acta Otolaryngol. — 2002. — V. 122, № 6. —
P. 679-683.
107. Dumont J.E., Ermans A.M., Maenhaut C. et al. Large goitre as a maladaptation to iodine deficiency // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 1995. — V. 43, № 1. — P. 1-10.
108. Geerdsen J.P., Hee P. Nontoxic goitre. Surgical compli-cations and longterm prognosis // Acta. Chir. Scand. — 1982. —
V. 148, № 3. — P. 221-224.
109. Gilbert E.S., Tarone R., Bouville A., Ron E. Thyroid cancer rates and 131I doses from Nevada atmospheric nuclearbomb tests // J. Natl. Cancer. Inst. — 1998. — V. 90, № 21. — P. 1654-1660.
110. Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases // Eur. J. Endocrinol. — 1997. — V. 136, № 3. —
P. 240-250.
111. Filetti S., Durante C., Torlontano M. Nonsurgical approaches to the management of thyroid nodules // Nat Clin. Pract. Endocrinol. Metab. — 2006. — V. 2, № 7. — P. 384-394.
112. Meskhi I., Sikharulidze E., Lomidze N. et al. Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: 12-month follow-up experience // Georgian. Med. News. — 2006. — № 140. — P. 7-10.
113. Зографски С. Эндокринная хирургия. — Медицина и физкультура. — София, 1977. — 525 c.
114. Тиреоїдна хірургія / За ред. С.Й. Рибакова, В.О. Шід-ловського, І.В. Комісаренка, М.П. Павловського. — Тернопіль: ТДМУ. — 2008. — 424 c.
115. Болгов М.Ю., Комісаренко І.В., Шелако-
вий Є.А., Лисенко О.Г. Збільшення та зменшення розмірів осередкових утворень щитоподібної залози // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2007. — Т. 18, № 1. — С. 20-27.
116. Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф. Тактика хирургического лечения узлового эутиреоидного зоба // Вестник хирургии им. Грекова. — 1985. — Т. 134, № 5. — С. 127-131.
117. Ларин А.С., Черенько С.М., Доготарь В.Б., Савченко В.Г. Хирургическое лечение узловых форм зоба с точки зрения патогенетической целесообразности и радикализма //Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. Санкт-Петербург, 15–18 июля 2003 г. — 2003. — С. 135-137.
118. Ларін О.С. Стандартизація підходів до лікування вузлового зобу на основі патогенетично доцільних та ефективних методів — вимога часу у сучасній ендокринології // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 6-7.
119. Рибаков С.Й. Об’єктивні та суб’єктивні критерії в підходах до хірургічного лікування вузлового зобу // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2003. — Т. 2, № 1. — 82 c.
120. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В. та ін. Лікувальна тактика при вузлових змінах в щитоподібній залозі в загальнохірургічних стаціонарах // Хірургія України. — 2005. — Т. 13, № 1. — С. 9-13.
121. Черенько С.М. Сучасні тенденції в діагностиці та лікуванні вузлового зобу: досвід клініки у вирішенні дискусійних питань // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 7-9.
122. Эпштейн Е., Матящук С., Шелковой Е. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы (Часть 3. Показания к оперативному лечению. Дискуссия) // Ліки України. — 2005. — Т. 94, № 5. —
С. 40-44.
123. Wemeau J.L., Caron P., Schvartz C. et al. Effects of thyroid-stimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the French Thyroid Resear // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87, № 11. —
P. 4928-4934.