Журнал «Здоровье ребенка» 3(18) 2009

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии у детей и являются одной из основных медико-социальных проблем во всем мире. По данным ВОЗ, от ОРВИ и их осложнений в мире ежегодно умирает 4 млн детей в возрасте до 5 лет, причем доля детей до 1 года среди умерших составляет более 66  %. В 75 % случаев причиной детской смертности является острая пневмония как осложнение ОРВИ. В США смертность от гриппа и его осложнений составляет ежегодно в среднем 20 тыс. человек, при этом 80–90 % летальных исходов отмечается в возрастной группе старше 64 лет [1, 2].
Согласно последним данным, в Украине ежегодно регистрируются миллионы случаев ОРВИ [3]. Заболеваемость ОРВИ превышает уровень всех остальных инфекций в 7–7,5 раза, а количество заболевших детей в 1,5–3 раза больше, чем взрослых [4]. Рост заболеваемости ОРВИ в Украине обусловливают и такие факторы, как плохая экологическая обстановка и качество питания, снижение иммунитета, регулярные психоэмоциональные перегрузки, стрессы и др. Экономический ущерб только от гриппа составляет около 400 млн грн в год. Высокий уровень заболеваемости и частоты развития осложнений, многообразие типов возбудителей, сложности специфической профилактики и терапии свидетельствуют о том, что ОРВИ являются одним из самых негативных факторов, определяющих значительные экономические потери в общественном производстве.
На сегодняшний день терапия вирусной патологии остается недостаточно разработанной, поэтому основной акцент в лечении ОРВИ делается на свое­временное применение средств патогенетической и симптоматической терапии [5]. При этом наиболее эффективной является этиотропная терапия, связанная с непосредственным воздействием на возбудителя, а также элиминационная — направленная на удаление инфекционного агента и токсинов из организма заболевшего ребенка [6]. Действие элиминационной терапии направлено на торможение или ликвидацию процессов развития основных клинических проявлений и наиболее тяжелых в субъективном отношении симптомов болезни.
Ключевым моментом, необходимым для оптимизации поиска средств фармакотерапии ОРВИ, является представление об их патогенезе как о сложном полипатогенетическом многозвеньевом процессе. Обладая специфической тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей, возбудители ОРВИ при проникновении в эпителиальные клетки вызывают развитие как местной воспалительной реакции, так и общетоксических проявлений за счет попадания в системный кровоток продуктов клеточного распада. В результате этого возникает типичный для ОРВИ клинический симптомокомплекс: насморк, кашель, заложенность носовых ходов, боль в горле, нарушение дыхания, головная боль, миалгия, общая слабость, адинамия, лихорадка. Дальнейшее развитие патологического процесса может усилить риск присоединения вторичной бактериальной инфекции, которая становится причиной возникновения наиболее серьезных осложнений — бронхита, пневмонии, миокардита, менингоэнцефалита и т.д.
Наиболее типичные ошибки при терапии ОРВИ у детей:
— полипрагмазия — в условиях амбулаторной практики до 65 % детей с ОРВИ получают более 3 лекарственных препаратов одновременно;
— частое применение антисептиков, которые в основном не имеют селективного воздействия, так как подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору ротоглотки и угнетают местный иммунитет [7];
— длительное применение деконгестантов, способных вызвать развитие тахифилаксии и лекарственной зависимости, а также имеющих возрастное ограничение [8];
— неоправданное назначение антибиотиков.
У детей анатомо-физиологические особенности дыхательной системы и иммунитета зачастую способствуют увеличению продолжительности заболевания и возникновению осложнений. Так, полость носа имеет пропорции, существенно отличающиеся от пропорций у взрослых, меньшее количество структурных образований. У детей раннего возраста мягкие ткани полости носа склонны к отеку. Поскольку у детей в возрасте до 3–4 лет не развиты пещеристые венозные сплетения подслизистого слоя нижних носовых раковин, то у них вазомоторный компонент отека носовых раковин минимальный. Увеличение объема происходит в основном за счет аллергического отека самой слизистой оболочки. Склонность слизистой оболочки к аллергическим реакциям очень высокая, что связано с незрелостью гуморального иммунитета и быстрой перестройкой иммунных механизмов — от синтеза IgG и IgA к синтезу IgE [9]. Повышенному образованию IgE способствует высокая антигенная нагрузка, в том числе микробная и лекарственная. Незрелость вегетативной нервной системы обусловливает возможность возникновения патологических рино-висцеральных рефлексов. Например, при эндоназальном использовании препаратов ментола у детей до 3 лет может развиться ларингоспазм или бронхоспазм.
Кроме того, у детей обонятельные рецепторы не имеют защитного слоя слизи и очень уязвимы перед промывными водами, поэтому агрессивное лечение ринита может безвозвратно лишить пациента обоняния.
Наконец, влияние вредных экологических факторов, таких как загрязненный воздух, другие эффекты урбанизации создают благоприятные условия для ­возникновения ОРВИ. Особенно эта проблема актуальна для населения Украины. По данным ряда авторов [10], на одного украинца приходится 120 кг вредных выбросов в год. Две трети всех вредных выбросов приходится на Восточную Украину, где допустимые нормы загрязнения атмосферного воздуха превышены в 9 раз. В большей мере это касается гг. Днепропетровска, Донецка, Запорожья, Киева, Кривого Рога, Львова, Мариуполя, Одессы и Харькова. Почти 100 лет тому назад профессор Г.А. Захарьин подчеркивал, что вредному влиянию «испорченных атмосферы и воды в городах сильнее всего подвержены дети, у которых ухудшается аппетит, появляется бледность, вялость, меньшая прочность душевных сил, большая впечатлительность организма и сниженная способность противостоять вредным влияниям, а также золотухи, скорбуты, катары верхних дыхательных путей и органов пищеварения, головных болей, нервных болезней и склонности к чесотке. Поэтому особенно сильно следует противодействовать этому в детстве».
Согласно современным представлениям [10], от уровня загрязненности вдыхаемого воздуха зависит возникновение более 30 % случаев пневмоний, около трети острых респираторных заболеваний, более 20 % случаев бронхиальной астмы. Удельный вес загрязненности воздуха как фактора, способствующего возникновению патологии органов дыхания, составляет 50 %.
Очистка и обезвреживание такого огромного объема воздуха обеспечивается барьерными качествами и мерцанием ресничек слизистой оболочки полости носа, защитными свойствами носового секрета, нейрорефлекторным механизмом защиты (слезотечение, чихание, отек носовых раковин). Активность этого транспорта зависит от состояния носовой слизи. При снижении или повышении вязкости носовой слизи, уменьшении или увеличении ее количества синхронность колебания ресничек, подвижность поверхностного слоя слизи нарушается. Поэтому не все жидкие лекарства можно закапывать в нос. Под влиянием внешних факторов мерцательный эпителий слизистой носа утрачивает ворсинки, нередко — обширными участками. Именно поэтому в последнее время актуальной стала элиминационная терапия [11]. Ее основу составляют препараты, действие которых направлено на механическое очищение слизистых оболочек полости носа и глотки, позволяющее просто смывать возбудителя с поверхности и дать возможность применяемым лекарственным средствам оказать свое терапевтическое воздействие в полном объеме, что приводит к улучшению оттока воспалительного выпота из околоносовых пазух, восстановлению их функций, уменьшению болевого синдрома.
Элиминационную терапию используют в следующих ситуациях:
1. Лечение заболеваний носа и околоносовых пазух (аллергических и воспалительных, в том числе гнойных, аденоидиты у детей). Очищение слизистой оболочки носа позволяет освободить выводные отверстия околоносовых пазух и улучшить отток слизи из них.
2. Профилактика заболеваний носа и околоносовых пазух в период эпидемии ОРВИ и гриппа, а также у беременных и часто болеющих детей. Назальный душ проводится с целью удаления со слизистой оболочки носа аллергенов, бактерий и вирусов, мелких вредных частиц, взвешенных в воздухе рабочих ­помещений. В целях профилактики назальный душ необходим медицинским сотрудникам и работникам фармацевтической промышленности и аптек, лицам, работающим на производстве с вредными условиями труда.
3. Гигиеническая цель — уход за носом при неблагоприятной экологической обстановке, после работы в запыленных помещениях. Также такая процедура показана жителям крупных современных городов, лицам, страдающим профессиональным и атрофическим ринитом. В результате правильного гигиенического ухода нормализуются многочисленные функции носа.
Противопоказания к использованию назального душа:
— полная непроходимость носовых ходов;
— частые носовые кровотечения;
— доброкачественные и злокачественные новообразования в полости носа и придаточных пазухах носа;
— острые средние отиты и обострение хронических отитов.
Промывание полости носа применяют с раннего возраста, при этом нужно учитывать, что ребенок не представляет себе значимость проводимого лечения и в любую минуту может повести себя неадекватно. Любая методика назального душа должна быть прежде всего безопасной. Существующие методы промывания полости носа (по Проэтцу, водно-струйное или водно-капельное промывание, пункция пазух и прицельное промывание) эффективны и широко используются в условиях лечебного учреждения. В последние годы для промывания носа успешно применяются методики назального душа, позволяющие промывать нос не только в стационаре и поликлинике, но и в домашних условиях.
Растворы, применяемые для назального душа, должны быть безопасными, комфортными, при необходимости — лечебными. Чаще всего для элиминационной терапии используют водные растворы антисептиков­ (фурацилина, хлоргексидина и т.д.), обладающие лечебными свойствами, но иногда вызывающие аллергию, способствующие сухости слизистой оболочки полости носа (у некоторых пациентов возникает существенный дискомфорт). Более мягким средством является 0,9% раствор натрия хлорида. Фитопрепараты для элиминационной терапии у детей используют редко. В последнее время для назального душа применяют растворы морской воды, богатой естественными минеральными комплексами, но изотоничные назальному секрету. Эти растворы природного происхождения, гипоаллергенные, хорошо переносятся пациентами и позволяют нормализовать секреторную активность желез слизистой оболочки носа.
Одним из таких средств является препарат Маример («Никомед»), который способен эффективно очищать и увлажнять слизистую, восстанавливать функцию мерцательного эпителия и стимулировать регенерацию слизистой, а также оказывать лечебный эффект благодаря большому набору микроэлементов, имеющих антивирусное и антибактериальное действие.
Целью нашей работы было исследование эффективности препарата Маример («Никомед») при лечении риносинуситов у детей младшего возраста.

Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 36 детей в воз­-
расте 1–36 месяцев, госпитализированных в грудное отделение 5-й детской многопрофильной больницы г. Запорожья. Критерии включения в исследование: наличие клинических симптомов ОРВИ; давность заболевания на момент обращения не более 3 дней; отсутствие противовирусной, деконгестивной и антигистаминной терапии до обращения; понимание родителями целей, задач и хода исследования, а также их добровольное информированное согласие. Методом случайной рандомизации дети были распределены на 2 группы, в одной из которых (основная группа, n = 22) больные на фоне лечения основного заболевания получали препарат Маример трижды в день. В контрольной группе (n = 14) пациенты получали только терапию основного заболевания без использования назального орошения. Режим дозирования и способ применения препарата Маример соответствовал официальным рекомендациям. Препарат для детей до 1 года жизни был представлен оптимальной формой выпуска в виде капель, для старших детей — в виде флакона-ирригатора, направленная струя раствора из которого обеспечивала хороший лаваж слизистой как носа, так и задней стенки глотки.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью статистической программы Exсel, достоверность устанавливали при помощи t-критерия Стьюдента. Разница показателей считалась достоверной при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение
На момент начала исследования у 41,7 % пациентов был установлен диагноз «острый ринит, синусит, простой бронхит», у 27,8 % — «острый ринит, синусит, обструктивный бронхит», у 13,9 % — «острый рино­синусит, стенозирующий ларинготрахеит», у 16,7 % — «острый ринит».
Во время поступления у 83,3 % детей при риноскопии выявляли выраженную гиперемию и отечность слизистой полости носа, обильное слизистое отделяемое. У остальных пациентов (16,7 %) отмечались умеренные изменения слизистой.
На рис. 1 представлена динамика симптомов ОРВИ у обследованных детей. В 1-й день лечения разницы между наличием и интенсивностью симптомов ОРВИ в основной и контрольной группах не наблюдалось (р > 0,05), но уже со 2-го дня у пациентов основной группы отмечалось достоверное исчезновение таких клинических симптомов, как заложенность носа, затруднение носового дыхания при сосании, ринорея, першение в горле (р < 0,05). С 3-го дня болезни у детей основной группы переставали регистрироваться сухой кашель и температурная реакция, что было достоверно раньше, чем в контрольной группе (р < 0,05).
При применении назального душа сокращалось количество используемых медикаментов у 72,7 % больных основной группы. В легких случаях ринита (18,2 %) назальный душ был использован как монотерапия. У больных группы наблюдения по сравнению с контрольной группой регистрировалась более быстрая нормализация риноскопической картины (на 5-е сутки заболевания против 8 суток в контрольной группе, р < 0,05).
Отношение детей к лечению существенно менялось после первой процедуры. У 31,2 % детей первая реакция на назальный душ проявилась как беспокойство, испуг, остальные пациенты относились к лечению спокойно, даже проявляли интерес. К завершению курса лечения все дети спокойно относились к процедуре проведения назального душа, 45,5 % детей с желанием проводили процедуру. Затруднений при проведении назального душа зарегистрировано не было. Все родители оценили капельную форму и флакон-ирригатор как удобные, методику — как эффективную, полезную и безопасную.

Выводы
Таким образом, препарат Маример можно рекомендовать в качестве элиминационной терапии ОРВИ у детей с первых месяцев жизни. Систематическое использование препарата Маример в комплексе с основной терапией ОРВИ позволяет быстрее достичь выздоровления и уменьшить количество медикаментов, а в ряде случаев и полностью отказаться от них.