Журнал «Здоровье ребенка» 2(17) 2009

На сучасному етапі соціально-економічних перетворень, що негативно позначилися також на сфері охорони здоров’я, важливим критерієм ефективної лікувальної взаємодії залишаються етика та деонтологія як учення про моральні засади поведінки людини [2, 6].
Особливого значення етичні норми набувають у педіатрії, оскільки на дитячого лікаря в першу чергу покладається відповідальність за оптимальний повноцінний розвиток особистості з моменту народження, а отже, він покликаний не лише діагностувати та лікувати хворобу, але й попереджати її виникнення на ранніх етапах [6, 7].
Згідно з визначенням, медична етика — це сукупність етичних норм, законів та принципів поведінки медичного працівника під час безпосереднього виконання ним професійних обов’язків, що торкаються всієї системи взаємовідносин «лікар — хворий», «лікар — лікар», «лікар — родичі хворого», а їх невиконання загрожує не лише загальним суспільним уявленням про мораль, але іноді може призвести до серйозних юридичних наслідків.
Складовою частиною медичної етики є деонтологія, що переважно має прикладний характер та несе на собі відбиток конкретної медичної професії. Основні деонтологічні принципи засвоюються ще зі студентської лави і продовжують удосконалюватися вже під час безпосередньої лікарської діяльності.
Загальні принципи медичної етики, закладені ще Гіппократом у відомій клятві, актуальні й досі [3, 6]. У наш час медики послуговуються Міжнародним кодексом медичної етики, згідно з яким лікар має у першу чергу пам’ятати про свій обов’язок збереження людського життя, зобов’язаний підтримувати високий професійний рівень, ставити понад усе співчуття та повагу до гідності хворої людини, бути чесним у стосунках із колегами та хворим, зберігати лікарську таємницю тощо.
Сьогодні в наукових колах багато говорять про біоетику як про сукупність знань із біології та оцінки критеріїв людських стосунків [7].
За визначенням Оксфордського словника, біоетика — це дисципліна, що вирішує етичні проблеми, які виникають у результаті прогресу медичної науки, наприклад, у галузях медичної генетики, трансплантології, проблем штучного запліднення [4, 7]. При цьому медична біоетика обгрунтовує доцільність застосування тих чи інших моральних засад на практиці з позиції об’єктивності та індивідуального підходу до кожного клінічного випадку.
Отже, можна виділити дві теорії моралі: утилітарну та деонтологічну. Перша базується на твердженні про те, що критерієм оцінки вчинків людини є суспільна їх користь, друга вважає підгрунтям морального життя, передусім виконання обов’язку та чесність.
У науковій літературі до базових принципів біомедичної етики зараховують: принципи автономії, незаподіяння шкоди (non nocere), доброчинності та справедливості [2].
Зокрема, автономія, на думку окремих дослідників, це своєрідна форма внутрішньої свободи особистості, тобто можливість здійснювати вчинки відповідно до її власних бажань та уподобань. До вагомих складових автономії також належать: повага до особистості пацієнта, психологічна допомога в критичній ситуації, надання хворому чи його батькам усієї необхідної інформації щодо стану здоров’я та подальшої діагностично-лікувальної тактики. Згідно з принципом автономії, пацієнт та/або його батьки мають право самі обрати лікаря або лікувальний заклад, брати активну участь у здійсненні контролю за лікувально-діагностичним процесом, забезпеченні так званого терапевтичного співробітництва з лікарем, який лікує.
Принципу «не нашкодь» особливо важко дотриму­ватися під час здійснення наукових експериментів на людях чи тваринах або при випробовуванні нових ­лікарських середників. Суперечливим є застосування інвазивних методик обстеження, наприклад взяття біопсійного матеріалу для гістологічного дослідження, без якого, однак, не завжди можливо встановити діагноз органічної патології.
Принцип справедливості реалізується насамперед у забезпеченні однакового доступу всіх верств населення до якісних медичних послуг.
Деякі з біоетичних норм, зокрема лікарська таємниця, проблема евтаназії, патерналізму чи ремоделювання особистісних характеристик під час здійснення психотерапії, перебувають у площині правового врегулювання та вимагають від лікаря знань у галузі медичного права. Такі ситуації, як інформування пацієнта про невиліковний діагноз, нерідко йдуть усупереч із гуманністю, традиціями, прийнятими суспільством, а це спричиняє певний психологічний дискомфорт, призводить до виникнення конфронтації чи конфліктів між усіма суб’єктами лікувально-діагностичного процесу.
Як показують досвід та аналіз літературних даних останніх років, наріжним каменем медичної етики залишається питання моральної оцінки конфіденційності, адже під конфіденційністю розуміють збереження таємниці захворювання в усіх випадках, окрім тих, що несуть безпосередню соціальну загрозу. Водночас замовчування діагнозу серйозної психічної чи соматичної патології, що, як правило, завершується летальним наслідком, визначає прогноз життя такої дитини, спричиняє суттєву деформацію її внутрішньої картини хвороби та погіршує якість життя із таким діагнозом.
Складними для розв’язання видаються етичні ситуації, пов’язані, наприклад, з питаннями усиновлення дитини, зокрема виявленням у неї якоїсь патології, про яку прийомні батьки не були попереджені заздалегідь. Що повинен зробити лікар: змовчати про діагноз, ставши на захист інтересів дитини, чи повідомити про хворобу прийомним батькам, прирікши сироту на тяжку психічну травму, викликану поверненням до дитячого будинку?
Не менш важливою є проблема евтаназії, що дозволена в окремих європейських країнах. Чи правильно, наприклад, дозволити хворим на муковісцидоз самотужки вирішувати всі питання, пов’язані з перебігом хвороби: від доцільності госпіталізації до права добровільно піти з життя? І як бути з правами особистості в такому разі? На сьогодні евтаназія заборонена в нашій країні на законодавчому рівні, однак це не вирішує питання.
Ще однією етичною проблемою медицини залишається патерналізм, тобто етична оцінка взяття на себе лікарем усіх зобов’язань щодо вирішення за пацієнта тих питань, що не мають стосунку до власне процесів діагностики та лікування, виходять за рамки його професійної компетентності та пояснюються лише власними моральними критеріями та установками лікаря, який лікує.
Останнім часом постала проблема поширеності різноманітних курсів із психотерапії, на яких не завжди практикують дипломовані спеціалісти. Звертає на себе увагу застосування методик, пов’язаних із безпосереднім втручанням в особистісну сферу пацієнта з діагностичною та лікувальною метою, тобто для реконструкції особистості. Виникає резонне запитання: як нефахівцю розібратися в усіх тонкощах цих методик, зокрема з якого віку доцільно здійснювати такі методи обстеження чи які показання до них визначено?
Серед багатьох суперечностей, що лежать у площині біоетики, залишається також недостатня поінформованість батьків та пацієнта про інвазивність тих чи інших методів обстеження чи обгрунтованість застосування деяких ліків, особливо без згоди на це батьків. З іншого боку, наскільки адекватно зможуть оцінити свій стан діти чи їх батьки, які не мають відповідної медичної освіти, і де межа такого контролю?
У той же час, як показує практика, про ефективність взаємодії медичного працівника з пацієнтом можна говорити за умови врахування такої значущої категорії, як професійна компетентність лікаря, яка, на перший погляд, не стосується етичних норм. Але власне недостатня професійна компетентність спеціаліста, тобто брак необхідних знань чи вмінь, або ж звичайна недбалість вже припускає можливість виникнення лікарської помилки, торкаючись інтересів біоетики та загрожуючи здоров’ю і життю пацієнта.
Важливою складовою професійної компетентності є комунікативна компетентність лікаря-педіатра, тобто здатність встановлювати та підтримувати необхідний рівень міжособистісних контактів, без яких важко уявити собі кінцевий результат будь-якої взаємодії, а в нашому випадку здійснення лікувального процесу [3].
Одним із суттєвих компонентів комунікативної компетентності педіатра, на думку дослідників, є врахування закономірностей психологічного розвитку дитини у віковому аспекті та ризик можливої його деформації під впливом генетичних або стресових факторів.
Відомо, що для формування індивідуально-психологічних властивостей людини суттєвими виявляються як біологічна, так і соціальна складові розвитку. Адже без добре розвинутої центральної нервової системи годі говорити про повноцінний розвиток особистості. З іншого боку, між дитиною та її найближчим оточенням з моменту народження формується ви­значена система взаємовідносин або соціальна ­ситуація розвитку, що певною мірою визначає адаптацію дитини до життя в суспільстві та власне захворювання чи створює передумови для його виникнення.
Ураховуючи, що спілкування з лікарем викликає в маленького пацієнта переважно негативні емоції, педіатр повинен мати широкий спектр відповідних морально-вольових якостей, таких як комунікабельність, тактовність, терплячість, чесність, відвертість, і вміло застосовувати їх на практиці, щоб увійти в довіру до хворої дитини та її батьків. І це не випадково, адже від уміння встановити безпосередній контакт із пацієнтом багато в чому залежить адаптація дитини до умов лікувального закладу (виникнення синдрому втрати коренів за Люшером) та прогноз захворювання. Участь батьків та самої дитини в лікувальному процесі зведе до мінімуму негативні наслідки вікової психологічної кризи, дозволить запобігти виникненню низки психосоматичних та психопатологічних
синдромів, що надалі стають загрозливими щодо ­соматизації.
Набуття професіоналізму передбачає постійне підвищення лікарем-педіатром свого фахового рівня, збагачення світогляду, достатнє володіння знаннями з медичної та соціальної психології. Лікар повинен обережно володіти словом, зважаючи на його лікувальні властивості, але тут важливо не образити гідність маленького пацієнта, завоювати його довіру. Неправильно сформульована фраза, часте вживання заплутаної медичної термінології в бесіді з хворим, зміна інтонації або виразу обличчя лише спричинить кризу довіри та унеможливить подальше обстеження та лікування.
Поруч із цим усвідомлення лікарем-педіатром важливості морально-психологічних знань у процесі здійснення медичної практики розвиває відповідальність за можливі результати своїх дій, сприяє дотриманню власної тактики поведінки, здійсненню свідомого та відповідального вибору. При цьому бути відповідальним для лікаря означає вміння налагодити контакт із пацієнтом, виявляти готовність до професійного ризику, сумлінно виконувати свої безпосередні обов’язки тощо [5].
Як свідчить практика, на формування особистості хворої дитини справляють суттєвий вплив як уроджені, так і набуті фактори екзогенного чи зовнішньосередовищного походження.
Ми звично розглядаємо соматичного хворого як дитину зі здоровою психікою, не завжди враховуючи фактор адаптації психічного здоров’я до самого факту захворювання.
Відповідно до цього критерію деякі дослідники розподіляють усіх дітей на чотири групи [7]. Перша група —
повністю здорові діти з певним оптимальним рівнем адаптованості. До другої групи належать діти з легкими функціональними відхиленнями, схильністю до перепадів настрою. До третьої групи — з донозологічними стадіями хвороби, алергічними проявами, порушенням імунологічної толерантності. У четверту групу зараховують дітей із певними психосоматичними та соматовегетативними синдромами. І якщо діти другої групи залежать від впливу психологічних тригерів, то діти останніх двох груп частіше підпадають під вплив біологічних факторів, мають вищий ризик захворіти.
З огляду на те, що на практиці педіатр частіше змушений лікувати хворобу та її наслідки, а не запобігати її виникненню, превентивний напрям у медицині з урахуванням цих аспектів ще потребує вдосконалення. Досвід роботи дозволяє стверджувати, що лікарю для забезпечення ефективної лікувальної взаємодії слід насамперед з’ясувати сімейний анамнез, визначити тип стосунків у родині та проблеми внутрішньосімейних взаємин. До його безпосередніх завдань належить також інформування батьків щодо основних принципів догляду за здоровою чи хворою дитиною для формування адекватного уявлення про стан її здоров’я. Починати таку санітарно-просвітницьку роботу слід ще на етапі планування вагітності за участі психолога, соціального працівника та інших батьків, які можуть поділитися досвідом у вихованні та догляді за дитиною з перших днів життя.
Слід відзначити, що в рамках програми UNICEF, що базується на передовому шведському досвіді виховання, за підтримки обласних спеціалістів у ряді областей України, зокрема в Івано-Франківській, Кіровоградській, Київській, почали діяти профілактичні програми шкіл відповідального батьківства, зокрема школа батьківської компетентності «Станіславський тато», Центр відповідального батьківства «Криниця», Центр раннього розвитку дитини «Дивоцвіт», покликані залучити майбутніх батьків до участі у виховному процесі та догляді за дитиною. Практика перших занять продемонструвала високу ефективність таких заходів, оскільки сприяє підвищенню самосвідомості та відповідальності батька, зменшує частоту розлучень, дозволяє мінімізувати конфлікти та стресові впливи в сім’ї.
Як відомо, у практичній медицині здавна застосовуються основні засади соціальної психології, що стосуються як вивчення соціально-психологічних особливостей лікувального процесу, так і організації охорони здоров’я загалом [4]. Такі дослідження проводяться переважно закордонними психологами і, зокрема, стосуються вивчення особистості хворого та особливостей його внутрішньої картини хвороби залежно від нозологічної форми, віку, статі та соціального статусу. Існують напрацювання щодо процесу взаємодії лікаря з пацієнтом та його родичами, а саме уникання «допиту» пацієнта, ефективність релаксаційного стилю спілкування в бесіді з пацієнтами та їх найближчим оточенням, які відчувають страх, невпевненість, тривожність або відчуття провини.
Виділяють такі види спілкування лікаря з пацієнтом та його батьками [2]:
— формальне спілкування, або «контакт масок», що є своєрідним набором звичних людських якостей (ввічливості, скромності, поваги) та стандартів поведінки, що відображають бажання допомогти. У плані діагностичної та лікувальної взаємодії такий стиль спілкування відображається в недостатній зацікавленості лікаря та пацієнта в результатах лікування. Це відбувається, наприклад, при профілактичному огляді, коли лікар ще не має достатньої кількості інформації для обгрунтування діагнозу, а пацієнт почувається несамостійним у власних діях та прийнятті рішень;
— примітивне спілкування як засіб маніпуляції, бажання використати лікувальну взаємодію у власних цілях. Як правило, воно стосується ситуацій, коли з одного боку — батьки пацієнта, з іншого — лікар можуть отримати від такого спілкування якісь дивіденди;
— формально-рольове спілкування, що передбачає жорстку регламентованість у виборі змісту та засобів комунікації. Пояснюється такий стиль взаємодії професійною завантаженістю лікаря, наприклад, на прийомі в поліклініці;
— ділове спілкування враховує особистісні особливості, риси характеру, вік, настрій та взаємозацікавленість у позитивному результаті терапії;
— духовна міжособистісна взаємодія є дуже рідкісним явищем у системі контактів «лікар — хворий». Таке спілкування дозволяє якнайповніше розкрити всі проблеми пацієнта в контексті його внутрішньосімейних та соціальних стосунків;
— маніпулятивне спілкування як засіб досягнення певних корисливих цілей із застосуванням певних спеціальних прийомів, наприклад іпохондризації пацієнта. Суть його полягає в тому, щоб явно перебільшити існуючу проблему зі здоров’ям дитини для отримання якогось власного зиску з цієї ситуації.
Однак, незважаючи на певні успіхи в досягненні взаєморозуміння між лікарем та хворим і/або його родичами, на практиці ми стикаємося з певними труднощами в спілкуванні, ігнорування яких не може не позначитися на кінцевому результаті лікування чи забезпеченні превентивних заходів [1]. Сюди зараховують: брак знань із психологічних дисциплін та невміння їх застосувати на практиці, негативне ставлення до своєї професії або відсутність інтересу до неї, вияв окремих негативних рис характеру в спілкуванні з пацієнтом та його рідними, відсутність внутрішньої позитивної мотивації та недостатнє розуміння важливості психологічних факторів у розвитку соматичних захворювань.
Вибір видів та методів спілкування в лікувально-профілактичному закладі багато в чому залежить від індивідуальних моральних якостей лікаря та установок батьків, власне пацієнта на певний результат лікувально-діагностичної взаємодії — як позитивний, так і негативний. Найбільше пацієнти цінують такі позитивні риси лікаря, як пунктуальність, охайність, уважність, емпатійність та високий професійний рівень спеціаліста. До негативних, натомість, зараховують:­ грубість, неакуратність, неуважність, зарозумілість тощо [1]. Тому високий рівень культури фахівця та допитливість розуму лікаря-педіатра відіграють важливу роль у забезпеченні ефективного результату лікувальної взаємодії.
У моральному полі медичних працівників знаходяться питання, пов’язані з нетрадиційними методами лікування. Йдеться, зокрема, про екстрасенсорику. Якщо педіатр заохочує батьків до застосування таких методів лікування або сам їх практикує, навряд чи його вчинок можна назвати етичним. Проте якщо батьки відмовляються від запропонованого їм лікування в офіційній медичній установі, вони зобов’язані надати письмову відмову з відповідним записом в історії хвороби, а лікар, зі свого боку, не має права заперечувати проти такого їх рішення.

Висновки
1. Існують певні суперечності в розумінні медиками етичних норм, що впливають на лікарську діяльність та її безпосередній результат.
2. Важливим аспектом професійного росту лікаря-педіатра є його комунікативна компетентність. Лише інтеграція біоетичного, психотерапевтичного та соціально-психологічного підходів у роботі педіатра забезпечить позитивний результат лікувально-профілактичного процесу, покращення якості життя хворого.