Журнал «» 2(4) 2009

Концепція профілактики серцево-судинних захворювань грунтується на контролі різних факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, куріння, ожиріння, цукровий діабет тощо [1]. На практиці кожний із цих факторів ризику як об’єкт втручання частіше за все розглядається ізольовано всупереч тому, що хвороби системи кровообігу — багатофакторні за визначенням. Складні взаємовідносини між різними факторами ризику є складовими поняття сумарного серцево-судинного ризику.
Спроби розрахувати інтегральний вплив основних факторів ризику на прогноз серцево-судинних захворювань вживались неодноразово на підставі ретроспективних популяційних досліджень [2–4]. Модель розрахунку сумарного ризику стала невід’ємною частиною стратегії, спрямованої на попередження виникнення нових випадків серцево-судинних захворювань, тобто програм первинної профілактики. Разом із тим хворі з діагностовано ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією також потребують відповідних профілактичних втручань. Лікар приймає обгрунтоване рішення щодо модифікації способу життя та призначення медикаментозної терапії, часто змінюючи лише інтенсивність втручання, а не його зміст. Ефективність профілактичних заходів повинна визначатись на підставі оцінки ризику, оскільки неправильний його розрахунок спричиняє неадекватно обрану інтенсивність лікування [5].
У цьому розумінні показова шкала SCORE, відповідно до якої особою високого ризику вважається будь-який суб’єкт із 5% ризиком смерті внаслідок серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років.
SCORE — це абревіатура англійських слів, що позначають систематичну оцінку коронарного ризику. Ця шкала була запропонована групою експертів Європейського товариства кардіологів у 2003 році й розроблена на підставі результатів проспективних досліджень, проведених у 12 європейських країнах, а не за даними обстеження американської популяції міста Фремінгем, як у попередній версії [6]. Загальна кілкість обстежених становила 205 178 осіб.
Як показник ризику обрана кінцева точка — вірогідність смерті від серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років. Врахування лише фатальних випадків значно підвищує достовірність оцінки ризику. Крім того, в новій моделі SCORE враховано ризик розвитку не лише ішемічної хвороби серця, але й усіх захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, запропоновано перейти від профілактики ішемічної хвороби серця до профілактики серцево-судинних захворювань у цілому.
Істотна відмінність цієї шкали полягає ще й у тому, що з урахуванням розбіжностей щодо серцево-судинної смертності в країнах Європи створено два варіанти таблиць для країн із високим і низьким рівнем ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Україна належить до групи країн з високим ризиком.
На кого розрахована ця шкала? Слід пам’ятати, що лише три категорії населення, автоматично потрапляючи до групи високого ризику, не потребують оцінки ризику за шкалою SCORE: це хворі з діагностованою ішемічною хворобою серця, хворі на цукровий діабет і особи, які мають надзвичайно високі рівні індивідуальних факторів ризику. Лише три! Решта населення підлягає оцінці ризику за шкалою SCORE.
Як же виглядає шкала? Це система квадратів, у якій застосовано принцип світлофора — три основні кольори: зелений — це низький ризик, що відповідає 1 % або менше, жовтий колір — увага! — ризик помірний і коливається в межах від 2 до 4 %, і червоний колір — небезпека! — 5 % і більше. Для більшої диференціації застосовані відповідні відтінки цих трьох основних кольорів (рис. 1).
П’ять факторів ризику враховані в шкалі SCORE. Два з них не підлягають модифікації: це вік (від 40 до 65 років) і стать. Три фактори ризику належать до категорії тих, що модифікуються: це систолічний артеріальний тиск, статус куріння і по горизонталі — рівень холестерину в крові. До речі, в останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, які вийшли в 2007 році, до шкали SCORE внесено ще один фактор ризику, а саме холестерин ліпопротеїдів високої щільності, і замість загального холестерину по горизонталі наведено відношення загального холестерину до холестерину ліпопротеїдів високої щільності [7].

Як же за цією шкалою визначається рівень ризику? Дуже просто! Уявімо собі, що перед нами людина віком 40 років, яка курить, має дещо підвищений рівень систолічного артеріального тиску (140 мм рт.ст.) і холестерину крові (6,0 ммоль/л). Людина з такими факторами ризику, а їх як мінімум три, потрапляє до групи низького ризику (рис. 1).
Але в чому перевага цієї шкали? Вона надає можливість не тільки визначити рівень ризику, а й спрогнозувати його динаміку в майбутньому. Ми повинні пояснити цій людині, що за умов відсутності будь-яких змін щодо визначених нами факторів ризику протягом найближчих 10 років, хоча це практично неможливо, до 50 років рівень ризику зросте в 5 разів і вона уже потрапить до категорії високого ризику. Якщо ситуація залишиться незмінною ще протягом 10 років, то в 60 років ризик її смерті зросте в 12 разів (рис. 1).
Але ще одна перевага цієї шкали полягає в тому, що вона надає можливість не лише визначити рівень ризику і спрогнозувати його динаміку надалі, але й визначити конкретні шляхи щодо його зменшення. Отже, ми повинні пояснити цьому пацієнту, що відмова від паління зробить можливим зростання його ризику протягом 10 років не в 5, а тільки в 2 рази, а протягом 20 років — не в 12, а лише в 6 разів. Якщо ж ця людина одночасно з відмовою від паління нормалізує свій артеріальний тиск, а також знизить рівень холестерину в крові до 4,0 ммоль/л, то протягом 10 років її ризик
залишиться незмінним і низьким, а через 20 років він зросте втричі, а не в 12 разів, як було в першому випадку (рис. 1).
Отже, за допомогою шкали SCORE можна прогнозувати загальний серцево-судинний ризик на вік 60 років у майбутньому, що має надзвичайно важливе значення для молодих людей, у яких абсолютна вірогідність смерті від серцево-судинних захворювань низька, але визначається несприятливий профіль факторів ризику, що погіршується з віком.
Але наскільки всі ці положення Європейських рекомендацій відповідають епідеміологічній ситуації, що склалася в нашій країні? Продемонструємо на підставі результатів проведених нами епідеміологічних досліджень.
Отже, за шкалою SCORE ризик зростає залежно від кількості факторів ризику. За результатами проведеного нами 20-річного проспективного спостереження серед осіб з 4 факторами ризику рівень смертності втричі більший, ніж серед тих людей, які не мали на момент обстеження жодного з факторів ризику. З їх кількістю зростає питома вага померлих від серцево-судинних захворювань: за відсутності факторів ризику від цієї патології вмирає кожний четвертий, тоді як наявність 4 факторів ризику хвороби системи кровообігу є причиною смерті у 3 із 4 померлих [8].

Ми визначили фактори ризику, наявність яких в українській популяції асоціюється з найвищим рівнем серцево-судинної смертності. Серед обстежених з одним ізольованим фактором ризику найвищий її рівень реєструється в осіб з артеріальною гіпертензією. За наявності двох факторів ризику найбільш несприятливими щодо смертності є поєднання артеріальної гіпертензії і куріння, а також артеріальної гіпертензії та ожиріння. Причому приєднання до артеріальної гіпертензії куріння або ожиріння в півтора раза збільшує рівень смертності населення. За наявності трьох факторів ризику найбільш несприятливим відносно смертності є сполучення артеріальної гіпертензії з будь-яким порушенням ліпідного обміну й курінням. Приєднання до артеріальної гіпертензії дисліпідемії та куріння втричі збільшує рівень смертності населення [8].
За шкалою SCORE ризик зростає залежно від рівня артеріального тиску. За нашими даними, серед чоловіків
з артеріальною гіпертензією III ступеня рівень смертності майже в 6 разів, а серед жінок — майже в 9 разів вищий, ніж серед людей із нормальними значеннями артеріального тиску (рис. 2).
Шкала SCORE враховує значення систолічного артеріального тиску. За нашими даними, саме систолічний артеріальний тиск має більший внесок у рівень смертності населення. Саме систолічна артеріальна гіпертензія на 35 % визначає рівень загальної смертності населення, на 48 % — рівень смертності від серцево-судинних захворювань і на 63 % — смертність від мозкового інсульту. Внесок діастолічного артеріального тиску в рівень смертності відповідно становить 19, 31 і 44 %.
А скільки ж в українській популяції хворих із підвищеним систолічним тиском? За результатами проведених нами епідеміологічних досліджень, лише у 15 % хворих визначається ізольована діастолічна артеріальна гіпертензія, 17 % хворих мають ізольовану систолічну артеріальну гіпертензію і у 68 % хворих виявляється одночасне підвищення як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску. Отже, 85 % хворих з артеріальною гіпертензією мають підвищений систолічний тиск. Якщо це перерахувати на 11,3 млн хворих з артеріальною гіпертензією (дані офіційної статистики), то ці 85 % перетворюються на 960,5 тисячі дорослого населення.
Другий фактор, що врахований у шкалі SCORE, це рівень холестерину в крові. За результатами проведених нами досліджень, серед осіб із вираженою гіперхолестеринемією (³ 6,2 ммоль/л) незалежно від статі рівень смертності вдвічі вищий порівняно з тими, хто має нормальні значення цього показника (< 5,2 ммоль/л). Відносно поширеності гіперхолестеринемії в нашій популяції, у кожної третьої жінки й кожного п’ятого чоловіка, які мешкають в Україні, рівень холестерину в крові коливається в межах від 5,2 до 6,2 ммоль/л і в кожного п’ятого незалежно від статі виявляється виражена гіперхолестеринемія (рис. 3).
Наступний фактор, що враховує шкала SCORE, це куріння. За результатами наших досліджень, на рівень смертності впливає не лише сам статус куріння, але й кількість щоденно випалюваних сигарет. Так, серед чоловіків, які щодня випалюють 20 і більше сигарет, смертність від серцево-судинних захворювань більш ніж у 7 разів, а загальна смертність — у 5 разів вища порівняно з тими, хто викурює до 10 сигарет/день [8].
Ми підрахували, наскільки часто сполучення зазначених факторів ризику виявляються серед нашого населення. З’ясувалось, що сполучення систолічної артеріальної гіпертензії, гіперхолестеринемії та куріння визначаються лише в 7 % чоловіків і 1 % жінок. Але якщо ці відсотки помножити на кількість населення відповідного віку, то 7 % перетворюються на 750 тисяч чоловіків, а 1 % — на 110 тисяч жінок. В 11 % чоловіків і 1 % жінок в нашій популяції систолічна артеріальна гіпертензія сполучається з курінням, а в 17 % мешканців незалежно від статі — з гіперхолестеринемією. Наявність підвищеного рівня холестерину в крові та куріння виявляється у 19 % чоловіків і 8 % жінок. У цілому частота артеріальної гіпертензії складає 29 %, гіперхолестеринемія визначається в 44 % осіб, курять у нашій країні 44 % чоловіків і 16 % жінок.

Ми спробували розрахувати середній ризик смерті від серцево-судинних захворювань у популяції й оцінити його динаміку протягом 25 років. З’ясувалось, що чоловіки, які не курять, мають достатньо високий ризик, що складає 4,8, практично наближаючись до 5. Протягом 25 років він залишається незмінним незалежно від віку. Що стосується чоловіків, які курять, то ситуація набагато гірша: їх середній ризик становить 8 і протягом 25 років він збільшився на одиницю, причому найбільш виражені зміни відбулися серед чоловіків віком 50–54 та 60–64 роки (рис. 4).
У жіночій популяції середній ризик смерті від серцево-судинних захворювань розраховували на всіх обстежених незалежно від статусу куріння внаслідок незначної поширеності цієї шкідливої звички серед жінок віком понад 40 років. Порівняно з чоловіками він набагато менший, складає 1,8 і протягом 25 років залишається незмінним (рис. 5).
Отже, українська популяція, насамперед чоловіча, характеризується високим рівнем ризику серцево-судинної смертності.
Але, якщо бути відвертою, на запитання, чи досконала та універсальна шкала SCORE, я дам негативну відповідь. Спробую пояснити чому. Ми склали рейтинговий ланцюжок факторів ризику залежно від їх внеску в рівень смертності. Для чоловіків цей ланцюжок виглядає так: найбільший внесок у рівень серцево-судинної смертності нашої української чоловічої популяції має вік, другу сходинку займає систолічний артеріальний тиск, і це цілком збігається зі шкалою SCORE, третю сходинку посідає не статус куріння, а середня кількість щоденно випалюваних сигарет (а для загальної смертності має значення ще й стаж куріння), і на четвертій сходинці — холестерин ліпопротеїдів низької щільності. Для жінок цей ланцюжок виглядає так: найбільший внесок у рівень серцево-судинної смертності жінок має діастолічний артеріальний тиск, друге місце посідає рівень­ тригліцеридів, далі йдуть систолічний артеріальний тиск і холестерин ліпопротеїдів високої щільності [8].
Отже, проводячи оцінку серцево-судинного ризику, ми не повинні обмежуватись визначенням лише тих факторів ризику, які враховує шкала SCORE. Для нашої української популяції мають суттєве значення й інші фактори ризику.
До речі, аналогічна ситуація має місце в багатьох країнах Європи. Кожна з них вносить певні зміни залежно від національних особливостей. Наприклад, наші колеги з Німеччини розробили систему оцінки ризику PROCAM, за допомогою якої вони враховують середню кількість випалюваних сигарет, стаж куріння і рівень тригліцеридів, тому що для німецької популяції ці фактори ризику надзвичайно важливі [9]. Наші колеги з Росії модифікували шкалу SCORE внесенням до неї кількісної оцінки спадкового анамнезу щодо серцево-судинних захворювань [10]. У Данії широко використовується програма PRECARD (Copenhagen Risk Score) для прогнозу ішемічної хвороби серця й оцінки профілактичних втручань [11].

У зв’зку з цим Європейське товариство кардіологів наголошує, що оцінка ризику вкрай необхідна, якщо особа середнього віку курить, страждає від ожиріння, має підвищення хоча б одного з таких показників, як артеріальний тиск, ліпіди або глюкоза, і має несприятливий щодо серцево-судинних захворювань або їх факторів ризику сімейний анамнез.
Оцінюючи ризик, ми повинні пам’ятати, що він може бути значно вищим, ніж за шкалою SCORE в осіб із гіподинамією або ожирінням, у людей з несприятливим щодо серцево-судинних захворювань сімейним анамнезом, в осіб із низьким соціальним статусом, у хворих на цукровий діабет і в людей із низьким умістом холестерину ліпопротеїдів високої щільності або з високим рівнем тригліцеридів.
Отже, шкала SCORE дозволяє швидко й легко оцінити загальний ризик серцево-судинної смертності для кожної людини, спрогнозувати його динаміку в майбутньому й визначити конкретні шляхи його зниження. Разом із тим оцінка сумарного ризику за допомогою цієї шкали не є універсальним методом виділення груп високого ризику, вона може й повинна бути адаптована до національних умов і пріоритетів.