Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008

Вернуться к номеру

Варианты коррекции нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа

Авторы: П.Х. Джанашия, Е.Ю. Мирина, Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим эндокринным заболеванием. Количество больных СД неуклонно возрастает. По данным Diabetes Atlas, в 2008 году в мире зарегистрировано 246 млн больных СД 2-го типа. В разных странах число таких пациентов составляет от 3 до 10 % населения. По данным ряда авторов, распространенность СД среди лиц старше 65 лет достигает 20 %. Другими словами, каждый пятый человек, достигший этого возраста, имеет нарушение углеводного обмена. Еще у 10 % этой возрастной группы имеется скрытый, т.е. недиагностированный, СД.

Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности у больных СД 2-го типа. Относительный риск смерти у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе повышен на 30 %, у лиц с недиагностированным СД — на 80 % и у людей, которым поставлен диагноз СД, относительный риск смерти увеличен в 2,8 раза по сравнению с лицами, не имеющими СД. Риск инфаркта миокарда (ИМ) возрастает в 5 раз при сочетании СД 2-го типа и артериальной гипертензии (АГ). При этом смертность после перенесенного ИМ при том же сочетании увеличивается в 6 раз. А риск развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) возрастает в 8 раз при сочетании СД 2-го типа и АГ.

Следует обратить внимание на то, что 75 % пациентов, страдающих СД 2-го типа, имеют повышенные цифры артериального давления (АД). Факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза условно можно разделить на следующие группы: некорригируемые (возраст, пол, наследственность); корригируемые (повышенные цифры АД, курение, несбалансированное питание, ожирение и гиподинамия); частично корригируемые (дислипидемия: снижение количества липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП); СД (гиперинсулинемия и инсулинорезистентность); психоэмоциональное напряжение).

Все эти факторы риска неоднократно изучались в многочисленных исследованиях. Остановимся более подробно на некоторых из них.

Пол. Как известно, до наступления менопаузы женщины значительно реже страдают ИБС — их защищает эстрадиол. Однако после того как происходит угасание функции яичников, частота встречаемости ИБС у мужчин и у женщин выравнивается. В постменопаузе снижение уровня эстрогенов приводит к повышению ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов и снижению ЛПВП, что делает возможным изменения в сосудистой стенке. Стоит обратить внимание, что при наличии СД как у мужчин, так и у женщин независимо от сохранности функции яичника ИБС и атеросклероз встречаются с одинаковой частотой.

Дислипидемия. Хотя уровень ЛПНП обычно нормальный, скорости синтеза и удаления ЛПНП увеличены. Размер и плотность частиц ЛПНП у людей, страдающих СД 2-го типа, в значительной степени зависят от уровня триглицеридов. При гипертриглицеридемии повышается содержание мелких, более плотных фракций ЛПНП. «Осахаренные» (гликозилированные) ЛПНП более склонны к окислительной модификации. При эпидемиологических исследованиях у людей, страдающих СД 2-го типа, часто обнаруживают гиперхолестеринемию, связанную с повышением ЛПНП. По данным ряда исследований, повышение холестерина плазмы выявляется у 54–77 % пациентов. Однако частота гиперхолестеринемии при СД 2-го типа и у людей, не имеющих данной патологии, примерно одинакова. Большинство исследователей считают, что повышение ЛПНП у больных СД 2-го типа обусловлено в основном генетическими причинами. Уменьшение уровня триглицеридов отмечается при терапии инсулином или препаратами сульфонилмочевины, а также при снижении веса у больных СД 2-го типа с ожирением. Однако часто уровень триглицеридов остается повышенным у такой категории пациентов, несмотря на нормализацию уровня гликемии. При этом чем выше уровень общего холестерина у больных СД 2-го типа, тем выше риск сердечно-сосудистной смертности у данного пациента. В то же время выявлено, что при одном и том же уровне холестерина смертность больных в связи с наличием ИБС выше в 3–4 раза при сопутствующем СД 2-го типа в сравнении с ситуацией, когда СД 2-го типа отсутствует.

Среди причин формирования атеросклероза у пациентов СД 2-го типа выделяют количественные и качественные изменения липопротеидов крови. Из количественных изменений наиболее характерны гипертриглицеридемия и уменьшение уровня холестерина ЛПВП, которые встречаются приблизительно у 20 % больных. Уменьшение холестерина ЛПВП определяется и при впервые выявленном СД 2-го типа, и у больных с ранее диагностированным СД 2-го типа и находящихся на комплексной терапии, включающей как диету, так и пероральные сахароснижающие препараты и/или инсулин. Из качественных изменений — образование маленьких плотных частиц ЛПНП. Гиперхолестеринемию, обусловленную повышением ХС ЛПНП, при СД 2-го типа находят с такой же частотой, как и у лиц без СД. Выявлена связь между уровнем триглицеридов и риском возникновения ИБС и атеросклероза у больных СД 2-го типа. По данным 11-летнего исследования (Paris Prospective Study), уровень триглицеридов связан с риском смерти от ИБС и ее осложнений при сочетании с СД 2-го типа. Уровень триглицеридов может иметь более важную прогностическую ценность в отношении развития коронарного атеросклероза, чем другие факторы риска. По мнению M. Laakso и соавт., важное прогностическое значение в отношении заболеваемости и смертности от ИБС и ее осложнений у пациентов с СД 2-го типа имеет снижение уровня ЛПВП — содержание менее 0,9 ммоль/л сопровождается 4-кратным увеличением риска смерти от сердечной патологии. В Финляндии было проведено проспективное исследование при участии 1059 человек среднего возраста, страдающих СД 2-го типа, в котором было показано, что повышение триглицеридов > 2,3 ммоль/л и снижение ЛПВП < 1,0 ммоль/л сопровождается двукратным увеличением риска развития ИБС и смертности в связи с  ней независимо от других факторов риска.

Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность вне зависимости от нарушений липидного обмена являются  факторами риска развития ИБС. Выявлена связь между инсулинорезистентностью и низким уровнем ЛПВП. Количество ЛПВП увеличивается при терапии СД 2-го типа инсулином и снижении веса пациентов. Гиперинсулинемия является независимым предиктором риска развития ИМ и смерти от осложнений ИБС вне зависимости от возраста, индекса массы тела, АД и уровня холестерина, курения и физической активности. Проспективные эпидемиологические исследования показали, что гиперинсулинемия увеличивает риск развития ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза и коррелирует с повышенной смертностью от него. Одномоментное исследование (Atherosclerosis Risk in Communities Study) подтвердило взаимосвязь между уровнем инсулина натощак и степенью атеросклеротического поражения стенок артерий. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что инсулинорезистентность в значительно большей степени, чем гиперинсулинемия, ассоциирована с атеросклерозом, тромбогенезом, гипертензией, ожирением и СД. При ожирении базальная и суточная секреции инсулина в 3–4 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Исследование японских ученых у больных с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом выявили существование тесной взаимосвязи между степенью резистентности к инсулину и выраженностью коронарного атеросклероза. Играет роль и наследственность как по развитию СД, так и по развитию ИБС и атеросклероза. Не стоит упускать из виду наличие в семьях нарушений липидного обмена, свертываемости крови, повышенного артериального давления, измененной реактивности со стороны нервной системы и, разумеется, СД. Роль наследственного фактора определяется существованием генов, мутации которых могут вызвать гиперхолестеринемию и ранний атеросклероз. Что касается наследования СД, то если данная патология имеется у родителей или близких родственников, риск развития СД возрастает в 2 раза при наличии ожирения 1-й степени, в 5 раз — при ожирении 2-й степени и в 10 раз — при ожирении 3-й степени.

Клинические исследования, основным из которых является многоцентровое клиническое исследование UKPDS, показали, что адекватный контроль АД, липидных нарушений и контроль гипергликемии значительно улучшают течение самого диабета и предупреждают его макрососудистые осложнения. Тщательная компенсация углеводного обмена, по данным UKPDS, приводит к снижению частоты развития ИМ у больных, страдающих ИБС, на 16 %. В этом многоцентровом проспективном исследовании статистически достоверно снижалась частота развития ИМ у пациентов, получавших метформин, на фоне лечения которым уменьшалась инсулинорезистентность. Как правило, гиперинсулинемией, с последующим возможным развитием инсулинорезистентности, страдают лица с избыточной массой тела и ожирением. Причем наиболее неблагоприятной является категория лиц именно с избыточной массой тела. По данным Фремингемского исследования, смертность мужчин с массой тела, превышающей идеальную на 10–20 %, в 2 раза выше по сравнению с лицами с нормальной массой тела. В последнее время четко доказан неблагоприятный прогноз в связи с ожирением по так называемому центральному типу, т.е. скоплением жировых отложений на передней брюшной стенке, и что самое неприятное — вокруг внутренних органов. Этот тип ожирения оказывает влияние на атеро-склеротическое поражение сосудов. При этом следует помнить, что 80 % пациентов с СД 2-го типа страдают ожирением той или иной степени выраженности.

Отдельно хочется остановиться еще на одном факторе развития ИБС и атеросклероза, а именно — на дисфункции эндотелия вследствие курения. Основное воздействие данного фактора риска (курения) на патогенез атеросклероза связывают с его системным воздействием на сердечно-сосудистые показатели: увеличение ударного объема, ЧСС, повышение минутного объема, воздействие на липидный и углеводный обмен, обмен катехоламинов, свертываемость крови. Существует четкая зависимость степени стенозирования сосудов атеросклеротическими бляшками от количества потребляемого никотина. Доказана реакция сердечно-сосудистой системы в виде возможного спазма коронарных артерий и метаболических изменений под влиянием никотина (здесь следует обратить внимание на тот факт, что «легкие» сигареты влияют на сосудистую стенку не меньше, чем обычные сигареты).

Причина таких изменений лежит в дисфункции эндотелия, возникающей под воздействием никотина. Дисфункции эндотелия в настоящее время уделяется очень большое и пристальное внимание. Необходимо обратить внимание на тот факт, что при СД гипергликемия сама по себе является мощным фактором, инициирующим образование свободных радикалов различными путями (аутоокисление глюкозы, полиоловый шунт и другие). Таким образом, при анализе представленных данных о факторах риска развития сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза наиболее важными представляются окислительный стресс, дисфункция эндотелия и дислипидемия. При СД сюда добавляются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и, разумеется, гипергликемия. Все эти факторы формируют начало развития атеросклеротических изменений в сосудах и могут провоцировать вазоспастические изменения в интактных сосудах.

Коррекция дислипидемий при СД 2-го типа

Предупреждение и лечение этих изменений при СД в первую очередь заключается в нормализации уровня гликемии. Доказано, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 0,9 % приводит к снижению риска развития любого осложнения СД или смерти, связанной с СД, на 12 %, ИМ — на 16 %. Нормализация цифр АД с целевыми значениями у пациентов с СД 2-го типа 140/80 мм рт.ст. ведет к снижению риска развития инсульта на 44 %, сердечной недостаточности — на 56 %. Как уже было сказано, самый высокий процент снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, по данным UKPDS, был в группе пациентов, получавших метформин. Это связано с тем, что данный препарат нивелирует один из основных факторов риска при сахарном диабете 2-го типа — инсулинорезистентность и, как ее следствие, гиперинсулинемию.

Не менее важным, чем нормализация уровня гликемии и АД, для коррекции липидных нарушений является снижение массы тела. По данным UKPDS, снижение веса у пациентов, страдающих СД 2-го типа, привело к снижению риска ИМ на 39 %, риска развития любых осложнений СД — на 32 %. Встает резонный вопрос: как снижать вес? Несомненно, что на первом месте стоит строгое соблюдение гипокалорийной диеты. Причем очень важно донести до сознания пациента, что данные диетические рекомендации даются не на 2 недели — 1,5 месяца, а на всю оставшуюся жизнь. Причем следует обратить внимание пациентов и на то, что снижение массы тела значительно облегчает контроль АД, уровня гликемии, уменьшаются боли в суставах и спине, от которых, как правило, страдают люди с избыточной массой тела. При не очень высоких уровнях холестерина и триглицеридов гипокалорийная и гипохолестериновая диета также может положительно повлиять на их уровень. Давайте задумаемся над простым вопросом: сколько препаратов получает наш пациент? Как минимум один (а то и два) сахароснижающих препарата, чаще всего комбинацию из двух гипотензивных препаратов, антиангинальный препарат, средство, улучшающее микроциркуляцию, антикоагулянт — это не считая ноотропов, антидепрессантов, слабительных и т.д. Если все это посчитать, то получится никак не меньше 4–5 препаратов. При этом не следует забывать следующий постулат фармакологии: как могут взаимодействовать метаболиты двух медикаментозных средств — можно просчитать и предсказать. Все, что больше трех — непредсказуемо. А ведь мы вынуждены назначать свои пациентам такое количество препаратов, поскольку лечить приходится все и сразу. К чему, собственно, эти подсчеты? Дело в том, что когда упоминается термин «дислипидемия», первое, что приходит на ум, — гиполипидемические средства. На самом деле, по нашему мнению, подключать эти препараты к терапии следует тогда, когда испробованы все остальные средства (диета, снижение массы тела, физические нагрузки) и они не принесли результата. На каком гиполипидемическом препарате остановить свой выбор? Когда начинать медикаментозное лечение? Согласно мнению экспертной комиссии National Cholesterol Education Program (NCEP), у больных СД 2-го типа начало гиполипидемической терапии показано, если уровень холестерина ЛПНП, несмотря на диетотерапию и снижение массы тела, превышает 3,4 ммоль/л. Целевые значения ЛПНП — < 2,6 ммоль/л (табл. 1).

В настоящее время наиболее популярной среди гиполипидемических средств является группа статинов. Статины объединяют полусинтетические (производные грибов — ловастатин, правастатин, симвастатин) и синтетические соединения (аторвастатин, флувастатин, церовастатин). Механизм их действия — угнетение синтеза холестерина в печени на стадии мевалоновой кислоты вследствие обратимого ингибирования ключевого фермента 3-гидрокси-метиоглутарил-коэнзим А-редуктазы и увеличение числа и активности ЛПНП-рецепторов печеночных клеток, что способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению в плазме крови концентрации холестерина, триглицеридов, ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности. Параллельно повышается уровень антиатерогенной фракции холестерина ЛПВП. Нормализация липидного спектра приводит к замедлению прогрессирования и регрессированию коронарного атеросклероза (исследования GISSI, MARS, PLAC-I, REGRESS). Статины стабилизируют «нестабильные» («активные») атеросклеротические бляшки, повышают продукцию NO, тем самым увеличивая дилатацию коронарных сосудов. Статины обладают также и противовоспалительным эффектом, подавляя образование молекул адгезии, тормозя прилипание лейкоцитов к поверхности эндотелия, снижая секреторную активность и пролиферацию макрофагов в атеросклеротической бляшке и др. Статины хорошо всасываются, достигая максимальной концентрации в плазме крови в интервале между 1 и 2 часами. Статины и их метаболиты связываются с белками плазмы крови, большая часть статинов выделяется с желчью (табл. 2). В связи с этим перед началом терапии статинами и в процессе лечения необходим строгий контроль показателей функции печени. Препараты противопоказаны при беременности, лактации и индивидуальной непереносимости любого компонента препарата.

Доказана эффективность применения этих препаратов у больных СД. Снижение коронарных эпизодов у этих пациентов подтверждает возможность использования статинов в первичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний. Риск инсульта (в том числе геморрагического) снижается на 29–31 %.

Есть основание полагать, что выраженность действия статинов на микроциркуляторное русло неодинакова у различных препаратов этой группы. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом прямом сравнительном исследовании PROVITE-IT у 4162 больных с острым ИМ или нестабильной стенокардией сравнивалось воздействие 40 мг правастатина и 80 мг аторвастатина на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Оказалось, что аторвастатин достоверно более выраженно улучшает выживаемость больных с острым коронарным синдромом, чем правастатин. При этом благоприятное воздействие аторвастатина можно было обнаружить уже через 30 дней от начала лечения. Столь быстрый клинический эффект трудно связать с гиполипидемическим действием препарата. Вероятнее всего, это проявление плейотропного влияния препарата на тканевые воспалительные процессы, резко активизированные у больных острым коронарным синдромом и неблагоприятно воздействующие на уровень миокардиальной микрососудистой циркуляции. Наиболее выражены эти нарушения у пациентов с СД.

Начальная доза аторвастатина составляет 10 мг, максимальная суточная доза — 80 мг.

Суммируя полученные данные, можно сказать, что у больных СД 2-го типа в момент постановки диагноза необходимо оценивать липидный спектр крови. Контрольные параметры этих показателей представлены в табл. 1.

Таким образом, коррекция дислипидемических нарушений при СД не менее важна и актуальна, чем нормализация уровня гликемии. Хотя компенсация углеводного обмена по-прежнему занимает первое место. Хочется еще раз обратить внимание на то, что коррекция как углеводных, так и липидных нарушений — это многокомпонентная терапия, включающая диетотерапию (на первом месте), режим дозированных физически нагрузок и лекарственную терапию.


Список литературы

1. Амосова Е.Н. Гиполипидемическая терапия при ишемической болезни сердца // Український кардіологічний журнал. — 2002. — № 6. — С. 13-18.

2. Арутюнов Г.П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? // Сердце. — 2004. — Т. 3, № 1. — С. 36-40.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. — С. 209-222, 282-292.

4. Лякишев А.А., Козлов С.Г. Гиполипидемическая терапия при СД 2 типа // РМЖ. — 2001. — Т.9, № 24.

5. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Под редакцией акад. РАМН. И.И. Дедова. — М., 2000. — С. 111.

6. Садовникова И.И., Струтынский А.В. Статины — основанное направление профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ. — 2006. — Т. 14, № 2.

7. Diabetes Control and Complications Trial. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in Diabetes Control and Complications Trial // Am. J. Cardiol. — 1995. — 75. — 894-903.

8. Holme I. Lipid lowering in the patients at risk — the next decade of discovery // Br. J. Cardiol. — 2000. — 7. — 223-230.

9. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // BMJ. — 1998. — 317. — 703–713.

10. Walter D.H., Fichtlscherer S., Britten M.B. et al. Initiation of statin therapy immediately after stent implantation: profound benefit in patients with acuate coronary syndromes (Abstr.) // J. Circulation. — 2000. — P. 244.   


Вернуться к номеру