Международный неврологический журнал 4(20) 2008

В настоящее время считается, что основная роль в патогенезе рассеянного склероза (РС) принадлежит аутоиммунным и иммунопатологическим процессам. Доказательством этого является тот факт, что в ЦНС, ликворе и сыворотке крови больных РС присутствуют активированные иммунокомпетентные клетки, отмечается повышенный синтез в ткани мозга и ликворе иммуноглобулинов, чаще IgG, образующего в спинномозговой жидкости (СМЖ) олигоклональные группы, а также антитела к антигенам миелина и вирусам. Кроме того, отмечается повышенный уровень экспрессии молекул адгезии и антиген-представления в «острых» бляшках. Фактом, подтверждающим участие иммунной системы в возникновении и течении РС, является эффективность иммуносупрессоров при обострениях [1].

Существует мнение, что активность заболевания обусловлена дисбалансом между провоспалительными (IL-1, TNF-α) и противовоспалительными (IL-4, IL-10) цитокинами, который играет основную роль в реализации и поддержании воспаления [3, 4]. Провоспалительные цитокины макрофагального происхождения, в частности TNF-α, играют основную роль в запуске и хронизации аутоиммунного воспаления, индуцируя продукцию других провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления, участвующих в патогенезе РС. Известно, что TNF-α обладает рядом биологических эффектов, в том числе усиливает перекисное окисление липидов, стимулирует продукцию γ-интерферона Т-лимфоцитами и апоптоз олигодендроцитов, вырабатывающих миелин. Предполагается участие TNF-α в формировании прогредиентного течения заболевания [4]. IL-1 — один из основных медиаторов патологического процесса при РС, который обладает способностью инициировать и регулировать воспалительные и иммунные процессы, стимулировать выработку белков острой фазы, провоспалительных цитокинов: TNF-α, IL-2, IL-6 и др. IL-1 стимулирует фагоцитоз, повышает проницаемость сосудистой стенки, оказывает цитотоксическую активность. Кроме того, TNF-α и IL-1 достаточно убедительно отражают динамику иммунопатологического процесса и коррелируют с клиническим течением заболевания [4]. Считается, что повышение продукции TNF-α и IЛ-1 является маркером активации патологического процесса при рассеянном склерозе [2]. Компенсация воспаления достигается за счет выработки противовоспалительных цитокинов — IL-4, IL-10. IL-4 оказывает положительный эффект на синтез цитокинов макрофагального происхождения — IL-1β, TNF-α, что потенцирует нейротрофическую функцию нейронов и аксонов.

Учитывая ведущую роль иммунных нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на их коррекции. Нами было проведено иммунологическое исследование крови больных РС для определения активности патологического процесса и оценки иммуномодулирующего эффекта пентоксифиллина (Трентала), учитывая наши предварительные данные, подтверждающие не только ангиопротекторное, но и противовоспалительное действие [5]. Изучение уровней цитокинов давало возможность получить информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток, оценить динамику иммунопатологического процесса и течения заболевания. Для изучения были выбраны ведущие цитокины, отражающие активность и выраженность аутоиммунного воспаления, — IL-1, IL-4, IL-10 и TNF-α. Иммунологическое исследование проводилось 20 пациентам в возрасте от 20 до 45 лет (12 женщин и 8 мужчин) с достоверным диагнозом РС, с ремиттирующе-прогрессирующим, первично-прогрессирующим и вторично-прогрессирующим течением заболевания и тяжестью по шкале EDSS от 4,5 до 6,5 балла. Они составили основную группу. Средний балл по EDSS составил 4,90 ± 0,18. Исследование проводилось до применения пентоксифиллина и после. В исследование были включены больные, уже получившие кортикостероидную, метаболическую и витаминотерапию в связи с обострением, однако эффект от лечения был нестабильным. Время, прошедшее после применения кортикостероидов и других иммуносупрессивных препаратов, составило от 2 до 3 месяцев, что давало возможность исключить их иммуносупрессивный эффект. В качестве группы сравнения были отобраны 20 здоровых человек, у которых определялись уровни IL-1, IL-4, IL-10 и TNF-α однократно. За норму принимались: TNF-α — 0–2,5 пг/мл; IL-1 — 0–11,2 пг/мл; IL-4 — 0–13 пг/мл, IL-10 — 0–12,5 пг/мл. Иммунологическое исследование крови включало количественную оценку концентрации в плазме крови IL-1, IL-4, IL-10, TNF-α методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител на программируемых аппаратах Wellwash 4 Mk 2, iEMS Incubator/Shaker и Multiskan Ascent производства Labsystems (Финляндия). Использовались реактивы, контрольные сыворотки и калибраторы ProCon IL-10 («Протеиновый контур», Россия), «Альфа-ФНО-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), «IL-1β-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), «IL-4-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) в соответствии с рекомендациями фирм-производителей.

Концентрация IL-1β, IL-4, IL-10 и TNF-α измерялась в пг/мл. Результаты реакции учитывали на ридере при длине волны 450 нм и обрабатывались при помощи программы Ascent. Кровь для исследования забирали из локтевой вены натощак, затем отстаивали 30 минут в термостате при температуре 37 °С до формирования плотного сгустка и центрифугировали 10 минут (1500 об/мин). Сыворотка отбиралась и до момента исследования хранилась при температуре –20 °С. Статистическую обработку результатов проводили по программе Меdstat, различия принимали за достоверные при р < 0,05.

Данные исследования провоспалительных и противовоспалительных цитокинов основной группы и группе здоровых лиц приведены в табл. 1.

Таким образом, несмотря на проводимую ранее кортикостероидную терапию, нами получено достоверное различие показателей как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов у больных РС и здоровых лиц, р < 0,001. Иммунологические сдвиги у больных РС, находящихся вне клинического обострения, свидетельствовали о непрекращающейся активности заболевания и наличии текущего, достаточно выраженного хронического аутоиммунного воспаления при РС.

Повторное иммунологическое исследование было выполнено 20 больным РС после применения пентоксифиллина. Препарат назначался по схеме: внутривенно капельно 5,0 мл (100 мг) 2% раствора, предварительно разведенного в 200 мл 0,9% физиологического раствора. Инфузии проводились ежедневно в течение 10 дней с последующим переходом на прием per os в дозе 200 мг 3 раза в день в течение месяца (30 дней). Таким образом, общая длительность приема пентоксифиллина составила 40 дней.

Динамика концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на фоне терапии пентоксифиллином показана в табл. 2.

Из данных табл. 2 видно, что после лечения достоверно снизились уровни провоспалительных цитокинов, p < 0,001. Таким образом, при изучении эффективности пентоксифиллина в качестве иммуномодулирующего препарата нами получен благоприятный клинический эффект, сочетающийся с достоверным снижением выработки провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1), р < 0,001, и достоверным повышением экспрессии противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10), р < 0,001, что подтверждало иммуномодулирующее действие препарата.

На фоне лечения существенно уменьшились жалобы больных на головную боль, головокружение, шаткость, чувствительные нарушения. Улучшение было подтверждено снижением тяжести по шкале неврологического дефицита EDSS. Средний балл до лечения составлял 4,90 ± 0,18, после лечения — 4,5 ± 0,1, р < 0,05.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что пентоксифиллин действительно обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и нейротрофическим действием и может быть рекомендован при частых рецидивах заболевания, длительных или вяло текущих обострениях, неэффективности стандартной терапии или при наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидной терапии.