Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

International neurological journal 3(19) 2008

Back to issue

Клинико-иммунологическая характеристика врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией

Authors: С.Р. Сайфутдинова, Ташкентский институт усовершенствования врачей, Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Республика Узбекистан

Categories: Neurology

print version


Summary

Для диагностики врожденной ЦМВИ необходимо одновременное использование ПЦР с выявлением ДНК ЦМВ и ИФА с обнаружением анти-ЦМВ класса IgM. IgM-антитела являются ценным показателем остроты инфекционного процесса у матерей, несмотря на возможность определенной как гипо-, так и гипердиагностики. В связи со способностью плода к самостоятельной выработке IgM их обнаружение у новорожденных с ПВЛ свидетельствует о перманентной врожденной инфекции и позволяет установить ее этиологию. У новорожденных с ПВЛ с врожденной ЦМВИ выявляются специфические нарушения в системе иммунитета, которые характеризуются снижением числа CD3+, CD4+, ИИР, увеличением субпопуляций лимфоцитов с CD8+, CD16+-фенотипами, гиперпродукцией иммуноглобулина М.


Keywords

перивентрикулярная лейкомаляция, инфекция, цитомегаловирусная инфекция, иммунология.

Проблема перинатальных повреждений головного мозга (ППМ) является актуальной в связи с высоким удельным весом этой патологии в структуре неврологической заболеваемости у детей. Для недоношенных детей при ППМ характерно перивентрикулярное размягчение белого вещества мозга — перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) преимущественно в области наружных углов боковых желудочков. Несмотря на многолетнюю историю изучения проблемы, в этой области остается много неясного и противоречивого. Трудность топической диагностики объясняется анатомической и функциональной незрелостью ЦНС и неспецифичной ответной реакцией мозга. Основными этиологическими факторами перинатальной патологии нервной системы и, в частности, цереброваскулярных нарушений признаются гипоксия, асфиксия и инфекция.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — актуальная проблема перинатологии, так как является одной из наиболее частых врожденных инфекций и встречается у 0,2–2,5 % новорожденных детей [7]. Высокая частота внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии обусловлена рядом факторов, основными среди которых являются эпидемиологические особенности заболевания, а также особенности иммунитета у беременных женщин, плодов и новорожденных детей [1, 4, 6].

Несмотря на значительную частоту внутриутробного инфицирования детей цитомегаловирусом (ЦМВ), клинические проявления врожденной цитомегаловирусной инфекции до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Наибольшую ценность в дифференциальной диагностике имеет обнаружение в сыворотке крови детей антител класса IgM к ЦМВ, наличие которых свидетельствует о значительной активности врожденной ЦМВИ и обычно сочетается с отчетливыми клиническими проявлениями заболевания [2, 3, 5].

Цель работы — изучить клинико-иммунологическую характеристику врожденной ЦМВИ у новорожденных с ПВЛ.

Материалы и методы

Из 202 новорожденных от матерей с ЦМВИ, родившихся в НИИ акушерства и гинекологии МЗ РУз, врожденная ЦМВИ диагностирована у 41 (20,3 %) новорожденного на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ЦМВ класса IgM (ИФА), ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови (ПЦР). Клиническим критерием врожденной ЦМВИ считали появление симптомов ЦМВИ не позднее чем через 2–3 недели после рождения. Клинико-лабораторные методы исследований включали анализ акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матерей, течения настоящей беременности, данных рентгенографии грудной клетки, нейросонографии и допплерографии сосудов головного мозга, а также других исследований в сочетании с общепринятой тактикой наблюдения за новорожденными.

Концентрацию IgA, IgM, IgG и содержание популяционного состава лимфоцитов в периферической крови определяли при помощи моноклональных антител к маркерам CD+ (T-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-супрессоры), CD16+ (натуральные киллеры), CD19+ (В-лимфоциты) (Институт иммунологии АН РУз).

Результаты и обсуждение

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и неблагоприятное течение предыдущих беременностей отмечены у 80,4 % женщин с ЦМВИ. Наиболее встречаемым осложнением у данных беременных было досрочное прерывание гестации: аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность.

В структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний ведущее место занимала хроническая инфекционно-воспалительная патология: заболевания ЛОР-органов — у 70,7 %, мочевыделительной системы — у 34,2 %, органов дыхания — у 26,8 %.

У большинства матерей (95,1 %) течение настоящей беременности было патологическим, при этом у 60,9 % диагностирована внутриутробная гипоксия плода, у 31,7 % — ОРВИ, у 17,0 % — выраженный токсикоз в первой половине беременности, у 19,5 % — во второй, у 19,5 % — многоводие. У 29 (70,7 %) женщин настоящая беременность закончилась преждевременными родами, при этом у 10 детей диагностирована ПВЛ I степени, у 12 — ПВЛ II степени, у 7 — ПВЛ III степени (рис. 1).

В тяжелом состоянии (оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов) родилось 19 детей. У 20 новорожденных состояние расценивалось как удовлетворительное, и у 22 — как среднетяжелое.

У подавляющего большинства новорожденных (53,6 %) отмечен синдром угнетения ЦНС: гипотония, гипорефлексия, угнетение сосательного рефлекса до 5–6 суток жизни. У 39,1 % преобладал синдром гипервозбудимости: наблюдалось усиление спонтанной двигательной активности, тремор подбородка, конечностей, разбросанность движений, преобладание дистонии по гипертоническому типу. У 3 детей прогрессировал гипертензионный синдром, у 2 — судорожный.

Необходимо отметить, что не все признаки поражения ЦНС могли быть однозначно отнесены к проявлениям врожденной ЦМВИ, они могли быть связаны с воздействием других патогенных факторов на мозг ребенка во время внутриутробного развития. Более частое поражение ЦНС у новорожденных с ЦМВИ согласуется с данными ряда авторов [3].

Клиническая картина врожденной ЦМВИ у новорожденных с ПВЛ многолика и характеризуется полисистемностью поражения. Поражение печени и ЦНС, желтуха, гипотрофия наблюдались у большинства обследованных. 70,7 % новорожденных с врожденной ЦМВИ родились недоношенными. Сходные данные о высокой частоте поражения недоношенных ЦМВ приводят и другие исследователи [2, 3]. У 34,1 % новорожденных отмечены пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза. По-видимому, не все эти поражения однозначно связаны с ЦМВИ, они могут быть вызваны и другими возбудителями, при этом вызываемые ими инфекции легко присоединяются к врожденной ЦМВИ, поскольку последняя обусловливает глубокое угнетение системы клеточного и гуморального иммунитета.

Анализ иммунного статуса выявил изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета (табл. 1).

ЦМВИ сопровождается повышенной супрессорной активностью, о чем свидетельствует увеличение количества лимфоцитов-супрессоров с CD8+-фенотипом. Количественные изменения уровня регуляторных субпопуляций лимфоцитов у женщин с ЦМВИ нашли свое отражение в снижении индекса иммунорегуляции (ИИР) в основной группе по отношению к контрольной (Р < 0,05). Повышение Т-супрессоров при ЦМВИ отмечают и другие авторы [3]. В то же время в литературе имеются данные и о снижении Т-супрессоров у детей, больных цитомегалией [4]. Большинство исследователей указывают на снижение ИИР у пациентов с ЦМВИ [3, 4].

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь между уровнем субпопуляций лимфоцитов, ИИР и тяжестью состояния ребенка: обратная корреляция для CD4+-маркеров и ИИР (r = –0,28 и r = –0,32 соответственно; Р < 0,05), прямая связь для CD8+ (r = 0,46; P < 0,05). Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что чем ниже уровень субпопуляций лимфоцитов с CD4+-фенотипом и ИИР и выше количество CD8+-лимфоцитов, тем тяжелее заболевание. Обнаружена отрицательная корреляция между титром анти-ЦМВ IgM и ИИР (r = 0,35; P < 0,05), которая, очевидно, характеризует иммуносупрессивный эффект ЦМВ.

Исследование содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови показало достоверное повышение содержания IgM (Р < 0,001) у новорожденных с врожденной ЦМВИ. Концентрация IgA и IgG не отличается от контроля. Выявленная дисиммуноглобулинемия свидетельствует, по-видимому, о гипоиммунном состоянии этих больных. Подобное состояние гуморального иммунитета можно расценить как его дисфункцию. Повышенный уровень IgM является показателем активности инфекционного процесса, что подтверждено результатами корреляционного анализа.

Таким образом, у новорожденных при ПВЛ с врожденной ЦМВИ выявлены значительные нарушения иммунитета в виде лимфоцитопении, дисбаланса субпопуляций лимфоцитов (снижение уровня CD3+, CD4+, ИИР, повышение маркеров CD8+, CD16+, повышение иммуноглобулинов класса М. Полученные нами результаты согласуются с данными Н.В. Непокульчицкой [4] о том, что снижение уровня субпопуляций лимфоцитов с CD4+-фенотипом характерно для внутриутробной ЦМВИ. Возможно, депрессия CD4+-субпопуляции Т-лимфоцитов может быть следствием прямого избирательного действия ЦМВ на эти клетки или служить фоном, на котором происходит инфицирование ЦМВ [4]. Установлена взаимосвязь уровня субпопуляций лимфоцитов с тяжестью болезни.

Полученные данные о нарушениях Т-клеточного иммунитета явились основанием для применения иммуномодуляторов, то есть для проведения патогенетически обоснованной терапии.

На фоне сосудистой, ноотропной терапии 18 новорожденным с ПВЛ был назначен препарат рекомбинантного интерферона — виферон, обладающий противовирусным, иммуномодулирующим, антиоксидантным, антибактериальным, антипаразитарным действием. Препарат назначали в дозе 1 млн МЕ 2 раза в сутки в свечах в течение 15 дней с 5-дневным интервалом. В результате терапии вифероном отмечалось исчезновение проявлений врожденной ЦМВИ у 83,4 % больных. Критерием эффективности лечения служили отсутствие симптоматики ЦМВИ, исчезновение анти-ЦМВ IgM в сыворотке, ЦМВ-антигена в крови, нормализация иммунологических параметров.

Из 41 обследованного с врожденной ЦМВИ в периоде новорожденности умерло 17 детей (41,5 %), а 24 (58,5 %) выписаны в удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. Для диагностики врожденной ЦМВИ необходимо одновременное использование ПЦР с выявлением ДНК ЦМВ и ИФА с обнаружением анти-ЦМВ класса IgM. IgM-антитела являются ценным показателем остроты инфекционного процесса у матерей, несмотря на возможность определенной как гипо-, так и гипердиагностики. В связи со способностью плода к самостоятельной выработке IgM их обнаружение у новорожденных с ПВЛ свидетельствует о перманентной врожденной инфекции и позволяет установить ее этиологию.

2. У новорожденных с ПВЛ с врожденной ЦМВИ выявляются специфические нарушения в системе иммунитета, которые характеризуются снижением числа CD3+, CD4+, ИИР, увеличением субпопуляций лимфоцитов с CD8+, CD16+-фенотипами, гиперпродукцией иммуноглобулина М.


Bibliography

1. Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Ванько Л.В., Бубно-ва Н.И. Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. — № 4. — С. 20-26.

2. Досев С.Д. Диагностические критерии врожденной цитомегаловирусной инфекции и клинико-иммунологические особенности новорожденных детей от матерей с ЦМВИ // Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 1993. — 35 с.

3. Матвеев В.А. Цитомегаловирусная инфекция как фактор иммуносупрессии для детей первого года жизни // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 34-36.

4. Непокульчицкая Н.В. Характеристика некоторых показателей иммунного реагирования у детей с внутриутробной и постнатальной инфекцией // Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1995. — 16 с.

5. Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Королькова Е.Л. и др. К вопросу о диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 3. — С. 16-20.

6. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Перинатальная инфекция: Пособие для врачей. — М., 1999. — 50 с.

7. Stagno S.A., Pass R.F., Cloud G. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus and outcome // JAMA. — 1986. — Vol. 256. — P. 1904-1908.   


Back to issue