Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Вступ

Медико-соціальне значення вивчення епідеміології захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) визначається значною поширеністю різних нозологічних форм тиреоїдної патології в багатьох регіонах світу, у тому числі в Україні, що пов’язано, з одного боку, з йодною недостатністю, а з іншого — зі значним погіршенням медико-соціальних умов життя та екологічного стану довкілля [2, 10, 16]. Незважаючи на те що роль дефіциту йоду в генезі більшості захворювань ЩЗ є загальновизнаною [3, 12, 17], багато фахівців повідомляють про суттєвий вплив медико-соціальних, гігієнічних та екологічних факторів навколишнього середовища на епідеміологію вказаних захворювань [1, 8, 11]. У багатьох регіонах не спостерігається прямої залежності поширення тиреоїдної патології від ступеня йодної недостатності [11, 15]. За даними деяких авторів, різні медико-соціальні (особливості харчування, стан здоров’я, господарсько-побутові умови населення та ін.) та екологічні фактори (забруднення повітря та грунту, якість питної води, токсичні речовини та ін.) виражено впливають на виникнення, розвиток та поширеність різних захворювань ЩЗ [4, 5, 16]. На думку авторів, ці фактори мають струмогенний ефект, посилюють йододефіцитний стан, суттєво впливаючи на йодно-тиреоїдний гомеостаз і функціональний стан ЩЗ, і в разі їх багаторічної дії призводять до зростання поширеності та захворюваності на тиреоїдну патологію, особливо у вогнищах з недостатністю йоду в довкіллі [5, 11]. Вирішення вказаної проблеми посідає пріоритетне місце в національних програмах ряду країн у профілактиці та ліквідації захворювань ЩЗ [11, 16].

Закарпатська область України належить до йододефіцитних регіонів, причому за вмістом йоду в довкіллі та рівнем йодурії територію області можна поділити на три біогеохімічні зони: гірська та передгірська зона — з помірним ступенем йодного дефіциту та низинна зона — з легким ступенем йодної недостатності [13, 14]. Враховуючи те, що за останній час в області різко змінилися соціальні умови життя та екологічна ситуація [9], вважаємо за доцільне провести порівняльний та комплексний аналіз регіональних особливостей поширення захворювань ЩЗ залежно від соціальних та екологічних факторів у кожній зоні. На нашу думку, це сприятиме розробці медико-профілактичних заходів, спрямованих на своєчасне виявлення та зменшення впливу несприятливих екзогенних факторів ризику на функціональний стан ЩЗ, що становить своєчасну й актуальну проблему для Закарпаття.

У зв’язку з цим метою наших досліджень були вивчення та порівняльний аналіз впливу медико-соціальних та екологічних факторів на епідеміологію різних захворювань ЩЗ у низинній, передгірській та гірській зонах області та розробка рекомендацій із раннього виявлення та зменшення їх шкідливого впливу на поширення захворювань ЩЗ.

Матеріали й методи

Проведено епідеміологічний аналіз статистичних звітів ендокринологічної служби області та статистичного відділу обласної клінічної лікарні (м. Ужгород) за 1999–2006 рр. Шляхом анкетного та усного опитування дорослого (з 18 років) населення (всього 5940 осіб) отримано інформацію про соціальні та гігієнічні умови життя мешканців та стан екологічної ситуації у трьох біогеохімічних зонах області. Використано також дані районних санепідстанцій. При оцінці патології ЩЗ використано пальпаторне дослідження з оцінкою розмірів за класифікацією ВООЗ [6], ультразвукове дослідження з визначенням об’єму та структури ЩЗ за традиційною методикою за допомогою апарату УЗД «RT-200 з датчиком 0,5 МГц», гормональні дослідження крові (ТТГ, Т₄, Т₃) — методом імуноферментного аналізу на приладі Humanreader з використанням наборів ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург).

Проаналізовано поширеність шести нозологічних форм тиреоїдної патології у всіх 13 районах та м. Ужгороді низинної, передгірської та гірської зон області (на 1000 населення): дифузного зоба І ст., дифузного зоба ІІ і ІІІ ст., гіпотиреозу, вузлового ендемічного нетоксичного зоба, тиреоїдитів та тиреотоксикозу.

Результати та їх обговорення

Аналіз даних анкетування та усного опитування населення свідчить про певні особливості стану довкілля трьох біогеохімічних зон області. Переважна частина (83,3 %) опитаних осіб низинної зони не задоволена чистотою повітря, у той же час цей показник був дещо нижчим у передгірських (74,7 %) і значно нижчим у гірських районах (59,9 %). Отже, у низинних районах, де вища густота населення, значно розвинута промисловість та транспортні шляхи, повітря більш забруднене, ніж у гірській зоні з менш розвинутою економікою.

Близько половини опитаних незадоволені якістю води в низинній зоні, цей показник був удвічі нижчий у передгірських та гірських районах.

Подібні результати отримали при аналізі даних опитування стосовно якості харчових продуктів, хоча різниця серед незадовільних відповідей у трьох зонах була менш вираженою.

Аналіз показав, що мешканці низинних районів частіше контактують із різними шкідливими й токсичними речовинами, ніж у передгірській та гірській зонах. Встановлено, що в районах низинної зони частіше застосовують мінеральні добрива, отрутохімікати та пестициди, ніж у гірській зоні, що свідчить про більш значне забруднення грунту в цій місцевості.

Слід відзначити, що у трьох ландшафтних зонах спостерігається певний дисбаланс багатьох макро- і мікроелементів (Mn, Br, F, Cu, Cr, I, B, Co, Mo, Ni, Zn), а також мінеральних компонентів (нітрати, нітрити, аміак, хлориди, сульфати, фосфати) у грунті, харчових продуктах та питній воді, що суттєво впливає на тиреоїдний гомеостаз і певною мірою вважається струмогенним фактором [4]. Встановлено, що вміст вищевказаних елементів та мінеральних компонентів у грунті значно нижчий у передгірських та гірських районах, ніж у низинній зоні.

У гірській та передгірській зонах встановлено низький вміст вказаних макро- і мікроелементів у місцевих харчових продуктах і кормах порівняно з показниками низинної зони. Аналогічні дані наводить А.В. Фера щодо питної води [14].

Аналіз анкетних даних свідчить про суттєві відмінності в харчуванні населення трьох регіонів. Так, 23,0 % опитаних осіб низинної зони споживають м’ясні продукти в недостатній кількості, у той же час цей показник у гірській зоні становив 18,5 % (середні показники по області — 24,0 %). Показник споживання молочних продуктів є більшим у передгірських та гірських районах.

На надлишок вуглеводів у харчовому раціоні вказують: у низинній зоні — 12,0 %, у гірській зоні — 8,0 %, у передгірській зоні — 5,5 % опитаних осіб.

80,3 % опитаних (по області) вказали на недостатню кількість морських продуктів у харчуванні. Цей показник був найвищим у низинній зоні, менший — у гірських та передгірських районах.

Слід відзначити недостатнє споживання овочів і фруктів серед усіх опитаних (30,6 % у низинній, 26,5 % у передгірській та 37,5 % у гірській зоні). Важливо підкреслити, що 12,0 % опитаних із низинних районів не вживають йодовану сіль, у передгірській — 6,0 %, у гірській зоні — 4,5 %.

У низинній зоні відсоток осіб, які не палять, значно менший, ніж у гірській та особливо у передгірській зоні. У той же час зловживають курінням у низинній зоні 11,5 % опитаних, у гірській — 8,0 % і лише 6,5 % — у передгірській зоні.

Встановлено, що алкоголь споживають щоденно 10,5 % опитаних осіб у низинній, 8,0 % — у гірській і 6,0 % — у передгірській зоні.

Відомо, що стрес-фактори та окремі фактори ризику відіграють важливу роль у розвитку певних захворювань ЩЗ. Встановлено, що частіше за все зазнають дії різних шкідливих факторів у низинній зоні, рідше у передгірській та гірській зонах.

Частка незадоволених своїми життєвими умовами та господарсько-побутовою діяльністю становить по області 10,7 %: у передгірській зоні цей показник складає 14,0 %, у гірській — 7,0 %.

Важливо відзначити, що 9,0 % працездатного населення гірської, 16,0 % мешканців низинної та 19,0 % передгірської зони оцінили свої умови праці як «незадовільні».

Багатьма авторами показано роль інфекційних та паразитарних факторів та різних механічних розладів у етіопатогенезі деяких захворювань ЩЗ (тиреотоксикоз, тиреоїдити). Результати проведеного аналізу свідчать, що середні показники поширення інфекційних і паразитарних захворювань за 8 років (на 1000 населення) найвищі в гірських районах (29,2 %), нижчі у передгірських (22,3 %) та низинних районах (24,3 %). Стосовно поширеності психічних розладів, то в цьому випадку найвищі середні показники зафіксовано в передгірській (50,7 %), нижчі у гірській (43,8 %) і найменші — у низинній зоні (37,6 %).

Отже, проведений аналіз свідчить про певні особливості медико-соціальних умов життя населення та екологічного стану довкілля у трьох біогеохімічних зонах Закарпаття. Привертає до себе увагу погіршення вказаних факторів у низинній зоні щодо гірських та передгірських районів, що, за даними ряду авторів, має пряме відношення до епідеміології тиреоїдних захворювань у регіоні [8].

У зв’язку з цим нами проведено аналіз поширеності тиреоїдної патології (6 нозологічних форм) за 8 років (1999–2006 рр.) у трьох біогеохімічних зонах області, для яких характерний різний ступінь йодної забезпеченості.

За нашими даними, з 1999 по 2006 рр. спостерігалось суттєве зростання поширеності зоба І ст. (на 1000 населення) у двох зонах області. Так, цей показник у низинній зоні на 2006 р. був вищий у 1,82 раза, у передгірській — у 2,17, а в гірській зоні зростання було несуттєвим порівняно з 1999 роком. У випадку дифузного зоба ІІ і

ІІІ ст. збільшення поширеності цієї патології складало в низинній зоні — у 1,30 раза, у передгірській — у 2,60, у гірській зоні — 3,23 раза відповідно. Зростання поширеності вузлового ендемічного нетоксичного зоба було менш вираженим. Однак це збільшення було більш характерним для низинної (у 2,01 раза) та передгірської зони (у 1,92 раза), а в гірських районах цей показник у 1,6 раза був вищий, ніж у 1999 р.

З 1999–2006 рр. було зафіксовано зростання динаміки гіпотиреозу, що значною мірою відображає тяжкість ендемії. Зростання поширеності у трьох зонах було відповідно: у 1,86; 2,56 та 2,22 раза. Отже, викликає занепокоєння 8-річна динаміка цієї патології, особливо в передгірській та гірській зонах.

Слід зазначити, що динаміка поширеності тиреотоксикозу в області за 8 років практично не змінилась, хоча незначне збільшення все ж таки відзначалося у 2001 р., що фахівці пов’язують із впливом комплексу стрес-факторів весняної повені та зсувів грунту в цьому році в окремих районах області. За досліджуваний період зафіксовано також значне зростання поширеності тиреоїдитів, а саме: в низинній зоні у 2,46 раза, у передгірській — у 2,56 раза, а у гірській зоні цей приріст складав ще більшу величину — 3,42. Причому динаміка приросту з 1999 по 2006 рр. була рівномірною.

Отже, аналіз епідеміологічних даних свідчить, що поширеність основних нозологічних форм патології ЩЗ в Закарпатті з 1999 по 2006 р. суттєво збільшилась, за виключенням вузлового зоба в гірських районах та тиреотоксикозу.

Порівняльний аналіз середніх показників поширеності (на 1000 населення) тиреоїдної патології за 8 років у трьох біогеохімічних зонах свідчить, що поширення дифузного зоба І ст. було приблизно однаковим у гірських та низинних районах і найнижча поширеність цієї патології відмічалась у передгірській зоні (рис. 1).

Поширеність дифузного зоба ІІ і ІІІ ст. була найвищою в низинній зоні, дещо меншою і приблизно однаковою в передгірській та гірській зонах (рис. 1).

Поширеність вузлового ендемічного зоба була більшою у низинній зоні, незначно нижчою у гірській і найнижчою у передгірській зоні.

Гіпотиреоз був найбільш поширений у низинних районах, цей показник був менший у передгірській та гірській зонах області.

Найвища поширеність тиреотоксикозу була в передгірській зоні, дещо менша — у низинній та гірській зонах області.

Поширеність тиреоїдитів була максимальною в низинній зоні й меншою в гірській та передгірській зонах.

Отже, проведений аналіз середніх показників шести нозологічних форм захворювань ЩЗ також не дозволив встановити чіткі закономірності їх біогеохімічного розподілу залежно від умісту йоду в біологічних об’єктах навколишнього середовища. Причому в більшості випадків має місце високий рівень поширеності захворювань у низинній зоні, з порівняно кращим йодним забезпеченням, що, на думку фахівців, є результатом погіршення соціальних умов життя та екологічного стану довкілля за останні роки.

Отже, незважаючи на те що дефіцит йоду в Закарпатській області (особливо в гірських і передгірських районах) є екологічно обумовленим струмогенним фактором, зміни соціальних умов життя та екологічного стану довкілля суттєво впливають на епідеміологію захворювань ЩЗ, збільшуючи частоту їх поширеності у районах низинної зони. На нашу думку, ендемічний зоб в області — це захворювання змішаного генезу і є результатом складної взаємодії ендо- й екзогенних факторів, тобто є проявом взаємовідносин цілого комплексу соціально-екологічних факторів та їх дисбалансу, і підхід до вирішення даної проблеми має бути комплексним.

Все це обумовлює розробку комплексної регіональної програми та складання карти — характеристики ендокринної (тиреоїдної) екологічної ситуації з метою раннього виявлення та прогнозування дії факторів ризику, їх впливу на епідеміологію тиреоїдної патології, зменшення зобної ендемії та інших захворювань ЩЗ із врахуванням йодної забезпеченості організму та особливостей соціально-екологічного стану навколишнього середовища в кожному регіоні.

Результати проведених досліджень свідчать про зростання частоти різних нозологічних форм захворювань ЩЗ в Закарпатській області. Встановлено, що, крім йодного дефіциту, в етіопатогенезі тиреоїдної патології значну роль відіграють зміни медико-соціальних умов життя населення та екологічного стану зовнішнього середовища в різних ландшафтних зонах області. На теперішній час ще відсутні або недостатньо розроблені медико-профілактичні заходи, спрямовані на зменшення несприятливого впливу біотичних та абіотичних факторів ризику на етіопатогенез захворювань ЩЗ, що має важливе значення в розробці територіальних оздоровчих програм, відповідних заходів із їх раннього виявлення. Все це обумовлює проведення пошуку відповідних підходів та шляхів із вивчення впливу соціальних та екологічних факторів ризику на стан здоров’я населення окремих біогеохімічних регіонів і розробку адекватних профілактичних заходів зі зменшення частоти патології тиреоїдної системи у регіоні.

Аналізуючи стан соціально-екологічної та економічної ситуації та динаміку її змін за останнє десятиріччя в області, слід відзначити два основні фактори: природні умови, що впливають на розвиток захворювань у корінного населення у зв’язку з дефіцитом або надлишком деяких важливих для життєдіяльності компонентів і антропогенні умови (господарсько-побутові умови, результати виробничої діяльності), пов’язані з дією різних факторів ризику (фізичних, хімічних, біологічних). У масштабі області ці фактори мають особливо важливе значення, хоча порівняно з деякими іншими областями України Закарпаття вважається в цьому плані відносно сприятливим регіоном. Однак проведене нами анкетування та соціальне опитування свідчать, що в області існують певні соціальні та екологічні проблеми, які мають пряме відношення до розповсюдження захворювань ЩЗ у трьох її зонах з різною йодною забезпеченістю. Але, як ми вже підкреслювали, не лише одна йодна забезпеченість організму причетна до виникнення тиреоїдної патології. Нами встановлені характерні особливості медико-соціальних умов життя та екологічної ситуації (у тому числі факторів ризику) у низинній, передгірській та гірській зонах, які виражено і специфічно впливають на епідеміологію захворювань ЩЗ.

Виходячи з результатів проведених досліджень у трьох біогеохімічних зонах області, вважаємо, що з метою управління якістю оточуючого середовища в інтересах зберігання здоров’я населення слід передбачати: організаційні заходи щодо виявлення кількісного та якісного складу соціальних і природно-екологічних параметрів (факторів ризику) зовнішнього середовища (грунту, води, повітря, харчування, шкідливих звичок, господарсько-побутових умов та ін.); широке застосування анкетування й медико-соціального опитування населення; виявлення провідних факторів (навіть при низькій інтенсивності), тривалість їх дії з наступною їх кореляцією з основними показниками здоров’я; визначення функціонального стану ЩЗ й донозологічної діагностики з метою своєчасного виявлення патології та проведення профілактичних і оздоровчих заходів; виявлення груп підвищеного ризику серед населення різних біогеохімічних зон та розробку диференційованих заходів із оптимізації соціально-економічних умов та способу життя на рівні сім’ї, популяцій та адміністративної території; розробку першочергових пріоритетних заходів з охорони довкілля, що мають бути відображені в планах підприємств та установ, а також у комплексних цільових оздоровчих програмах та ін.

Отримані результати в тих місцевостях Закарпаття, де розміщені потужні промислові, сільськогосподарські об’єкти та транспортні магістралі (переважно низинна зона) свідчать, що різні фактори та їх сумісність у зовнішньому середовищі певної біогеохімічної зони значною мірою впливають на ендокринну систему та взаємодіють з нею, зокрема із ЩЗ, викликаючи збільшення частоти її захворювань у даному регіоні.

Оцінка впливу виявлених факторів ризику не може обмежуватись лише аналізом поширеності та захворюваності у тих чи інших регіонах, хоча даний підхід є повністю виправданим і ефективним. Все ж слід зауважити, що така методика досить складна та довготривала. На нашу думку, необхідним компонентом такої оцінки має бути раннє виявлення передпатологічних станів. Причому виявлення таких станів повинно здійснюватись не лише за допомогою клініко-статистичних, гігієнічних, медико-соціальних, лабораторно-інструментальних обстежень, але й із використанням епідеміологічного, анкетного, медико-соціального методів, що дозволяють проводити ранню цілеспрямовану донозологічну діагностику.

У зв’язку з цим важлива роль належить організації та проведенню ефективних цілеспрямованих профілактичних заходів. Здійснення адекватної профілактики захворювань, зокрема тиреоїдної системи, можливе лише за умови її раціональної організації на особистому, сімейному, колективному (підприємства, установи) та адміністративно-територіальному рівні (село, місто, район, область, регіон, країна). При цьому основні заходи повинні бути спрямовані на проведення ефективної йодної профілактики, забезпечення медико-соціальних, економічних (особливості харчування, вплив стрес-факторів, шкідливі звички, укріплення матеріальної бази, реалізація соціальних програм), еколого-гігієнічних (охорона природи, якість харчових продуктів та питної води, контакт з отруйними речовинами, господарсько-побутові умови та ін.) та лікувально-оздоровчих (профілактичні заходи, рання діагностика та лікування, реабілітація) програм, спрямованих на формування здорового способу життя й підвищення адаптаційних можливостей організму.

Водночас слід підкреслити, що розробка та впровадження профілактичних і оздоровчих програм, спрямованих на зниження частоти захворювань на регіональному рівні, передбачає координацію дій усіх служб (медичного й немедичного профілю), екологічне прогнозування та моніторинг, соціально-економічне планування. При цьому потрібно виявити ті місцеві фактори виробничого, побутового та природничого характеру, що мають суттєвий вплив на формування груп ризику й ряду станів, які передують розвитку тиреоїдних захворювань.

На індивідуально-сімейному рівні необхідно, перш за все, викорінити або зменшити вплив шкідливих звичок (алкоголь, паління, зловживання кавою, наркотики), сприяти формуванню здорових гігієнічних навичок, покращити якість харчування й санітарно-гігієнічної та екологічної інформативності, підвищити медико-соціальну активність, а також проводити настанову на здоровий спосіб життя.

До складання оздоровчих регіональних програм слід підходити комплексно. Незважаючи на те що дефіцит йоду є найбільш визначальним струмогенним фактором, у Закарпатті можемо говорити про ендемічний зоб змішаного багатофакторного генезу, тобто виникнення та розвиток ендемічного зоба є результатом складних взаємовідносин різних ендо- й екзогенних факторів. Про це свідчить зростання поширення деяких захворювань ЩЗ у низинній зоні області. Отже, підхід до складання програм зі зменшення (ліквідації) захворювань ЩЗ має бути регіональним, із урахуванням соціальних умов життя та екологічної ситуації довкілля окремо в кожному регіоні.

Така комплексна медико-соціальна та екологічна оцінка дасть можливість встановити причинно-наслідкові зв’язки факторів ризику та показників поширеності й захворюваності, своєчасно виявити, усунути причини, що їх викликають. Оцінку умов життя та екологічної ситуації довкілля доцільно проводити один раз у три роки, і це дозволяє оцінити не лише стан захворюваності, але й її динаміку.

З метою прогнозування епідеміологічної ситуації та своєчасного виявлення й диференціювання захворювань ЩЗ у вищевказані програми слід внести разом із визначенням функції ЩЗ та рівня екскреції йоду з сечею визначення йоду в харчових продуктах та питній воді, що є додатковим критерієм йодної забезпеченості жителів певної біогеохімічної зони області.

Показниками ефективності впровадження та використання територіальних оздоровчих програм і планів економічного та соціального розвитку мають бути інтенсивність зниження поширеності, та особливо захворюваності, зменшення звертання в медичні заклади з приводу захворювань ЩЗ та зниження рівня первинного виходу на інвалідність.

Отже, при складанні та розробці територіальних програм із раннього виявлення, зменшення та ліквідації захворювань ЩЗ та планів економічного і соціального розвитку в низинних, передгірських та гірських районах Закарпаття слід звернути увагу на специфічні медико-географічні, демографічні, еколого-гігієнічні та соціальні особливості зовнішнього середовища в певній місцевості, а також на динаміку якісних змін трудової, господарсько-побутової діяльності, медико-соціальної та гігієнічної активності й грамотності жителів кожної біогеохімічної зони окремо. Виконання вищевказаних вимог може сприяти зменшенню поширеності та захворюваності на патологію ЩЗ в Закарпатській області України.