Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Исследования по первичной и вторичной профилактике атеросклероза показали, что терапия статинами может значительно снизить общую и сердечно-сосудистую смертность [1–3]. Целью назначения гиполипидемической терапии больным с клиническими формами атеросклероза и (или) сахарным диабетом (СД) 2-го типа, у которых риск развития ИБС в ближайшие 10 лет превышает 20 %, является снижение уровня холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 2,0–2,6 ммоль/л [4, 5]. Однако ряд пациентов не могут длительно принимать статины вследствие поражения паренхимы печени и гепатоцеллюлярного некроза, что проявляется повышением активности печеночных трансаминаз. При лечении препаратами других групп данные больные не достигают целевых уровней ХС и ЛПНП [6].

У многих больных с ИБС и СД 2-го типа отмечается также хроническое диффузное заболевание печени — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), проявляющийся повышением активности печеночных ферментов в крови и морфологическими изменениями в биоптатах печени, подобными изменениям при алкогольном гепатите. В 39–100 % случаев НАСГ сочетается с ожирением [7–10]. «Жирная» печень по результатам радиографических исследований обнаруживается более чем у 75 % больных с ожирением [11], около половины из них имеют гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом [10]. Инсулинонезависимый СД и увеличение содержания глюкозы в крови отмечено у 34–75 % больных с НАСГ [7–11]. Сочетание ожирения и СД 2-го типа резко увеличивает вероятность развития НАСГ.

Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и их сочетание) наблюдается при НАСГ в 20–81 % случаев [7–11]. Чаще НАСГ протекает доброкачественно и бессимптомно, однако почти в половине случаев отмечается прогрессирование заболевания, а у 1/6 части больных развивается цирроз. Хотя данная патология является предметом изучения ряда дисциплин (кардиологии, диабетологии и гепатологии), до настоящего времени не выработан единый подход к проведению патогенетической для данной категории больных гиполипидемической терапии. Поскольку больные НАСГ требуют особого подхода к проведению терапии гиполипидемическими препаратами, актуальной является разработка новых методов коррекции дислипопротеидемии.

Один из них — это уменьшение кишечного всасывания билиарного и пищевого ХС. Существует ряд веществ, способных подавлять всасывание ХС в кишечнике. Среди них станолы и стеролы растительного происхождения, синтетические сапонины, неомицин, ингибиторы ацилкоэнзима А: холестеринацилтрансферазы (АХАТ) и др. В организме ХС появляется двумя путями: синтезируется в тканях, в первую очередь в печени, кишечнике, коре надпочечников, репродуктивных органах, а пищевой и билиарный ХС всасывается из кишечника в кровь и транспортируется в печень [12]. Примерно 30–40 % ХС, содержащегося в пище, абсорбируется в кишечнике. Индивидуальная всасываемость ХС весьма вариабельна — 20–80 %. У лиц, потребляющих пищу с низким содержанием ХС, печень продуцирует около 800 мг ХС в сутки, что покрывает его потери с желчными солями и калом. В зависимости от характера диеты человек обычно потребляет 300–700 мг пищевого ХС. Примерно 1000 мг ХС секретируется печенью в желчь. То есть ежедневно через кишечник проходит 1300–1700 мг ХС, 700 мг которого всасывается. У здоровых лиц уровень ХС в плазме поддерживается в довольно узком диапазоне, поэтому уменьшение пищевого ХС ведет к усилению его синтеза в печени и кишечнике. Абсорбция ХС коррелирует с концентрацией ХС и ЛПНП в плазме крови. Между всасыванием ХС и уровнем ХС и ЛПНП в плазме крови существует линейная зависимость [12, 13]. В двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки пищевой или билиарный ХС эмульгируется желчными кислотами, в результате чего образуются смешанные липидные мицеллы (мицеллярный ХС). Далее мицеллы всасываются энтероцитами благодаря пассивной диффузии. Оказавшись внутри эпителиальных клеток, свободный ХС эстерифицируется посредством АХАТ и включается в хиломикроны, которые секретируются в лимфу и далее попадают в кровь. АТФ-связывающий кассетный протеин (ABCA1) регулирует поступление ХС из энтероцитов. Экспрессия АВСА1 снижает всасывание ХС посредством перемещения энтероцитарного ХС обратно в просвет кишечника в периоды холестериновых нагрузок. Один из путей уменьшения поступления ХС из кишечника в печень, конечным результатом чего является снижение ХС и ЛПНП в плазме крови, — это применение энтеросорбции, лечебный эффект которой сопоставим с гемосорбцией, но при этом отсутствует риск развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

Энтеросорбент Энтеросгель (полиметилсилоксан) эффективно адсорбирует из кишечного содержимого и из крови (чрезмембранно) среднемолекулярные токсические метаболиты, в том числе холестерин, билирубин, мочевину и другие. Связывая холестерин, Энтеросгель препятствует его поступлению в кровь и печень, что индуцирует синтез рецепторов ЛПНП и в итоге приводит к снижению ЛПНП в крови.

Целью данной работы являлась оценка эффективности энтеросорбции препаратом Энтеросгель на фоне стандартной терапии у больных НАСГ в сочетании с ИБС и СД 2-го типа.

Материал и методы исследования

Обследованы 25 больных с ИБС и СД 2-го типа (основная группа), находившиеся на лечении в отделении диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины. Практически все больные страдали гипертонической болезнью II ст. и получали антигипертензивную терапию. У всех пациентов отмечалась стабильная гипергликемия, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,2 ммоль/л. Средний возраст пациентов — 54,3 ± 5,7 года, индекс массы тела — 30,7 ± 7,3 кг/м². Длительность течения ИБС при наличии СД 2-го типа составила 10,0 ± 7,1 года. Стенокардия II–III функционального класса выявлена у 72,7 %, IV — у 27,2 % больных. Большинство больных с СД (19) получали гипогликемические препараты, 6 — инсулин. Диабетическая нефропатия I–II степени (по классификации А.С. Ефимова) выявлена у 6 больных. Больным основной группы на фоне стандартной антиангинальной и гипогликемической терапии назначали Энтеросгель по 15 г 2 раза в день в течение месяца.

Контрольную группу составили 15 больных, сопоставимые по возрасту, полу, характеру течения заболеваний (ИБС и СД), состоянию кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и выраженности гипергликемии. Все они получали стандартную антиангинальную и гипогликемическую терапию. Липидокорригирующие препараты больным обеих групп не назначались.

Для выявления у больных НАСГ вначале были исключены случаи с анамнестическими сведениями о злоупотреблении алкоголем. При первом обследовании у 13 больных выявлено увеличение печени (до 2 см) при отсутствии данных о хронических заболеваниях печени. У 25 больных отмечено повышение активности АЛТ, у 3 — АСТ. Активность щелочной фосфатазы изменялась у 10 больных, уровень билирубина был в норме. При УЗИ печени у 25 больных выявлена гиперэхогенность, «яркость» ткани печени, характерная для жировой инфильтрации. Серологических признаков инфицирования вирусами гепатита В и С не выявлено. С учетом увеличения печени, повышения активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гиперэхогенности ткани печени при отсутствии признаков вирусного гепатита 25 больным с ИБС и СД ІІ типа (62,5 %) был установлен диагноз НАСГ: 14 больным основной группы и 11 — контрольной.

В крови всех обследованных больных определяли показатели обмена липидов и липопротеидов: содержание ОХС, ТГ, ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛПВП, а также глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c), активность трансаминаз АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы. Активность системного воспаления определяли по уровню СРБ в плазме крови. Исследования проводили на анализаторе Cormay Plus с использованием наборов фирмы Cormay (Польша). Исследования осуществляли при поступлении больных в клинику и через 1 месяц терапии. Результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Биохимические показатели у больных НАСГ с ИБС и СД 2-го типа до начала и после окончания терапии представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, на фоне гипогликемической терапии у больных обеих групп происходило достоверное уменьшение содержания в крови глюкозы и гликозилированного гемоглобина (р < 0,01). В основной группе больных, получавших Энтеросгель, отмечена позитивная динамика всех исследованных биохимических показателей: существенно уменьшились активность системного воспаления (уровень СРБ) и содержание липидов (ТГ) в крови. Одновременно произошло снижение атерогенного потенциала плазмы: достоверно уменьшилось содержание ЛПОНП, ЛПНП и общего ХС в крови, при этом увеличилось содержание ЛПВП. В результате уменьшился индекс атерогенности. Применение Энтеросгеля оказало существенное влияние и на функциональное состояние печени: у этих больных достоверно снизилась активность АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы.

В контрольной группе больных достоверного изменения биохимических показателей, включая активность системного воспаления, содержание липидов и активность трансаминаз, в результате терапии не отмечено.

Каких-либо побочных или отрицательных эффектов при применении Энтеросгеля не наблюдалось.

Выводы

Таким образом, наличие неалкогольного стеатогепатита, выявленного у 62,5 % больных с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа, требует пересмотра состава гиполипидемической терапии данной категории больных с учетом частоты сопутствующей патологии печени.

Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексной терапии больных с неалкогольным стеатогепатитом на фоне ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2-го типа является эффективным и безопасным методом коррекции нарушений обмена липидов. Энтеросгель способствует устранению липидного дистресс-синдрома, включая диабетическую дислипидемию, снижению активности системного воспаления и атерогенного потенциала плазмы крови, а также улучшает функциональное состояние печени. Полученные данные позволяют рассматривать энтеросорбент Энтеросгель и как эффективный препарат для предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса у больных с неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа.