Журнал "Гастроэнтерология" Том 57, №3, 2023
Вернуться к номеру
Місце комбінованих препаратів у корекції функціональних розладів біліарного тракту і якісного складу жовчі
Авторы: Морєва Д.Ю., Кононенко О.А.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Актуальність теми обумовлена зростанням захворюваності органів травлення, в основі якого лежать дискінетичні, стресові, метаболічні механізми. Функціональні розлади жовчовивідних шляхів є одними з найпоширеніших серед біліарної патології і сприяють розвитку реологічних і якісних змін у складі жовчі (згущення, виникнення біліарного сладжу, зниження синтезу розчинників жовчі). На сьогодні гостро стоїть питання пошуку адекватного патогенетичного лікування, і воно може бути вирішене за допомогою комплексних фітопрепаратів, таких як Афосил (екстракт артишоку і комплекс силібіну з фосфатидилхоліном). Мета: дослідити вплив комплексу Афосил на дисфункцію жовчовивідних шляхів. У нашій статті описано два клінічні випадки молодих пацієнтів з ознаками гіпокінетичної дисфункції жовчного міхура, яка супроводжувалась диспептичними проявами, лабільністю нервової системи, болючістю в проєкції жовчного міхура при фізикальному обстеженні. Зміни в біохімічному аналізі крові характеризувалися підвищенням рівня АлАТ та АсАТ, при ультразвуковому дослідженні жовчного міхура з оцінкою його функціональної здатності виявлено порушення скоротливої функції та наявність біліарного сладжу. Після проведення лікувального курсу препаратом Афосил було зафіксовано нормалізацію рівня трансаміназ, зменшення вираженості диспептичних і больових проявів і відновлення скоротливості жовчного міхура за відсутності будь-яких побічних ефектів. Висновки. Наведені клінічні випадки підтверджують ефективність комплексу Афосил для пацієнтів з дисфункцією жовчного міхура, гіпотонічно-гіпокінетичною формою, і хронічним некалькульозним холециститом з гіпокінезією жовчного міхура з явищами біліарного сладжу в стадії загострення.
The relevance of this topic is due to an increased incidence of digestive diseases, with dyskinetic, stress-related, and metabolic mechanisms playing a fundamental role. Functional disorders of the biliary tract are one of the most common among biliary pathologies and contribute to the development of rheological and qualitative changes in bile (inspissation, formation of biliary sludge, a decrease in the synthesis of dissolving agents). Today, the issue of finding an adequate pathogenetic treatment is urgent, and it can be addressed with the help of combination phytopreparations, such as Afosil (artichoke extract and silybin-phosphatidylcholine complex). Objective: to study the effect of Afosil on biliary tract dysfunction. Our article describes two clinical cases in young patients with signs of hypokinetic dysfunction of the gallbladder, which was accompanied by dyspeptic manifestations, nervous system lability, and tenderness upon gallbladder projection during physical examination. Biochemical blood analysis showed elevated levels of alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase, and gallbladder ultrasound assessing its functional capacity revealed impaired contractile function and the presence of biliary sludge. After a course of treatment with Afosil, normalization of transaminase levels, reduction in the severity of dyspeptic and pain symptoms, and restoration of gallbladder contractility without any side effects were observed. Conclusions. The presented clinical cases confirm the effectiveness of Afosil in patients with gallbladder dysfunction, hypotonic-hypokinetic form, and chronic noncalculous cholecystitis with gallbladder hypokinesia and biliary sludge during exacerbation stages.
Ключевые слова
дисфункція жовчного міхура; холеретики; гепатопротектори; Афосил; екстракт артишоку; комплекс силібіну з фосфатидилхоліном
gallbladder dysfunction; choleretics; hepatoprotectors; Afosil; artichoke extract; silybin-phosphatidylcholine
Актуальність теми обумовлена зростанням захворюваності органів травлення, яка в найближчі 15–20 років зросте у світі на 30–50 % за рахунок збільшення кількості хвороб, в основі яких лежать дискінетичні, стресові, метаболічні механізми. Такі ж тенденції характерні і для патології біліарної системи. Функціональні розлади жовчовивідних шляхів (жовчних проток, жовчного міхура і сфінктерного апарату) є одними з найпоширеніших серед біліарної патології. Не менш гостро стоять питання адекватного патогенетичного лікування біліарної дисфункції. У даний час вважається, що в основі дисфункціональних розладів біліарного тракту лежить порушення синхронності в роботі жовчного міхура і сфінктерного апарату, що і є причиною клінічних проявів цієї патології. Провідна роль у виникненні захворювання належить психогенним чинникам — психоемоційним перевантаженням, стресам, проявам неврозу. Для підбору адекватної терапії необхідно в кожному конкретному випадку уявляти, які саме порушення призвели до тих або інших проявів захворювання. Функціональні розлади біліарного тракту, у свою чергу, також сприяють розвитку реологічних і якісних змін у складі жовчі. Надмірна концентрація холестерину в жовчі призводить до її згущення, унаслідок чого утворюються кристали моногідрату холестерину. Осідаючи на стінках жовчного міхура, вони створюють умови для виникнення біліарного сладжу. Застій жовчі у жовчному міхурі за принципом зворотного зв’язку пригнічує холерез, для якого характерне зниження синтезу розчинників жовчі (лецитину, жовчних кислот і їх кон’югатів). Через це дуже важливо в лікувальному процесі застосовувати саме препарати з комплексною дією.
Важливу роль у терапії дисфункції жовчного міхура і диспептичних явищ відіграють фітопрепарати, особливо ті, які стимулюють виділення жовчі та мають гепатопротекторну й прокінетичну дію. Коморбідність патології шлунково-кишкового тракту потребує ефективних комбінованих засобів, основними компонентами яких часто є екстракти розторопші й артишоку. Саме таким засобом є комплекс Афосил компанії –Acino, у складі якого є 350 мг екстракту артишоку, який має жовчогінну дію, спрямовану на підвищення тонусу й нормалізацію евакуації вмісту жовчного міхура, сприяє нормалізації реологічних властивостей жовчі через зниження в’язкості й поліпшення плинності жовчі, 80 мг комплексу силібіну з фосфатидилхоліном, що сприяє десятикратному підвищенню біодоступності силібіну й реалізації мембраностабілізуючого, антиоксидантного, регенеративного, антифібротичного й цитопротективного ефекту, 24 мг вітаміну Е, який має антиоксидантні властивості, і 5 мг екстракту чорного перцю, який підвищує біодоступність основних компонентів.
Артишок (Cynara scolymus L.) — багаторічна рослина сімейства айстрових, що походить із Середземно–мор’я, культивується майже в усьому світі через її корисні поживні й лікувальні властивості. Екстракт артишоку має багато складових, які забезпечують багатогранність його дії: антиоксидантний, протизапальний, спазмолітичний, гіполіпідемічний вплив, посилення евакуації жовчі тощо. Антидиспептична дія препарату опосередкована його спазмолітичним і жовчогінним ефектами. Ця властивість водорозчинного екстракту листя артишоку була помічена століття тому, а пізніше доведена в дослідженнях на тваринах і в рандомізованих клінічних дослідженнях, деякі з них будуть наведені в статті. Посилення холерезу є дозозалежним і пов’язаним з підвищеним утворенням жовчних сполук [8], підвищенням тонусу жовчного міхура й одночасним розслабленням мускулатури жовчних шляхів, сфінктерів Одді та Люткенса, у зв’язку з чим полегшується відтік жовчі. Крім того, екстракт артишоку впливає на секрецію залоз шлунка, підшлункової залози, підвищує ферментативну активність шлункового соку, посилює перистальтику кишечника при його атонії [1].
В одному з досліджень при вивченні холеретичного ефекту in vitro з використанням первинно культивованих гепатоцитів щурів і холефільних флуоресцентних сполук було помічено, що екстракти листя артишоку не тільки стимулюють секрецію жовчі, але й відновлюють її, коли секреція пригнічується додаванням тауролітохолату до культурального середовища. Крім того, спричиненим тауролітохолатом химерним викривленням мембрани жовчних канальців, виявленим за допомогою електронної мікроскопії, можна запобігти за допомогою екстрактів листя артишоку залежно від дози при додаванні одночасно із жовчною кислотою. Ці ефекти виявляли такі складові екстракту артишоку, як флавоноли лютеолін і, меншою мірою, лютеолін-7-О-глюкозид, тоді як хлорогенова і 1,5-дикафеоїлхінінова кислота були майже неефективними. Примітно, що метаболіти, які виробляються культивованими гепатоцитами, здатні істотно стимулювати секрецію жовчі, а також запобігати деформації канальцевої мембрани. Ці результати демонструють, що екстракти листя артишоку виявляють потужну антихолестатичну дію. Флавоноїди та їх метаболіти можуть значно сприяти цьому ефекту [4]. Інше експериментальне дослідження було проведено з метою уточнити вплив екстракту артишоку на відтік жовчі й утворення жовчних сполук в анестезованих щурів лінії Wistar після гострого й повторного (двічі на день протягом 7 днів поспіль) перорального введення. Значне збільшення відтоку жовчі спостерігалося після первинного введення екстракту артишоку, а також після повторного введення. Жовчогінні ефекти екстракту артишоку були подібні до ефектів контрольної сполуки дегідрохолевої кислоти (DHCA). Загальні жовчні кислоти, холестерин і фосфоліпіди визначали ферментативними методами. Протягом усього експерименту спостерігалося виражене збільшення загальної концентрації жовчних кислот, спричинене екстрактом артишоку. При найвищій дозі (400 мг/кг) було отримано значне збільшення після одноразового й повторного введення. Вплив екстракту артишоку на посилення жовчних кислот був набагато сильнішим, ніж контрольної сполуки DHCA [8].
Це підтверджено й у клінічних дослідженнях. Так, вплив стандартизованого екстракту артишоку, введеного одноразово — 1,92 г внутрішньодуоденальним шляхом у розчині 50 мл води, вивчали шляхом вимірювання внутрішньодуоденальної секреції жовчі за допомогою багатоканальних зондів. Збільшення жовчовиділення через 30 хв було значно вищим порівняно з плацебо, і ефект тримався значно довше. Ефективний період приблизно 120–150 хв вважався задовільним для впливу на ферментативне травлення і моторну функцію кишечника, коли досліджувану речовину вводили після прийому їжі. Побічних ефектів і змін лабораторних показників у зв’язку з експериментом не спостерігалося [6]. Завдяки жовчогінній дії та подальшому збільшенню концентрації жовчних кислот у кишечнику можна покращити порушене перетравлення жирів. У клінічному дослідженні за участю 208 дорослих, які страждають від синдрому подразненого кишечника, було доведено, що 2-місячний прийом екстракту артишоку призвів до значного полегшення симптомів і поліпшення якості життя [7].
Отже, зважаючи на ці дані, підсумуємо, що екстракт артишоку можна рекомендувати для лікування диспепсії, особливо коли причиною може бути дискінезія жовчних шляхів або порушення засвоєння жиру. Він полегшує симптоми, такі як відчуття повноти, втрата апетиту, нудота, біль у животі, та покращує якість життя.
Антиоксидантну дію екстракту артишоку підсилює комбінування з екстрактом розторопші плямистої, сумішшю біофлавоноїдів — силімарином. Найбільш виражений гепатопротекторний ефект з усіх ізомерних сполук силімарину (силібіну, силікристину і силідіаніну) має силібін, механізм дії якого ґрунтується на трьох основних біологічних ефектах: мембраностабілізуючому, антиоксидантному й метаболічному. На сьогодні клініко-експериментальними дослідженнями доведені також такі ефекти силібіну: протизапальний; дезінтоксикаційний; регенеративний; антифібротичний; цитопротективний; противірусний; імуномодулюючий; антитуморозний; антипроліферативний; антидепресивний; діуретичний, гіполіпідемічний, зменшення вираженості жирової дистрофії печінки. Силібін має дуже низьку розчинність у воді, погано проникає через ліпідні мембрани, а кон’югація з іншими речовинами дозволила його внутрішньовенне введення і підвищила пероральну біодоступність. Тому був створений фосфокомплекс силібіну в поєднанні з вітаміном E, який швидко всмоктується, з піком концентрації в крові через 2 години і краще захищає клітини від пошкодження [2, 3]. Найкращий результат лікування силібіном у пацієнтів з ураженнями печінки, які супроводжуються цитолітичним синдромом, буде при ранньому початку лікування, коли здатність до регенерації печінки висока [5].
У нашій статті ми розглядаємо лікувальний ефект комплексу Афосил компанії Acino, який містить зазначені компоненти, у 2 пацієнтів, які проходили лікування на базі нашого відділення.
Клінічний випадок 1. Пацієнтка М., 23 роки, звернулась зі скаргами на біль тупого характеру в ділянці правого підребер’я тривалістю понад 30 хв, відчуття розпирання в цій же ділянці живота. Біль провокувався стресовими епізодами або вживанням жирної їжі, турбували епізоди гіркоти в роті й схильність до запорів. При фізикальному обстеженні виявлено болючість при пальпації в проєкції жовчного міхура. Лабораторне обстеження включало загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкозу крові, функціональні проби печінки, визначався рівень панкреатичних ферментів, загального білірубіну і його фракцій. За результатами функціональних проб печінки було виявлено підвищення показників АлАТ на 35 % і АсАТ на 25 %. Крім того, було призначено ультразвукове дослідження з оцінкою функціонального стану жовчного міхура, за результатами якого було виявлено зменшення скорочення жовчного міхура, яке становило 38 %. Діагноз: дисфункція жовчного міхура, гіпотонічно-гіпокінетична форма. Для лікування було рекомендовано дробне харчування зі збільшенням в раціоні квоти продуктів, які мають виражені холеретичні ефекти: яйця та м’ясо, рослинні олії, вершкове масло, блюда з вівсяної крупи. З медикаментозного лікування пацієнтка отримувала Афосил, який містить 350 мг екстракту артишоку і 80 мг комплексу силібіну з фосфатидилхоліном у дозі по 1 капсулі 2 рази на добу після їжі 2 тижні з переходом на 1 капсулу один раз на добу після їжі ще місяць; стимулятор перистальтики — ітоприду гідрохлорид 50 мг 3 рази на добу за 15 хв до їжі терміном на 14 днів. Після проведеного лікування було виконане контрольне обстеження. За результатами контролю функціональних проб печінки показники трансаміназ крові були в ме–жах нормальних значень. За результатами ультразвукового дослідження з оцінкою функціонального стану жовчного міхура було виявлено позитивну динаміку щодо скоротливої здатності жовчного міхура, яка становила 66 %. Побічних ефектів не спостерігалось.
Клінічний випадок 2. Пацієнт К., 28 років, звернувся зі скаргами на ниючий біль у правому підребер’ї, періодично гіркоту й неприємний присмак у роті, висипання на шкірі плечей без суб’єктивного відчуття, емоційну лабільність. Ці скарги посилились під впливом стресових ситуацій і на фоні порушення режиму харчування. При фізикальному обстеженні було виявлено чутливість при пальпації в проєкції жовчного міхура, сегментарний спазм відділів товстого кишечника. Результати лабораторного обстеження: підвищення рівня білірубіну за рахунок прямої фракції та підвищення АлАТ на 30 %, підвищення показників холестазу — лужної фосфатази на 20 %. При ультразвуковому дослідженні з оцінкою функціонального стану жовчного міхура було виявлено наявність перетяжок в ділянці тіла жовчного міхура і неоднорідність вмісту жовчного міхура за рахунок біліарного сладжу та зменшення скорочення жовчного міхура до 54 %. Встановлено діагноз: хронічний некалькульозний холецистит з гіпокінезією жовчного міхура з явищами біліарного сладжу в стадії загострення. Для лікування було рекомендовано дробне харчування зі збільшенням у раціоні квоти продуктів, які мають виражені холеретичні ефекти. Медикаментозне лікування включало Афосил у дозі по 1 капсулі 2 рази на добу після їжі 2 тижні з переходом на 1 капсулу один раз на добу після їжі до двох місяців; стимулятор перистальтики — ітоприду гідрохлорид 50 мг 3 рази на добу за 15 хв до їжі терміном на 14 днів. Після проведеного лікування було проведено конт–роль лабораторних показників крові, за результатами якого було отримано нормалізацію показників холестатичного синдрому і зменшення на 15 % показника АлАТ. При контрольному ультразвуковому дослідженні з оцінкою функціонального стану жовчного міхура був відсутній біліарний сладж і наявна позитивна динаміка щодо скоротливої здатності жовчного міхура, яка становила 64 %. Побічних ефектів не спостерігалось.
Висновки
Наведені клінічні випадки підтверджують ефективність комплексу Афосил для пацієнтів з дисфункцією жовчного міхура, гіпотонічно-гіпокінетичною формою, і хронічним некалькульозним холециститом з гіпокінезією жовчного міхура з явищами біліарного сладжу в стадії загострення. У наших пацієнтів Афосил сприяв поліпшенню скоротливості жовчного міхура й усуненню біліарного сладжу. Афосил добре переносився, побічних ефектів не спостерігалось.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Отримано/Received 11.07.2023
Рецензовано/Revised 29.08.2023
Прийнято до друку/Accepted 02.09.2023
Список литературы
- Беловол А.Н., Князькова И.И. Клиническая фармакология гепатопротекторов. Ліки України. 2019. 5–6. 18-25.
- Осьодло Г.В., Бойчак М.П., Федорова О.О. Актуальні аспекти застосування Афосилу при коморбідній патології печінки. Гастроентерологія. 2022. 56(4). 26-28.
- Ткач С.М., Доготарь В.Г. Эффективность и безопасность комбинированной гепатопротекции при хронических токсических поражениях печени. Здоров’я України 21 сторіччя. 2019. 17(462). 40-41.
- Gebhardt R. Anticholestatic activity of flavonoids from artichoke (Cynara scolymus L.) and of their metabolites. Med Sci Monit. 2001. May. 7 Suppl. 1. 316-20. PMID: 12211745.
- Gillessen А., Schmidt H.-J. Silymarin as Supportive Treatment in Liver Diseases: A Narrative Review. Adv Ther 2020 Apr. 37(4). 1279-1301. doi: 10.1007/s12325-020-01251-y. Epub 2020 Feb 17.
- Kirchhoff R. et al. Increase in choleresis by means of artichoke extract. Results of a randomised placebo-controlled double-blind study. Phytomedicine. 1994. 1. 107-115. doi: 10.1016/S0944-7113(11)80027-9.
- Bundy R., Walker A.F., Middleton R.W., Marakis G., Booth J.C.L. Artichoke Leaf Extract Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome and Improves Quality of Life in Otherwise Healthy Volunteers Suffering from Concomitant Dyspepsia: A Subset Analysis. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. Aug 2004. 667-669. http://doi.org/10.1089/acm.2004.10.667.
- Saénz Rodriguez T., García Giménez D., de la Puerta Vázquez R. Phytomedicine. Choleretic activity and biliary elimination of lipids and bile acids induced by an artichoke leaf extract in rats. 2002 Dec. 9(8). 687-93. doi: 10.1078/094471102321621278. PMID: 12587687.