Журнал "Гастроэнтерология" Том 57, №3, 2023
Вернуться к номеру
Важливість контролю больового синдрому при функціональних і запальних захворюваннях кишечника
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
18–19 травня, за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Української асоціації гастроентерологів, Української асоціації медичної освіти, Видавничого дому «Заславський», відбувся медичний форум «Все–світній день запальних захворювань кишечника», у рамках якого експерти розглянули оптимальні підходи до діагностики та нові можливості лікування функціональних і запальних захворювань кишечника.
Функціональні та запальні захворювання кишечника становлять серйозну медико-соціальну проблему. Синдром подразненого кишечника (СПК) реєструється у 10–20 % дорослого населення індустріально розвинених країн усього світу, що дозволяє віднести його до найбільш поширених патологій органів травлення. СПК характеризується значним зниженням якості життя та втратою працездатності молодих пацієнтів, що визначає його важливу медичну та соціальну роль. До запальних захворювань кишечника (ЗЗК) відносять неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона. Ці нозологічні одиниці характеризуються хронічним, хвилеподібним перебігом і при несвоєчасній діагностиці призводять до інвалідизації, а іноді і до смерті пацієнтів.
При функціональних і запальних захворюваннях кишечника поширеним є феномен вісцеральної гіперчутливості, що клінічно проявляється абдомінальним больовим синдромом різного ступеня вираженості. Для боротьби з цим синдромом, згідно з рекомендаціями Американської та Європейської гастроентерологічної асоціації, як терапію першої лінії використовують спазмолітики.
Із доповіддю «Про важливість контролю больового синдрому при функціональних і запальних захворюваннях кишечника» виступила Осьодло Галина Василівна, доктор медичних наук, професор, начальник кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, заслужений лікар України (Київ, Україна).
Абдомінальний біль є провідним симптомом, який свідчить про наявність органічної патології та/або функціональних розладів органів травлення. Кожен п’ятий пацієнт в амбулаторній практиці звертається до сімейного лікаря зі скаргою на біль у животі. Досить часто причинами рецидивуючого і хронічного болю є захворювання кишечника.
До функціональних причин, які призводять до розвитку рецидивуючого і хронічного абдомінального болю, відносять функціональну диспепсію, синдром подразненого кишечника, функціональний розлад жовчного міхура, хронічний функціональний біль у животі, абдомінальну мігрень та опіоїдіндуковані шлунково-кишкові розлади.
Причинами абдомінального болю можуть бути хронічний гастрит і дуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, холецистолітіаз і холелітіаз, хронічний панкреатит, новоутворення органів черевної порожнини.
Неінфекційні ентерити і коліти (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, ішемічний, радіаційний коліт), запальні захворювання кишечника при системних захворюваннях сполучної тканини, НПЗП-асоційований коліт, дивертикулярна хвороба і дивертикулярний коліт, целіакія, порушення травлення ди–сахаридів та інші стани, що призводять до ферментації (синдром надмірного бактеріального росту в тонкому кишечнику), overlap-синдром запальних і функціональних захворювань органів травлення також можуть бути причинами абдомінального болю.
Дифузний біль зустрічається при синдромі подразненого кишечника, ЗЗК, інфекційних гастроентероколітах, кишковій непрохідності, перитоніті, інфекціях сечовидільної системи, метаболічних хворобах, отруєннях токсинами, вегетативній нейропатії.
Для усунення больового абдомінального синдрому, пов’язаного з СПК, основними напрямками є етіологічне і патогенетичне лікування основного захворювання; нормалізація тонусу гладеньких м’язів шлунково-кишкового тракту; зниження вісцеральної гіперчутливості; корекція механізмів відчуття болю.
Синдром подразненого кишечника має велике значення, особливо в умовах воєнного стану. Поширеність СПК у загальній популяції оцінюється в середньому в 11 %. У жінок СПК зустрічається приблизно в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. У 8–13 % пацієнтів, які перенесли інфекційний гастроентерит, розвивається пост–інфекційний СПК (ПІ-СПК). На сьогодні є підстави для очікування зростання вперше виявленого СПК та збільшення вираженості гастроінтестинальних симптомів у пацієнтів зі встановленими факторами ризику. До таких факторів ризику належить хронічний стрес.
У дослідженні 20 000 військовослужбовців був складений психологічний портрет учасника війни. У 33 % учасників виявлялися обмеження життєдіяльності помірного (67 %) і вираженого ступеня (33 %). Характерними були розлади вегетативної системи саморегуляції: емоційні (56 %), когнітивні (31 %), поведінкові (29 %), розлади особистості (38 %). Розлади психоневрологічного реагування спостерігалися у 43 % учасників війни, соціальна незахищеність, дисфункція і дезадаптація — у 41 %, автоагресія й агресивність — у 36 %, негативне ставлення до соціуму — у 41 %, погіршення якості життя — у 71 %.
Крім того, у зоні військового конфлікту відбувається активація інфекційних захворювань, що притаманне багатьом конфліктам, а також тих інфекцій, які поширені серед місцевого населення або збудники яких існують у природі в цій місцевості в мирний час. У структурі таких хвороб гострі кишкові інфекції посідають одне з перших місць. Так, під час війни у Перській затоці гастроентерити зустрічались більше ніж у 50 % особового складу; під час операції «Чистий канал» в Єгипті (1975 р.) 80 % особового складу захворіли на діарейні інфекції (60 % — на дизентерію); під час операції «Яскрава зірка» в Єгипті (1980 р.) 93 % особового контингенту США перенесли гострі діарейні інфекції, зокрема дизентерію.
Доведена роль мікробіому у розвитку ПІ-СПК. Основними тригерами його розвитку є Campylobacter, Salmonella, E. coli, Shigella, єрсинії, ентеро- та ротавіруси. Відповідно до першої моделі розвитку ПІ-СПК, інфекційний агент та гостре запалення призводять до підвищення проникності епітеліоцитів та посилення експресії антигенів у просвіт кишки. Унаслідок персистуючого запального процесу відбувається інфільтрація слизової оболонки макрофагами та лімфоцитами, порушується сенсорно-моторна функція кишечника.
Згідно з другою моделлю, ініціація інфекційного процесу і запалення спочатку призводять до активації макрофагів, що, у свою чергу, веде до сенсорно-моторних порушень. У результаті посилюється продукція місцевих медіаторів та експресія антигенів у просвіт кишки.
При СПК, особливо при постінфекційному його варіанті, має місце мінімальне запалення слизової оболонки, і дуже важливо його виявити і лікувати препаратами, що мають доведену ефективність.
Синдром подразненого кишечника у воєнний час слід розглядати крізь призму перенесеного тяжкого стресу: фізичного, емоційного, антиципаційного, психологічного та дієтичного, розладу ентеральної нервової системи, перенесених гастроінтестинальних інфекцій.
Згідно з рекомендаціями Американської асоціації гастроентерологів, необхідна позитивна діагностична стратегія у пацієнтів із симптомами СПК, щоб скоротити час до початку терапії. Позитивна діагностична стратегія ґрунтується на уважному вивченні анамнезу, фокусуванні на ключових симптомах зв’язку абдомінального болю та функції кишечника при тривалому перебігу захворювання (більше ніж 6 місяців) та відсутності тривожних симптомів при мінімальному використанні інструментальних діагностичних тестів.
Крім відомих симптомів — зниження маси тіла, нічної симптоматики, слід приділяти увагу віку, у якому з’явилося захворювання, застосуванню антибактеріальної терапії, спадковості щодо колоректального раку, СПК та інших хвороб шлунково-кишкового тракту, у тому числі запальних.
З огляду на те, що інструментальна діагностика у воєнний час може використовуватися рідше, для проведення диференційної діагностики необхідно вивчати та аналізувати такі лабораторні показники, як аналіз калу на приховану кров, визначення гемоглобіну та трансферину; рівень кальпротектину, лактоферину калу та С-реактивного білка; імуноферментний аналіз для виявлення токсинів А+В Ag C. difficile для дифдіагностики псевдомембранозного коліту; серологічні тести на целіакію та лактазну недостатність; тестування на гострі кишкові інфекції залежно від передбачуваного збудника.
Клінічні рекомендації Американської та Європейської асоціації гастроентерологів пропонують для полегшення абдомінального больового симптому при СПК призначати спазмолітики — і це терапія першої лінії. Ефективність цього класу препаратів була продемонстрована у метааналізі, який включав 26 рандомізованих контрольованих досліджень (Ford A.C. et al., 2018). Серед пацієнтів, що отримували спазмолітики, у меншої кількості осіб зберігалися загальні симптоми або біль у животі (ВР 0,65; 95% ДІ 0,56–0,76).
До переліку спазмолітичних препаратів, що мають доказову базу, входить отилонію бромід 40 мг тричі на день. При абдомінальному болі та наявності психосоматичних розладів до отилонію броміду можна додавати трициклічні антидепресанти, прегабалін, габапентин та інші.
Препаратом отилонію броміду є Спазмомен®. Він відновлює порушену вісцеральну чутливість та зменшує біль у животі, змінює надходження кальцію в гладком’язові клітини кишечника (екстрацелюлярний кальцій), пригнічує вивільнення кальцію із саркоплазматичного ретикулуму (інтрацелюлярний кальцій), є антагоністом тахікінінових рецепторів. Отилонію бромід, блокуючи NR(2)-тахікінінові рецептори, знижує вісцеральну гіперчутливість унаслідок переривання імпульсів від кишечника в ЦНС по сенсорних нейронах (ефект післядії).
У багатьох клінічних рандомізованих дослідженнях доведено, що отилонію бромід є найпотужнішим спазмолітиком. Так, у дослідженні OBIS продемонстрована клінічна і протирецидивна ефективність препарату.
Отилонію бромід був більш ефективним порівняно з плацебо в зменшенні епізодів абдомінального больового синдрому через 10 та 15 тижнів лікування. Також була продемонстрована перевага отилонію броміду (10,4 %) над плацебо (27,2 %) відносно частоти припинення лікування внаслідок рецидиву симптомів, а ефект, досягнутий після лікування, зберігався при подальшому спостереженні. Це підтверджує довгострокову ефективність отилонію броміду в пацієнтів з СПК, а також його безпеку при тривалому використанні препарату.
Лікування з призначенням отилонію броміду запобігає нітрергічним функціональним та морфологічним змінам, спричиненим хронічним стресом у дистальних відділах товстої кишки на моделі щурів із СПК. Крім того, його використання запобігає активації кортикотропін-рилізинг-фактора 1 типу, обґрунтовано перериває каскадні події, які призводять до механічних змін, що впливають на товсту кишку щурів, які піддавались стресу.
Вплив одногодинного психосоціального стресу протягом 10 днів збільшував експресію індукованої NOS в міентеральних нейронах. Відсоток іNOS/PGP9.5.-IR міентеральних нейронів був значно збільшений у щурів стресової групи порівняно з усіма іншими групами щурів. Лікування отилонію бромідом протидіяло цим ефектам, вірогідно знижуючи іNOS/PGP9.5.-IR міентеральних нейронів.
Отилонію бромід використовується для контролю СПК та діє як м’язовий релаксант у кишечнику. Він здатний впливати на бактеріальну популяцію мікробіоти в експерименті. При цьому має широкий спектр антибактеріальної та протигрибкової активності, у тому числі проти штамів, стійких до багатьох ліків. Як показують результати досліджень, отилонію бромід діє на кишкові патогени і може запропонувати новий каркас для погано всмоктуваної кишкової антимікробної терапії.
Безпека тривалого застосування отилонію броміду доведена у рандомізованому контрольованому дослідженні OBIS та огляді літератури 2014 року. Цей огляд свідчить про мінімум побічних ефектів препарату. Підсилення антимікробної дії антибактеріальної терапії продемонстровано в експериментальних дослідженнях (2022 р.).
У дослідженні, яке включало 114 пацієнтів із СПК, отилонію бромід у дозі 40 мг тричі на день (n = 61) був ефективнішим, ніж дієта, яка містила щодня 20 г клітковини та 10 г висівок (n = 53). Застосування отилонію броміду привело до зменшення болю і здуття живота значно вираженіше порівняно з результатами дієти після 24 місяців спостереження (Р < 0,01).
Тривале лікування отилонію бромідом можна безпечно та ефективно застосовувати у більшості пацієнтів із СПК. Не повідомлялося про його взаємодію з іншими лікарськими засобами, що свідчить про безпеку та хорошу переносимість препарату, а також дозволяє призначати його пацієнтам із захворюваннями печінки, нирок і серця.
В експериментальному дослідженні (2022) було встановлено, що отилонію бромід посилює антимікробну дію колістину проти грамнегативних збудників та їх персистерів. Завдяки проведеним дослідженням можна вважати, що отилонію бромід є надійним ад’ювантом колістину, який може повністю відновити і навіть посилити клінічну цінність останнього.
Цю комбінацію препаратів можна легко перетворити на новий варіант лікування інфекцій, викликаних мультирезистентними грамнегативними збудниками. Таку властивість отилонію броміду цілком можна використати при лікуванні інфекційного та постінфекційного коліту, ілеїту.
Таким чином, на підставі вищенаведеного можна дійти таких висновків:
— при лікуванні абдомінального больового синдрому необхідно використовувати препарати з доведеною клінічною ефективністю. При виборі спазмолітичного препарату першої лінії терапії СПК отилонію бромід (Спазмомен®) має переваги над іншими препаратами;
— перевагами отилонію броміду є подвійний механізм дії щодо усунення спазму та зниження вісцеральної гіперчутливості, що забезпечує ефективне зменшення частоти болю в животі та вираженості здуття живота, запобігає виникненню рецидивів у пацієнтів із СПК, які досягли позитивного ефекту;
— вибираючи препарат для довготривалого лікування абдомінального больового синдрому, варто звернути увагу на протирецидивний ефект отилонію броміду та на безпечність його застосування;
— встановлені в експерименті (2021, 2022 рр.) нові механізми позитивного впливу отилонію броміду щодо запобігання активації кортикотропін-рилізинг-фактора 1 та корегування популяції мікробіоти відкривають нові перспективи для наукових досліджень та клінічного застосування препарату.