Международный неврологический журнал Том 19, №3, 2023
Вернуться к номеру
Нові можливості фармакотерапії хронічних психогенних больових синдромів
Авторы: Бурчинський С.Г.
ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті розглянуті сучасні погляди на проблему хронічного психогенного болю та його взаємозв’язок з тривожними розладами, а також основні механізми патогенезу зазначеної форми патології і розвитку системного нейромедіаторного дисбалансу, який лежить в основі клінічної картини хронічних психогенних больових синдромів і тривожних розладів. З цієї точки зору проаналізовані вимоги до вибору оптимальних фармакологічних інструментів у рамках комплексної терапії психогенного болю й тривоги. Розглянуті переваги й недоліки основних лікарських засобів, що застосовуються у фармакотерапії соматоформних розладів. Основну увагу приділено механізмам дії та особливостям клінічного застосування препарату з групи антиконвульсантів — прегабаліну (Огранія), що впливає на універсальні механізми клітинної іонної проникності при тривозі й психогенному болі і є на сьогодні єдиним патогенетично обґрунтованим засобом корекції хронічних психогенних больових синдромів і поєднаних з ними тривожних розладів. Детально розглянуті клінічна ефективність прегабаліну (Огранія), його характеристики безпеки і рекомендації щодо практичного застосування.
The article considers modern views on the problem of chronic psychogenic pain and its relationship with anxiety disorders, as well as the main mechanisms of the pathogenesis of a specified form of pathology and the development of systemic neurotransmitter imbalance, which is the basis of the clinical picture of chronic psychogenic pain syndromes and anxiety disorders. From this point of view, the requirements for the choice of optimal pharmacological tools as part of comprehensive therapy for psychogenic pain and anxiety are analyzed. The advantages and disadvantages of the main drugs used in the pharmacotherapy of somatoform disorders are considered. The main attention is paid to the mechanisms of action and features of the clinical use of pregabalin (Ogrania), an anticonvulsant, which affects the universal mechanisms of cellular ion permeability in anxiety and psychogenic pain and is currently the only pathogenetically justified mean for correcting chronic psychogenic pain syndromes and associated anxiety disorders. The clinical effectiveness of pregabalin (Ogrania), its safety characteristics and recommendations for practical use are considered in detail.
Ключевые слова
хронічні психогенні больові синдроми; тривожні розлади; антиконвульсанти; прегабалін
chronic psychogenic pain syndromes; anxiety disorders; anticonvulsants; pregabalin
Різні види соматоформних розладів є однією з провідних проблем сучасної медицини. Їх значення особливо зросло у зв’язку з актуалізацією ролі хронічного стресу як однієї з головних причин розвитку так званих хвороб цивілізації (психосоматичної та цереброваскулярної патології, а також неврозів) [2]. Найважливіше місце серед згаданих розладів посідають хронічні психогенні больові синдроми (ХПБС). Це пов’язано, з одного боку, із залученням до вирішення комплексу питань клініки, діагностики та лікування даних синдромів як неврологів і психіатрів, так і лікарів інших спеціальностей — кардіологів, гастроентерологів, ортопедів і насамперед терапевтів і сімейних лікарів, а з іншого боку — із суттєвими медико-соціальними наслідками згаданих форм патології, що призводять до зниження працездатності чи навіть інвалідизації хворих.
Біль є еволюційно виробленим процесом, він виникає при впливі на організм ноцицептивних стимулів або в результаті пригнічення природної протибольової системи і характеризується інтеграцією дискримінативно-сенситивного, мотиваційно-афективного, нейроендокринного і когнітивного компонентів адаптаційної відповіді [7, 13, 14]. Рецепція, передача і аналіз ноцицептивної інформації, а також формування больового відчуття забезпечуються центральними й периферичними нейрональними утвореннями і складаються з ланцюга послідовних процесів: 1) трансдукція — процес сприйняття, трансформації та кодування ноцицептивної інформації рецепторним апаратом нервової системи за допомогою специфічних больових рецепторів (ноцицепторів); 2) трансмісія — передача ноцицептивної інформації з нервових провідників в інтегративні центри центральної нервової системи (ЦНС) за допомогою аферентних волокон. Залежно від активації аферентних волокон певного діаметра розрізняють різні типи больових відчуттів (гострі або дифузні та ін.). Ноцицептивна інформація, первинно інтегрована на сегментарному рівні спинного мозку, передається по спіноталамічному, спіноретикулярному і спіномезенцефальному трактах у головний мозок; 3) модуляція — обробка отриманої інформації на рівні головного мозку за допомогою головного «комп’ютера» всієї соматосенсорної аферентної системи — вентробазального таламічного комплексу. У процесі центральної регуляції больової чутливості найважливішу роль відіграє також ретикулярна формація. Через зв’язки ретикулярної формації з гіпоталамусом, базальними ядрами та лімбічною системою реалізуються нейроендокринний і мотиваційно-афективний компоненти болю; 4) перцепція (формування больового відчуття) відбувається в корі головного мозку, у свою чергу визначаючи мотиваційно-афективну поведінку організму у відповідь на больовий вплив.
Отже, складність і багатокомпонентність природної ноцицептивної системи визначають різноманітність можливих клінічних форм порушень больової чутливості.
ХПБС можуть спостерігатися при різних формах патології ЦНС (нейродегенеративні захворювання, черепно-мозкова травма, різні форми психозів тощо), при яких виникають порушення 3-го і 4-го етапів формування больових відчуттів (обробка інформації та перцепція). Але саме розвиток соматоформних розладів у цілому обумовлений дисбалансом кіркових і підкіркових регуляторних центрів, особливо між такими регіонами, як кора і лімбіко-ретикулярний комплекс [3]. Виникаючий розлад інтегративних систем мозку є причиною не лише таких характерних для даної патології проявів, як астенічний, тривожно-фобічний, депресивний, обсесивний, іпохондричний синдроми, але і ХПБС [5].
При ХПБС формується застійне вогнище збудження на рівні підкіркового центру регуляції больової чутливості — вентробазального таламуса, що, у свою чергу, формує патологічний характер перцепції болю в корі і, відповідно, порушення мотиваційно-афективної регуляції, тобто психічної реакції на хибні больові відчуття. На відміну від нейропатичного болю при ХПБС страждають саме етапи модуляції та перцепції больових відчуттів, що визначає специфіку вибору лікарського засобу при даній формі патології, про що докладніше буде сказано нижче.
Тут також слід зазначити частоту ХПБС при різних формах тривожних розладів, і в першу чергу при генералізованому тривожному розладі (ГТР). Нерідко ХПБС є своєрідною «маскою» ГТР, що суттєво ускладнює діагностику даної патології і призводить до необґрунтованого застосування різних аналгетиків, що сприяє подальшій хронізації процесу і формуванню стійкого іпохондричного синдрому [10, 14, 17]. Проте тривога при ХПБС може залишатися на синдромальному рівні, далеко не завжди корелюючи з вираженістю больових відчуттів, а більшою мірою визначаючись психологічними установками пацієнта. Проте ХПБС завжди значно погіршує психоемоційний стан хворих, ускладнює соціальну адаптацію і знижує якість життя, тобто в цій ситуації поєднання тривоги й больового синдрому набуває ролі самостійного патогенетичного фактора. У свою чергу, тривале існування ХПБС є одним з провідних чинників подальшого поглиблення тривоги, що формує своєрідне порочне коло, яке лежить в основі патогенетичного взаємозв’язку тривожного і больового синдромів. Згадане поєднання може сприяти формуванню або прогресуванню психосоматичної патології, неврозів, погіршує перебіг і прогноз уже наявних різних соматичних захворювань [8, 11].
У клінічному плані портрет пацієнта з ХПБС характеризується скаргами на постійні або періодично виникаючі больові відчуття, переважно помірно виражені, що мають характер колючого, давлючого, ниючого або тягнучого болю в різних частинах тіла. Найбільш часто відзначаються головний біль, болі в ділянці серця, живота, спини, кінцівок [10]. При цьому навіть найретельніші клінічні, інструментальні та лабораторні дослідження не виявляють будь-якої органічної патології у відповідних органах і системах. Динаміка згаданого болю тісно пов’язана з психоемоційним станом хворого і посилюється при загостренні синдрому тривоги, посиленні іпохондричних думок, фобій тощо, при цьому, у свою чергу, збільшується тяжкість клінічних проявів.
Слід зазначити, що ХПБС незмінно супроводжуються розвитком хронічної стресорної реакції, у реалізації якої бере участь гіпоталамо-гіпофізарно-адреналова система, що призводить уже до порушень гуморальної регуляції. Результатом зазначених нейрогуморальних порушень може стати розвиток конкретної форми психосоматичної патології.
Отже, не викликає сумнівів необхідність своєчасного й адекватного лікування ХПБС, передусім з використанням фармакологічного підходу. Провідним принципом фармакотерапії в цьому випадку слід назвати вплив на механізми розвитку власне тривожного розладу. Оптимальним методом лікувальної стратегії при тривозі в рамках ХПБС слід назвати застосування відповідних лікарських засобів, що ефективно впливають як на тривожну, так і на больову симптоматику. Саме усунення тривоги є найбільш значущим з патогенетичного погляду чинником боротьби з ХПБС. При цьому слід застерегти від абсолютно невиправданого в даному випадку призначення аналгетиків із групи нестероїдних протизапальних засобів, які не впливають на ключові механізми розвитку ХПБС і здатні призвести до розвитку побічних ефектів. З огляду на комплексність патогенетичних шляхів розвитку цих синдромів доцільне застосування лікарських засобів, що мають стабілізуючий, нормалізуючий вплив на всі ланки (або їх більшість) нейромедіаторного дисбалансу, що лежить в основі формування ХПБС.
При ХПБС спостерігається гіперактивація катехоламінергічних процесів, характерна і для стресорних реакцій у цілому, а також ослаблення ГАМКергічної передачі, що тягне за собою вторинні (але не менш важливі) зрушення в інших нейромедіаторних системах (холін-, гістамін-, серотонінергічна тощо). Тому мультимодальність фармакологічного ефекту, спрямованого на стабілізацію виникаючого нейромедіаторного дисбалансу, є не просто бажаною, але й необхідною умовою успішної реалізації психофармакотерапії при ХПБС у рамках ГТР.
Саме тому багато лікарських засобів, що широко застосовуються в лікуванні ГТР і синдрому тривоги, не є оптимальними інструментами фармакотерапії ХПБС:
1) антидепресанти забезпечують нормалізацію активності лише моноамінергічних систем мозку без клінічно значущого впливу на ГАМК- і глутаматергічну нейромедіацію, що нерідко визначає недостатню ефективність даних засобів саме при ХПБС [14];
2) анксіолітики ефективно впливають на ГАМКергічну систему і в низці випадків — на серотонінергічну, не впливаючи або діючи незначною мірою на активність інших нейротрансмітерів, і не забезпечують стабілізацію нейромедіаторного балансу в цілому;
3) малі нейролептики, як і антидепресанти, переважно реалізують свої ефекти через моноамінергічні системи мозку, тому не можуть розглядатися як ефективні регулятори формування патологічних больових відчуттів у ЦНС, що реалізуються значною мірою через інші механізми.
І в цьому плані особливу увагу фармакологів і клініцистів привертають можливості принципово іншого препарату з групи антиконвульсантів — прегабаліну.
Які ж унікальні характеристики даного засобу дозволяють розглядати його як інструмент вибору в лікуванні ХПБС?
На відміну від інших засобів, що застосовуються в лікуванні цієї патології, прегабалін не має спорідненості до жодного відомого типу нейромедіаторних рецепторів. Його єдина точка дії в ЦНС — це альфа-2-сигма-рецептори потенціалзалежних кальцієвих каналів N-типу, з якими прегабалін зв’язується лише в умовах вираженої деполяризації нейрона. Така дія проявляється на рівні як кори, так і нижчих структур мозку (мигдалина, гіпокамп, гіпоталамус). Унікальність механізму дії прегабаліну найкраще характеризує поняття «ключ у замку» — блокада саме патологічної імпульсації нейронів («поворот ключа і замикання замка») за відсутності впливу на даний механізм за умов фізіологічної деполяризації нейронів, тобто при нормальному функціонуванні ЦНС («відкритий замок»). Дія прегабаліну проявляється насамперед щодо збуджувальних нейромедіаторів — глутамату, субстанції Р, норадреналіну, блокуючи їх підвищений викид у синаптичну щілину [9], у результаті чого нормалізується нейромедіаторний дисбаланс між збуджуючими й гальмівними нейротрансмітерами, що лежить в основі патогенезу тривожних розладів, епілепсії, больових синдромів, тобто основних сфер клінічного застосування прегабаліну. При цьому прегабалін не зв’язується з жодним відомим типом нейромедіаторних рецепторів у ЦНС, локалізованих як пре-, так і постсинаптично, що підтверджує максимальну вибірковість його дії на ЦНС. Отже, на відміну від локального впливу на окремі ланки нейромедіаторного дисбалансу при ХПБС або ГТР ГАМК (бензодіазепіни) або серотоніну (буспірон), прегабалін діє за принципом «ключ у замку», впливаючи на універсальний механізм формування не тільки патологічної (хибної) перцепції больових відчуттів, але й тривожної симптоматики — гіперактивацію мембранних Са2+-каналів, тим самим сприяючи комплексній корекції нейромедіаторного дисбалансу за рахунок зниження активності згаданих основних «медіаторів болю і тривоги» [1]. Подібний диференційований вплив на один з фундаментальних параметрів функціонування ЦНС — кальцієвий трансмембранний струм — робить прегабалін унікальним інструментом нейрофармакотерапії в клінічній практиці, відкриваючи нові можливості лікувальної стратегії із застосуванням препаратів — модуляторів нейромедіаторного балансу як однієї з найбільш перспективних.
Крім того, за рахунок відсутності будь-якої перехресної фармакологічної взаємодії прегабалін може безпечно й ефективно поєднуватися з бензодіазепіновими анксіолітиками й антидепресантами в рамках комбінованої терапії — при формуванні на тлі ХПБС гострого нападу тривоги або приєднанні депресивного компонента в клінічній картині.
Ефективність прегабаліну в лікуванні ГТР переконливо доведена, і цей препарат в даний час включений до стандартів першої лінії терапії згаданої патології [6, 9]. Прегабалін сьогодні розглядається як препарат вибору (як монотерапія або в комбінації з антидепресантами з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)) у лікуванні больових синдромів у рамках ГТР [5, 10].
З вищезгаданою селективністю прегабаліну і збалансованістю його фармакологічних механізмів тісно пов’язані й вельми сприятливі характеристики безпеки — відсутність побічних ефектів, що визначаються односторонньою гіперактивацією ГАМКергічної (пригнічення ЦНС, мінімальний ризик розвитку звикання й залежності, характерних для класичних бензодіазепінів) або серотонінергічної системи (диспепсія, сексуальні розлади, холінолітичні ефекти, парадоксальне посилення тривоги на початкових етапах лікування, характерні для препаратів СІЗЗС). Найчастішими побічними ефектами, відзначеними при застосуванні прегабаліну, були сонливість, запаморочення, досить рідкісними (менше за 4 %) — незначне підвищення маси тіла, емоційна лабільність, диспептичні розлади, астенія. У масштабному дослідженні, присвяченому оцінці тривалої (1 рік) терапії прегабаліном (150–600 мг/добу), було підтверджено високий рівень безпеки препарату, відсутність серйозних побічних ефектів, змін лабораторних показників, електрокардіограми тощо [15], що дозволяє говорити про добру переносимість фармакотерапії прегабаліном.
Важливо також наголосити, що при прийомі прегабаліну ризик розвитку синдрому відміни суттєво нижчий, ніж у процесі фармакотерапії бензодіазепінами [4, 16].
До основних переваг прегабаліну в лікуванні ХПБС і ГТР загалом можна віднести:
1) виражений поєднаний аналгетичний та анксіолітичний ефект;
2) ефективний вплив як на психічний біль, так і на соматичний компонент супутніх тривожних розладів;
3) максимально ранній початок проявів аналгетичного та анксіолітичного ефектів (1–2 тижні терапії) порівняно з препаратами СІЗЗС;
4) високий рівень безпеки препарату, мінімальний ризик розвитку серйозних побічних ефектів;
5) мінімальний ризик розвитку звикання й залежності;
6) можливість досягнення високого ступеня комплаєнсу в процесі терапії.
У зв’язку з цим необхідно відзначити вітчизняний препарат прегабаліну — Огранія виробництва заводу «Фармак». Як один з найбільш доступних прегабалінів в Україні, Огранія в даний час наявна в трьох дозових формах — капсули по 75, 150 і 300 мг, що є однією з головних переваг даного препарату, тому що забезпечує максимальну індивідуалізацію терапії при збереженні високих параметрів якості лікування відповідно до сучасних європейських стандартів. Згадана індивідуалізація є основою успішної терапії ХПБС з огляду на різноманіття локалізації і клінічних проявів даної патології та її часте поєднання з іншими психоневрологічними розладами (насамперед з ГТР, а також з депресіями) і соматичними захворюваннями.
Отже, у висновку необхідно підкреслити, що поняття психогенного больового синдрому стає все більш актуальним для широкого кола лікарів різних спеціальностей. Правильна діагностика й адекватна фармакотерапія даного синдрому є основою збереження соціальної адаптації таких пацієнтів і провідним фактором поліпшення якості їхнього життя.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Отримано/Received 23.03.2023
Рецензовано/Revised 11.04.2023
Прийнято до друку/Accepted 16.04.2023
Список литературы
1. Бурчинский С.Г. Феномен «множественной селективности» в действии нейротропных средств и его роль в клинической неврологии. НейроNews. 2018. № 4–5. С. 40-42.
2. Бурчинский С.Г., Райченко Е.В., Шулькевич А.А. и др. Хронический стресс и «болезни цивилизации»: новые возможности фармакотерапии. Практикуючий лікар. 2020. Т. 9. № 1. С. 58-64.
3. Вейн А.М., Дюкова Г.М. Неврозы в практике невролога. Междунар. мед. журн. 2000. Т. 6. № 4. С. 31-37.
4. Вельтищев Д.Ю., Марченко А.С. Генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, патогенез, диагностика и фармакотерапія. Психич. расстройства в общ. мед. 2011. № 1. С. 56-64.
5. Данилов А.Б., Исагулян Э.Д., Макашова Е.С. Психогенная боль. Журн. неврол. психиат. 2018. Т. 118. № 11. С. 103-108.
6. Особливості ведення дорослих і літніх пацієнтів із генералізованим тривожним розладом. НейроNews. 2018. № 3. С. 54-55.
7. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Медицина неотложн. сост. 2006. № 1. С. 29-39.
8. Сюняков Т.С., Сюняков С.А., Дорофеева О.Ф. Механизмы анксиогенеза и терапия тривоги. Consilium Med. 2011. № 6. С. 82-89.
9. Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders — 1st revision. World J. Biol. Psychiat. 2008. Vol. 9. P. 248-312.
10. Chhabria A. Psychogenic pain disorder — differential diagnosis and treatment. J. Ass. Phys. India. 2015. Vol. 63. P. 36-40.
11. Colden A.T. Anxiety Disorders. Modern Aspects in Biological Psychiatry. N.Y.: CRC Press, 2003. P. 184-198.
12. Di Guilmi M.N., Urbano F.J., Inchauspe C.G. et al. Pregabalin modulation of neurotransmitter release is mediated by change in intrinsic activation/inactivation properties of Ca2+-calcium channel blockers. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2011. Vol. 336. P. 973-982.
13. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C. et al. Advan-ces in neuropathic pain. Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524-1534.
14. Letchard J.P. Psychogenic pain syndromes: new insights of pathophysiology and treatment. Neurobehavioral Medicine: from theo-ry — to practice. N.Y.: Winfrid & Co, 2016. P. 164-183.
15. Montgomery S.A., Ernir B., Haswell H. et al. Long-term treatment of anxiety disorders with pregabalin: a 1 year open-label study of safety and tolerability. Curr. Med. Res. Opin. 2013. Vol. 29. P. 1223-1230.
16. Pande A.C., Crockatt J.G., Feltner D.E. et al. Pregabalin in generalized anxiety disorder: a placebo-controlled trial. Amer. J. Psychiat. 2003. Vol. 160. P. 533-540.
17. Toda K. The terms neurogenic pain and psychogenic pain complicate clinical practice. Clin. J. Pain. 2007. Vol. 23. P. 380-381.