Мобильная версия

UkraineNeuroGlobal

Международный неврологический журнал Том 18, №7, 2022

Роль фармакотерапії в лікуванні пацієнтів з різними видами нейропатій і радикулопатій

Авторы: Орос М.М.
Ужгородський національний університет, м. Ужгород, Україна
Центральна районна лікарня, м. Мукачево, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Дана стаття присвячена вивченню ефективності антихолінестеразних засобів у лікуванні пацієнтів з парезами, зумовленими ураженням периферичної нервової системи, на прикладі препарату Параплексін. Висвітлено механізми дії і фармакологічні ефекти антихолінестеразного препарату Параплексін. Спостереження показали, що даний засіб характеризується ефективністю, відсутністю значних побічних реакцій і добрим профілем безпеки. Також було з’ясовано, що включення антихолінестеразних засобів у комплекс лікувальних заходів при ураженнях периферичних нервів підвищує швидкість і результативність лікування. Вищеописані характеристики дозволяють рекомендувати препарат Параплексін для лікування пацієнтів з парезами, зумовленими нейропатіями й радикулопатіями.

This article examines the effectiveness of anticholinesterase drugs in the treatment of patients with paresis caused by damage to the peripheral nervous system, using the example of Paraplexin. The mechanisms of action and pharmacological effects of the anticholinesterase drug Paraplexin are highlighted. Observations have shown that this medication is characterized by effectiveness, the absence of significant adverse reactions and a good safety profile. It was also found that the inclusion of anticholinesterase agents in the set of therapeutic measures in peripheral nerve damage increases the speed and effectiveness of treatment. The above-described characteristics make it possible to recommend Paraplexin for the treatment of patients with paresis caused by neuropathies and radiculopathies.

Ключевые слова

парез; нейропатія; радикулопатія; антихолінестеразні препарати; Параплексін

paresis; neuropathy; radiculopathy; anticholinesterase drugs; Paraplexin

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.18.7.2022.976

Вступ

Нейропатія (НП) — це системне захворювання периферичної нервової системи, що становить актуальну проблему не тільки сучасної неврології, але й медицини загалом. У першу чергу це обумовлено етіологічними чинниками, що стосуються багатьох суміжних напрямків клінічної медицини, і патогенетичними механізмами розвитку уражень периферичної нервової системи (ПНС). По-друге, клінічні прояви й денерваційні зміни можуть призводити до порушень діяльності інших органів і систем, якщо в патологічний процес залучаються вегетативні волокна. Спостерігається поява больового синдрому в зоні ураженого нерва й погіршується живлення м’язової тканини. Унаслідок цього обмежується здатність м’яза до виконання скоротливої функції [1].

Відомо, що середня поширеність НП у світі залежно від популяції варіює від 0,8 до 32,5 випадку на 1000 населення (0,1–3,3 %) серед усіх вікових груп, а серед осіб похилого віку — від 18,8 до 200 випадків на 1000 населення (1,9–20 %). Загалом НП посідають чільне місце в структурі захворювань ПНС в Україні, а саме ці захворювання на сьогодні за поширеністю серед хвороб нервової системи посідають третє місце. Останнім часом як поширеність хвороб ПНС, так і захворюваність на них значно зростає. Донині актуальним є питання корекційного впливу лікувальних факторів на патогенетичні механізми й перебіг НП [3]. Отже, актуальність теми обумовлена, з одного боку, досить значною поширеністю й коморбідністю НП, а з іншого боку — необхідністю покращання лікувальних підходів з метою визначення можливого прогностичного значення клініко-параклінічних особливостей перебігу НП [2].

Тому можливим напрямком подальших спостережень може бути вивчення особливостей роботи периферичної нервової системи у дорослих і визначення зміни рівня основних маркерів електронейроміографічних (ЕНМГ) показників під впливом застосування препарату на основі іпідакрину. Отримані результати вивчення дозволять удосконалити заходи щодо лікування й розробити алгоритм диференційованого вибору патогенетично обґрунтованого лікування пацієнтів [5].

У нашому спостереженні використовувався препарат іпідакрину компанії «Салютаріс» — Параплексін.

Параплексін — препарат іпідакрину з групи антихолінестеразних засобів. Механізм дії препарату пов’язаний зі зворотним інгібуванням активності холінестерази в синапсах, а також блокадою калієвих каналів мембрани нейронів і м’язових клітин, завдяки чому збільшується швидкість входу іонів кальцію в термінальну частину аксона. Препарат посилює дію на гладенькі м’язи не лише ацетилхоліну, але й певною мірою — адреналіну, серотоніну, гістаміну й окситоцину. Отже, Параплексін стимулює проведення імпульсу в нервовій системі й покращує нервово-м’язову передачу, відновлює проведення збудження в периферичній нервовій системі, порушеного внаслідок впливу різних чинників. При цьому зменшується ступінь больового синдрому.

Уводиться препарат підшкірно або внутрішньо-м’язово. Максимальна концентрація в крові досягається через 25–30 хв. Метаболізується в печінці. Виведення препарату здійснюється нирками, а також через шлунково-кишковий тракт, період напіввиведення становить 2–3 год. При розвитку побічних реакцій слід зменшити дозу препарату або короткочасно (на 1–2 дні) перервати застосування.

Матеріали та методи

Для забезпечення комплексного підходу до конт-ролю за станом пацієнтів і визначення ефективності вжитих заходів, зокрема впливу Параплексіну, використовувались:

1) об’єктивний огляд пацієнтів з визначенням неврологічного статусу з використанням MRC Muscle Scale;

2) стандартизована шкала вимірювання інтенсивності болю — візуальна аналогова шкала (ВАШ);

3) інструментальні методи, зокрема ЕНМГ.

Для спостереження було відібрано 60 пацієнтів віком від 45 до 85 років чоловічої і жіночої статі з різним трудовим анамнезом, з верифікованим діагнозом нейропатії певного конкретного нерва або радикулопатії. Причинами захворювань слугували травми, здавлювання, переохолодження відповідних нервів, а також перенесені вірусні хвороби, супутній цукровий діабет тощо. Залежно від випадку тривалість симптомів нейропатій і радикулопатій була в проміжку від декількох тижнів до місяців, років. Пацієнти скаржились на різкі поколювання в певних ділянках тіла з порушенням чутливості в даній ділянці. При певних рухах, кашлі, чханні біль супроводжувався колюче-ріжучими відчуттями. В уражених частинах тіла спостерігалась м’язова слабкість. Наприклад, важко згинатися, утруднені рухи тієї чи іншої ділянки. Періодично в пацієнтів виникали судоми. Ступінь парезу в різних випадках варіювався від легкого до тяжкого. Більшість пацієнтів проходили попереднє медикаментозне лікування у вигляді курсу вітамінних речовин, протизапальних, противірусних і знеболюючих препаратів. Спостереження проводилося на базі неврологічного відділення центральної районної лікарні м. Мукачева. Пацієнтів було поділено на дві групи: основну (n = 30) і групу порівняння (n = 30). Основна група отримувала Параплексін додатково до базової терапії. У групі порівняння лікування проводилося комплексом препаратів, що зазвичай використовуються при даній патології. В обох групах на початку і після закінчення курсу стаціонарного лікування визначали такі показники:

1) вираженість больового синдрому — за допомогою стандартизованої ВАШ болю;

2) вид і ступінь порушення нервової провідності — за допомогою ЕНМГ;

3) ступінь втрати м’язової сили — за допомогою MRC Muscle Scale як складової частини рутинного неврологічного огляду.

Параплексін призначався в основній групі щоденно в дозі 15 мг (1 мл) в/м протягом 30 днів разом з базовою терапією. У групі порівняння проводилася базова терапія — використовувались нестероїдні протизапальні препарати, міорелаксанти, анальгетики, вазоактивні препарати й вітаміни групи В. Загальний курс лікування в обох групах тривав 30 днів. Профіль безпеки оцінювали на основі наявності й вираженості побічних ефектів, їх залежності від введення препарату.

Результати та обговорення

Під час спостереження побічні ефекти були відсутні, непереносимості препарату не відзначалося. Усі пацієнти основної групи успішно пройшли курс лікування Параплексіном. Аналіз результатів лікування, клінічних даних та об’єктивних критеріїв стану пацієнтів дозволив встановити, що у хворих, які отримували Параплексін, спостерігалась добра динаміка за всіма вибраними нами критеріями. Призначення препарату сприяло зниженню больового синдрому за ВАШ. Пацієнти повідомили про зменшення сили й частоти виникнення різких поколювань в уражених ділянках тіла, що додатково сприяло покращанню емоційного стану. Відбулося відновлення адекватної провідності імпульсу за даними ЕНМГ. Пацієнти підкреслювали збільшення м’язової сили, здатність краще виконувати ті чи інші рухи, які до лікування давались важче. Психоемоційний стан пацієнтів покращився. Усі учасники спостереження дали позитивний відгук.

Нижче наведені графічні дані проведеного спостереження.

Динаміка інтенсивності больового синдрому за ВАШ до проведення лікування і після нього подана на рис. 1, 2 (пацієнти, які отримували Параплексін) і на рис. 3, 4 (група порівняння).

Дані, наведені на рис. 1, показують, що у 80 % (24) пацієнтів основної групи показник за ВАШ зменшився принаймні на 2 бали. У жодного пацієнта скарги на біль не наростали. У той же час у групі порівняння (рис. 3) у 63,3 % (19) випадків спостерігалося зменшення болю за ВАШ.

Комплексна оцінка зменшення больового синдрому в основній групі пацієнтів, які отримували препарат Параплексін (рис. 2), свідчить, що інтенсивність болю за ВАШ зменшилась на 43,6 %, а в групі порівняння (рис. 4), яка не отримувала даний препарат, симптоматика зменшилась лише на 31,25 %.

Динаміка за MRC Muscle Scale до проведення лікування і після нього подана на рис. 5, 6 (пацієнти, які отримували Параплексін) і на рис. 7, 8 (група порівняння).

Дані, наведені на рис. 5, засвідчують, що в 93,3 % (28) випадків в основній групі спостерігалося збільшення м’язової сили принаймні на 2 бали. У групі порівняння (рис. 7) збільшення м’язової сили спостерігалось у 63,3 % (19) пацієнтів.

Комплексна оцінка м’язової сили в основній групі (рис. 6) свідчить, що сила збільшилась на 51,72 %, а в групі порівняння (рис. 8) — на 39,3 %.

Дані ЕНМГ оцінювались за такими критеріями:

1) зміни амплітуди М-відповіді;

2) зміни амплітуди й тривалості рухових одиниць;

3) зміни резидуальної латентності;

4) зміни швидкості проведення сигналу.

Згідно з проведеними спостереженнями, у всіх пацієнтів була позитивна відповідь на лікування за даними ЕНМГ. У групі порівняння цей показник становив 80 % (24) спостережень, відсутність будь-якої динаміки за даними ЕНМГ відмічалась у трьох випадках, а негативна динаміка — теж у трьох випадках.

Результати проведеної оцінки стану нервово-м’язового апарату за шкалою ЕНМГ дозволили визначити характер і динаміку взаємодії нервової і м’язової тканин до і після лікування (рис. 9, 10).

Комплексна оцінка ефективності терапії в основній групі, що отримувала препарат Параплексін, за шкалою ЕНМГ у пацієнтів з нейропатією і радикулопатією свідчить (рис. 9), що швидкість збільшилась на 89,5 %, а в групі порівняння, яка не отримувала даний препарат, швидкість збільшилась на 71,89 % (рис. 10).

Порівняльна оцінка результатів фармакотерапії двох груп спостереження виявила більшу динаміку покращання основних показників (зменшення больового синдрому, відновлення порушеної нервової провідності й збільшення м’язової сили в ділянках ураження) в групі, що отримувала Параплексін (рис. 11–13).

Використання фармакореабілітації у вигляді Параплексіну дозволяє прискорити відновлення функції нерва й сприяти меншій кількості неадекватної реіннервації. Як ми знаємо, реіннервація може супроводжуватися такими ускладненнями, як утворення нових нервово-м’язових синапсів, коли нерв починає іннервувати не той м’яз, що до нейропатії. Друга проблема, яка виникала під час приймання антихолінестеразних препаратів, зокрема прозерину, — це контрактури. Особливо чітко ці ускладнення прослідковувалися в пацієнтів з паралічем Белла. Для запобігання контрактурам прозерин призначали тільки з 7–10-го дня, а часто уникали призначення, що збільшувало період реіннервації обличчя, унаслідок чого частішали випадки такого ускладнення, як синдром «крокодилових сліз», та інші явища аберантної реіннервації.

При лікуванні паралічу Белла ми використовували Параплексін, тому що в механізмі його дії є блокада калієвих каналів і антихолінестеразний ефект, що зменшує імовірність виникнення контрактур, а отже, його можна використовувати вже в перший тиждень паралічу Белла й довготривало для прискорення реіннервації обличчя. Наводимо клінічний випадок пацієнтки З., 31 року, яка звернулася через 1 тиждень після того, як «потягнуло обличчя». При огляді встановлено парез м’язів обличчя зліва за периферичним типом 4-го ступеня за Хаусом — Брекманом. На 14-й день хвороби було проведено ЕНМГ лицевого нерва (рис. 14).

Пацієнтці З. було проведено реабілітаційне лікування протягом 20 днів, що включало фізіотерапію, голкорефлексотерапію і фармакореабілітацію у вигляді ін’єкцій препарату Параплексін. Через 20 днів майже повністю зникла асиметрія обличчя, відновилася сила м’язів зліва, єдиною ознакою нейропатії був незначний симптом «вій» зліва. Через 30 днів було проведено ЕНМГ (рис. 15).

Дані, які ми отримали, підтверджують, що амплітуда М-відповіді зросла більш ніж у 2 рази після проходження курсу лікування з використанням Параплексіну. Катамнестично відомо, що в пацієнтки через 2 місяці не виявлено патологічних синкінезій і контрактур чи аберантної реіннервації обличчя, тому використання Параплексіну для фармакореабілітації пацієнтів з паралічем Белла є доцільним і безпечним.

Висновки

Отже, клінічна й інструментальна оцінка даних пацієнтів, які отримували Параплексін, показує, що цей препарат є ефективним у практиці лікування парезів, які зумовлені нейропатіями й радикулопатіями. При включенні Параплексіну в комплекс лікувальних заходів швидкість відновлення й результативність лікування підвищується, зменшується больовий синдром, збільшується м’язова сила, швидкість нервово-м’язового проведення. Відсутність значних побічних реакцій, ефективність і добра переносимість дозволяють рекомендувати Параплексін пацієнтам, у тому числі за наявності в них супутньої патології.

Конфлікт інтересів. Стаття підготовлена в співпраці з компанією «Салютаріс».

Отримано/Received 22.11.2022

Рецензовано/Revised 01.12.2022

Прийнято до друку/Аccepted 05.12.2022

Список литературы

1. Корнежевський Ю.Л., Ткаченко О.В. Деякі аспекти вегетативних порушень при полінейропатії у пацієнтів з хронічними гепатитами та цирозом печінки. Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. 2014. № 23(2). С. 208-212.

2. Морозова О.Г., Ярошевський А.А. Диференційований підхід до лікування цервікогенного головного болю напруги. Український вісник психоневрології. 2009. № 17. С. 100-103.

3. Морозова О.Г. Сучасні підходи до патогенетичної терапії діабетичної полінейропатії з позиції невролога. Ліки України. 2010. № 10. С. 54-61.

4. Скрипник Н.В., Гриб В.А., Дідушко О.М. Особливості патогенезу й лікування діабетичної автономної нейропатії. Ліки України. 2012. № 2. С. 6-14.

5. Сергієнко В.О. Автономна невропатія серця у хворих на цукровий діабет 2-го типу: N-термінальний фрагмент натрій-уретичного мозкового пептиду і функціонально-структурні зміни міокарда. Український кардіологічний журнал. 2013. № 3. С. 90-95.

6. Левін О.С. Поліневропатії. Медичне інформаційне агентство. 2016. № 3. С. 480.

7. Hughes R.A. Peripheral neuropathy. BMJ. 2002. № 324. Р. 466-469.

8. Donofrio P.D. Coding issues. Continuum. 2012. № 18. Р. 185-191.

9. Hoffman М. Impairments and comorbidities of polyneuropathy revealed by population-based analyses. Neurology. 2015. № 84(16). Р. 1644-1651

10. Hanewinckel R., van Oijen M., Ikram M.A., van Doorn P.A. The epidemiology and risk factors of chronic polyneuropathy. European journal of epidemiology. 2016. № 31. Р. 5-20.

11. Клименко О.В., Каліщук-Слободін Т.М., Клименко О.В. та ін. Особливості ведення хворих із болем нижнього відділу спини. Здоров’я України. 2007. № 2. С. 39-41.

12. Свиридова Н.К. Лікування болю у спині: огляд рекомендацій 2018 року. Східно-європейський неврологічний журнал. 2018. № 3. С. 33-43.

13. Орос М.М. Застосування парентеральних форм епідакрину в лікуванні захворювань центральної й периферичної нервової системи. Міжнародний неврологічний журнал. 2018. № 6(100). С. 16-20.