Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 17, №7, 2022

Адаптаційна терапія в умовах війни — запорука збереження здоров’я дітей України

Авторы: Мітюряєва–Корнійко І.О.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

На сьогодні в умовах війни в Україні адаптаційна терапія стає важливою і необхідною складовою стабілізації стану здоров’я дітей. Півроку військових дій вплинули майже на всіх дітей нашої країни: сотні загинули, тисячі поранених і таких, які втратили батьків, родичів, близьких, друзів, домівки, свій звичний спосіб життя, отримали тяжкий психотравмуючий досвід.

У дітей із зон активних бойових дій визначаються більш тяжкі стресові клінічні прояви, тоді як у дітей із віддалених районів хронічна стресова напруга проявляється стертими формами емоційних порушень і розладами поведінки. Страх, тривожність, депресивно-стресовий настрій, ознаки вегетосудинних дисфункцій з відкрито-гострих психотичних проявів поступово переходять до глибоких психосоматичних наслідків. Усе це потребує своєчасного безпечного лікування, що дозволяє в подальшому дорослому житті запобігти розвитку серйозних психосоматичних захворювань.

Проблеми вегетативної дисфункції в дітей і їх психосоматична єдність

Як свідчать 30-річні результати досліджень проблеми вегетативної дисфункції (ВД) у дітей, що проводились на базі кафедри педіатрії № 4 НМУ ім. О.О. Богомольця під керівництвом нині покійного академіка В.Г. Майданника, навіть у мирний час захворюваність на цю патологію становить 25–80 % з найчастішою захворюваністю в дітей 7–8 років і мешканців міст. ВД характеризується різноманітністю проявів і низькою якістю життя

Під впливом психотравмуючих ситуацій у нинішній, воєнний час в Україні знаходяться діти будь-якого вікового періоду. Так, клініцисти спостерігають, що в дітей ясельного й дошкільного віку серед проявів стресу на перше місце виходять: злість, дратівливість, неконтрольований плач, тремтіння, страх самотності, тривога, проблеми з харчуванням, повернення до поведінки попереднього віку, проблеми зі сном, зокрема нічні жахіття.

У дітей молодшого шкільного віку стрес від воєнних подій характеризується таким проявами, як відсутність апетиту, проблеми з харчуванням, скарги на біль у животі й головний біль, почуття, що тебе не люблять, потреба часто ходити в туалет, недовірливість, переживання щодо майбутнього, байдуже ставлення до школи й дружби, проблеми зі сном. У дітей 10–12 років і підлітків стрес проявляється вираженими психосоматичними порушеннями, такими як: головний біль, біль у шлунку, порушення випорожнення й сечовипускання, а також втратою ілюзій, злістю, недовірою до всього світу, низькою самооцінкою, бунтарською поведінкою.

Це обумовлено тим, що для організму дитини характерна більш тісна, ніж у дорослих, психосоматична єдність вищих психічних функцій і соматичних проявів. Отже, у дитячому віці активно розвиваються вищі психічні функції — свідомість, мислення й мовлення, базові форми психічної діяльності — сприйняття, сон — неспання, увага, навчання, пам’ять, емоції, темперамент, поведінка, психосоматична взаємодія. У той же час сома представлена фізіологічно нестабільною моторикою, яка реалізується за рахунок опорно-рухового апарату (через скелетні м’язи, суглоби, зв’язки, кістки, що забезпечують підтримку пози тіла й переміщення його у просторі) і вегетатики (через симпатичний, парасимпатичний, метасимпатичний відділи, які регулюють діяльність внутрішніх органів, підтримку гомеостазу, адаптаційно-трофічний вплив). Усі ці механізми в дітей чутливі до екзогенних і соціальних факторів і дуже швидко призводять до формування відхилень і пошкоджень психічної і соматичної сфери.

Велику роль у формуванні психосоматичної патології відіграють прояви емоційного стану дитини, які включають: суб’єктивні хвилювання різної модальності (цікавість, радість, здивування, горе, гнів, огида, зневага, страх, сором, вина) та інтенсивності (відчуття, настрої, афекти); специфічні рухові реакції (міміка, жести, сміх, плач, тембр, гучність, швидкість, розмови); зміни в діяльності внутрішніх органів (у складі крові, системі кровообігу, диханні, травленні, терморегуляції, виділенні). Це, у свою чергу, призводить до дисбалансу в тонусі симпатичного й парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, вираженого коливання у функціонуванні ендокринної системи (передньої частки гіпофізу, надниркових залоз, щитоподібної, вилочкової, статевих залоз), активізації зон головного мозку відповідно до функціональної орієнтації емоцій (відбивна-оцінна — лобно-скронева кора, підкріплююча — гіпокамп, перемикаюча — мигдалеподібний комплекс, компенсаторна — гіпоталамус). Ось чому різноманітні прояви психосоматичної патології в дітей охоплюють майже всі органи й системи.

Яскравим прикладом психосоматичної єдності є нервово-артритичній діатез, який виявляється в 40 % дітей. Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) і стреси впливають на підшлункову залозу дитини, яка має вроджений дефіцит ферментів (піруватдегідрогенази). При найгіршому сценарії патогенетичний механізм може призвести до розвитку цукрового діабету з кетоацидозом. У кращому випадку ацетонемічні порушення провокують: метаболічне ураження нирок (дисметаболічна уратна нефропатія), розлади нервової системи (синдром дефіциту уваги й гіперактивності (СДУГ), неврозоподібний стан, енурез тощо), патологію шкіри (алергічний, атопічний дерматит) і суглобів (реактивний артрит, подагра).

Роль гострих респіраторних вірусних інфекцій у розвитку психосоматичних порушень і вегетативної дисфункції

У патогенезі гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) важливу роль відіграє взаємодія цитопатичного впливу вірусу й реакції внутрішньотканинних і органних систем захисту, що призводить до ураження життєво важливих органів. Репродукція вірусів у мітохондріях супроводжується зниженням синтезу АТФ, віремія призводить до загального токсикозу, приєднання бактеріальної інфекції — до розвитку ускладнень.

Важливо розуміти, що часті інфекційні процеси знижують функціональну активність імунокомпетентних клітин унаслідок зниження синтезу АТФ і розвитку «енергетичного голоду», який надалі сприяє загостренню хронічних запальних захворювань і хронізації вірусної інфекції, формуванню синдрому поствірусної астенії. Тому часто імунокомпетентні клітини не можуть адекватно відповісти на інфекцію (Маркова Т.П. і співавт., 2010).

Розвиток постінфекційного астеновегетативного синдрому при ГРЗ обумовлений впливом факторів запалення на вегетативний тонус нервової системи, особливо в дітей з рекурентними захворюваннями респіраторного тракту. Рекурентні ГРЗ за рахунок підвищення сироваткового вмісту КСМ NO (стабільні метаболіти NO) з протизапальною спрямованістю сприяють напруженню нейроендокринної імунної регуляції, призводячи до дисбалансу нейропептидів, зокрема зниження вмісту вазоінтестинального протеїну, що посилює активність нейрогенного запалення й призводить до надмірної стимуляції вегетативної (ВНС) і центральної нервової системи (ЦНС) (Овчаренко Л.С. і співавт., 2017).

У роботах С.Л. Няньковського і співавт. навіть при дослідженні стану здоров’я юних спортсменів було виявлено, що 3/4 із них мали відхилення на електрокардіограмі (ЕКГ), 2/3 — соматичні й інфекційні захворювання, 1/3 — часті рецидиви ГРЗ.

У дослідженні Л.С. Овчаренко і співавт. (2017 року) вивчались показники стану функціонального резерву міокарда в школярів. У ньому взяли участь 173 дитини віком 6–9 років, які залежно від стану здоров’я були розподілені на дві групи: у 1-шу групу увійшли 143 дитини, що часто хворіють (ДЧХ), у 2-гу групу — діти, які хворіють епізодично. Усім їм було виконано тест Руф’є. Результати дослідження продемонстрували, що ДЧХ становлять 85 % дитячого населення, із них більше ніж половина мають пролапс мітрального клапана й аномалії хордального апарату серця. При виконанні проби Руф’є вагома частка дітей (76,2 % з 1-ї групи і 66,7 % із 2-ї групи) мали показники понад 7 балів, що свідчить про незадовільну функціональну здатність серцево-судинної системи. Автори дослідження дійшли висновку, що енергетичне виснаження після перенесеного ГРЗ на тлі фізичних навантажень є ризиком серйозних наслідків з боку серцево-судинної системи.

«Прямий діалог» нервової та імунної систем при ГРЗ

Часті хвороби — це міждисциплінарна проблема адаптації. Дитина з ГРЗ має імунний дисбаланс, функціональні порушення нервової системи й обмінні порушення. Це обумовлено взаємозв’язком функціонування нервової та імунної систем. Нервова система забезпечує впізнавання об’єктів через нервовий сигнал — нервовий рецептор, має нейрональну пам’ять, а взаємодія клітин відбувається через хімічні сигнали (медіатори) або через щілинний контакт. Аналогічно імунна система також впізнає об’єкти через Toll-подібні (патерн-розпізнавальні) рецептори, має імунологічну пам’ять, і взаємодія її клітин здійснюється хімічними сигналами (цитокінами) або безпосереднім контактом рецепторів-лігандів.

«Прямий діалог» між нервовою та імунною системами на сьогодні є абсолютно доведеним як з боку фізіологів , так і з боку клініцистів. Отже, він здійснюється через лімфоцити, Т-клітини й цитокіни. Лімфоцити мають рецептори до нейромедіаторів і нейропептидів (ацетилхолін, дофамін, енкефаліни, ендорфіни, глюкокортикоїди, адренокортикотропний гормон, СТ, ВІД, ТТ, речовина Р, вазоактивний інтестинальний пептид, опіоїдний пептид), Т-клітини долають гематоенцефалічний бар’єр, цитокіни зчитуються як хімічні сигнали нервовими клітинами, і гліальні клітини їх здатні синтезувати. Ключовою ланкою центрального апарату нервового регулювання й функцій імунної системи є гіпоталамус. Цитокіни впливають на виділення й обмін норадреналіну й серотоніну в головному мозку, особливо в гіпоталамусі, справляючи стимулюючий і гальмуючий вплив на основні медіаторні системи, приводячи в кінцевому підсумку до модуляції емоційного стану й процесів пам’яті (Paradise J.L. et al., 2014).

Тому часто в клінічній медицині виникає необхідність одночасного застосування імуномодуляторів і нейропротекторних препаратів (з доказовою базою). Їх комплексне призначення зафіксовано в протоколах: при аутизмі, СДУГ, вегетативній дисфункції, депресивних і нав’язливих розладах, шизофренії, паркінсонізмі, наркоманії, алкоголізмі, імунодефіцитних станах, бронхіальній астмі, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, розсіяному склерозі.

Можливості застосування імуномодуляторів і нейропротекторних препаратів для лікування й профілактики ГРЗ: у фокусі Тенотен дитячий і Ергоферон

Відомо, що ефективним і безпечним шляхом підтримки здоров’я саме дітей є активізація процесів саморегуляції. Адаптаційні можливості дитячого організму визначаються функціональним буфером рівноважної взаємодії нервової та імунної систем, який досягається застосуванням адекватного фізичного навантаження на свіжому повітрі — наприклад, біг; практиками медитації з підтримкою стану рівноваги й глибокого спокою; оптимістичним настроєм; за необхідності — використанням натуропатичних препаратів, що підтримують саморегулюючі механізми регуляції цілісного впливу.

Так, у дослідженнях І.О. Мітюряєвої і співавт. 2012–2014 рр. на базі санаторію «Зміна» (м. Євпаторія) взяли участь понад 60 дітей. Усі вони були поділені на дві групи: основна група — 30 дітей з ВД на фоні рекурентної патології дихальної системи (часті ГРЗ, хронічні тонзиліти й рецидивні бронхіти), які отримували лікування ноотропами у вікових дозах і базисне санаторно-курортне лікування, і контрольна група — 30 дітей, які отримували лише базисне санаторно-курортне лікування (інгаляції, апаратна фізіотерапія). На початку дослідження частка ВД у ДЧХ із хронічним тонзилітом становила в основній групі 43 %, у контрольній — 31 %, ВД з рецидивуючим бронхітом — 57 і 69 % відповідно. Результати дослідження показали, що після лікування високий рівень якості життя відзначали 40 % пацієнтів, низький — 10 %. На відміну від основної групи в контрольній високу якість життя після лікування мали 23,3 % дітей, низький рівень у процесі лікування не зазнав особливих змін (рис. 1).

У результаті лікування за даними спірометрії зменшилися порушення дихання за змішаним типом у 7 разів і повністю зникли порушення обструктивного типу (рис. 2), що в цілому підтвердило ефективність застосування ноотропної терапії в реабілітації та протирецидивній терапії ДЧХ.

Тенотен дитячий — натуропатичний препарат, який має комплексну дію — вегетотропну, антиастенічну, ноотропну, заспокійливу, протитривожну. Він нормалізує адаптаційно-компенсаторні реакції дитячого організму під час ГРВІ. При цьому ймовірність розвитку побічних ефектів мінімальна, препарат не викликає седації та загальмованості, що доведено великою кількістю рандомізованих клінічних досліджень.

У дослідженнях В.Г. Майданника, І.О. Мітюряєвої та співавт. (2015–2016) вивчалась ефективність Тенотену дитячого в дітей із вегетативними дисфункціями. У ньому взяли участь 60 дітей з різними клінічними формами ВД, які були розподілені на основну групу (n = 30), у якій хворим призначався Тенотен дитячий на фоні базисної терапії, і групу контролю (n = 30), у якій отримували тільки базисну терапію: вітаміни групи В, масаж, психотерапію. У дослідженні було доведено, що Тенотен дитячий сприяє нормалізації показників вегетативного гомеостазу. Так, вихідний вегетативний тонус у понад 60 % дітей із ВД на фоні терапії Тенотеном дитячим змінився в бік ейтонії (рис. 3).

Крім того, у результаті лікування Тенотеном дитячим відзначалась стабілізація відхилень ЕКГ і холтер-ЕКГ більше ніж у 16 % пацієнтів: зменшилися частка синусової аритмії (з 40 до 33,3 %), суправентрикулярної екстрасистолії (з 4 до 2 %) і епізодів миготливої аритмії (з 2 до 1 %) (табл. 1). Важливим стало виявлення його нормалізуючої дії на стабілізацію артеріального тиску. Так, у хворих основної групи було зафіксовано зниження рівня артеріального тиску: систолічного — з 140 до 120 мм рт.ст., діастолічного — з 80 до 70 мм рт.ст. (рис. 4).

Крім того, при лікуванні відзначалась позитивна динаміка показників реоенцефалографії (РЕГ) в основній і контрольній групах, що проявлялося покращанням кровонаповнення, венозного відтоку і зменшенням ознак внутрішньочерепної гіпертензії (табл. 2).

У процесі лікування Тенотеном дитячим вивчалась динаміка самопочуття й активності пацієнтів з використанням тесту САН. Встановлено, що після курсу терапії підвищення показників тесту САН було досягнуто як стосовно самопочуття, так і щодо активності пацієнтів (рис. 5, 6).

Позитивні зміни відзначались стосовно основних нейропсихологічних порушень у хворих на ВД дітей після лікування препаратом Тенотен дитячий (n = 30) як порівняно з вихідним рівнем, так і порівняно з групою контролю щодо моторних, сукцесивних, графомоторних проб, слухо-мовленнєвої пам’яті (табл. 3).

Отже, у ДЧХ доведено дисфункціональні зміни з боку ЦНС і ВНС, розвиток гіпоксії, астенічного синдрому, енергетичне виснаження імунної системи. Тому їм рекомендовано призначення Тенотену дитячого, що чинить нейропротекторну, антигіпоксичну й антиастенічну дію. При виражених симптомах Тенотен дитячий призначається в дозі 2 таблетки вранці та 2 таблетки увечері не пізніше ніж за 2 години до сну протягом 1–3 місяців; при помірно виражених симптомах — по 1 таблетці 3 рази на добу на 1–3 місяці. Максимальна тривалість курсу терапії — 6 місяців.

Для підтримки імунної системи ДЧХ є ефективним призначення натуропатичного препарату Ергоферон. Ергоферон — це комплексний препарат на основі надвисоких розведень антитіл. Він має високу ефективність, яку можна порівняти з еталонними фармакологічними препаратами, адаптивний, фізіологічний характер дії в організмі, відсутність токсичності, толерантності, звикання й поєднується з будь-якими іншими препаратами (без небажаної лікарської взаємодії).

До складу Ергоферону входять антитіла до гамма-інтерферону (ІФН-γ), антитіла до CD4 та антитіла до гістаміну, які обумовлюють унікальний комплексний механізм дії препарату. Антитіла до гамма-інтерферону та CD4 чинять противірусну й імуномодулюючу дію: розпізнавання вірусів, зупинку розмноження вірусів, знешкодження й видалення вірусів; антитіла до гістаміну чинять протизапальну й антигістамінну дію, що забезпечує зменшення набряку слизової оболонки дихальних шляхів, вираженості алергічних реакцій і зниження тонусу гладкої мускулатури бронхів. Ергоферон — препарат з противірусною, протизапальною та антигістамінною дією.

Ергоферон має доведену високу противірусну активність. Він діє на всі респіраторні віруси, у тому числі мікст-інфекції: вірус грипу, парагрипу, риновірус, коронавірус, респіраторно-синцитіальний вірус, герпесвіруси, аденовірус, ротавірус, ентеровірус. Ергоферон застосовується в комплексній терапії бактеріальних інфекцій: псевдотуберкульоз, коклюш, ієрсиніоз, пневмонія різноманітної етіології, включно з атиповими збудниками (М.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.), використовується для профілактики бактеріальних ускладнень вірусних інфекцій, запобігаючи розвитку суперінфекцій. Причому він ефективний на будь-якій стадії захворювання і, за необхідності, у комплексній терапії з антибіотиками Ергоферон — препарат з широким спектром противірусної активності для лікування й профілактики ГРВІ та грипу.

Висока противірусна активність підтверджена великою доказовою базою — подвійними сліпими плацебо-контрольованими дослідженнями: 7 публікацій у базі Кокрейна, одне міжнародне наглядове дослідження за участю 8411 пацієнтів, 6 рандомізованих контрольованих досліджень на Clinical Trials.go, одна публікація в International Journal of infectious Diseases, 2016.

У дослідженні S.A. Tarasov et al. (2020) вивчався механізм дії антитіл ІФН-γ. Було доведено, що високі розведення щодо ІФН-γ АТ викликають конформаційні зміни ІФН-γ, покращують зв’язування ІФН-γ з рецептором ІФН-γ і збільшують виживання мишей з інфекцією грипу А.

Інтерферон-гамма впливає на вроджений та адаптивний імунітет проти вірусної і бактеріальної інфекції. Це обумовлено тим, що гамма-інтерферон є протизапальним цитокіном, який надає захисну дію, індукує імуномодулюючі реакції, активацію фагоцитів, диференціювання Th1-клітин, що забезпечує високу опірність імунної системи до інфекцій. Активні рецептори забезпечують швидшу реалізацію ефектів ІФН з меншим навантаженням на організм. Антитіла в СМД до гамма-інтерферону підвищують продукцію ендогенних ІФН у 2 рази та чутливість рецепторів до ІФН на 53 %. Зміна конформації молекули ІФН-γ і рецептора призводить до підвищення функціональної активності ІФН-γ, що, у свою чергу, викликає підвищення вірус-індукованої продукції ІФН-γ і -α і підвищення ефективності зв’язування ІФН-γ з рецептором.

Ефективність препарату Ергоферон була продемонстрована в дослідженні, проведеному на базі клініки дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Крамарьов С.О., 2016) за участю 60 дітей віком від 4 до 17 років із ГРВІ середнього ступеня тяжкості. Усіх учасників було розподілено на 2 групи: основна (n = 30) разом із комплексним лікуванням отримувала Ергоферон, контрольна (n = 30) — лише симптоматичну терапію. Результати дослідження продемонстрували нормалізуючі імуномодулюючі властивості препарату Ергоферон на тлі лікування, з перевагою саморегулюючого впливу: у дітей з початково низьким рівнем ІФН-γ спостерігалося підвищення його до показників вікової норми, у дітей із початково достатнім рівнем продукції ІФН він підтримувався на тих же значеннях. У контрольній групі спостерігалося зниження продукції ІФН-γ (рис. 7, 8). Ергоферон має імунокоригуючу дію, не виснажуючи імунну систему.

Скорочення термінів закладеності носа й риніту в пацієнтів основної групи також може бути пов’язане з наявністю в препараті Ергоферон антитіл до гістаміну, які модифікують гістамінзалежну активацію периферичних і центральних Н1-рецепторів, зменшують проникність капілярів, що й призводить до скорочення тривалості й вираженості ринореї, набряку слизової оболонки носа й закладеності носа. Зменшення тривалості збереження інших симптомів ГРВІ у дітей основної групи зумовлене комплексним впливом складових препарату Ергоферон. Протизапальна активність антитіл до гістаміну в складі Ергоферону доповнюється результатами впливу антитіл до ІФН-гамма й антитіл до CD4, які регулюють функціональну активність CD4-рецептора CD4 лімфоцитів, що, у свою чергу, призводить до нормалізації імунорегуляторного індексу CD4/ CD8, а також субпопуляційного складу імунокомпетентних клітин (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20).

Ергоферон у 2 рази швидше зменшує вираженість основних симптомів ГРВІ: кашлю, риніту, закладеності носа (рис. 9).

Ергоферон більше ніж у 1,5 раза скорочує тривалість основних симптомів ГРВІ: лихоманки, слабкості, катаральних проявів (рис. 10).

Крім того, було доведено, що Ергоферон запобігає розвитку бактеріальних ускладнень. Навіть у дітей з низьким вихідним рівнем інтерферонів, яких відносять до групи ризику розвитку тяжких форм ГРВІ, як і в дітей з достатнім рівнем інтерферонів, прийом Ергоферону запобігав приєднанню вторинної бактеріальної інфекції й розвитку ускладнень (рис. 11).

Доведено, що Ергоферон має високий профіль безпеки. У жодному контрольованому дослідженні Ергоферону не було зазначено значних небажаних явищ. Система фармаконагляду не зареєструвала значних небажаних явищ, у тому числі відстрочених (рис. 12).

Отже, для лікування ВД, різних психосоматичних та астенічних захворювань, у тому числі викликаних ГРЗ і стресом воєнного часу, ефективним методом є комплексне застосування Тенотену дитячого й Ергоферону. Тенотен чинить адаптивну, репаративну, нейропротекторну, антиастенічну, стреспротекторну й заспокійливу дію, а Ергоферон забезпечує протизапальний, антигістамінний, імуномодулюючий ефект.Схеми ефективного практичного застосування рекомендовані такі: епізодичні ГРЗ на фоні шкільної/соціально-воєнної дезадаптації — Ергоферон 5–10 днів, потім Тенотен — до 2 місяців; при частих ГРЗ і поведінкових порушеннях — Ергоферон 5–10 днів з переходом на профілактичну дозу 1 таблетка на день протягом 1–3 місяців + Тенотен (кілька курсів по 2 місяці).

Отримано/Received 09.11.2022

Рецензовано/Revised 24.11.2022

Прийнято до друку/Accepted 30.11.2022