Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Контролируемая гипотензия: рекомендации по выбору препарата

Degout C.S.
Drugs. — 2007. — Vol. 67 (7). — P. 1053-1076.

На протяжении половины столетия контролируемая гипотензия применялась для уменьшения выраженности кровотечения и при необходимости переливания крови, а также с целью обеспечения бескровного хирургического поля. Она применялась в челюстно-лицевой хирургии (нижнечелюстная остеотомия, лицевая хирургия), при эндоскопии синусов или микрохирургических вмешательствах на среднем ухе, при проведении операций на позвоночнике или других нейрохирургических операций, ортопедических операций, при простатэктомии, в кардиоваскулярной хирургии и при трансплантации печени. Под контролируемой гипотензией понимается снижение систолического давления до 80–90 мм рт.ст., снижение среднего артериального давления (САД) до 50–65 мм рт.ст. или же на 30 % от исходного показателя. К фармакологическим средствам, применяемым для достижения контролируемой гипотензии, относятся препараты, которые могут использоваться самостоятельно, а также те, которые применяются в дополнение к другим для уменьшения их дозы и, таким образом, для уменьшения их побочных эффектов. Самостоятельно применяются ингаляционные анестетики, натрия нитропруссид, нитроглицерин, триметафана камсилат, алпростадил (протагландин Е1), аденозин, ремифентанил и препараты, используемые для спинальной анестезии. Препаратами, используемыми как самостоятельно, так и в комбинации с другими, являются антагонисты кальциевых каналов (например, никардипин), антагонисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы) (например, пропранолол, эсмолол) и фенолдопам. Препаратами, используемыми в дополнение к основным, являются ингибиторы АПФ и клонидин. Недавно проводили испытание новых препаратов и методик, при котором оценивали их способность вызывать эффективную гипотензию без оказания негативного воздействия на перфузию жизненно важных органов. Таким достижениям способствовали новые знания по физиологии регуляции периферической микроциркуляции. Кроме того, что сама гипотензия оказывает неблагоприятное воздействие на жизненно важные органы, сильнодействующие гипотензивные препараты также обладают в зависимости от концентрации негативными эффектами, которые можно устранить с помощью дополнительного назначения препаратов. Осторожное применение препаратов позволит снизить риск развития их неблагоприятных эффектов, который все-таки меньше, чем при применении трансфузии или альтернативных трансфузии методов. Сегодня изучаются эффекты таких новых препаратов, как фенолдопам, аденозин и алпростадин. Их применение имеет некоторые неблагоприятные стороны, а лечение ими отличается высокой стоимостью. В новых методиках достижения контролируемой гипотензии отмечается тенденция к использованию естественного гипотензивного эффекта обезболивающего средства, исходя из определения «идеального» гипотензивного препарата. Важно, чтобы его легко можно было вводить, а также быстрое начало действия препарата, быстрая элиминация без образования токсических метаболитов, невыраженное влияние на жизненно важные органы, предсказуемый и дозозависимый эффект. Немаловажно, чтобы его действие заканчивалось сразу же после прекращения применения. Ингаляционные препараты (изофлуран, севофлуран) в терапевтической дозе обладают снотворным и гипотензивным эффектом и используются самостоятельно или в комбинации с другими препаратами (клонидином, бета-блокаторами или ИАПФ) для снижения вероятности развития тахикардии или «рикошетной» гипертензии. Для достижения достоверного снижения кровотечения необходимо применение высоких концентраций ингаляционных обезболивающих препаратов (если они принимаются самостоятельно), что может привести к повреждению почек или печени. Наилучшей в отношении эффективности и легкости применения без достижения уровня токсичности считается методика, подразумевающая применение обезболивающих препаратов, которые обладают как анальгетическими, так и гипотензивными свойствами, в терапевтических дозировках и не требуют дополнительного применения сильнодействующих гипотензивных препаратов. Первой и самой «старой» методикой является эпидуральная анестезия, но она не всегда может применяться. На сегодня наиболее приемлемой считается комбинация ремифентанила с пропофолом или ингаляционным препаратом (изофлураном, десфлураном, севофлураном) в терапевтической дозе. На сегодня эти две методики считаются наиболее приемлемыми благодаря своей безопасности и легкости применения, что описано в литературе.