Журнал «» Том 15, №3-4, 2022
Вернуться к номеру
Лікування артеріальної гіпертензії поза парадигмою офісного вимірювання артеріального тиску
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Підвищений артеріальний тиск (АТ) є одним із найвагоміших факторів ризику серцево-судинних захворювань, тоді як його зниження демонструє суттєві переваги в запобіганні розвитку інсультів, серцевої недостатності та ішемічної хвороби серця. У клінічних настановах наголошується на важливості точного вимірювання АТ для прийняття рішень щодо діагностики та лікування пацієнтів. Також підкреслюється, що лікарі у своїй клінічній практиці для діагностики та контролю артеріальної гіпертензії (АГ) мають застосовувати не тільки офісне вимірювання рівня артеріального тиску, але і впроваджувати в практику амбулаторні вимірювання АТ — амбулаторний 24-годинний моніторинг або домашнє моніторування рівня АТ.
8 серпня за підтримки Видавничого дому «Заславський», газети «Новини медицини та фармації», медичного порталу http://www.mif-ua.com відбулася фахова школа з онлайн-трансляцією «UkraineCardioGlobal-2022. Session 2», у рамках якої розглядалося сучасне лікування артеріальної гіпертензії фіксованими комбінаціями препаратів, у тому числі поза парадигмою офісного вимірювання артеріального тиску.
Із доповіддю «Лікування артеріальної гіпертензії поза парадигмою офісного вимірювання артеріального тиску» виступила кандидат медичних наук, науковий співробітник ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна, Олена Олександрівна Торбас.
Питання, які пов’язані з нормальним артеріальним тиском, турбують не тільки кардіологів, а й усіх світових експертів. Одним із критеріїв нормального АТ є середнє статистичне значення артеріального тиску в популяції здорових осіб. Інші критерії — це значення АТ, при якому не розвивається ураження органів-мішеней, а також не відбуваються смертельні ускладнення.
До органів-мішеней при АГ відносять головний мозок, судини, серце, око (очне дно) та нирки. Інформація, отримана при їх обстеженні, дозволяє робити висновок про те, наскільки артеріальний тиск у пацієнта є оптимальним та контрольованим.
У кількох дослідженнях доведено, що зниження артеріального тиску до нормального значення впливає на частоту серцево-судинних подій. Так, у метааналізі G. Reboldi et al. (2011) було показано, що зниження систолічного АТ (САТ) на 5 мм рт.ст. і діастолічного АТ (ДАТ) на 2 мм рт.ст. асоціюється зі зменшенням частоти інсультів, при цьому практично не впливає на ризик інфарктів міокарда.
У дослідженні SPRINT, проведеному за підтримки Національного інституту здоров’я США, вивчався вплив більш інтенсивного, ніж зазначене в сучасних рекомендаціях, зниження АТ на серцево-судинні події. Вимірювання АТ у цьому дослідженні проводилося власне пацієнтом, без присутності медичного персоналу.
Наприкінці дослідження було виявлено, що стратегія більш інтенсивного зниження АТ значно ефективніша порівняно зі стандартною терапією. Зниження систолічного АТ до рівня 120 мм рт.ст. у пацієнтів з АГ високого кардіоваскулярного ризику достовірно зменшувало ризик серцево-судинних подій на 30 %, а ризик смерті від усіх причин — на 25 % порівняно зі зниженням систолічного АТ до 140 мм рт.ст.
З урахуванням даних цього дослідження у 2017 році Американська асоціація серця (AHA) та Американська асоціація з вивчення інсульту (ASA) рекомендували використовувати метод вимірювання АТ без присутності медичного персоналу (позаофісне моніторування АТ) та згідно з цифрами АТ виділяти такі категорії артеріального тиску у дорослих пацієнтів:
— нормальний (САТ < 120 мм рт.ст. та ДАТ < 80 мм рт.ст.);
— підвищений (САТ 120–130 мм рт.ст. та ДАТ < 80 мм рт.ст.);
— гіпертензія ступеня 1 (САТ 130–139 мм рт.ст. та/або ДАТ 80–89 мм рт.ст.);
— гіпертензія ступеня 2 (САТ ≥ 140 мм рт.ст. та/або ДАТ ≥ 90 мм рт.ст.).
На відміну від рекомендацій AHA/ASA, Європейські рекомендації з ведення хворих на артеріальну гіпертензію (ЕSH/ESC 2018) пропонують більш традиційні цифри АТ. Нова класифікація офісного артеріального тиску та визначення рівня АГ включає такі категорії:
— оптимальний рівень АТ (САТ < 120 мм рт.ст. та ДАТ < 80 мм рт.ст.);
— нормальний (САТ 120–129 мм рт.ст. та/або ДАТ 80–84 мм рт.ст.);
— високий нормальний (САТ 130–139 мм рт.ст. та/або ДАТ 85–89 мм рт.ст.);
— гіпертензія ступеня 1 (САТ 140–159 мм рт.ст. та/або ДАТ 90–99 мм рт.ст.);
— гіпертензія ступеня 2 (САТ 160–179 мм рт.ст. та/або ДАТ 100–109 мм рт.ст.);
— гіпертензія ступеня 3 (САТ ≥ 180 мм рт.ст. та/або ДАТ ≥ 110 мм рт.ст.);
— ізольована систолічна гіпертензія (САТ ≥ 140 мм рт.ст. та ДАТ < 90 мм рт.ст.).
Для лікування АГ ESH/ESC 2018 рекомендує призначення фіксованих комбінацій препаратів уже на старті терапії, що дозволяє отримати більшу ефективність, швидкий контроль АТ та підвищення прихильності до лікування. Усе це особливо актуально та необхідно в тяжкі години для нашої країни, оскільки не всі пацієнти мають можливість постійного контролю АТ і відвідування лікаря.
Позаофісне вимірювання АТ рекомендоване для підтвердження діагнозу АГ та підбору дози антигіпертензивного препарату у поєднанні з консультацією лікаря.
Позаофісний АТ — це артеріальний тиск, вимірюваний поза офісом. Його головна перевага полягає у великій кількості вимірів АТ поза лікувальною установою, що більш надійно відображає реальний АТ, ніж офісні виміри. Позаофісний АТ звичайно оцінюють за допомогою двох методик: домашнє моніторування АТ, що виконується пацієнтом самостійно із заповненням щоденника, і добове моніторування АТ (ДМАТ), яке проводиться за допомогою спеціального обладнання, що автоматично реєструє АТ протягом 24 годин, коли пацієнт веде свій звичайний спосіб життя.
Порівняно з офісним АТ домашнє моніторування дає безліч значень за кілька днів або навіть за більш тривалий час, причому ці значення отримані у звичній для пацієнта обстановці. Домашній АТ сильніше корелює з викликаним АГ ураженням органів-мішеней, зокрема з гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ). Метааналізи низки проспективних досліджень, проведених у загальній популяції, у первинній ланці медичної допомоги й у хворих з АГ, свідчать про те, що домашній АТ набагато краще допомагає прогнозувати серцево-судинну захворюваність і смертність, ніж офісний АТ.
ДМАТ — методика дослідження серцево-судинної системи за допомогою приладу автоматичної реєстрації артеріального тиску й частоти серцевих скорочень (ЧСС) протягом заданого проміжку часу з певними інтервалами. ДМАТ суттєво розширює можливості лікаря в діагностиці та лікуванні артеріальних гіпертензій, дозволяючи диференціювати істинну артеріальну гіпертензію від псевдогіпертензії, виявляти випадки гіпертензії «білого халата», виявляти зв’язок епізодів підвищення АТ із зовнішніми стресовими чинниками, виокремлювати пацієнтів із високоімовірною симптоматичною гіпертензією, проаналізувати показники динаміки АТ протягом доби (особливо вночі та в ранкові години), проаналізувати в динаміці ефективність призначеної антигіпертензивної терапії, одержати інформацію про динаміку АТ в умовах звичайної повсякденної активності пацієнта.
У дослідженні PAMELA (Sega et al., 2005) оцінювалися різні методи вимірювання АТ: офісний, 24-годинний, денний та нічний САТ і ДАТ як предиктори 11-річного ризику серцево-судинної смерті від усіх причин. Було встановлено, що цим предиктором є добове моніторування АТ, особливо вночі, тоді як офісне вимірювання було менш прогностичним. Крім того, після поправки на супутні фактори варіабельність діастолічного артеріального тиску виявилася більш значимим предиктором ризику смерті.
Слід відзначити, що при проведенні ДМАТ, на додаток до візуального графічного зображення, у клінічній практиці найчастіше використовуються середньоарифметичні або середньоінтегральні значення систолічного, діастолічного, середнього і пульсового АТ, частоти пульсу. Розглядаються максимальні й мінімальні значення систолічного, діастолічного АТ і частоти серцевих скорочень. За результатами ДМАТ можна розрахувати низку додаткових індексів, таких як варіабельність САТ, ДАТ, пульсового АТ і ЧСС (протягом різного часу доби).
Характеристиками добового ритму АТ є добовий індекс АТ, за яким визначають належність пацієнтів до категорії dipper, non-dipper, over-dipper та night-peaker; швидкість та величину ранкового підйому АТ.
Ранкове підвищення артеріального тиску — це феномен, властивий як особам із нормальним рівнем артеріального тиску, так і хворим на АГ, оскільки фізіологічні реакції в організмі людини жорстко підпорядковані циклу «сон — неспання». Мінімальні значення АТ і ЧСС реєструються о 4–5-й годині ранку. При пробудженні активуються всі фізіологічні процеси, нейрогуморальні системи (симпато-адреналова, ренін-ангіотензинова, глюкокортикоїдна тощо), відзначається підвищення артеріального тиску. Однак у хворих унаслідок наявних патологічних змін судинної стінки різке і швидке підвищення артеріального тиску може відіграти несприятливу роль у розвитку ранкових ускладнень артеріальної гіпертензії — «німих» інсультів.
Тому в даний час стратегія лікування хворих на АГ полягає в застосуванні препаратів, здатних забезпечити контроль артеріального тиску протягом 24 годин, включаючи ранковий час. Так, наприклад, інгібітор АПФ еналаприл діє 12 годин, іншій іАПФ — периндоприл трохи довше, антагоніст рецепторів ангіотензину II валсартан — до 24 годин, однак його дія може закінчитися раніше. На відміну від них олмесартан має пролонгований ефект до 36 годин, що забезпечує оптимальний контроль АТ протягом усієї доби, без ранкового підйому артеріального тиску. Усе це відіграє важливу роль для зниження ризику серцево-судинних подій, нормального функціонування пацієнта зі збереженням його працездатності.
Систематичний огляд досліджень із 24-годинним моніторингом артеріального тиску (Fabia M.J. et al., 2007) продемонстрував, що олмесартан забезпечує достовірно більше зниження середньодобового систолічного й діастолічного АТ порівняно з іншими сартанами (лосартан, валсартан, ірбесартан, кандесартан, телмісартан).
У дослідженні A. Sezai et al. (2016) було доведено, що олмесартан знижує рівень ангіотензину ІІ та альдостерону ефективніше, ніж азилсартан, та забезпечує більш стабільну антигіпертензівну дію. Це дуже добре, оскільки вплив на 2 гормони разом зберігає їх співвідношення та не потребує додаткового призначення одного з них.
Також у цьому дослідженні вивчався вплив олмесартану та азилсартану на індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ). Через 1 рік лікування ІММЛШ був достовірно нижчим у групі пацієнтів, які отримували олмесартан, порівняно з азилсартаном. Олмесартан сприяв регресу гіпертрофії лівого шлуночка, що особливо важливо у хворих на АГ з вираженою ГЛШ та підвищеною активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи після кардіохірургічного втручання.
У роботі K. Ushijma et al. було показано, що переведення пацієнтів з АГ з валсартану на олмесартан зменшує кількість non-dipper. Зниження САТ при переведенні пацієнтів із ранкового на вечірній прийом валсартану становило 4,1 мм рт.ст., із валсартану вранці на олмесартан вранці — 11,1 мм рт.ст., із валсартану вранці на вечірній прийом олмесартану — 8,2 мм рт.ст. Усе це свідчить про більшу ефективність олмесартану порівняно з валсартаном.
Крім того, доведено, що лікування олмесартаном зменшує церебральну гіпоперфузію в пацієнтів похилого віку з АГ І або ІІ ступеня, без серцево-судинних захворювань та інсульту в анамнезі (Nabata R., 2010). Таким чином, на додаток до своїх антигіпертензивних ефектів, олмесартан демонструє і потенційний вплив на гемодинаміку головного мозку, що також важливо для пацієнтів з артеріальною гіпертензією.
Слід зазначити, що олмесартан входить до складу фіксованих подвійних та потрійних комбінацій. У складі подвійної комбінації олмесартан поєднується з діуретиком гідрохлортіазидом або блокатором кальцієвих каналів амлодипіном. До складу потрійної комбінації входить олмесартан, амлодипін та гідрохлортіазид, що призначається як пацієнтам із тривалою АГ, так і наївним пацієнтам, які раніше не використовували антигіпертензивне лікування. Особливо це актуально в молодих та активних працездатних хворих на АГ, які не налаштовані на часте відвідування лікаря і тривалий підбір терапії. Призначення потрійної фіксованої комбінації олмесартан/амлодипін/гідрохлортіазид ефективно знижує АТ у пацієнтів із резистентною артеріальною гіпертензією, а також у хворих на АГ із високим кардіоваскулярним ризиком.
Як показує клінічний досвід, завдяки використанню потрійної комбінації олмесартан/амлодипін/гідрохлортіазид уже через 2 тижні лікування спостерігається гарний контроль АТ, у тому числі при ранковому підвищенні артеріального тиску, а також поліпшення варіабельності підйому АТ.
У дослідженні TRINITY, яке проводилось протягом 12 тижнів, порівнювалась ефективність подвійних фіксованих комбінацій — амлодипін/гідрохлортіазид (n = 593), олмесартан/амлодипін (n = 624), олмесартан/гідрохлортіазид (n = 627) і потрійної комбінації олмесартан/амлодипін/гідрохлортіазид (n = 614). Результати дослідження показали перевагу комбінації олмесартан/амлодипін/гідрохлортіазид порівняно з подвійними комбінаціями щодо досягнення цільового АТ. Разом із тим було встановлено, що подвійні комбінації на основі олмесартану більш ефективні, ніж комбінація амлодипін/гідрохлортіазид (Oparil et al., 2010).
У дослідженні BP-CRUSH (Weir et al., 2011) за участю пацієнтів із АГ порівнювалася ефективність подвійних комбінацій: олмесартан/амлодипін 20/5 мг, олмесартан/амлодипін 40/5 мг, олмесартан/амлодипін 40/10 мг із потрійними комбінаціями олмесартан/амлодипін/гідрохлортіазид 40/10/12,5 мг і олмесартан/амлодипін/гідрохлортіазид 40/10/25 мг. Результати дослідження виявили, що зниження АТ менше 140/90 мм рт.ст. досягли 86,7 та 90,3 % пацієнтів на прийомі потрійних комбінацій, тоді як на подвійних комбінаціях ці показники становили 49,5, 63,8 ті 77,1 % відповідно.
У другому дослідженні препарат Севікар (олмесартан/амлодипін) порівнювався з комбінацією валсартан/амлодипін у хворих з АГ та гіпертрофією лівого шлуночка. У дослідженні було продемонстровано, що комбінація олмесартан/амлодипін зменшує ГЛШ зі 100 до 24 %, тоді як комбінація валсартан/амлодипін — зі 100 до 55 %.
У дослідженні Ombone et al. (2018) за участю 3542 пацієнтів з АГ визначали середні погодинні значення АТ у групі плацебо, монотерапії олмесартаном або іншими антигіпертензивними препаратами, подвійної терапії, у тому числі з олмесартаном, та потрійної комбінації. Автори дійшли висновку, що олмесартан у комбінації забезпечує найбільший пролонгований контроль АТ наприкінці періоду спостереження, при цьому зниження АТ відбувається фізіологічно.
На сьогодні завдяки фармацевтичній компанії Zentiva ми маємо можливість вибирати ефективніші комбінації на основі олмесартану. Серед них є подвійні комбінації олмесартану та гідрохлортіазиду — препарат Олметек плюс 20 мг/12,5 мг та 40 мг/12,5 мг; комбінація олмесартану та амлодипіну — препарат Севікар 20 мг/5 мг і 40 мг/10 мг. Також з’явилась потрійна комбінація Севікар НСТ, яка включає олмесартан, амлодипін і гідрохлортіазид 20/5/12,5 мг і 40/10/12,5 мг.
Таким чином, на сьогодні для діагностики та лікування артеріальної гіпертензії рекомендовано позаофісне вимірювання артеріального тиску, яке набагато краще допомагає прогнозувати серцево-судинну захворюваність і смертність, ніж офісний АТ. Уже на старті лікування артеріальної гіпертензії призначаються фіксовані потрійні комбінації, які більш ефективно контролюють АТ, у тому числі при ранковому підйомі АТ. Севікар® НСТ — фіксована потрійна комбінація, до складу якої входить ефективний блокатор ангіотензинових рецепторів олмесартан, потужний блокатор кальцієвих каналів амлодипін та тіазидний діуретик гідрохлортіазид. Антигіпертензивний ефект Севікар® НТС значно перевершує інші комбінації препаратів та може застосовуватися на старті антигіпертензивної терапії.