Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Впервые опубликован в журнале Diabetes Voice, декабрь 2007, том 52, выпуск 4

Невозможно переоценить важность проблемы определения групп риска развития метаболического синдрома среди детей. Данный синдром является совокупностью факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета 2-го типа, включая абдоминальное ожирение, дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе и гипертензию. Современное «жирогенное» окружение способствует развитию данных факторов риска у детей и подростков. Отсутствие унифицированного определения для оценки риска или прогноза исходов у детей и подростков побудило Международную диабетическую федерацию разработать новое основополагающее определение с целью обеспечения клинически доступного диагностического инструмента для выявления метаболического синдрома у молодых людей.

Метаболический синдром у взрослых — это совокупность факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2-го типа, включая абдоминальное ожирение, дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе и гипертензию [1]. Наличие трех и более компонентов достоверно увеличивает риск развития данных заболеваний [1, 2]. В 2005 г. Международная диабетическая федерация (МДФ) опубликовала разработанное ею определение метаболического синдрома у взрослых, что дало возможность упорядочить множество существующих на тот момент определений [2]. Однако до сегодняшнего дня не существовало унифицированного определения, с помощью которого можно было бы оценить риск и исходы у детей и подростков.

Невозможно переоценить важность раннего выявления у детей факторов риска развития метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличить в будущем риск и предрасположенность у ребенка к развитию ожирения, нарушения толерантности к глюкозе (отклонение от нормы уровня глюкозы натощак, нарушение переносимости глюкозы, развитие диабета) и собственно метаболического синдрома [4] могут такие факторы, влияющие на внутриутробное развитие и развитие в раннем детстве, как гестационный диабет у матери, малая масса тела при рождении, искусственное вскармливание, генетические и социально-экономические факторы [3].

Кроме того, главной причиной развития метаболического синдрома являются «жирогенные» условия — урбанизация, нерациональное питание, малоподвижный образ жизни [1]. Ожирение ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Во многих исследованиях показано, что данные факторы сопровождают людей на протяжении всей их жизни [3, 5].

Встал вопрос о необходимости клинически доступных диагностических инструментов, которые не требовали бы обследований, возможных лишь в условиях исследовательских центров, для выявления метаболического синдрома у детей и подростков. Все это побудило МДФ разработать новое основополагающее определение. Как и в случае с критериями метаболического синдрома у взрослых, данное определение является лишь отправной точкой; при появлении новой информации оно будет модифицировано.

Новое определение метаболического синдрома у детей и подростков, предложенное МДФ (табл. 1), основывается на ранее проведенных исследованиях, в которых изучали распространенность данного синдрома среди детей и подростков, исходя из модифицированных критериев для взрослых. Поскольку в них показаны различные результаты, эти данные не могут быть сопоставимы. Так, в исследовании, проведенном в США, в котором по отношению к участникам-подросткам применяли модифицированные критерии для взрослых Adult Treatment Panel III (ATP III), было отмечено, что распространенность метаболического синдрома составляет 12 % [6]. Данные, полученные в III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), в котором исследовали группу детей 12–19 лет с применением модифицированных критериев для подростков, свидетельствуют о том, что распространенность этого заболевания составляет 10 % [5]. В недавно проведенных исследованиях было предложено использовать другой набор критериев, зависимых от возраста и пола [7]. Многочисленность крайних точек, используемых для оценки разных компонентов метаболического синдрома, обусловливает необходимость разработки единого основного определения, не требующего сложных измерений.

Для выявления ожирения у детей используется много показателей. Объем талии у детей, однако, как и у взрослых, является независимым предиктором нарушения чувствительности к инсулину, липидного уровня и артериального давления — всех компонентов метаболического синдрома. Более того, у молодых людей, страдающих ожирением, по сравнению с лицами с повышенным отложением висцерального жира (на передней брюшной стенке) с таким же ИМТ инсулиночувствительность ниже. Таким образом, в новом определении объем талии является обязательным критерием.

У детей с объемом талии больше 90-го перцентиля более вероятно наличие нескольких факторов риска по сравнению с теми, у кого данный показатель ниже [9]. В нескольких исследованиях, в которых предпринимались попытки оценить распространенность метаболического синдрома у детей и подростков, уже применяли данный показатель в качестве определения крайней точки для объема талии [5].

Эти данные, а также опасность абдоминального ожирения у взрослых свидетельствуют о необходимости использования такого показателя, как 90-й перцентиль, в качестве обязательного условия для постановки диагноза метаболического синдрома у детей и подростков. В МДФ также был сделан выбор в пользу этого показателя. Он может быть переоценен при появлении какой-либо новой информации.

Вследствие возрастзависимых различий в развитии детей и подростков новое определение МДФ соотнесено с различными возрастными группами: 6–9 лет; 10–15 лет; 16 лет и старше. Однако во всех трех группах абдоминальное ожирение является обязательным условием для постановки диагноза метаболического синдрома. Разработанное определение неприменимо к детям младше 6 лет вследствие недостаточного количества данных об этой возрастной группе.

Мы считаем, что в возрастной группе детей младше 10 лет не следует ставить диагноз метаболического синдрома. Однако необходимо дальнейшее наблюдение в случае, если семейный анамнез отягощен по метаболическому синдрому, сахарному диабету 2-го типа, дислипидемии, кардиоваскулярным заболеваниям, гипертензии и/или ожирению. У лиц с абдоминальным ожирением снижение массы тела должно быть обязательным мероприятием. У детей в возрасте 10 лет и старше диагноз метаболического синдрома может быть поставлен при наличии абдоминального ожирения, а также при выявлении двух или более компонентов данного синдрома (в крови повышенный уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, высокое артериальное давление, повышенное содержание глюкозы крови). Несмотря на то что единое определение для выявления лиц с высоким риском развития метаболического синдрома среди взрослой популяции разработано с учетом половых и этнических особенностей [2], применить его без всяких поправок к детям и подросткам достаточно проблематично. Такие параметры, как артериальное давление, уровни липидов, инсулиночувствительность и распределение жировой ткани, постоянно изменяются в зависимости от возраста и пубертатного развития.

Ввиду отсутствия современных данных рекомендуется использовать в качестве критериев абсолютные величины, отображенные в определении метаболического синдрома у взрослых МДФ, кроме предложенного объема талии (90-й перцентиль) и такой полозависимой крайней точки, как уровень холестерина ЛПВП. Критерии, положенные в основу определения метаболического синдрома у взрослых, в том числе показатель объема талии, могут применяться только по отношению к подросткам 16 лет и старше. Необходимо проведение дополнительных исследований для разработки критериев данного синдрома и риска развития в будущем сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний в этой возрастной группе.

Ключевые рекомендации МДФ для дальнейших исследований включают: учет связи между жировой тканью и ее распределением у детей и подростков: обусловливает ли ранний рост в будущем развитие ожирения; а также других составляющих метаболического синдрома, например сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Также рекомендуется проведение длительных исследований различных этнических групп населения, которые охватывали бы период с детства до взрослой жизни с целью определения естественного развития синдрома и эффективности вмешательств, в частности изменения образа жизни.

В заключение следует отметить, что важно разработать единое, универсальное определение, которое могло бы применяться в клинических условиях. Раннее выявление заболевания с последующим лечением, например изменением образа жизни и, возможно, фармакотерапией, если ее безопасность будет доказана, очень важно для остановки прогрессирования метаболического синдрома в данной возрастной группе. Возможно, все это поможет снизить уровень смертности и инвалидности во взрослой популяции, а также свести к минимуму уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и сахарного диабета 2-го типа во всем мире. Правительства всех стран и общество должны быть более осведомлены о проблемах, ассоциированных с ожирением, и его возможным прогрессированием вплоть до развития метаболического синдрома у детей и подростков.