Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" Том 14, №6, 2021

Back to issue

Судинна деменція: механізми розвитку та можливості запобігання

Authors: Тетяна Чистик

Categories: Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

Термін «судинна деменція» (СД) відображає гетерогенну групу дементних синдромів, що виникають внаслідок різноманітних васкулярних причин, мають своєрідні клінічні прояви, у тому числі різні зміни мозку. Судинна деменція — друга за поширеністю (після хвороби Альцгеймера) форма деменції у світі, яка зустрічається у 1,5–2,2 % людей. У країнах Європи судинна деменція разом зі змішаною деменцією становить до 20–40 % від усіх форм деменцій, у країнах Латинської Америки — до 15 %, в Австралії — від 13 до 28 %. Захворюваність на деменцію в 9 разів вища серед пацієнтів, які перенесли інсульт. Крім того, у 25 % осіб, які перенесли інсульт, протягом першого року діагностують уперше виявлену деменцію. Протягом 4 років після інсульту відносний ризик розвитку деменції становить 5,5 %.
16 грудня за підтримки Видавничого дому «Заславський», газети «Новини медицини та фармації», медичного порталу http://www.mif-ua.com відбулася фахова школа з онлайн-трансляцією «UkraineCardioGlobal-2021. Session 6», у рамках якої розглядалися найважливіші аспекти лікування та профілактики гіпертензивних кризів у період COVID-19, ураження серцево-судинної та нервової системи при COVID-19, запобігання судинній деменції.
З доповіддю «Судинна деменція: механізми розвитку та можливості запобігання» виступив доктор медичних наук, професор, завідувач відділення симптоматичних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України» Юрій Миколайович Сіренко.
Деменція є наслідком сукупного впливу декількох патологій головного мозку, включаючи захворювання судин. За статистикою, у середньому від 50 до 75 % усіх випадків припадають на хворобу Альцгеймера, 20–30 % — на судинну деменцію, 10–25 % — на деменцію з тільцями Леві, 10–15 % — на фронтотемпоральну деменцію.
Загалом поширеність деменції становить 5–10 % в осіб віком понад 65 років, збільшуючись в 2 рази на кожні 5,5 року віку. В Україні цей показник також залишається високим. У дослідженні К.М. Полєтаєвої (2009) було встановлено, що стандартизований коефіцієнт поширеності деменції серед мешканців Києва віком понад 60 років досягає 10,4 %.
Доведено, що у пацієнтів, які страждають на артеріальну гіпертензію (АГ), підвищується ризик виникнення судинної деменції. Це пов’язано з широким спектром уражень головного мозку, серед яких перше місце займає інсульт. Крім того, розвитку деменції сприяють субклінічні і «німі» інфаркти мозку, ураження білої речовини, когнітивні ураження, атрофія головного мозку та мікрокрововиливи.
У хворих на артеріальну гіпертензію патогенез когнітивних порушень включає фактори, зумовлені інсультом. Наприклад, лакунарні інсульти, які нерідко мають безсимптомний або малосимптомний перебіг, можуть призводити до значного зниження когнітивних функцій. Також у патогенезі когнітивних порушень важлива роль відводиться структурним, функціональним факторам та фармакологічному впливу. Останнім часом з’являється дедалі більше наукових доказів зв’язку АГ з розвитком деменції в середньому (дослідження REGARDS, HAAS, Finnish, АRIC) та похилому віці (CMS, Hisayma, Mantola, WHICAP).
До клінічних причин формування деменції належать ураження великих судин (атеросклероз, мозкова тромбоемболія на тлі захворювань серця, фібриляція передсердь (ФП)), ураження малих судин (лакунарні інсульти), ішемічно-гіпоксичні судинні ураження (змішаний варіант деменції, коли є кілька причин) та повторювані геморагії (геморагічна деменція). 
Артеріальна гіпертензія є основним чинником розвитку інсульту. При цьому спостерігаються функціональні зміни, такі як альтерація, гіперемія, ендотелійзалежна вазодилатація, порушення авторегуляції і обміну, та морфологічні порушення — атеросклероз, ліпогіаліноз, гіпертрофія, ремоделювання, посилення жорсткості стінки судин. Тобто АГ і судинну деменцію пов’язують функціональні й морфологічні порушення.
На сьогодні відомо, що деменція може виникати як до інсульту, так і після нього. Так, 10–20 % людей із гострим інсультом мають ознаки деменції до його виникнення, а близько 50 % людей із першим гострим інсультом відчувають певні когнітивні порушення. Частка людей, які мають ознаки деменції після інсульту, коливається від 7 до 40 % залежно від різних факторів (Pendlebury S.T. et al., 2009).
Тому треба пам’ятати, що наявність в анамнезі інсульту збільшує ризик розвитку деменції в майбутньому. До відомих факторів розвитку деменції після інсульту належать: тяжкість інсульту, локалізація інсульту у стратегічних ділянках мозку, передінсультна деменція, старший вік і нижчий рівень освіти, субклінічні цереброваскулярні захворювання.
Серед людей похилого віку «німа», або субклінічна, цереброваскулярна хвороба є поширенішою, ніж клінічний інсульт. Такий стан — наслідок підвищеного артеріального тиску, тому при своєчасній корекції останнього йому можна запобігти.
«Німі» інфаркти мозку підвищують ризик зниження когнітивних функцій. Роттердамське дослідження (Niels D. et al., 2004), у якому взяли участь 1077 пацієнтів віком від 60 до 90 років, показало, що в осіб із «німими» інфарктами зниження когнітивних функцій мозку та розвиток деменції настають швидше порівняно з тими, в кого «німих» інфарктів не спостерігалося. У дослідженні S. Akoudad et al. (2016) при тестуванні когнітивних функцій 3257 учасників виявлено, що висока кількість мікроінсультів також пов’язана зі зниженням ментальних функцій та розвитком деменції. 
Крім того, доведено, що абсолютною ознакою підвищеного ризику розвитку деменції є ураження білої речовини: ступінь цього ураження чітко корелює зі ступенем зниження когнітивних функцій. Це саме стосується й кількості повторних мікроінфарктів головного мозку. Зокрема, 1–2 випадки підвищують ризик деменції в 1,13 раза, але якщо мікроінфаркти відбуваються понад 2 рази, то ризик зростає майже в 5 разів.
У дослідженні A. Connor et al. (2016) виявлено, що підвищений рівень систолічного тиску у пацієнтів середнього віку (30–50 років) більш пов’язаний з розвитком деменції, ніж у віці 51–70 або 71–90 років. Це свідчить про те, що основи судинної деменції закладаються саме в середньому віці. Тому ефективний контроль АТ в цьому віці може уповільнити виникнення судинної деменції у майбутньому. 
В іншому дослідженні, в якому проводився аналіз залежності підвищеного систолічного АТ та виникнення деменції або смерті, було встановлено, що у пацієнтів віком 60–75 років високий систолічний тиск асоціювався з більшим ризиком розвитку деменції та смерті від ускладнення АГ, тоді як у більш старших пацієнтів виникнення деменції і смерті було викликане зниженням систолічного АТ. Це обумовлює необхідність пильнішої уваги до пацієнтів зі старечою астенією, запобігання «переліковуванню» пацієнтів, що, у свою чергу, буде перешкоджати додатковому ураженню мозку.
Також установлено, що виникнення деменції може бути пов’язане з фібриляцією передсердь. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, близько 4 % дорослого населення України мають цю патологію. Нерідко вона неадекватно лікується, призводить до ураження мозку та підвищує ризик виникнення деменції. Причому чим довше пацієнт страждає на фібриляцію передсердь, тим частіше у нього спостерігається зниження когнітивних функцій та розвиток деменції.
Ризик деменції підвищується і у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу. У таких хворих частіше спостерігається атрофія мозку, яка пов’язана з недостатнім застосуванням цукрознижувальної терапії, високим або низьким показником глюкози в крові, що супроводжується ураженням мозку.
У 2011 році Американська асоціація серця й Американська асоціація інсульту (AHA/ASA) запропонували рекомендації для лікарів «Судинна підтримка когнітивних порушень і деменції». Згідно з ними, профілактика деменції починається з немедикаментозних заходів. У деяких дослідженнях середземноморський тип харчування був пов’язаний із меншим когнітивним зниженням і може вважатися обґрунтованим (клас IIb; рівень доказовості В). Добавки вітамінів не покращують когнітивні функції, навіть якщо спостерігався позитивний вплив на рівень гомоцистеїну (клас IIb; рівень доказовості В). Фізичну активність можна розглядати для профілактики когнітивних порушень (клас IIb; рівень доказовості В), але корисність модифікації інших складових способу життя або споживання вітамінів не визначена (клас IIb; рівень доказовості В).
Фармакологічна профілактика судинної деменції необхідна для пацієнтів з інсультом, оскільки зниження АТ ефективне для зменшення ризику післяінсультної депресії (клас I; рівень доказовості В). Для пацієнтів середнього та похилого віку є обґрунтовані докази того, що зниження АТ може бути корисним для профілактики пізньої деменції (клас IIа; рівень доказовості В). Для дорослих від 80 років корисність зниження АТ для профілактики деменції недостатньо добре встановлена (клас IIb; рівень доказовості В).
У разі цукрового діабету і гіперліпідемії корисність лікування для профілактики судинної деменції невизначена (клас IIb; рівень доказовості С). Ефективність антиагрегантної терапії судинних когнітивних порушень недостатньо встановлена (клас IIb; рівень доказовості В).
У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства гіпертензії з лікування АГ (ESC/ESH, 2018) наведено цільові рівні АТ для різних категорій пацієнтів. Для вікової групи 18–65 років з АГ цільовий рівень систолічного АТ становить 130 мм рт.ст. або нижче, якщо переноситься, то < 120 мм рт.ст. Це також поширюється на пацієнтів с АГ і цукровим діабетом, з АГ та ішемічною хворобою серця (ІХС), інсультом та транзиторною ішемічною атакою (ТІА). У пацієнтів з АГ і хронічною хворобою нирок (ХХН) цільовий АТ — 140 мм рт.ст., якщо добре переноситься — до 130 мм рт.ст. 
У віковій групі 65–79 років і старше необхідно прагнути цільового рівня АТ 130–139 мм рт.ст. Це також відноситься до пацієнтів з АГ і цукровим діабетом, ІХС, інсультом/ТІА, ХХН. При цьому цільові рівні офісного діастолічного АТ — 70–79 мм рт.ст.
Вторинна профілактика інсульту здійснюється за мнемонічним правилом АВСDЕ:
— А (antiplatelet agents) — антиагреганти (аспірин, клопідогрель, дипіридамол, тиклопідин) та антикоагулянти (апіксабан, дабігатран, едоксабан, ривароксабан, варфарин);
— В (blood pressure) — медикаментозне зниження артеріального тиску;
— С (smoking cessation, cholesterol-lowering therapy, carotid revascularization) — відмова від паління і холестеринзнижувальна терапія, каротидна реваскуляризація;
— D (diet) — дієта;
— Е (exercises) — фізичне навантаження.
Дослідження PATS (Post-Stroke Antihypertensive Treatment), у якому взяли участь 5665 пацієнтів (середній вік — 60 років, період спостереження — 2–3 роки, лікування індапамідом 2,5 мг або плацебо), показало, що зниження АТ на 5/2 мм рт.ст. сприяло зменшенню ризику повторних інсультів на 20 % і загальної смертності на 9 %.
Інше дослідження (PROGRESS, 2001) продемонструвало, що активна антигіпертензивна терапія зменшувала ризик повторного інсульту в середньому на 28 %, причому ця величина залежала від початкового рівня АТ: чим вищим він був, то сильнішим був ефект антигіпертензивної терапії. Зокрема, при початковому рівні АТ ≥ 160 мм рт.ст. ризик повторного інсульту зменшувався в середньому на 39 %.
На сьогодні ESH/ESC (2018) розробили основну терапевтичну стратегію щодо медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії, згідно з якою першим кроком є призначення подвійної комбінації антигіпертензивних препаратів — інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) + блокатор кальцієвих каналів (БКК) або діуретик. Монотерапія може бути застосована у хворих низького кардіоваскулярного ризику, при 1-му ступені АГ або в осіб дуже похилого віку (> 80) та тендітних пацієнтів. 
Коли не вдається контролювати АТ, другим кроком є застосування потрійної комбінації — ІАПФ або БРА + БКК або діуретик, краще в одній таблетці. При неможливості контролю АТ третім кроком є використання потрійної комбінації + спіронолактон або інші засоби. Для лікування резистентної АГ пріоритетним є додавання до потрійної комбінації 25–50 мг спіронолактону або іншого діуретика, α- або β-адреноблокатора. Бета-адреноблокатори слід розглядати на будь-якому етапі лікування за наявності показань для їх застосування: ІХС, ХСН, після інфаркту міокарда, ФП, у вагітних молодих жінок або жінок, які планують вагітність. 
Останніми роками в Україні зростає інтерес до комбінованої терапії. Так, у 2000 році монотерапія використовувалася у 57,5 %, комбінована терапія — у 42,5 % пацієнтів. У 2010 році ці показники становили 48,4 та 51,6 % відповідно, у 2015 році — 39,2 і 60,8 % (Kvasha O.O. et al., 2017). Тобто частка призначення комбінованої терапії останніми роками зросла на 20 %, що виглядає набагато оптимістичніше. Доведено, що початкова комбінована терапія забезпечує вирішальні довгострокові переваги в гіпертензивній популяції загалом, зокрема частіше досягнення цільових рівнів АТ через 1 рік від початку лікування та значно нижчу частоту припинення лікування порівняно з монотерапією.
Для початкової комбінованої терапії пропонуються схеми з використанням таких класів препаратів, як БРА, ІАПФ, блокатори кальцієвих каналів та діуретики. Наприклад, Комбісарт (Київський вітамінний завод) містить два антигіпертензивні компоненти: амлодипін, який належить до класу антагоністів кальцію, і валсартан — до класу антагоністів ангіотензину ІІ. Комбінація цих компонентів має адитивний антигіпертензивний ефект і знижує артеріальний тиск більшою мірою, ніж кожен із компонентів окремо. 
У травні 2009 року FDA схвалило першу потрійну комбінацію амлодипіну, валсартану і гідрохлортіазиду (ГХТ) в одній таблетці. На фармацевтичному ринку України ця комбінація представлена препаратом Комбісарт Н (Київський вітамінний завод). Він призначається на другому кроці лікування АГ. Третім кроком є використання Комбісарту Н + спіронолактон. 
У США була проведена масштабна оцінка частоти призначення антигіпертензивних препаратів хворим, які перенесли інсульт і мали АГ (проаналізовано близько 5 млн випадків). З’ясувалося, що відповідна терапія призначалася у 84,7 % випадків. Однак ефективний контроль АТ спостерігався лише в 37,1 % пацієнтів.
Для первинної профілактики інсульту доведену ефективність та безпеку мають статини. Так, дослідження ASCOT свідчить, що аторвастатин у дозі 10 мг знижує ризик інсульту на 27 %. В іншому дослідженні (JUPITER) було показано, що розувастатин знижує ризик інсульту на 51 %. У дослідженні SPARCL (статини та вторинна профілактика інсульту) аторвастатин у дозі 80 мг знижував ризик нефатального інсульту на 13 %, фатального — на 43 %. Тобто статини є препаратами, які можуть бути застосовані як для первинної, так і для вторинної профілактики інсульту.
Нові дослідження (Totandell-Haro G. et al.) продемонстрували ефективність призначення статинів для профілактики хвороби Альцгеймера, судинної деменції та хвороби Паркінсона. У роботі H. Kim et al. також виявлялася ефективність статинів для запобігання деменції, причому цій ефект був особливо вираженим у групі жінок старше за 75 років.
На фармацевтичному ринку України аторвастатин представлений препаратом Лівостор (Київський вітамінний завод), розувастатин — препаратом Розістер (Київський вітамінний завод). Багато досліджень показують ефективність обох статинів для первинної та вторинної профілактики інсультів.
Також у низці досліджень показана роль катарактальної хірургії у запобіганні розвитку деменції. Це обумовлено тим, що 90 % інформації людина сприймає очима. В одній із публікацій в журналі «JAMA» відзначається, що проведення катарактальної хірургії у пацієнтів без генетичної схильності до хвороби Альцгеймера знижує ризик деменції у 2 рази.
Що стосується ацетилсаліцилової кислоти й інших нестероїдних препаратів з антиагрегантною дією, то дослідження не виявили їхньої ефективності в первинній профілактиці деменції. Однак призначення цих препаратів при серцево-судинних захворюваннях знижує ризик інсульту, тому їх використання може бути корисним для вторинної профілактики деменції. Серед усіх антиагрегантів слід відмітити препарат Магнікор — ацетилсаліцилова кислота із захисним шаром для безпечної довготривалої терапії. 

Висновки

— Судинні захворювання збільшують ризик клінічної деменції.
— Низка цереброваскулярних фенотипів (клінічних або субклінічних) підвищують ризик розвитку деменції в майбутньому й можуть мати кумулятивний ефект.
— Традиційні серцево-судинні фактори ризику збільшують ризик розвитку деменції незалежно від ризику інсульту, на який вони впливають.
— Оскільки одноцільові клінічні дослідження щодо зменшення судинного ризику не показали стабільного успіху в зниженні ризику деменції, багатоцільова стратегія має більше шансів на успіх.
— Для запобігання когнітивним порушенням у хворих, відповідно до сучасних рекомендацій, слід застосовувати антигіпертензивні препарати у дво- і трикомпонентній схемі, статини, за показаннями — антитромботичні засоби.


Back to issue