Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Міжнародний неврологічний журнал Том 17, №7, 2021
Повернутися до номеру
Секція питань і відповідей, обговорення
Рубрики: Неврологія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Головне питання до доктора М. Chopp стосувалося впливу його роботи з доклінічними моделями ЧМТ на лікування й профілактику ЧМТ. Основна гіпотеза, що лежить в основі травми мозку й дегенеративних захворювань, полягає в тому, що судини мозку відіграють першочергову роль у патофізіологічній картині цих уражень. Підвищується проникність судин мозку, і коли починається продукція прозапальних цитокінів, провокується запалення. Згодом запальний стан впливає на паренхіму й мікроглію. Те, що відбувається з ендотеліальними клітинами в пошкодженій ділянці, також впливає на мікросудинну систему. Робота доктора М. Chopp показала, що коли для лікування використовується такий засіб, як Церебролізин, судинна тканина сама виробляє біологічні агенти відновлення, що містяться в екзосомах. Вони переміщуються до мікросудинної системи й запобігають процесам запалення, згортання крові й вторинному тромбозу. Це не тільки призводить до нормалізації кровообігу, але й потенційно запобігає когнітивній дисфункції, деменції і руховій дисфункції, які є вторинними після початкового впливу травми. Щоб контролювати хворобу, ми повинні розуміти, як маніпулювати регуляторними наночастинками (екзосомами), які виробляються ендотеліальними клітинами після травми й відповідають за комунікацію всередині травмованого мозку. Схоже, що Церебролізин здатний змістити реакцію судинної травми на вироблення корисних, захисних та орієнтованих на відновлення екзосом, одночасно зменшуючи вироблення тих, що пов’язані з прискоренням вторинної травми головного мозку.
Інше питання до доктора М. Chopp стосувалося потенційної клінічної користі Церебролізину в пацієнтів із ЧМТ порівняно з пацієнтами з внутрішньочерепною і субарахноїдальною кровотечею, оскільки в усіх цих пацієнтів основна патологія має виражений судинний компонент. Яку групу можна найбільш успішно лікувати Церебролізином? Робота доктора М. Chopp була зосереджена на ЧМТ, ішемічному інсульті, а також на внутрішньомозкових крововиливах. Схоже, що узагальнена відповідь на це питання полягає в тому, що судинна система довгий час не враховувалась у дослідженнях ЧМТ. Однак вона має критичне значення з клінічної точки зору, оскільки визначає результати в паренхіматозній тканині. Щоб мати здоровий орган, ви повинні мати здорову судинну систему, яка опосередковує зв’язок між різними ділянками тіла й виробляє ключові фактори, що беруть участь у процесах вторинного пошкодження й відновлення. Виходячи з судинної гіпотези, можна припустити, що лікування Церебролізином може бути корисним у всіх цих випадках.
Питання до доктора C. Matula стосувалося декомпресійної краніектомії через 4 доби і того, які, на його думку, є ключові показання на користь, а також проти її проведення в нейрохірургічній практиці. Його відповідь: декомпресійна краніектомія використовується часто набагато пізніше, ніж ми думали спочатку. Коли ми це робимо, це означає, що до цього моменту більше нічого не спрацювало. Видалення ураженої тканини (екстрена операція) не є належною декомпресійною краніектомією і не є проблематичною із часової точки зору. Проте ви повинні бути дуже уважними і вчасно проводити декомпресійну краніектомію. Ефективне правило для досвідченого нейрохірурга — виконувати втручання, коли хтось ще тільки думає про нього. Виявляється, що відкладення операції частіше є помилкою. Знову ж таки, це колективна й міждисциплінарна робота, і нейрохірург — не єдиний у процесі прийняття рішень.
Друге питання, адресоване доктору C. Matula: чи правда, що нейрохірургів цікавлять переважно короткострокові результати їх роботи, а не довгострокові? Відповідь: це мислення було поширеним 50 років тому. У наш час все абсолютно по-іншому, і сучасні нейрохірурги зосереджені набагато більше на функціональних результатах, ніж на морфологічних. Зокрема, мультимодальний нейромоніторинг змінив напрямки лікування і менталітет серед молодих ней-рохірургів і зосередив увагу на функціональному результаті лікування ЧМТ.
Питання для доктора P. Lackner полягало в тому, щоб він висловив свою думку щодо поточної ролі Церебролізину в лікуванні нейротравм, беручи до уваги довгу й невдалу історію профілактичної терапії при ЧМТ (наприклад, антагоністи NMDA-рецепторів, блокатори кальцієвих каналів). Церебролізин з його плейотропною природою виглядає як справжній препарат для відновлення. Чи слід тоді його використовувати як такий при ЧМТ, поки в нас немає нічого подібного для лікування? Доктор P. Lackner підкреслив, що розумний підхід до дизайну дослідження CAPTAIN дозволяє виявляти ознаки лікування, які, ймовірно, будуть пропущені в разі традиційного дизайну, за допомогою звичайних шкал результатів, таких як GOS-E. Коли ви уважно вивчаєте результат під різними кутами (через дизайн CAPTAIN), а потім об’єднуєте позитивні сигнали в багатоваріантному аналізі, ви, з одного боку, можете краще описати складність ЧМТ, а з іншого — вплив терапевтичного втручання. Це достовірна модель з точки зору деталізації спостережень і статистичного аналізу, що буде широко прийнята для майбутніх клінічних досліджень ЧМТ. Використання Церебролізину слід розпочинати на початку лікування ЧМТ, але наслідки будуть спостерігатися пізніше через плейотропні ефекти й продовження лікування в підгострій фазі.
Інше питання полягало в тому, чи рекомендував би доктор P. Lackner включити Церебролізин у рекомендації щодо лікування ЧМТ. З огляду на відносно невеликий розмір вибірки досліджень CAPTAIN рекомендація рівня 1a все ще не є виправданою. Однак Церебролізин повинен бути включений до рекомендацій лікування з відповідним рівнем доказовості, зазначив доктор P. Lackner.
Інше питання було адресовано доктору М. Chopp: як, на його думку, Церебролізин повинен застосовуватись у клініці? Професор М. Chopp відповів: дійсно, Церебролізин має мультимодальні ефекти, і тому його можна застосовувати в гострій, підгострій, а також у хронічній фазах. Деякі ефекти лікування Церебролізином є відкладеними, і вони розвиваються як вторинні наслідки його впливу на судинну систему. Пошкодження судин опосередковує вторинні ушкодження, характерні для травм головного мозку, що переходять у всі види неврологічних дефіцитів. Впливаючи на судинну систему Церебролізином, ми можемо усунути деякі несприятливі наслідки травми на судинну систему. Це утримувало б або значно зменшувало пошкодження, а отже, і нервово-поведінкову дисфункцію.
На завершення доктора P. Lackner попросили прокоментувати новий проєкт: Віденський центр моделювання лікування ЧМТ. Цей проєкт стосується визначення ланцюжка лікування ЧМТ, подібного до того, що було досягнуто раніше на теренах лікування інсульту. Ми хочемо створити школу лікувального ланцюжка й навчання для розвитку всього процесу лікування травм, від догоспітального етапу до перебування пацієнта в лікарні, а після цього — і в закладі нейрореабілітації. Проєкт буде відкритий для всіх медичних центрів, зацікавлених у спів-праці.