Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 16, №6, 2021

Гематологічні прояви трихобезоару в дитини

Авторы: Никитюк С.О. (1), Боднарчук Р.В. (2), Боярчук О.Р. (1), Левенець С.С. (1), Долинна М.В. (2)
(1) — ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського», м. Тернопіль, Україна
(2) — КНП «Тернопільська обласна дитяча клінічна лікарня», м. Тернопіль, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Трихобезоар — це щільне утворення в шлунку людини, що складається з проковтнутого волосся, частинок їжі і шлункового слизу. Іноді воно переміщується в початковий відділ тонкого кишечника. За своєю клінічною картиною дуже схоже на пухлину, тому необхідне проведення ретельної діагностики. Матеріали та методи. Наведено випадок тяжкої білково-вітаміно-залізодефіцитної анемії у дівчинки 5 років на тлі трихобезоару. Результати. Стан дитини тяжкий, обумовлений клінікою білково-залізодефіцитної анемії надтяжкого ступеня. Під час перебування в лікарні стан дівчинки різко погіршився через швидке наростання слабкості і блідості шкірних покривів, анасарки. У зв’язку з критичним наростанням анемічного синдрому постало питання про необхідність гемотрансфузії та подальшого оперативного втручання. Висновки. Особливістю наведеного випадку є критичне наростання анемії за відсутності класичних ознак гемолізу на тлі хронічного порушення харчування та психосоматичних розладів. Таким чином, слід формувати настороженість у педіатрів щодо трихобезоару та підвищувати рівень знань про правильний діагностичний алгоритм у таких випадках.

Background. Trichobezoar is a dense compound in the human stomach, consisting of swallowed hair, food particles, and gastric mucus. Sometimes it passes into the initial part of the small intestine. Its clinical picture is very similar to that of a tumor, so it is necessary to conduct a thorough diagnosis. Materials and methods. The article deals with a case of severe protein-vitamin-iron deficiency anemia in a 5-year-old girl on the background of trichobezoar. Results. The child’s condition is severe due to the clinical picture of iron-protein-deficiency anemia of a very severe degree. During her stay in the hospital, the girl’s condition deteriorated sharply due to the rapid increase in weakness and pallor of the skin, anasarca. Due to the critical growth of the anemic syndrome, the question of the need for blood transfusion and further surgery arose. Conclusions. The peculiarity of this case is a critical increase in anemia in the absence of classic signs of hemolysis on the background of chronic eating and psychosomatic disorders. Thus, it is necessary to form vigilance in pediatricians to trichobezoar and increase the level of knowledge about the correct diagnostic algorithm in such cases.

Ключевые слова

дитина; трихобезоар; діагностичний алгоритм; показання до лікування

child; trichobezoar; diagnostic algorithm; indications for treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.16.6.2021.241724

Вступ

Трихобезоар — це щільне утворення в шлунку людини, що складається з проковтнутого волосся, частинок їжі і шлункового слизу [1–3]. Іноді воно переміщується в початковий відділ тонкого кишечника [4, 5]. За своєю клінічною картиною дуже схоже на пухлину, тому необхідне проведення ретельної діагностики [6–8]. У статті наведено надзвичайно рідкісне клінічне спостереження трихобезоара шлунка великого розміру у дівчинки 5 років. Особливостями даного випадку були надтяжка білково-вітаміно-залізодефіцитна анемія та відставання в психомоторному розвитку.

Клінічний випадок

Дитина (хлопчик) надійшла у ВАІТ КНП «ТОДКЛ» ургентно переводом із гематологічного відділення КНП «ТМДКЛ» з клінікою білково-залізодефіцитної анемії надтяжкого ступеня. При надходженні скарги на різку блідість шкіри, виражені набряки на обличчі, тулубі і кінцівках, загальну в’ялість, відмову від їжі. Блідість шкіри від народження, не обстежувалась. За останній тиждень до надходження блідість шкіри посилилась, з’явилися набряки, відмова від їжі. За 1 день лікування у ВАІТ стан стабілізувався, дитина переведена в онкогематологічне відділення ТОДКЛ, де 8 днів проводилось консервативне лікування і дообстеження.

На момент надходження у ВАІТ загальний стан дитини тяжкий. Хлопчик притомний, млявий. Виражена воскоподібна блідість шкірних покривів. Із анамнезу: від народження страждає на вроджену двобічну сліпоту, має неврологічні порушення, розлади психологічного розвитку, трихотіломанію.

Профілактичні щеплення отримав за індивідуальним графіком. У контакті з інфекційними хворими протягом 21 дня не перебував.

Об’єктивно. Температура тіла 38,3 °С. Менінгеальні симптоми негативні. Зіниці D = S, фотореакція жвава. Дихання самостійне, ритмічне, вільне через верхні дихальні шляхи. ЧД 24 за 1 хв. Кашель вологий. Аускультативно над легенями вислуховувалося жорстке дихання, крепітуючі хрипи справа. SpO2 98–99 %. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, систолічний шум в II точці. ЧСС 136 за 1 хв, пульс задовільних властивостей. АТ 115/65 мм рт.ст. Живіт симетричний, піддутий, при пальпації болючість у ділянці лівого підребер’я. Печінка +1,5 см. Селезінка пальпувалася на рівні нижнього краю грудної клітки. Виражені набряки на обличчі, тулубі і кінцівках, загальна млявість, відмова від їжі. Фізіологічні відправлення не порушені.

На ЕФГДС 15.03.2021 виявлено великий трихобезоар шлунка.

Група крові: В (ІІІ) Rh (+) позитивна.

Для діагностики стану було зроблено обстеження в динаміці.

Зміни показників у динаміці наведено у табл. 1–3.

Повторна ЕФГДС: даних щодо шлунково-кишкової кровотечі на час огляду немає.

На підставі проведеного клініко-лабораторного дослідження було встановлено клінічний діагноз:

Основний: трихобезоар шлунка.

Ускладнення: дефіцитна анемія надтяжкого ступеня. Білково-енергетична недостатність ІІІ ст., з асцитичним і загальнонабряковим синдромом, період стабілізації. Холестатичний гепатит.

Супутній: розлади психомовленнєвого розвитку, трихотіломанія. Синдром емоційно-вольової нестійкості.

Ан. калу, копрограма: неоформл., мазеподіб., глинистий, трипсин (+), прихована кров — різко позитивна, жовчні кислоти відсутні, мила небагато, слиз — помірна к-сть, епіт. кл. 0–1 у п/з, лейк. 1–2 у п/з, ер. 0–1–3 у п/з, яйця гельмінтів — не виявлено.

Ан. калу на ентеробіоз: яйця гостриків — не виявлено.

Бакпосів калу 13.03.2021: Е. соlі × 105/л, Klebsiella × 103/л.

Експрес-тест на SARS-CoV-2 у матері і дитини 09.03.2021 — негативний.

Лікування

Режим — ліжковий.

1. У ВАІТ у день надходження (10.03.2021): альбумін в/в 100 мл, ер. маса В (ІІІ) Rh (+) 2 рази по 70 мл в/в струм., в/в інфузійна терапія (р-н Рінгера 200 мл + + фуросемід 0,5 мл), діацеф 0,5 × 2 р/д в/в. В онкогематологічному відділенні (11.03–18.03.2021): в/в інфузійна терапія (альбумін 10% (3 рази), ер. маса В(ІІІ) Rh(+) 1 раз (15.03.2021), глюкоза 5%, 10%, NaCl 0,9%, 10%, глутаргін 4%, р-н Рінгера, фуросемід, КСl 4%, реосорбілакт) 6 днів, per os мальтофер краплі, ентерожерміна, креон, фолієва к-та.

2. 19.04.2021 операція під загальним знеболюванням: верхньосерединна лапаротомія, гастротомія, видалення трихобезоару.

Після адекватної доопераційної підготовки дитина 19.03.2021 переведена в хірургічне відділення і 19.03.2021 виконана операція: гастротомія, видалення трихобезоару [9, 10]. П/о період 4 дні у ВАІТ, 23.03.2021 для подальшого лікування переведена в хірургічне відділення. Проводилась 4 дні в/в інфузійна, антибактеріальна, симптоматична терапія. З 23.03.2021 поступово розпочато ентеральне годування, спочатку через дуоденальний зонд, пізніше, з 25.03.2021, із ріжка адаптованими сумішами, далі — дієтстіл № 2.

3. У післяопераційному періоді отримував у ВАІТ (19–23.04.2021) консервативне лікування: ШВЛ 1 день, назогастральна декомпресія 4 дні, ентеральне годування через дуоденальний зонд з 4-го дня, в/в інфузійна терапія (глюкоза 5%, 40%, MgSO4 25%, NaCl 0,9%, 10%, віт. С 5%, глюконат Са 10%, KCl 4%, гепарин, лазикс, аміноплазмаль, кріоплазма В (ІІІ), реосорбілакт), знеболювання (анальгін, димедрол, інфулган), антибіотики (амоксил К 19–28.03.2021, амікацин 19–25.03.2021, флюконазол 22–25.03.2021), у відділенні хірургії додатково 4 дні аналогічна в/в інфузійна терапія, мальтофер краплі, креон, фолієва к-та, інновітум, урсофальк per os. Проводились щоденно перев’язки з розчином брильянтового зеленого.

Їжу толерує, проявів дисфункції немає. П/о рана зажила первинним натягом під в/ш швом. 01.04.2021 у задовільному стані дитина виписана додому. Перед випискою консультована низкою суміжних спеціалістів (гастроентеролог, гематолог, невролог, психіатр, генетик).

Обговорення

Найбільш часто така проблема зустрічається у дітей, особливо у дівчаток з довгим волоссям [2, 3, 11]. Це основна причина появи волосяних грудок. До групи ризику входять діти від восьми років, у яких є шкідлива звичка жувати кінчики свого волосся. Це може бути обумовлено наявністю у дитини таких порушень психіатричного характеру: істерична поведінка; порушення інтелектуального розвитку; психічні відхилення; самоагресія (проявляється в вириванні власного волосся); нав’язливі думки [12, 13].

Безоари — це сторонні предмети, які утворюються в шлунку після потрапляння туди компонентів, які він не може перетравити [14, 16]. Згодом вони накопичуються і формують грудку. Склад і розмір грудок різний. Така грудка може з часом збільшуватися. Бували випадки, коли вона заповнювала усю порожнину шлунка. Види безоарів: фіто-, трихо-, шелак-, пікс-, себо-, гемато-, лакто-, псевдо-, полібезоари [19].

У деяких ситуаціях може виникати тяжкість, особливо це проявляється відразу після вживання їжі. Коли утворення починає збільшуватися в розмірах, його «поведінка» копіює пухлину [17]. Відбувається перекриття входу в дванадцятипалу кишку, а перетравлена їжа зі шлунка надходить туди дуже повільно. Унаслідок цього людина відчуває печію, ниючий біль у животі; з’являється відрижка; нудота, навіть якщо їжа була приготовлена з якісних продуктів і правильно; блювання [19]. Якщо блювання сильне, то конгломерат все одно не може вийти назовні: вихід перегороджує круговий м’яз. Він розташовується в місці переходу стравоходу в шлунок.

Є провідна ознака, яка може свідчити про таку патологію: це анемія [18]. За рекомендаціями ВООЗ (1973) [18], нормальними показниками Hb для венозної крові в дітей до 6 років слід вважати 110 г/л, а для дітей старше 6 років — 120 г/л. Проте при дослідженні периферичної крові ці показники мають бути на 10–20 % вищими (120 та 130 г/л відповідно). Лабораторні ознаки залізодефіцитної анемії: зниження Hb, кольорового показника (нижче за 0,8), рівня сироваткового заліза (нормативні значення для новонароджених — 5,0–19,3 мкмоль/л, для дітей старше 1 міс.— 10,6–33,6 мкмоль/л), коефіцієнта насичення плазми трансферином (нижче 17 %), вмісту сидеробластів у кістковому мозку (нижче за 10 %); підвищення загальної та латентної залізозв’язувальної здатності сироватки (нормальні значення — 40,6–62,5 мкмоль/л та не менше 47 мкмоль/л відповідно) [19–21].

До числа постійних симптомів відносяться квашіоркор, набряки, відставання в рості, атрофія м’язів зі збереженням підшкірно-жирового шару, відставання в нервово-психічному розвитку (тетрада Джеліфара). Набряки спочатку з’являються на зовнішній стороні стоп, потім поширюються на гомілки, стегна, сідниці, іноді вони зустрічаються на гомілках і нижній частині тіла, іноді — на ділянці грудей. Відставання в рості і масі тіла стає помітним в ранньому періоді лікування, коли починають зменшуватися набряки, оскільки їх наявність зазвичай маскує зазначені симптоми [22–24].

Психіка хворих на квашіоркор має свої особливості: у них на обличчі годинами зберігається «маска» страждання, відзначаються млявість, загальмованість, апатія, відсутність інтересу до оточуючих, тривале хникання, знаходження немов у стані летаргічного заціпеніння. Діти, хворі на квашіоркор, починають розмовляти пізніше, ніж здорові діти. Одними із постнатальних причин тяжкого ступеня залізодефіцитної анемії є тривалі чи хронічні соматичні захворювання, що необхідно одразу діагностувати і провести негайну корекцію анемії та виявити етіологічні чинники. Не завжди діагностика анемічного синдрому проста і доступна [24]. Причини, через які порушується метаболізм заліза в організмі, патогенетично складні і багатофакторні. До числа постійних симптомів відносяться набряки, відставання в рості, атрофія м’язів зі збереженням підшкірно-жирового шару [22].

Патогенез білково-дефіцитної анемії пов’язаний із зниженням продукції нирками еритропоетинів з наступним зменшенням еритропоезу. Дефіцит білка відображається на активності ферменту, призводить до зниження процесів всмоктування в кишечнику заліза і вітамінів. Врешті-решт білково-дефіцитна анемія маніфестує як залізодефіцитна і В12-фолієводефіцитна анемія [18].

Квашіоркор вражає дітей від 12 до 48 міс. життя. Спочатку розвиваються набряки стоп, потім гомілок, можуть бути набряки внутрішніх органів, субатрофія м’язів, порушення психіки (сонливість, апатія, загальмованість) [23]. Анемія при квашіоркорі досягає вираженого ступеня (гемоглобін 40–60 г/л). Часто анемія нормоцитарна, рідше мікроцитарна або макроцитарна. Діагностичний алгоритм лікаря повинен бути спрямований на діагностику трихобезоару [11, 13] і на виключення можливих ускладнень, в тому числі анемії.

Діагностичний алгоритм у пацієнтів із підозрою на трихобезоар

— Пальпація. Допомагає, коли розмір конгломерату в шлунку досить великий. Крім того, слід враховувати, що він рухливий [25].

— Контрастний рентген. З його допомогою можна виявити утворення, не характерні для порожнини шлунка [25].

— Гастроскопія. Це теж дієвий метод, який допоможе зі стовідсотковою точністю встановити правильний діагноз. Для цього застосовують ендоскоп, який досліджує внутрішні органи зсередини. Крім того, що ендоскопічне дослідження дозволить визначити наявність, розмір і консистенцію конгломерату, з його допомогою можна дослідити і стан слизової оболонки [14, 16].

— УЗД. Метод застосовується в тому випадку, коли хворому протипоказана рентгеноскопія [10].

Лікування зазвичай має на меті проведення оперативного втручання з видалення конгломерату зі шлунка. Для цього хірург розрізає орган і видаляє грудку. Власне грудку можна видалити в процесі проведення гастроскопії. Але її виявлення буде спонтанним, тому що таке дослідження проводиться з метою виявлення зовсім іншої патології. Для видалення використовуються спеціальні маніпулятори.

Висновки

Особливістю наведеного випадку є критичне наростання анемії за відсутності класичних ознак гемолізу на тлі хронічного порушення харчування та психосоматичних розладів. Таким чином, слід формувати настороженість у педіатрів щодо трихобезоару та підвищувати рівень знань про правильний діагностичний алгоритм у таких випадках. Даний випадок демонструє вибір оптимальної тактики при діагностиці та хірургічному лікуванні дитини з трихобезоаром великого розміру.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного автора. Никитюк С.О. — концепція роботи, збирання матеріалів, написання тексту; Боярчук О.Р. — аналіз отриманих даних, написання та редагування тексту; Боднарчук Р.В. — аналіз отриманих даних, збирання матеріалів, написання та редагування тексту; Левенець С.С. — пошук літератури; Долинна М.В. — збирання матеріалів та аналіз отриманих даних.

Отримано/Received 19.07.2021

Рецензовано/Revised 02.08.2021

Прийнято до друку/Accepted 05.08.2021

Список литературы

1. Wang C.-K., Chen J.-C., Chang F.-Y. A giant trichobezoar in a young girl. A case report. 2020. № 61(2). P. 241-242. https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2019.09.011

2. Al-Mouakeh A., Nour Shashaa M., Zakaria Brimo Alsaman M., Zazo A., Alkarrash M. shadi, Zazo R., Niazi A. Trichobezoar in a young girl caused by ingestion of bristles brush for more than a decade. A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2019. № 6. P. 48-50. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2019.05.045

3. Соколов Ю.Ю., Стоногин С.В., Коровин С.А. и др. Наблюдение трихобезоара желудка и синдрома Рапунцель у 9-летней девочки. Клинический случай. Педиатрия. 2019. № 4. C. 58-61. doi: 10.26442/26586630.2019.4.190692.

4. Dayasiri K., Rodrigues A., Lee A. Rapunzel syndrome presenting as acute pancreatitis, hypoproteinaemia and subsequent distal intestinal obstruction. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. 2020. Vol. 59. https://doi.org/10.1016/j.epsc.2020.101507

5. Schwartzman J. Trichobezoar. The Journal of Pediatrics. 1937. Vol. 11(5). P. 691-696. https://doi.org/10.1016/S0022-3476(37)80009-8

6. Woo Y.L. Bezoar as a cause of jejunal afferent loop mass after pylorus preserving pancreaticoduodedectomy: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2021. Vol. 85. doi.org/10.1016/j.ijscr.2021.106177

7. Balawender K., Pliszka A., Możdżeń K., Kłos M., Ogorzałek A., Grabarek B.O. Bezoars — Nonspecific symptoms, difficult diagnosis, simple treatment. International Journal of Surgery Case Reports. 2021. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2021.106379

8. Mohsin F., Ambusaidi S., Al-Yaqoubi M. Gastric bezoar. International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicin. 2020. № 7(4). P. 199-200. https://doi.org/10.1016/j.ijpam.2020.05.002

9. Agha R.A., Sohrabi C., Mathew G., Franchi T., Kerwan A. Wytyczne PROCESS 2020: Aktualizacja consensus preferred reporting of case series in surgery (PROCESS). Int. J. Surg. 2020. № 84. Р. 231-235. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.11.005.

10. Siegel M.J., Lee E.Y. Paediatric bowel and mesentery. Third Edition: Clinical Ultrasound. 2011. Chapter 70. P. 1383-1405. https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-3131-1.00070-5

11. Snorrason I., Ricketts E.J., Stein A.T., Björgvinsson T. Trichophagia and trichobezoar in trichotillomania. A narrative mini-review with clinical recommendations. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2021. № 31. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2021.100680

12. Hisamuddin K., Brandt C.P. Hairball in the Stomach. A Case of Gastric Trichobezoar. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008. № 6(3). P. xxviii-xxviii. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2007.12.013

13. Hwalla S., Saikaly E., Kyriakos S.M., El Hajj I. Endoscopically managed sunflower bezoar. Laparoscopic, Endoscopic and Robotic Surgery. 2020. P. 48-51. https://doi.org/10.1016/j.lers.2020.03.003

14. Mezoff E.A., Mezoff A.G. 29 — Bezoars. In: R. Wyllie, J.S. –Hyams, M. Kay, eds. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease (sixth еdition). Elsevier, 2021. P. 303-306. /https://doi.org/10.1016/B978-0-323-67293-1.00029-3

15. Bo Shen. Endoscopic evaluation of bezoars and foreign bodies in inflammatory bowel diseases. Atlas of Endoscopy Imaging in Inflammatory Bowel Disease. Academic Press. 2020. P. 561-569. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-814811-2.00037-2

16. Волобуев Н.Н., Мошко Ю.А., Воробец И.М. и др. Безоары желудочно-кишечного тракта. Крымский терапевтический журнал. 2011. № 1. С. 46-54.

17. Nasri Baongoc, Calin Marius, Shah Ajay, Gilchrist Brian. A rare cause of small bowel obstruction due to bezoar in a virgin abdomen. International Journal of Surgery Case Reports. 2016. № 19. P. 144-146. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2015.12.039

18. World Health Organization. Iron deficiency anemia: Assessment, prevention and control. Geneva: WHO, 2001. 114 p.

19. Волосовець О.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П. та ін. Діагностика та терапія дефіцитних анемій у дітей. Донецьк, 2007. 39 с.

20. Сенаторова Г.С., Ніколаєва О.В., Макєєва Н.І. Еритропоез у дітей у нормі та при патології. Вінниця: Нова Книга, 2010. 88 с.

21. Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги — залізодефіцитна анемія: наказ № 709 МОЗ України від 02.11.2015 р. https://dec.gov.ua/wp content/uploads/2019/11/2015_709_ykpmd_zda

22. Назаренко О.Н., Юрчик К.В., Дмитрачков В.В. Диагностика и коррекция белково-энергетической недостаточности и нарушений трофологического статуса у детей: учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2020. 47 с.

23. Grellety E., Golden M.H. Severely malnourished children with a low weight-for-height have a higher mortality than those with a low mid-upper-arm-circumference: I. Empirical data demonstrates Simpson’s paradox. Nutr. J. 2018. № 17(1). P. 79. doi: 10.1186/s12937-018-0384-4

24. Майданник В.Г., Бурлай В.Г., Гнатейко О.З. та ін. Пропедевтична педіатрія. Вінниця: Нова Книга, 2012. 880 с.

25. Oh S.H., Hwan N., Park M.H., Park D.G. Bezoar — induced small bowel obstruction. J. Korean Soc. Coloproctol. 2012. № 28. P. 89-93. doi: 10.3393/jksc.2012.28.2.89