Oral and General Health Том 2, №2, 2021
Вернуться к номеру
Роль кальцію і вітаміну D у профілактиці та лікуванні остеопорозу
Авторы: Тетяна Чистик
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Недостатнє надходження в організм кальцію й вітаміну D негативно впливає на кісткову тканину, оскільки призводить до розвитку рахіту в дітей молодшого віку, уповільнює набір кісткової маси при формуванні скелета в підлітків, а також служить причиною прискореної втрати кісткової маси в жінок під час вагітності, лактації і в період менопаузи. Згідно з міжнародними та національними рекомендаціями, для вирішення цієї проблеми необхідно призначати комплексні лікарські засоби, що містять кальцій і вітамін D. Їх регулярний тривалий прийом у достатній дозі не тільки пригнічує темпи резорбції кісткової тканини, а й знижує ризик остеопоротичних переломів кісток.
29 червня 2021 року відбувся мультидисциплінарний вебінар «На захисті здоров’я жінки», у рамках якого була розглянута актуальна проблема профілактики та лікування остеопорозу, надані поради для сучасних лікарів сімейної практики, стоматологів та гінекологів. Зі спільною доповіддю, присвяченою остеопорозу, виступили провідні фахівці — доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, заві-дувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» Татарчук Тетяна Феофанівна, лікар-ревматолог вищої категорії, доктор медичних наук, професор Головач Ірина Юріївна, доктор медичних наук, професор кафедри стоматології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика Мазур Ірина Петрівна.
Стан репродуктивного здоров’я жінок залежить від нормального функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, вегетативної регуляції та водно-сольового обміну. Гіпоталамус і гіпофіз впливають на периферичні ендокринні залози, що починають виробляти гормони, у тому числі естрогени. Естрогени впливають на кісткову тканину, при цьому змінюється рівень кальційрегулюючих гормонів — знижується рівень паратгормону й підвищуються рівні кальцитріолу та кальцитоніну. Підтримується гомеостаз кальцію, що підсилює процеси мінералізації кісткової тканини та підвищує рівень 1α-гідроксилази й кальцитріолу. Виробляються локальні цитокіни — трансформуючий фактор росту β, інтерлейкін-1, інтерлейкін-6, фактор некрозу пухлини α. Відбувається ремоделювання кісткової тканини — стимуляція кісткоутворення і пригнічення процесів резорбції.
Естрогени відіграють важливу роль у підтримці щільності кісткової тканини. Вони стимулюють секрецію гормону росту й білка остеокальцину, зменшують чутливість до паратгормону, що стимулює розвиток остеокластів — клітин, які руйнують стару кісткову тканину, впливають на обмін кальцію, регулюють вміст вітаміну D, який виконує головне завдання — засвоєння кальцію й використання його у формуванні кісток і зубів.
Крім того, естроген і гестоген впливають на тканини пародонта, унаслідок чого видозмінюється мікробний пейзаж у ротовій порожнині — превалює анаеробна мікрофлора (Prevotella intermedia); спостерігаються судинні зміни — розширення капілярів ясен, збільшення їх проникності; відбуваються клітинні зміни та виявляється вплив на метаболізм кісткової тканини. Так, наприклад, при порушенні оваріоменструального циклу в підлітковому віці відбувається зміна мікробного складу в ротовій порожнині, що може привести до розвитку гіпертрофічного гінгівіту.
Тому звертати увагу на здоров’я жінки необхідно на всіх етапах її життя, особливо при вагітності, оскільки щодня 1600 жінок і понад 500 новонароджених помирають через ускладнення, яким можна запобігти. З огляду на це ВООЗ розробила концепцію щодо зміцнення здоров’я на початкових етапах життя жінки: надання послуг охорони здоров’я, оптимальне харчування, належна підготовка працівників охорони здоров’я з питань харчування, конкретні рекомендації щодо клінічних протоколів із метою контролю і профілактики низької маси тіла та ожиріння. У період зачаття актуально розробляти рекомендації з харчування, фізичного навантаження, оптимізації маси тіла для жінок з ІМТ < 18,5 або > 25,0, проводити оцінку мікронутрієнтного статусу. Усі ці рекомендації повинні використовуватися як при вагітності жінок, так і в післяпологовому періоді.
Ситуаційний аналіз національних рекомендацій із харчування матерів, новонароджених і немовлят, заснований на результатах опитування в 51 країні Європейського регіону, показав, що добова потреба в кальції в жінок становить 800 мг, для вагітних — 1200 мг. Недостатнє надходження кальцію, вітаміну D, фосфору та інших мікроелементів під час вагітності матері призводить до епігенетичних змін у потомства. Такі зміни залежать не тільки від харчуваняя, а й від статі та способу життя жінки.
Зважаючи на існування в сучасних вагітних полідефіциту вітамінів та мікро-/макроелементів ще з прегравідарного періоду та зростання потреб у них під час вагітності, жінкам, хворим на коронавірусну інфекцію, доцільно проводити постійну дотацію основних складових — кальцію, фосфору, заліза, магнію, вітамінів групи В, особливо фолієвої кислоти і ціанокобаламіну, вітаміну С, D і йоду. В умовах вимушеної гіподинамії та під час гострого періоду хвороби/самоізоляції слід приймати препарати та вітамінно-мінеральні комплекси з високою біодоступністю, зручною схемою застосування й найменшими побічними ефектами.
У вагітних жінок, які мають інфекційно-запальні процеси в порожнині рота (гінгівіт або пардонтит) та в яких низький рівень кальцію, ризик викидня на ранніх термінах вагітності підвищується до 45,4 %. Тому для запобігання цьому ускладненню необхідне своєчасне призначення препаратів кальцію й вітаміну D.
Баланс кальцію визначається залежністю між його споживанням, усмоктуванням та виведенням. Щодня кальцій, видалений із кісток, поповнюється на рівну кількість — 500 мг. Кількість кальцію, що всмоктується кишечником, прирівнюєься до виведення кальцію з сечею. У здорової людини рівні іонізованого кальцію жорстко регулюються паратиреоїдним гормоном, кальцитоніном, паратгормоном, вітаміном D та трьома органами — кістками, нирками та тонким кишечником.
Основною материнською адаптацією під час вагітності є подвоєння добового всмоктування кальцію та інших мінералів у кишечнику. Тому доношена новонароджена дитина містить близько 30 г кальцію, що забирається під час вагітності з материнських запасів кальцію для задоволення потреб у мінералізації скелета плода. Помітно високий рівень загальної концентрації кальцію в пуповинній крові порівняно з материнською сироваткою показав, що 80 % кальцію, виявленого в скелеті плода при народженні, пройшло через плаценту протягом третього триместру й в основному це відбувається внаслідок поглинання кальцію під час вагітності.
Крім того, доведено, що активний транспорт кальцію в плода людини збільшується — із декількох міліграмів на день у першому триместрі до > 250 мг/добу протягом останнього триместру, що ставить під загрозу стан кісток та зубів матері. У першому триместрі кальцій витрачаєься на закладку тимчасових зубів та формування скелета, в другому — на звапнення емалі й дентину, мінералізацію скелета, формування зачатків постійних зубів, у третьому — на збільшення розміру плода, окостеніння кісток, мінералізацію коронок тимчасових зубів і першого моляра.
Під час лактації центральним регулятором демінералізації скелета є молочна залоза. Смоктання та пролактин пригнічують пульсовий центр гонадотропін-рилізинг-гормона, що, у свою чергу, пригнічує лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормони, що призводить до низького рівня статевих строїдів яєчників — естрадіолу і прогестерону. Продукція та вивільнення гонадотропін-рилізинг-гормона контролюється кількома факторами, включаючи смоктання, пролактин та рецептори кальцію. Гонадотропін-рилізинг-гормон потрапляє в кров і в поєднанні з системно низьким рівнем естрадіолу обумовлює підвищення резорбції кістки. У свою чергу, підвищена резорбція кісток вивільняє кальцій і фосфат у кров, які потім досягають грудних проток і активно всмоктуються в грудне молоко.
При тривалому годуванні груддю порушується стан здоров’я порожнини рота. Так, у наведеному клінічному випадку хвора І., 31 рік, звернулася до стоматолога зі скаргами на виражений біль і кровоточивість ясен. Були виявлені посилення агресивного перегібу парадонтиту після вагітності й лактації, множинний карієс. Цей приклад свідчить про необхідність застосування адекватної нутритивної підтримки — препаратів кальцію та вітаміну D.
Дефіцит кальцію в матері безпосередньо впливає на здоров’я дитини. Діти з дефіцитом кальцію народжуються з низькими антропометричними показниками, тривалим судомним синдромом, недостатньою мінералізацією скелета і негативним балансом кальцію. На першому році життя такі діти мають рахітоподібну деформацію скелета, пізніше прорізування зубів, дистрофічні зміни емалі, недостатній темп росту й підвищену збудливість. Для уникнення цих станів усім вагітним жінкам необхідне призначення препаратів кальцію і вітаміну D. Також ці препарати показані й дітям при недостатньому споживанні молочних продуктів або лактазній недостатності.
При дефіциті кальцію у вагітних жінок можливий розвиток передчасних пологів, остеопенії, остеопорозу, гестаційної гіпертензії і прееклампсії. Уперше зворотна залежність між споживанням кальцію та гіпертонічними розладами була описана в 1980 році. Вона базувалася на спостереженні, що індіанці майя у Гватемалі, які традіційно замочують свою кукурудзу у вапні перед приготуванням їжі, мали високий рівень споживанню кальцію та низький рівень гестозу та еклампсії. Низьке споживання кальцію стимулює вивільнення паратиреоїдного гормона, паратиреоїдного гіпертонічного фактора, синтез кальцитріолу й активує систему ренін — ангіотензин — альдостерон. У гладком’язових клітинах судин ангіотензин ІІ типу І збільшує внутрішньоклітинну концентрацію кальцію, що призводить до звуження судин, підвищення периферичного судинного опору та артеріального тиску.
У кокранівському огляді, який включав 13 досліджень за участю 15 730 вагітних жінок, було показано, що середній ризик гестозу зменшився у тих вагітних, які отримували препарати кальцію порівняно з плацебо. Крім того, було встановлено, що збільшення щоденного прийому кальцію до 1000 мг дозволяє зменшити ризик гестозу на 31–65 %. Тому добавки кальцію у високих дозах (> 1 г) під час вагітності є безпечним і відносно дешевим способом зниження ризику гестозу, особліво в жінок із підвищеним ризиком прееклампсії.
ВООЗ рекомендує всім вагітним жінкам щоденний прийом препаратів кальцію в дозі 1–2 г, розділених на три прийоми, із терміну вагітності 20 тижнів до її кінця. Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує вагітним жінкам і матерям, які годують груддю, у віці від 19 років споживати 1000 мг кальцію щодня, матерям-підліткам (у віці до 18 років) — 1300 мг кальцію. Міністерство охорони здоров’я України для профілактики розвитку прееклампсій також радить призначати препарати кальцію у дозі 2 г на добу з 16-го тижня вагітності.
Препарати кальцію показали ефективність у зменшенні ризику передчасних пологів у жінок із низьким споживанням кальцію. Огляд 11 рандомізованих досліджень продемонстрував, що прийом кальцію у дозі 0,5–2 г на добу знижує ризик передчасних пологів на 24 %. Це забезпечується зменшенням вивільнення внутрішньоклітинного кальцію паращитоподібною залозою і скоротливістю гладких м’язів.
Післяпологові кровотечі є основною причиною материнської смертності у всьому світі, і найчастіше вони спричинені атонічністю матки після пологів. Кальцій — це важливий індуктор, що забезпечує скорочення м’язів після введення окситоцину. Тому екзогенний кальцій може використовуватися як утеротонічний допоміжний засіб.
Синдром остеопенії при вагітності та лактації — основний фактор, що спричинює переломи кісток та втрату зубів у жінки. Призначення препаратів кальцію допомагає відновленню щільності кісткової тканини та зменшує небажані наслідки при його дефіциті.
Для лікування та профілактики дефіциту кальцію та вітаміну D3, зумовленого неповноцінною дієтою та/або порушенням харчування, для профілактики остеопорозу, при підвищеній потребі організму в кальції та вітаміні D3 у період вагітності або годування груддю можна призначати Кальцикер Форте (Euro LifeCare) — комбінований засіб у формі оральної суспензії. У 5 мл суспензії міститься 1000 мг молочного кальцію, що еквівалентно елементарному кальцію 250 мг, 125 мг фосфору і 200 МО холекальциферолу (вітаміну D3). Вагітним і жінкам, які годують груддю, призначають по 10 мл суспензії 2 рази на добу, курс застосування — не менше від 2 місяців.
Слід зазначити, що остеопороз — найбільш поширене системне захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової маси і структурними змінами кісткової тканини, які виражені настільки, що навіть при незначній травмі можуть виникати переломи. В останні десятиліття дана проблема набула особливого значення внаслідок двох тісно пов’язаних демографічних процесів: різкого збільшення в популяції кількості людей похилого та старечого віку і, як наслідок, збільшення числа жінок у постменопаузальному періоді життя.
У розвитку остеопорозу важливу роль відіграють модифіковані фактори ризику: системний прийом глюкокортикоїдів у дозі 2,5 мг/день протягом 3 місяців, тютюнопаління, недостатнє отримання кальцію з їжею, дефіцит вітаміну D, зловживання алкоголем, низька фізична активність і тривала іммобілізація. До немодифікованих факторів ризику відносяться вік понад 65 років, жіноча стать, біла раса, попередні переломи кісток, низька мінеральна щільність кістки, схильність до падінь, генетична схильність, гіпогонадизм, зниження креатиніну і швидкості клубочкової фільтрації, ІМТ менше 20 кг/м2 та вага менше за 57 кг.
Установлено, що приблизно в кожної третьої жінки після 65 років спостерігається як мінімум один перелом кісток, тільки 28 % жінок отримують лікування з приводу «крихких» кісток. Дані анонімного аудиту Fracture Lisisob Service, розташованого в Адденбрукському госпіталі в Кембриджі, показали, що застосування кістково-протективної терапії в жінок у постменопаузальному періоді сприяє значному зменшенню кількості переломів стегна, плеча і гомілки порівняно з жінками, які не отримували таку терапію. Кількість переломів у групі кістково-протективної терапії становила 49, 29 і 18 %, у контрольній групі — 61, 71 і 82 % відповідно.
Важливою детермінантою в профілактиці остеопорозу є пік кісткової маси. Як правило, він залежить від віку: максимальний пік припадає на 30–35 років, з цього ж віку відбувається щорічна втрата кісткової тканини на 1–2 %. Водночас доведено, що підвищення піку кісткової маси на 10 % віддаляє остеопороз на 13 років. Тому призначення препаратів кальцію і вітаміну D дозволяє відстрочити втрату кісткової маси.
Дослідженнями останніх років встановлений вплив системного остеопорозу на стан зубощелепної системи. Менопаузальний період може призводити до таких клінічних проявів у порожнині рота, які супроводжуються збільшенням частоти некаріозних змін твердих тканин зубів — гіперестезії, клиноподібних дефектів, пародонтиту, втрати альвеолярного відростка. Це також обумовлене дефіцитом естрогенів, що призводить до прискорення процесів ремоделювання, виникнення дисбалансу між резорбцією і формуванням кісткової тканини та прискореної втрати кісткової маси.
Остеопороз часто супроводжується атрофією альвеолярних відростків щелеп, що може служити додатковою діагностичною ознакою низької мінеральної щільності кістки. Це підтверджується національним дослідженням із обстеженням 1256 жінок постменопаузального віку, у якому був установлений зв’язок між втратою альвеолярного відростка, мінеральною щільністю зубів і рівнем обсіменіння Tannerella forsythiа.
Динаміка індексу міцності кісткової тканини за показниками ультразвукової денситометрії в жінок свідчить, що зниження індексу відбувається з віку 49 років, що обумовлене віковим зниженням естрогенів у менопаузальному періоді і, відповідно, зменшенням вмісту кальцію в кістковій тканині.
Крім того, установлено, що в жінок у постменопаузальному періоді відзначається значне збільшення пародонтозу — 58,7 порівняно з 26,6 % у віці 20–30 років, що також пояснюється гіпоестрогенемією. Генералізований пародонтит характеризується ареактивною запальною реакцією, схильністю до прогресування, пригніченням факторів місцевого імунітету. У низці досліджень виявлений кореляційний зв’язок між мінеральною щільністю кісткової тканини різних відділів скелета та висотою альвеолярного гребеня в інтерпроксимальних відділах. Зменшення кісткової маси скелета сприяє зменшенню висоти міжзубної кісткової перегородки і зниженню прикріплення ясен.
Нестача кісткової тканини зменшує можливості протезування зубів, в тому числі за допомогою імплантів, оскільки погіршується їх кріплення, спостерігається їх хиткість і погана приживлюваність. З огляду на це перед установкою імплантів слід провести підготовку, спрямовану на відновлення мінеральної щільності кістки, що здійснюється призначенням препаратів кальцію і вітаміну D. Це також підтверджується такими клінічними випадками.
Клінічний випадок 1. Хвора Х. у грудні 2012 року звернулася зі скаргами на біль у ротовій порожнині після протезування імплантами. При огляді навколо них виявлені виражені запальні зміни. Це пояснюється порушенням флори в ротовій порожнині і зниженням мінеральної щільності кістки внаслідок остеопоротичних змін. Лікування включало антибактеріальну терапію, місцеве лікування та препарати кальцію.
Клінічний випадок 2. Хвора С., 47 років, була направлена до стоматолога з приводу видалення всіх зубів після хіміотерапії, проведеної у зв’язку з раком молочної залози. При обстеженні ступінь втрати висоти альвеолярного відростка становив 9,17 мм. Від видалення зубів хвора категорично відмовилася, була призначена комплексна терапія, що включала пародонтологічне лікування, антирезорбенти протягом 6 місяців і препарати кальцію з вітаміном D. Через 1 рік ступінь втрати альвеолярного відростка становив 8,58 мм, через 2 роки — 6,92 мм, через 3 — 5,83 мм, через 4 — 4,37. Це свідчить про високу ефективність препаратів кальцію і вітаміну D у відновленні кісткової тканини.
Слід зазначити, що застосування препаратів кальцію і фосфору, які насичують слину мікроелементами, також необхідне і в періоді відновлення дентину й емалі зубів після стоматологічного лікування, що сприяє значному прискоренню цих процесів. Високий уміст кальцію і фосфору в слині забезпечує підтримку сталості тканин зуба: перешкоджає розчиненню емалі, забезпечує надходження іонів кальцію і фосфору в емаль, регулює рН слини.
Щоденний прийом лікарських засобів, що містять кальцій і вітамін D, — важлива складова профілактики й лікування остеопорозу. Добова доза елементарного кальцію для пацієнтів із встановленим діагнозом остеопорозу для осіб віком понад 65 років повинна становити 1000–1500 мг, вітаміну D — 800 МО.
Карбонат, цитрат і трифосфат кальцію характеризуються однаковою ефективністю й еквівалентним умістом елементарного кальцію. Підставою для вибору препарату кальцію повинна слугувати якість виробництва, зручність застосування, вартість, доступність і особливості переносимості. За відсутності гіперкальціємії препарати кальцію й вітаміну D можуть призначатися на необмежено довгий термін, однак особам із сечокам’яною хворобою лікування препаратами кальцію й вітаміну D повинно проводитися з обережністю. Для зменшення ризику розвитку побічних ефектів, зокрема появи каменів, препарати кальцію слід прий-мати під час їжі або відразу після неї, при цьому раціональна доза не повинна перевищувати 600 мг елементарного кальцію.
Кальцикер Адванс (Euro LifeCare) — комбінований засіб, що відзначається високою ефективністю, безпекою і хорошою переносимістю. До його складу входять три солі кальцію, гідроксиапатитний комплекс і мікроелементи. Одна капусла препарату містить 687,5 мг кальцію карбонату, 85 мг кальцію фосфату, 75 мг кальцію цитрату, 40 мг гідроксиапатитного комплексу кальцію, 40 мг магнію, 7,5 мг цинку, 1,8 мг марганцю, 1,5 мг міді, 250 мкг бору та 5 мкг (200 МО) вітаміну D3. Такий склад препарату Кальцикер Адванс на 70 % забезпечує денну норму мікроелементів. Це дозволяє призначати його в комплексній терапії для профілактики остеопорозу та при аліментарній недостатності вітамінів і мінералів.
Таким чином, висока поширеність гіпокальціємії і гіповітамінозу D підтверджена численними епідеміологічними дослідженнями. Лікарі й пацієнти недооцінюють значення гіпокальціємії й гіповітамінозу D, тому прихильність до прийому цих препаратів є низькою. Разом із тим дефіцит кальцію в раціоні асоціюється з великою кількістю хвороб і патологічних станів, перелік яких постійно зростає. Тому необхідне призначення комплексних препаратів кальцію, таких як Кальцикер Форте і Кальцикер Адванс. Їх застосування актуальне при вагітності і лактації, при недостатньому споживанні кальцію з їжею, у менопаузальному і постменопаузальному періоді для профілактики й лікування остеопорозу.