Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 17, №4, 2021

Вернуться к номеру

Инсиденталома щитовидной железы: пренебречь или исследовать?

Инсиденталома щитовидной железы: пренебречь или исследовать?

Авторы: Рыбаков С.И.
г. Вашингтон, США

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У сучасній клінічній практиці тиреоїдною інсиденталомою вважається непальпований вузол у щитоподібній залозі (ЩЗ), що виявляється випадково за допомогою технічних засобів візуалізації при обстеженні пацієнта з приводу інших, нетиреоїдних захворювань. Розміри його обмежуються 10 мм — межею, вище якої він вже може бути доступний пальпації кваліфікованим фахівцем. На погляд автора, подібне визначення звужує поняття інсиденталоми, перш за все з нозологічної точки зору. Під визначенням «вузол» може ховатися мікро- або макрофолікулярний вузловий зоб, пухлина, доброякісна (аденома) або злоякісна (карцинома), вогнище тиреоїдиту, кіста, запальне вогнище (інфільтрат, абсцес), кальцифікати. При перерахуванні методів виявлення інсиденталом виключається пальпаторний спосіб і виявлені за його допомогою вузли в ЩЗ розмірами не тільки до 10 мм, а й більше, які варто було б також назвати інсиденталомами. Те ж можна сказати про вузли, що випадково виявляються на шиї при операціях із приводу захворювань трахеї, шийного відділу стравоходу, слинних залоз. Говорячи про інсиденталоми, що виявляються при автопсії, слід зазначити, що деякі з них мають розміри понад 10 мм. Усі ці позиції не вкладаються у визначення тиреоїдної інсиденталоми лише як непальпованого вузла в ЩЗ до 10 мм, що визначається інструментальними методами візуалізації. Тому поняття «тиреоїдна інсиденталома» є більш широким і ємкісним, ніж формульоване сучасне її визначення. Інсиденталомою ЩЗ слід вважати будь-яке додаткове утворення в ній незалежно від його розмірів, виявлене будь-яким нецільовим методом дослідження. Непальповані і, як правило, клінічно «німі» вузли до 10 мм, що визначаються за допомогою інструментальних методів, можна розглядати як один із підвидів інсиденталом. Частота виявлення їх останніми роками різко зросла, певна частка є злоякісними новоутвореннями з непередбачуваним перебігом, тактичні підходи до них остаточно не вироблені.

В современной клинической практике тиреоидной инсиденталомой считается непальпируемый узел в щитовидной железе (ЩЖ), обнаруживаемый случайно с помощью технических средств визуализации при обследовании пациента по поводу других, нетиреоидных заболеваний. Размеры его ограничиваются 10 мм — граница, выше которой он уже может быть доступен пальпации квалифицированным специалистом. На взгляд автора, подобное определение суживает понятие инсиденталомы, прежде всего с нозологической точки зрения. Под определением «узел» может скрываться микро- или макрофолликулярный узловой зоб, опухоль, доброкачественная (аденома) или злокачественная (карцинома), очаг тиреоидита, киста, воспалительный очаг (инфильтрат, абсцесс), кальцификат. При перечислении методов обнаружения инсиденталом исключается пальпаторный способ, и обнаруживаемые с его помощью узлы в ЩЖ размерами не только до 10 мм, но и более следовало бы также назвать инсиденталомами. То же можно сказать об узлах, случайно обнаруживаемых на шее при операциях по поводу заболеваний трахеи, шейного отдела пищевода, слюнных желез. Говоря об инсиденталомах, обнаруживаемых при аутопсиях, следует отметить, что часть из них бывают больше 10 мм и даже более значительных размеров. Все эти позиции не укладываются в определение тиреоидной инсиденталомы только как непальпируемого узла в ЩЖ до 10 мм, определяемого инструментальными методами визуализации. Поэтому понятие «тиреоидная инсиденталома» является более широким и емким, чем формулируемое современное ее определение. Инсиденталомой ЩЖ следует считать любое дополнительное образование в ней независимо от его размеров, обнаруженное любым нецелевым методом исследования. Непальпируемые и, как правило, клинически «немые» узлы до 10 мм, определяемые с помощью инструментальных методов, можно рассматривать как один из подвидов инсиденталом. Частота обнаружения их в последние годы резко возросла, определенная часть является злокачественными новообразованиями с непредсказуемым течением, тактические подходы к ним окончательно не выработаны.

In modern clinical practice, thyroid incidentaloma is an unpalpated node in the thyroid gland, which is detected accidentally by technical means of imaging when examining a patient for other, non-thyroid diseases. Its dimensions are limited to 10 mm, the limit above which it can already be palpated by a qualified professional. In the author’s view, such a definition narrows the concept of incidentaloma, primarily from a nosological point of view. Under the definition of the node can be micro- or macrofollicular nodular goiter, tumor, benign (adenoma) or malignant (carcinoma), the focus of thyroiditis, cyst, inflammatory focus (infiltrate, abscess), calcifications. When enumerating the me­thods of detection by incidental, the palpation method is excluded and the nodes in the thyroid gland detected with its help are not only up to 10 mm in size but also larger, which should also be called incidental. The same can be said about the nodes that are accidentally found on the neck during operations for diseases of the trachea, cervical esophagus, salivary glands. Speaking of incidentalomas, which are detected at autopsy, it should be noted that some of them are larger than 10 mm. All these positions do not fit into the definition of thyroid incidentaloma only as an unpalpated node in the thyroid gland up to 10 mm, which is determined by instrumental imaging methods. Therefore, the concept of thyroid incidentaloma is broader and more capacious than formulated by its modern definition. Incidental thyroid disease should be considered any additional formation in it, regardless of its size, detected by any non-target method of research. Unpalpated and, as a rule, clinically “dumb” nodes up to 10 mm, determined by instrumental methods, can be considered as one of the subspecies of the incidentaloma. The frequency of their detection has increased sharply in recent years, some are malignant neoplasms with an unpredictable course, tactical approaches to them have not been finalized.


Ключевые слова

щитоподібна залоза; вузловий зоб; інсиденталома; діагностика; лікування

щитовидная железа; узловой зоб; инсиденталома; диагностика; лечение

thyroid; nodular goiter; incidentaloma; diagnosis; treatment

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0721.17.4.2021.237352
Прогресс медицины, в частности создание новых способов визуализации и исследования внутренней среды организма и отдельных органов, позволил приблизиться к возможности выявления различных форм патологии на ранних, доклинических этапах, зачастую случайно. Например, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек нередко обнаруживаются образования в надпочечных железах, камни в желчном пузыре, при рентгенографии грудной клетки по поводу пневмонии может быть выявлена киста или опухоль легкого, о которых ни врач, ни пациент не подозревали. В практической медицине появилось понятие «инсиденталома», имеющее отношение к практически каждому органу.
Вряд ли в мире существует хотя бы один врач, который в своей практике не столкнулся с пациентом с очаговым образованием в щитовидной железе (ЩЖ) — узловым зобом. При современной дифференциации медицинских специальностей он чаще всего направит подобного больного к эндокринологу для решения вопроса о диагнозе и выборе дальнейшей тактики — оперировать или наблюдать. Каким же образом осуществляется этот процесс? Это может быть плановое обследование, когда больной с определенными жалобами обращается к врачу и последний, выполнив ряд исследований, приходит к правильному диагнозу и принимает решение, как поступить с обнаруженным образованием (узлом) в ЩЖ. Другим вариантом является случайное обнаружение образования в железе с помощью клинического или одного из методов инструментального обследования. Простейшая ситуация имеет место, когда при пальпаторном исследовании шеи по поводу заболеваний слюнных желез, трахеи, шейных лимфоузлов, при проверке пульса на сонной артерии в ЩЖ неожиданно обнаруживается образование — узел, о котором раньше не знал ни врач, ни больной. Выполнение УЗИ, компьютерной (КТ), магнитно-резонансной (МРТ), позитронно-эмиссионной (ПЭТ) томографии шеи, черепа, верхних отделов грудной клетки по поводу некоторых заболеваний также может иметь итогом случайное обнаружение узла в ЩЖ. Еще одним вариантом может быть находка узла в ЩЖ при операциях на трахее, шейном отделе пищевода, на слюнных железах. И наконец, узел может быть обнаружен при аутопсии. Таким образом, случайное обнаружение узла в ЩЖ в подобных перечисленных ситуациях и при других обстоятельствах позволяет определить его как тиреоидную инсиденталому. 
В современной клинической практике и в специальной литературе тиреоидной инсиденталомой считается непальпируемый узел в ЩЖ, обнаруживаемый случайно с помощью технических средств визуализации при обследовании пациента по поводу других, нетиреоидных заболеваний. Размеры его ограничиваются 10 мм — это граница, выше которой он уже может быть доступен пальпации квалифицированным специалистом. На мой взгляд, подобное определение сужает понятие «инсиденталома», прежде всего с нозологической точки зрения. Под определением «узел» может скрываться микро- или макрофолликулярный узловой зоб, опухоль — доброкачественная (аденома) или злокачественная (карцинома), очаг тиреоидита, киста, воспалительный очаг (инфильтрат, абсцесс), кальцификат. Далее при перечислении методов обнаружения инсиденталом исключается пальпаторный способ, и обнаруживаемые с его помощью узлы в ЩЖ размерами не только до 10 мм, но и более следовало бы также назвать инсиденталомами. То же можно сказать об узлах, случайно обнаруживаемых на шее при операциях по поводу заболеваний трахеи, шейного отдела пищевода, слюнных желез. Говоря об инсиденталомах, обнаруживаемых при аутопсиях, следует отметить, что часть из них бывают больше 10 мм и даже более значительных размеров. И наконец, у лиц с тонкой шеей, слабо развитыми мышцами пальпаторно можно обнаружить узлы менее 10 мм, а у гиперстеников с короткой шеей, развитыми мышцами нередко непальпируемыми остаются узлы размером в несколько сантиметров. 
Все эти позиции не укладываются в определение тиреоидной инсиденталомы только как непальпируемого узла в ЩЖ до 10 мм, определяемого инструментальными методами визуализации.
По нашему мнению, понятие «тиреоидная инсиденталома» является более широким и емким, чем современное ее определение. Инсиденталомой ЩЖ следует считать любое дополнительное образование в ней независимо от его размеров, обнаруженное любым нецелевым методом исследования. Непальпируемые и, как правило, клинически «немые» узлы до 10 мм, определяемые с помощью инструментальных методов, можно рассматривать как один из подвидов инсиденталом. Частота обнаружения их в последние годы резко возросла, определенная часть является злокачественными новообразованиями с непредсказуемым течением, тактические подходы к лечению окончательно не выработаны.
Обнаружение инсиденталомы в ЩЖ независимо от способа исследования и размеров выдвигает перед клиницистами вопросы относительно ее природы, диагностики и лечебной тактики. Они могут быть сформулированы следующим образом:
— исследовать ли обнаруженную инсиденталому или пренебречь, если размеры ее меньше или равны 10 мм;
— является ли она доброкачественной или злокачественной;
— как поступить с ней — наблюдать или оперировать?
В отношении инсиденталом размерами более 10 мм эти вопросы решаются более-менее конкретно, и подходы к ним известны. Существуют определенные алгоритмы диагностики, включающие оценку данных клинического, лабораторного и инструментального обследования. Результаты их позволяют верифицировать диагноз и провести терапию в необходимом объеме. Применительно к инсиденталомам размерами до 10 мм эти вопросы не являются окончательно выясненными и во многом остаются достаточно спорными. В настоящем обзоре рассматривается именно этот подвид инсиденталом.
Чтобы иметь по возможности достаточное представление о распространенности тиреоидных инсиденталом, следует, очевидно, обратиться к исходным данным о частоте очаговой патологии ЩЖ, выявляемой при использовании различных методов исследования. Простейшим и древнейшим методом исследования ЩЖ является бимануальная пальпация. Количество публикаций по этому вопросу не поддается учету. Обобщенные характеристики частоты узлового зоба, выявляемого при пальпации, выглядят следующим образом. Он обнаруживается примерно у 4–7 % обследуемых в общей популяции в регионах с достаточным йодным обеспечением. Среди лиц с узлами в ЩЖ преобладают женщины. 
С возрастом частота обнаружения узлов в железе в разы возрастает и может достигать после 50 лет 30–40 %. Увеличивается частота узлообразования среди лиц, проживающих в йододеффицитных зонах или подвергшихся радиоактивному облучению головы и шеи. Общая частота пальпаторно выявляемого узлового зоба возросла по сравнению с 60–70-ми годами прошлого столетия, когда она составляла 3,2–4,2 %, до 6–7 % [1–8]. Некоторые авторы [9] приводят более внушительные цифры (до 21 %). 
Чувствительность пальпаторного метода обнаружения узлов сравнительно невелика и достигает 38 % [10], т.е. почти 2/3 узлов остаются непальпируемыми. Это в большинстве оказываются узлы размерами до 2 см, из которых в основном и формируется когорта тиреоидных инсиденталом. По данным аутопсий, частота обнаружения узлов в ЩЖ достигает от 3–8 до 50–76 % [11–14].
Предложенная в 1967 г. группой японских исследователей Y. Fujimoto и соавт. [15] методика одномерного УЗИ ЩЖ совершила революцию в диагностике тиреоидной патологии. В первую очередь это относится к диагностике очаговых образований — узлов. По данным более ранних исследований, частота обнаружения непальпируемых узлов в ЩЖ не превышала 10–30 % [16–18]. В последующем по мере совершенствования ультразвуковой аппаратуры, появления аппаратов четвертого поколения эти показатели возросли до 70–83 % [9, 19–21]. 
Получили применение при исследованиях ЩЖ и новые средства визуализации — КТ, МРТ, ПЭТ, сканирование с 18F-дезоксиглюкозой. По данным КТ и МРТ, частота выявления непальпируемых узлов составляет порядка 16–18 % [22–25], до 25 % при КТ с усилением [19] и для ПЭТ — 1–2 % [26, 27].
Данные о частоте случайно обнаруженных узлов в ЩЖ с помощью методов физикального и инструментального обследования существенно отличаются в связи с неодинаковой чувствительностью и разрешающими возможностями применяемых методик, разнообразными контингентами обследуемых лиц, разным уровнем профессионализма исследователей. В связи с этим представляют интерес результаты, полученные в стенах одного учреждения, специалистами одного уровня, с использованием однотипной аппаратуры и в однородных группах обследуемых. 
A. Uppal и соавт. [28] из Чикагского университета провели масштабный анализ 97 908 радиологических исследований, выполненных в 2007–2012 гг. по поводу нетиреоидных заболеваний головы, шеи и верхней части грудной клетки, при которых в зону интереса попадала ЩЖ. Следует отметить, что их данные существенно отличались от средних показателей, приводимых другими авторами. Из названного количества исследований инсиденталомы ЩЖ размерами до 10 мм были обнаружены в 387 (0,4 %) случаях. Средний возраст обследованных лиц равнялся 59,2 ± 14,4 года; 310 (80 %) были женского пола. С помощью УЗИ было обнаружено 207 (53 %) инсиденталом, КТ — 115 (30 %), МРТ — 37 (10 %), ПЭТ — 28 (7 %). Вычисленная распространенность инсиденталом на 100 000 исследований равнялась 6594 для УЗИ, 142 — для КТ, 638 — для МРТ и 358 — для ПЭТ. В результате авторы смогли представить характеристики 382 инсиденталом (5 не наблюдались по другим причинам). В 163 (42,7 %) случаях была произведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) узлов. 101 (26,4 %) узел был меньше 10 мм и не пунктировался в связи с отсутствием ультразвуковых факторов риска злокачественности. В конечном итоге диагноз карциномы ЩЖ был установлен у 6,95 % больных. 
Столь же объемным и более детальным явилось исследование T. Drake и соавт. [29] из Университета Миннесоты. Анализу были подвергнуты данные 14 642 ультразвуковых томограмм головы, шеи, верхней части грудной клетки, которые производились без целенаправленного поиска тиреоидной патологии, 12 923 компьютерных томограмм с усилением, 17 416 компьютерных томограмм без усиления и 9503 магнитно-резонансных томограмм; всего 51 907 исследований. Узлы в ЩЖ были обнаружены при УЗИ в 0,84 % случаев (123 из 14 642). Для МРТ этот показатель равнялся 3,45 % (239 из 6926), а для КТ без усиления — 5,14 % (895 из 17 416) и с усилением — 5,84 % (755 из 12 923). Суммарно были выявлены 2012 (3,87 %) инсиденталом в результате 51 907 исследований. У женщин тиреоидные инсиденталомы встречались практически вдвое чаще, чем у мужчин: 6,46 и 3,20 % соответственно. Представляет интерес анализ частоты тиреоидных инсиденталом в разных возрастных группах и при использовании различных методик. При УЗИ инсиденталомы обнаруживались одинаково часто как в группах до 50 лет (0,68 %), так и после 70 (0,7 %). Для МРТ при показателе 2,57 % до 50 лет он возрастал до 5,32 %. Для КТ эти различия наблюдались более отчетливо. При КТ без усиления в группе до 50 лет инсиденталомы обнаруживались в 1,93 % случаев, а после 70 лет — в 5,59 %, для КТ с усилением — 3,01 и 7,67 % соответственно. 
Авторы обоих исследований подчеркивают, что установленные ими данные о частоте тиреоидных инсиденталом отличаются от приводимых в литературе. Последние, как указано выше, были гораздо более высокими. Объяснить эти расхождения затруднительно. В анализируемых работах также не указано, ограничился ли поиск узлами менее 10 мм или были включены и узлы больших размеров. В связи с этим следует обратить внимание на ссылку A. Uppal и соавт. [28], которые методом случайной выборки проанализировали 500 компьютерных томограмм с целью целенаправленного поиска тиреоидных узлов. Им удалось обнаружить 50 (10 %) образований размерами от 0,5 до 2,2 см. 
В дополнение к сведениям о частоте инсиденталом ЩЖ, приведенным выше, и для сравнения их с данными названных авторов можно привести результаты некоторых исследований последних лет. Тиреоидные инсиденталомы обнаруживаются в 20–67 % случаев при использовании методики УЗИ, до 25 % — при КТ с усилением, в 16–18 % — при МРТ и 1–2,3 % — при ПЭТ [26, 30–33].
При такой высокой частоте обнаружения узлов в ЩЖ в плановом порядке или случайно возникает вопрос: какое количество из них являются злокачественными? Решается он по совокупности данных клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования, в первую очередь УЗИ и ТАПБ. Для инсиденталом до 10 мм по понятным причинам эта процедура является более сложной — как для выполнения, так и для трактовки полученных результатов. В основе принятия решения должен лежать взвешенный анализ факторов риска злокачественности или доброкачественности инсиденталомы. Таким образом, положительно решается первый из поставленных выше вопросов: исследование тиреоидной инсиденталомы является обязательным и пренебрегать им не следует.
Обследование больного с инсиденталомой должно быть комплексным. Оно включает данные об общем состоянии здоровья пациента с особым упором на характеристики очага патологии, ЩЖ. В процессе обследования в первую очередь следует обратить внимание на выявление факторов риска, свидетельствующих, что обнаруженный в железе узел может быть злокачественным. К числу возможных факторов риска, определяемых анамнестически и клинически, следует отнести пол (мужской), возраст (до 20 и старше 60 лет), проживание в йододефицитном регионе, облучение головы и шеи, особенно в детском возрасте, заболевания и операции на ЩЖ в прошлом, заболевания ЩЖ в семье (медуллярный рак, синдром МЭН-2, синдром Ковдена, Карнея, Гарднера). Следует обратить внимание на некоторые клинические признаки, если они имеются: затруднение дыхания, глотания, одышку, осиплость голоса. Однако они могут быть и при доброкачественных узлах. Пальпаторное исследование зоны ЩЖ позволяет оценить ее расположение, размеры, характер выявленного узла (-ов), если он пальпируется. Помимо размеров, обращают внимание на плотность, поверхность, подвижность, чувствительность узла. Подозрительным является плотный, неправильной формы, ограниченно подвижный узел с неровной поверхностью. Наличие регионарной лимфоаденопатии при исключении воспалительных заболеваний носоглотки позволяет предполагать ее связь со ЩЖ (метастазы?). Обязательной является ларингоскопия для регистрации состояния голосовых связок (ограничение подвижности, парез). Все эти характеристики имеют большую или меньшую ценность при обследовании больных с пальпируемыми узлами, обнаруженными целенаправленно или случайно (инсиденталомы). При непальпируемой инсиденталоме данные клинического обследования часто скудны или отсутствуют вообще. Они ограниченно значимы, но пренебрегать ими не следует.
Интерпретация результатов клинического обследования с точки зрения поиска признаков возможной злокачественности обнаруженного узла затруднительна, не всегда объективна, и не всегда информация может быть получена в полном объеме. В основном это относится к оценке результатов пальпаторного исследования ЩЖ. Обнаружение узла, даже более 10 мм, не всегда возможно, с учетом особенностей его расположения в некоторых случаях (в толще железы, на ее задней поверхности, ниже ключицы). У больного с короткой полной шеей, развитой мускулатурой не всегда удается пальпировать узлы даже больше 2–3 см, тогда как у худощавых людей с тонкой шеей и неразвитыми мышцами иногда возможно пальпировать узлы меньше 10 мм. Оценка перечисленных выше характеристик узла часто носит субъективный характер, а результаты пальпаторного исследования ЩЖ в значительной мере зависят от квалификации врача. Например, в исследовании A. Brander и соавт. [18] половина узлов, обнаруженных при УЗИ, пальпаторно не определялись, хотя у трети из последней группы они были размерами более 2 см. Таким образом, клинически определяемое наличие в пальпируемой инсиденталоме больше 10 мм ряда факторов риска злокачественности, отмеченных выше, с определенной долей вероятности позволяет предполагать наличие рака ЩЖ. Для непальпируемых инсиденталом до 10 мм подобная возможность практически исключается.
Инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ — позволяют объективизировать оценки обнаруживаемых факторов риска злокачественности в тиреоидных узлах даже малых размеров, что делает их неоценимыми для диагностики рака ЩЖ. Они получили особенно широкое распространение при исследовании тиреоидных инсиденталом размерами до 10 мм. 
Наиболее часто применяемым в качестве диагностического метода является УЗИ ЩЖ. За 54 года существования данная методика претерпела существенные изменения и усовершенствования. Она успешно применяется при всех формах тиреоидной патологии. Повысились разрешающие способности современной аппаратуры, и появилась возможность выявления и оценки свойств и качества обнаруживаемых объектов. В настоящее время в ЩЖ можно определять образования до 1–2 мм и давать им достаточно исчерпывающую характеристику. Особенно ценным метод стал для диагностики рака ЩЖ и дифференциации его со сходными заболеваниями и состояниями. УЗИ ЩЖ, помимо его высокой эффективности, обладает еще рядом преимуществ. Метод сравнительно прост для выполнения, воспроизводим, пригоден для исследования значительных контингентов лиц и является малозатратным.
В процессе накопления опыта были определены и изучены различные ультразвуковые характеристики ЩЖ и установлена их диагностическая ценность при различных формах патологии. К числу таких характеристик (признаков) относятся размеры железы и образований в ней, форма, эхогенность, наличие капсулы, степень васкуляризации, наличие включений, очагов некроза, регионарной лимфаденопатии и др. Эти признаки встречаются с различной достоверностью, частотой, степенью выраженности, в различных сочетаниях при тех или иных заболеваниях. На этом строится диагностика и дифференциальная диагностика очаговой патологии ЩЖ, в первую очередь тиреоидного рака.
В подобном плане представляют интерес данные 10 авторов [34], выполнивших УЗИ ЩЖ у 9613 больных с узловым зобом; по 104–6135 пациентов в отдельных сериях. Рак ЩЖ был обнаружен у 1126 (11,7 %) больных при колебаниях 3–42 % в отдельных сериях. При определении значения таких показателей, как чувствительность и специфичность УЗИ в плане диагностики тиреоидной карциномы, они были оценены в отдельных сериях и суммарно. Чувствительность такого признака, как гипоэхогенность, составляла в среднем 77 % (67–98) и специфичность — 56 % (43–87). Для микрокальцификации эти показатели равнялись 46,9 % (29–71) и 87,6 % (67–99) соответственно, для неправильной формы образования — 41 % (25–55) и 91 % (81–99), нарушений капсулы (размытость, прерывистость) — 57 % (41–78) и 85 % (81–89), наличия внутрисосудистой васкуляризации — 54 % (37–74) и 69 % (49–89), повышенной плотности — 75 % (48–100) и 81 % (62–100).
Частота рака в инсиденталомах, определяемая по данным УЗИ, КТ, МРТ, составляет 5–13 % при исключении таких факторов риска, как пол, возраст, облучение, проживание в йододефицитном районе, рак в семье [23, 34–39]. При использовании для этих целей методики ПЭТ данный показатель возрастает до 30 %, что можно объяснить высокой аффинностью 18FD-глюкозы именно к клеткам злокачественных опухолей [27, 40, 41].
К сожалению, ни один из перечисленных признаков и ряд других не обладают 100% значимостью для диагностики рака в инсиденталоме, как и в узловом зобе вообще. В связи с этим были предложены различные комбинации признаков злокачественности, которые способствовали бы установлению правильного диагноза. E. Kim и соавт. [42] впервые порекомендовали использовать сочетание четырех признаков риска злокачественности, определяемых при УЗИ: наличие микрокальцификатов, неправильная форма, значительная гипоэхогенность и симптом «опухоль выше, чем шире». При подобных подходах положительный результат был отмечен в 94 % случаев [34, 42, 43]. 
Позднее, в 2009 г., была разработана система количественной оценки рисков злокачественности инсиденталом, как и узловых зобов. Она получила название Thyroid imaging reporting and data system (TIRADS). Ее впервые применили Horvat и соавт. [44] для 1067 больных с узлами в ЩЖ, среди которых оказалось 156 (14,2 %) карцином. За основу была принята балльная система оценки злокачественных опухолей молочной железы. Чувствительность и специфичность данной системы равнялись 88 и 49 % соответственно. Однако среди 1097 узлов 238 были квалифицированы как неопределенные/фолликулярные образования. Предпринимались еще попытки усовершенствовать и объективизировать эту систему, но особого успеха они не имели [45, 46].
КТ и МРТ, так же как и ПЭТ, не получили широкого распространения в качестве методов выбора диагностических программ для тиреоидных инсиденталом. Обладая высокой разрешающей способностью, они, как оказалось, сравнительно нечасто предоставляли возможности для дифференцирования их природы. Недаром во многих руководствах предлагается в случае обнаружения узла в ЩЖ одним из указанных методов обязательно провести тщательное УЗИ с целью выявления основных признаков образования, позволяющих предполагать его доброкачественный или злокачественный характер [30]. 
КТ, по некоторым данным, определяет наличие узлов на 40,4 % менее эффективно, чем УЗИ, плюс без существенных признаков различий доброкачественных и злокачественных образований, а совпадение с данными УЗИ наблюдается в 53 % случаев. В качестве подозрительных рассматриваются наличие кальцификатов, размеры узла > 2,5 см и возраст < 35 лет [23, 24, 47]. КТ имеет преимущество при выявлении инвазии опухоли в окружающие структуры, распространение в загрудинное пространство, но часто занижает размеры узла, а наличие микрокальцификатов при КТ, в отличие от УЗИ, не коррелирует с риском злокачественности. Уровень риска злокачественности для КТ колеблется в пределах 3,9–11,3 % [8, 39]. 
МРТ, как и КТ, не демонстрирует существенных различий между доброкачественными и злокачественными узлами. При выполнении МРТ они одинаково дают изоинтенсивный Т1- и Т2-сигнал [48]. ПЭТ с 18FD-глюкозой обладает большими возможностями установления злокачественного характера тиреоидной инсиденталомы в уже обнаруженных узлах. Очаговое накопление изотопа в узле ЩЖ, как и в любом другом органе, высокодостоверно в плане его злокачественности. Так, по данным статистики 18 публикаций, в которых представлены результаты исследования ЩЖ у 55 000 больных, инсиденталома ЩЖ была обнаружена лишь у 1 % обследованных, но в последней группе в 33 % случаев узлы оказались злокачественными [26]. 
Примерно одинаковые данные приводят Bogsrud и соавт. [49]. Они обнаружили 79 (1,1 %) тиреоидных инсиденталом у 7347 обследованных. Из 48 пациентов с верифицированными диагнозами у 31 (64,6 %) инсиденталомы были доброкачественными и у 17 (35,4 %) — злокачественными. В двух других исследованиях ПЭТ способствовала обнаружению карциномы у 11–13 % обследованных с инсиденталомами без признаков злокачественности при УЗИ [46, 50]. 
Большинство узлов, обнаруженных в ЩЖ при плановом обследовании или случайно, особенно с признаками злокачественности, нуждаются в проведении ТАПБ для морфологической верификации диагноза. К ним могут быть отнесены солидные гипоэхогенные узлы размерами более 10 мм с описанными выше косвенными признаками злокачественности. 80–85 % полученных аспиратов оказываются пригодными для диагностики. Прицельное выполнение ТАПБ под ультразвуковым контролем позволяет вдвое сократить количество неудачных результатов [31, 51, 52]. Они оцениваются по следующим категориям: неинформативные, доброкачественные, атипия/фолликулярное повреждение с атипией, фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную опухоль, подозрение на злокачественность, злокачественная опухоль [53].
В руководстве Американской тиреоидной ассоциации 2016 г. по диагностике и лечению узлового зоба и дифференцированного рака ЩЖ [54] содержатся оценки степени риска карциномы в узловом зобе и предлагаются рекомендации для выполнения ТАПБ. Высокий риск злокачественности узлового зоба (> 70–90 %) отмечается в полностью или частично солидных гипоэхогенных узлах со следующими характеристиками: неправильная форма, микрокальцификаты, обызвествление капсулы, размытые края, опухоль размером выше, чем шире, признаки экстракапсулярного распространения. Средняя степень риска (10–20 %) наблюдается в гипоэхогенных плотных узлах с ровными контурами, без микрокальцификатов и признаков инвазии. Низкий риск (5–10 %) определяется для изо- или гиперэхогенных узлов без перечисленных выше признаков. При высокой и средней степени риска рекомендуется ТАПБ для всех узлов более 10 мм, при низкой — более 1,5. Выделяют еще очень низкую степень риска, < 3 %, — губчатые или частично кистозные узлы без характерных признаков, для которых может быть рекомендована пункция при размерах более 20 мм или наблюдение. При полностью кистозных узлах пункция не показана. 
Таким образом, если учет степеней риска злокачественности и определение показаний для ТАПБ узлов свыше 10 мм разработаны достаточно четко, то отношение к случайно обнаруженным тиреоидным инсиденталомам до 10 мм остается неопределенным. Существуют мнения, что показания для ТАПБ в случаях наличия узлов (инсиденталом) до 10 мм отсутствуют. С этим нельзя согласиться, т.к. всегда следует помнить, что определенная часть этих образований оказываются злокачественными. В основном это бывают случаи папиллярного рака ЩЖ, который получил название «папиллярная микрокарцинома». 
Здесь будет уместно определить и охарактеризовать понятие «папиллярная микрокарцинома ЩЖ». В литературе все чаще применяется абрревиатура pTMC (papillary thyroid microcarcinoma). По рекомендации Всемирной организации здравоохранения для этой формы патологии предложено следующее определение: папиллярная карцинома 1,0 см и меньше в максимальном диаметре, другие клинико-морфологические признаки, как то регионарные и/или отдаленные метастазы, экстратиреоидное распространение, не учитываются [55]. 
Папиллярные микрокарциномы обычно бывают клинически неопределяемыми и обнаруживаются при плановом гистологическом исследовании желез, удаленных по поводу доброкачественных заболеваний, или при аутопсии. 
Развитие высокоточных средств визуализации ЩЖ, возможностей цитологической диагностики с помощью ТАПБ способствовало резкому увеличению частоты выявления подобных опухолей у «здоровых» людей. О них сложилось не всегда верное мнение, что даже в случаях злокачественной природы они характеризуются медленным, «доброкачественным» течением, полным или почти полным отсутствием клинических проявлений, не дают метастазов и не влияют на общую выживаемость. Однако параллельно имеются свидетельства об их выраженной агрессивности (метастазы, инвазия) [56–59]. По данным аутопсий папиллярные микрокарциномы обнаруживаются в 3–36 % случаев [35, 60–62]. Furuya-Kanamo и соавт. [62] проанализировали 35 публикаций, в которые были включены данные 12 834 аутопсий с исследованием ЩЖ. В 4,1–11,2 % случаев была обнаружена карцинома. Колебания показателей зависели от тщательности и объема исследований. Большинство обнаруженных опухолей были размерами менее 2 см.
В клинике микрокарцинома в непальпируемых узлах встречается у 9,2–13 % больных [35, 42, 63]. E. Pappini и соавт. [35] из 494 больных с непальпируемыми узлами в ЩЖ по данным УЗИ и ТАПБ обнаружили карциному у 18 (9,2 %) из 195 пациентов с солитарным узлом и у 13 (6,3 %) из 207 с множественными узлами. Более низкие показатели частоты рака в тиреоидной инсиденталоме приводятся в обширном исследовании A. Uppal и соавт. [28], которое рассмотрено выше.
Для более полного представления об этой патологии представляется целесообразным рассмотреть ее основные характеристики. Группа иранских исследователей во главе с Sh. Dideban [64] подвергла анализу 97 публикаций, содержащих сведения о 25 953 больных c папиллярной микрокарциномой ЩЖ. Для каждого определяемого признака в скобках указывается количество работ, в которых он рассматривался, и затем средняя величина показателя в каждой серии. В составе этой когорты (75 работ) было 4485 (18 %) мужчин и 21 468 (82 %) женщин (соотношение женщины/мужчины — 4,78). Средний возраст больных равнялся 47,2 года (8–88 лет) [66]. Для более дифференцированной оценки возрастных показателей [29] больные были разделены на две группы — до 45 и более 45 лет. В первую группу входили 5395 (41 %), во вторую — 7854 (59 %) человека. Размеры опухолей [52] не превышали 10 мм и в среднем равнялись 5,9 мм. Были выделены две группы: опухоли размерами 5 и менее миллиметров — 4263 (34 %) и опухоли 6–10 мм — 8224 (66 %). РTMC в сочетании с многоузловым зобом [22] обнаруживалась в 44 % случаев, тиреотоксическим зобом [13] — в 12 %, аутоиммунным тиреоидитом [22] — в 19,8 %. Первая-вторая стадия опухоли по принятой классификации [17] наблюдалась у 77,5 % больных, третья-четвертая [15] — у 23,3 %. Метастазы в регионарных лимфатических железах [60] развивались у 26 % пациентов и отдаленные метастазы [15] — у 3 %. Все больные были оперированы. Тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия [57] выполнялась у 77 % больных, гемитиреоидэктомия [36] — у 22 %. Лечение радиоактивным йодом [33] проведено у 59 %. Центральная лимфодиссекция [28] выполнялась у 53 % и латеральная [15] — у 17 % больных. Морфологические варианты были представлены классической папиллярной формой тиреоидной карциномы [36] — 71 %, фолликулярным вариантом папиллярного рака [30] — 19 %, другими вариантами папиллярного рака [19] — 11 %. Мультифокальный рост опухоли [57] отмечался в 28 % случаев. После оперативного лечения у определенной части больных наблюдались осложнения. По сводным данным, перманентный гипопаратиреоз наблюдался в 3 % случаев, транзиторный — в 24 %. Постоянный парез возвратного нерва отмечен в 1 %, транзиторный — в 3 %. Рецидивы и отдаленные метастазы отмечены в 6 % случаев. Таким образом, почти все хирурги, чьи работы подверглись анализу, являлись сторонниками оперативного лечения pTMC. Приведенные данные свидетельствуют, что pTMC имеет определенные эпидемиологические, клинические, морфологические характеристики, присутствующие в среднем в каждой из рассматриваемых работ. Их наличие и степень выраженности позволяют рассматривать pTMC как самостоятельный подвид папиллярного рака ЩЖ.
Современные подходы к тактике в отношении тиреоидной папиллярной микрокарциномы не являются окончательно оформленными и нередко носят двойственный характер. С одной стороны, клиницист сталкивается с диагнозом «рак», который однозначно требует применения агрессивных, радикальных методов лечения. Они могут иметь вид различных по объему операций на ЩЖ и лимфатических коллекторах, использования радиоактивного йода, супрессивной гормональной терапии. С другой стороны, медленное, нередко доброкачественное течение pTMC порождает в умах некоторых специалистов вопрос о возможности применения более щадящих методов лечения и наблюдения. В описанном выше сборном материале c характеристиками pTMC однозначно просматривается мнение о необходимости оперативного лечения. Следует помнить, что операции, наркоз таят в себе определенные риски осложнений, неблагоприятных исходов, особенно у детей и лиц пожилого возраста с отягощающей попутной патологией. 
Тактика в отношении обнаруженных инсиденталом ЩЖ требует гибкого подхода и строится с учетом их размеров, обнаруживаемых при УЗИ, признаков возможной злокачественности и данных цитологического исследования пунктата, полученного при ТАПБ. Следует указать, что термин «инсиденталома», обозначающий случайно обнаруженное образование в ЩЖ, после выполнения вышеозначенных исследований должен быть заменен на клинический диагноз: узловой зоб, рак ЩЖ, киста и др. При размерах узла 15–40 мм и цитологическом заключении о его доброкачественной природе возможно наблюдение с контрольным УЗИ 1 раз в 6–12 месяцев. Заключение ТАПБ — карцинома, фолликулярная неоплазия, опухоль из клеток Гюртле, неопределенные данные в пользу злокачественности — является показанием к операции. При узле (бывшая инсиденталома) размерами более 40 мм и даже его доброкачественной природе целесообразно решать вопрос в пользу оперативного лечения в объеме лобэктомии при солитарном узле или тиреоидэктомии — при многоузловом зобе. Дополнительным доводом в пользу операции является тот факт, что при больших размерах узла (-ов) данные ТАПБ не всегда бывают достоверными и не всегда бывает возможность пунктировать все узлы. Кроме того, узлы таких размеров часто сопровождаются клиническими признаками синдрома сдавления. При невозможности провести оперативное лечение в силу тяжести общего состояния больного допускается наблюдение, использование паллиативных методов. Диагноз карциномы является абсолютным показанием для оперативного лечения в объеме тиреоидэктомии с последующим лечением радиоактивным йодом и назначением постоянной супрессивной гормональной терапии. Вопрос об органосохраняющих операциях является дискутабельным и решается индивидуально.
Основные неясности остаются в отношении инсиденталом малых размеров (до 10, иногда 15 мм). Случайно обнаруженные инсиденталомы подобных размеров при отсутствии признаков злокачественности по данным УЗИ и в некоторых случаях дополнительной ТАПБ подлежат наблюдению с контрольным УЗИ 1 раз в 6–12 месяцев. Наиболее острым и спорным является вопрос о тактике по отношению к непальпируемым, случайно обнаруженным злокачественным инсиденталомам — микрокарциномам: оперировать или наблюдать? 
По данным Американского регистра Surveillance Epidemiology and End Results, в течение 1973–2002 гг. частота рака ЩЖ, преимущественно папиллярного, в США увеличилась более чем в два раза, однако уровень летальности оставался прежним. Одним из объяснений этого феномена является широкое распространение УЗИ и ТАПБ, что способствовало обнаружению большого количества субклинических и немых случаев тиреоидных микрокарцином, имеющих длительное доброкачественное течение и обнаруживаемых нередко при аутопсии. Именно они составляют подавляющее большинство тиреоидных инсиденталом размерами до 10–15 мм [65–69].
В связи с этим в литературе все чаще обсуждается вопрос: следует ли оперировать подобных больных или возможно ограничиться наблюдением? Пионерами в разработке этого направления стали японские исследователи. Только за последнее десятилетие они опубликовали несколько десятков работ по этим вопросам. Основной предпосылкой для концепции о возможности наблюдения папиллярной микрокарциномы явились многочисленные наблюдения, свидетельствующие, что эти опухоли в большинстве своем часто протекают длительно, без клинических проявлений, не прогрессируют и не сопровождаются метастазами. В качестве параметров для отбора больных для длительного наблюдения были выбраны размеры опухолевого узла менее 10 мм, иногда 12–15 мм, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, признаков инвазии, расположение в удалении от возвратного нерва, трахеи. 
Y. Ito и соавт. [70] в серии работ представили данные наблюдения и лечения 1235 больных с папиллярной микрокарциномой ЩЖ в течение 1,5–18,9 года, в среднем 6,2 года. В период наблюдения в течение 10-летнего периода увеличение размеров опухоли более чем на 3 мм было зафиксировано в 8 % случаев, появление регионарных метастазов — в 3,8 %, заболевание приобрело клинически явный характер в 6,8 % случаев. Общее состояние всех больных оставалось без изменений. При возникновении указанных признаков прогрессирования заболевания дополнительно при появлении новой тиреоидной патологии или по желанию больных 191 (15 %) человек были оперированы. Увеличение размеров опухоли было зафиксировано у 58 (4,6 %) пациентов, появление регионарных метастазов — у 19 (1,5 %). В 43 (3,5 %) случаях заболевание приобрело клинически явный характер (размеры опухоли > 12 мм, появление метастазов). В период наблюдения не было случаев летальности и отдаленных метастазов. Среди 496 больных старше 60 лет реже наблюдалось прогрессирование заболевания, чем среди 169 пациентов до 40 лет. В группе пожилых рост опухоли был отмечен в 2,2 % случаев, появление метастазов — в 0,4 %, прогрессирование заболевания — в 1,6 %. Среди более молодых больных эти показатели наблюдались у 5,9; 5,3; 8,9 % пациентов соответственно. Авторы делают вывод, что неосложненные папиллярные микрокарциномы ЩЖ могут находиться под наблюдением и показания для оперативного лечения могут возникать при развитии вышеуказанных осложнений. 
Завершая рассмотрение вопроса об инсиденталомах ЩЖ, хотелось бы сделать несколько замечаний, которые, возможно, будут спорными. Термин «инсиденталома» следует трактовать более расширенно и относить к нему все случайно обнаруженные образования в ЩЖ, не ограничивая их размерами 10 мм. Выделение подвида — инсиденталома до 10 мм — представляет особую сложность в аспекте их возможной злокачественности. Любая инсиденталома, каких бы она размеров ни была, подлежит всестороннему плановому клинико-лабораторному, инструментальному, цитологическому исследованию. По завершении этого исследования термин «инсиденталома» должен быть заменен клиническим диагнозом, в соответствии с которым принимается решение о дальнейшем хирургическом лечении или наблюдении. Проблема злокачественных опухолей ЩЖ, особенно малых размеров, диагностируемых случайно, остается острой и далеко не решенной, но это, как говорили братья Стругацкие, другая история.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
 
Получено/Received 25.04.2021
Рецензировано/Revised 23.05.2021
Принято в печать/Accepted 02.06.2021

Список литературы

  1. Vander J.B., Gaston E.A., Dawber T.R. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann. Intern. Med. 1968 Sep. 69 (3). 537-40. doi: 10.7326/0003-4819-69-3-537. PMID: 5673172.
  2. Tunbridge W.M., Evered D.C., Hall R., Appleton D., Brewis M., Clark F., Evans J.G., Young E., Bird T., Smith P.A. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin. Endocrinol. (Oxf). 1977 Dec. 7 (6). 481-93. doi: 10.1111/j.1365-2265.1977.tb01340.x. PMID: 598014.
  3. Rojeski M., Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N. Engl. J. Med. 1985. 313. 428-436. DOI: 10.1056/NEJM198508153130707
  4. Кant R., Davis A., Verma V. Thyroid Nodules: Advances in Evaluation and Management. Am. Fam. Physician. 2020 Sep 1. 102 (5). 298-304. PMID: 32866364. 
  5. Frates M.C., Benson C.B., Charboneau J.W., Cibas E.S., Clark O.H., Coleman B.G., Cronan J.J. et al.; Society of Radiologists in Ultrasound. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology. 2005 Dec. 237 (3). 794-800. doi: 10.1148/radiol.2373050220. PMID: 16304103.
  6. Jiang H., Tian Y., Yan W., Kong Y., Wang H., Wang A., Dou J., Liang P., Mu Y. The Prevalence of Thyroid Nodules and an Analysis of Related Lifestyle Factors in Beijing Communities. Int. J. Environ. Res. Public. Health. 2016 Apr. 22. 13 (4). 442. doi: 10.3390/ijerph13040442. PMID: 27110805; PMCID: PMC4847104.
  7. Morris L.G., Sikora A.G., Tosteson T.D., Davies L. The increasing incidence of thyroid cancer: the influence of access to care. Thyroid. 2013 Jul. 23 (7). 885-91. doi: 10.1089/thy.2013.0045. Epub 2013 Apr 18. PMID: 23517343; PMCID: PMC3704124.
  8. Wilheim S. Evaluation of thyroid incidentaloma. Surg. Clin. North Am. 2014. 94 (3). 485-497.
  9. Ezzat S., Sarti D., Cain D. et al. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch. Int. Med. 1994. 154 (16). 1838-1840.
  10. Christensen S., Tibbin S. The reliability of the clinical examination of the thyroid gland. A prospective study of 100 consecutive patients surgically treated for hyperparathyroidism. Ann. Chir. Gynecol. 1985. 74. 151-154.
  11. Mortensen J., Woolner R., Bennet W. Gross of microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1955. 15. 1270-1280.
  12. Pinchera A. Thyroid incidentalomas. Horm Res. 2007. 68 Suppl. 5. 199-201. doi: 10.1159/000110625. Epub. 2007 Dec. 10. PMID: 18174746.
  13. Bomeli S.R., LeBeau S.O., Ferris R.L. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol. Clin. North Am. 2010 Apr. 43 (2). 229-38, vii. doi: 10.1016/j.otc.2010.01.002. PMID: 20510711; PMCID: PMC2879398.
  14. Durante C., Costante G., Lucisano G., Bruno R., Meringolo D., Paciaroni A., Puxeddu E. et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA. 2015 Mar. 3. 313 (9). 926-35. doi: 10.1001/jama.2015.0956. PMID: 25734734.
  15. Fujimoto Y., Oka A., Omoto R., Hirose M. Ultrasound scanning of the thyroid gland as a new diagnostic approach. Ultrasonics. 1967 Jul. 5. 177-80. doi: 10.1016/s0041-624x (67)80065-9. PMID: 6053923.
  16. Carrol B. Asymptomatic thyroid nodules: incidental sonographic detection. Am. J. Roentgenol. 1982. 138. 499-501. DOI: 10.2214/ajr.138.3.499.
  17. Woestyn J., Afschtift M., Shelstraete M. et al. Demonstration of nodules in the normal thyroid by echography. Br. J. Radiol. 1985. 58. 1179-1182.
  18. Brander A., Vikinkoski P., Tuuhea J. et al. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J. Clin. Ultrasound. 1992. 20. 37-42.
  19. Ahmed S., Horton K., Brook J. et al. Incidental thyroid nodules on chest CT: Review of the literature and management suggestions. Am. J. Roentgenol. 2010. 195. 1066-1071.
  20. Brito J., Gionfrido M., Notal A. et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer. J. Clin. Ebdocrinol. Metab. 2014. 99 (4). 1253-1263.
  21. Burguera B., Gharib H. Thyroid incidentaloma. Endocr. Metab. Clin. North Am. 2000. 29 (1). 187-203.
  22. Youssem D., Huang T., Loevner T. Clinical and economic impact of incidental thyroid lesions found with CT and MRI. Am. J. Neuroradiol. 1997. 18. 1423-1428.
  23. Shetty S., Maher M., Haha P. et al. Significance of incidental thyroid lesions detected on CT: correlation among CN, sonography and pathology. Am. J. Roentgenol. 2006. 187. 1349-1356.
  24. Nguyen X.V., Choudhury K.R., Eastwood J.D., Lyman G.H., Esclamado R.M., Werner J.D., Hoang J.K. Incidental thyroid nodules on CT: evaluation of 2 risk-categorization methods for work-up of nodules. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2013 Sep. 34 (9). 1812-7. doi: 10.3174/ajnr.A3487. Epub 2013 Apr 4. PMID: 23557957; PMCID: PMC7965620.
  25. Yoon D., Chang S., Choi C. et al. The prevalence and significance of incidental thyroid nodules identified on computed tomography. J. Comput. Assist. Tomography. 2008. 32. 810-815.
  26. Shie P., Cardarelli R., Sprawls K., Fulda K.G., Taur A. Systematic review: prevalence of malignant incidental thyroid nodules identified on fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Nucl. Med. Commun. 2009 Sep. 30 (9). 742-8. doi: 10.1097/MNM.0b013e32832ee09d. PMID: 19561553.
  27. Chun A.R., Jo H.M., Lee S.H., Chun H.W., Park J.M., Kim K.J., Jung C.H. et al. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas identified by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Endocrinol. Metab. (Seoul). 2015 Mar. 27. 30 (1). 71-7. doi: 10.3803/EnM.2015.30.1.71. Epub. 2014 Jul. 18. PMID: 25325277; PMCID: PMC4384680.
  28. Uppal A., White M., Nagar S. et al. Benign and malignant thyroid incidentaloma are rare in routine clinical practice: A review of 97.308 imaging studies. Cancer. Epidemiol. Biomarkers. Prev. 2015. 24 (9). 1327-1331.
  29. Drake T., Gravely A., Westanmo A. et al. Prevalence of thyroid incidentalomas from 1995 to 2016: A single centre retrospective cohort study. 2020. 4 (1). https//doi.org/10.1210/jendso/bvz027.
  30. Hoang J., Langer J., Middleton W. et al. Management incidental thyroid nodules detected on imaging: White paper of the ACR incidental Thyroid Finding Commitee. J. Am. Coll. Radiology. 2015. 12. 143-150.
  31. Starker L., Prieto P., Liles J. et al. Endocrine incidentalomas. Curr. Probl. Surgery. 2016. 53. 219-246.
  32. Moifo B., Tapouhj, Fomekong S. Ultrasonography prevalence and characteristics of nonpalpable thyroid incidentaloma in hospital-based population in a sub-Sahara country. BMC. Med. Imaging. 2017. 17. 21.
  33. Rad M., Zakavy S., Layegh H. et al. Incidental thyroid abnormalities on carotid collor Doppler ultrasound frequency and clinical significance. J. Med. Ultrasound. 2015. 23 (1). 25-28.
  34. Russ G., Leboulleux S., Leenhardt L., Hegedüs L. Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur. Thyroid J. 2014 Sep. 3 (3). 154-63. doi: 10.1159/000365289. Epub. 2014 Sep. 5. PMID: 25538897; PMCID: PMC4224250.
  35. Papini E., Guglielmi R., Bianchini A., Crescenzi A., Taccogna S., Nardi F., Panunzi C. et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002 May. 87 (5). 1941-6. doi: 10.1210/jcem.87.5.8504. PMID: 11994321.
  36. Steel S., Martin M., Mullenx P. et al. The significance of incidental thyroid abnormalities identified during carotid duplex ultrasonography. Arch. Surgery. 2005. 140. 981-985.
  37. Singh S., Singh A., Khanna A. Thyroid incidentaloma. Indian J. Surg. Oncology. 2012. 3 (3). 173-181.
  38. Maline M., Zagrad G., Ogilvie J. et al. Thyroid cancer detected by imaging are not smoll or early stage. Thyroid. 2014. 24. 314-318.
  39. Hong J., Raduaro P., Youssem D. et al. What to do with incidental thyroid nodules on imaging? An approach for the radiologist. Semin. Ultrasound CT/MRI. 2012. 33. 150-157.
  40. Kim T., Kim W., Ryu S. et al. 18F-fluorodeoxyglucose uptake in thyroid from positron emission tomography (PET) for evaluation in cancer patient: high prevalence of malignancy in thyroid PET incidentaloma. Laryngoscope. 2005. 115 (6). 1074-1078.
  41. Choi J., Lee K., Kim H. et al. Focal thyroid lesions incidentally identified by integrated 18F-FDG PET/CT: clinical significance and improved characterization. J. Nucl. Med. 2006. 17. 609-615.
  42. Kim E.K., Park C.S., Chung W.Y., Oh K.K., Kim D.I., Lee J.T., Yoo H.S. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am. J. Roentgenol. 2002 Mar. 178 (3). 687-91. doi: 10.2214/ajr.178.3.1780687. PMID: 11856699.
  43. Capelli C., Castellano M., Gandossi P. et al. Thyroid nodule suggests malignancy. Eur. J. Endocrinol. 2006. 155. 27-31.
  44. Horwatth E., Majilis S., Rossi R. et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. 90. 1748-1751.
  45. Park J., Lee H., Jang J. et al. A proposal for thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma. Thyroid. 2009. 19. 1257-1264.
  46. Kwak J., Han K., Yoan J. et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011. 260. 892-899.
  47. Belfiore A., La Rosa G.L., La Porta G.A., Giuffrida D., Milazzo G., Lupo L., Regalbuto C., Vigneri R. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. Am. J. Med. 1992 Oct. 93 (4). 363-9. doi: 10.1016/0002-9343 (92)90164-7. PMID: 1415299.
  48. Song B., Wang H., Chen Y., Liu W., Wei R., Dai Z., Hu W., Ding Y., Wang L. Magnetic resonance imaging in the prediction of aggressive histological features in papillary thyroid carcinoma. Medicine (Baltimore). 2018 Jun. 97 (26). e11279. doi: 10.1097/MD.0000000000011279. PMID: 29953007; PMCID: PMC6039645.
  49. Bogsrud T.V., Karantanis D., Nathan M.A., Mullan B.P., Wiseman G.A., Collins D.A., Kasperbauer J.L. et al. The value of quantifying 18F-FDG uptake in thyroid nodules found incidentally on whole-body PET-CT. Nucl. Med. Commun. 2007 May. 28 (5). 373-81. doi: 10.1097/MNM.0b013e3280964eae. PMID: 17414887.
  50. Choi J.S., Choi Y., Kim E.K., Yoon J.H., Youk J.H., Han K.H., Moon H.J. et al. A risk-adapted approach using US features and FNA results in the management of thyroid incidentalomas identified by 18F-FDG PET. Ultraschall Med. 2014 Feb. 35 (1). 51-8. doi: 10.1055/s-0033-1335328. Epub 2014 Jan 23. PMID: 24458573.
  51. Gough J., Scott-Coombes D., Fausto Palazzo F. Thyroid incidentaloma: an evidence-based assessment of management strategy. World J. Surg. 2008 Jul. 32 (7). 1264-8. doi: 10.1007/s00268-008-9503-2. PMID: 18305991. 
  52. De Koster E.J., Kist J.W., Vriens M.R., Borel Rinkes I.H., Valk G.D., de Keizer B. Thyroid Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration: The Positive Influence of On-Site Adequacy Assessment and Number of Needle Passes on Diagnostic Cytology Rate. Acta Cytol. 2016. 60 (1). 39-45. doi: 10.1159/000444917. Epub. 2016 Mar. 17. PMID: 26982029.
  53. Cibas E.S., Ali S.Z.; NCI Thyroid FNA State of the Science Conference. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Am. J. Clin. Pathol. 2009 Nov. 132 (5). 658-65. doi: 10.1309/AJCPPHLWMI3JV4LA. PMID: 19846805.
  54. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C., Doherty G.M., Mandel S.J., Nikiforov Y.E., Pacini F. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan. 26 (1). 1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
  55. Shaha A.R. TNM classification of thyroid carcinoma. World J. Surg. 2007 May. 31 (5). 879-87. doi: 10.1007/s00268-006-0864-0. PMID: 17308849. 
  56. Yang G.C., LiVolsi V.A., Baloch Z.W. Thyroid microcarcinoma: fine-needle aspiration diagnosis and histologic follow-up. Int. J. Surg. Pathol. 2002 Apr. 10 (2). 133-9. doi: 10.1177/106689690201000206. PMID: 12075406.
  57. Rosai J., LiVolsi V.A., Sobrinho-Simoes M., Williams E.D. Renaming papillary microcarcinoma of the thyroid gland: the Porto proposal. Int. J. Surg. Pathol. 2003 Oct. 11 (4). 249-51. doi: 10.1177/106689690301100401. PMID: 14615819.
  58. Mazzaferi E. Managing small thyroid cancer. JAMA. 2006. 295 (18). 2179-2182. doi: 10.1001/jama.295.18.2179
  59. Zafon C., Baena J., Castelvi J. et al. Differences in the form presentation between papillary microcarcinoma and papillary carcinomas of larger size. J. Thyroid Res. 2010,2011. 639156. doi: 10.4061/2011/639156.
  60. Solares C.A., Penalonzo M.A., Xu M., Orellana E. Occult papillary thyroid carcinoma in postmortem species: prevalence at autopsy. Am. J. Otolaryngol. 2005 Mar-Apr. 26 (2). 87-90. doi: 10.1016/j.amjoto.2004.08.003. PMID: 15742259.
  61. Tanriover O., Comunoglu N., Eren B., Comunoglu C., Turkmen N., Dogan M., Gündogmus U.N. Occult papillary thyroid carcinoma: prevalence at autopsy in Turkish people. Eur. J. Cancer. Prev. 2011 Jul. 20 (4). 308-12. doi: 10.1097/CEJ.0b013e32834473dc. PMID: 21464719.
  62. Furuya-Kanamori L., Bell K.J.L., Clark J., Glasziou P., Doi S.A.R. Prevalence of Differentiated Thyroid Cancer in Autopsy Studies Over Six Decades: A Meta-Analysis. J. Clin. Oncol. 2016 Oct 20. 34 (30). 3672-3679. doi: 10.1200/JCO.2016.67.7419. PMID: 27601555.
  63. Nam-Goong I.S., Kim H.Y., Gong G., Lee H.K., Hong S.J., Kim W.B., Shong Y.K. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2004 Jan. 60 (1). 21-8. doi: 10.1046/j.1365-2265.2003.01912.x. PMID: 14678283.
  64. Dideban S., Abdollahi A., Meysamie A., Sedghi S., Shahriari M. Thyroid Papillary Microcarcinoma: Etiology, Clinical Manifestations,Diagnosis, Follow-up, Histopathology and Prognosis. Iran. J. Pathol. 2016 Winter. 11 (1). 1-19. PMID: 26870138; PMCID: PMC4749190.
  65. Barbaro D., Simi U., Meucci G., Lapi P., Orsini P., Pasquini C. Thyroid papillary cancers: microcarcinoma and carcinoma, incidental cancers and non-incidental cancers — are they different diseases? Clin. Endocrinol. (Oxf). 2005 Nov. 63 (5). 577-81. doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02386.x. PMID: 16268811.
  66. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 2006 May 10. 295 (18). 2164-7. doi: 10.1001/jama.295.18.2164. PMID: 16684987.
  67. Boucek J., Kastner J., Skrivan J., Grosso E., Gibelli B., Giugliano G., Betka J. Occult thyroid carcinoma. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2009 Dec. 29 (6). 296-304. PMID: 20463833; PMCID: PMC2868203.
  68. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer. J. Clin. 2015 Jan.-Feb. 65 (1). 5-29. doi: 10.3322/caac.21254. Epub. 2015 Jan. 5. PMID: 25559415.
  69. Zevallos J.P., Hartman C.M., Kramer J.R., Sturgis E.M., Chiao E.Y. Increased thyroid cancer incidence corresponds to increased use of thyroid ultrasound and fine-needle aspiration: a study of the Veterans Affairs health care system. Cancer. 2015 Mar. 1. 121 (5). 741-6. doi: 10.1002/cncr.29122. Epub. 2014 Nov. 6. PMID: 25376872.
  70. Ito Y., Miyauchi A., Kihara M., Higashiyama T., Kobayashi K., Miya A. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid. 2014. 24 (1). 27-34. doi: 10.1089/thy.2013.0367.

Вернуться к номеру