Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 11, №2, 2021

Вернуться к номеру

Изменения Modic в поясничном отделе позвоночника: гистология, факторы риска, клиническая картина и лечение

Изменения Modic в поясничном отделе позвоночника: гистология, факторы риска, клиническая картина и лечение

Авторы: Шаповалов В.С.(1), Быстрицкая М.А.(2), Дедух Н.В.(2), Балык А.И.(2)
(1) — Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У статті наведені дані огляду літератури, присвяченого змінам замикаючої пластинки тіла хребця, описаним M.T. Modic (МСs), які з високою частотою визначаються в поперековому відділі хребта у пацієнтів із хронічним болем у спині. Етіологія МСs невідома, найбільш імовірними сьогодні вважають три причини: механічну, інфекційну та біохімічну, загальним механізмом для всіх є міграція прозапальних молекул із дегенеративно зміненого диска. Був виявлений і описаний тісний зв’язок між МСs і неспецифічним хронічним болем у спині. За дегенерації диску підвищене навантаження на замикальні пластинки може привести до мікротріщин у них, через які медіатори запалення надходять у кістковий мозок і провокують MCs. Протоколів лікування МСs із позиції доказової медицини не існує. Певні успіхи отримані при використанні антибіотикотерапії, ін’єкцій стероїдів і антирезорбентів, досліджується ефективність анти-TNF-α терапії. Наявні поодинокі дані літератури свідчать, що пацієнтам із МСs і хронічним болем у спині, нестабільністю, які не відповідають на консервативне лікування, може бути показано хірургічне лікування для зняття болю й покращення якості життя. Однак не всі з представлених методів хірургічного лікування пацієнтів із хронічним болем у спині ефективні в осіб зі змінами Modic. Розбіжності в результатах лікування пацієнтів, наведені в різних джерелах, свідчать про необхідність подальших досліджень задля розуміння патогенезу МСs і розроблення патогенетичних підходів до лікування цієї патології.

В статье представлены данные обзора литературы, посвященного изменениям замыкательной пластинки тела позвонка, описанным Modic (МСs), которые с высокой частотой определяются в поясничном отделе позвоночника у пациентов с хронической болью в спине. Этиология МСs неизвестна, наиболее вероятными сегодня считаются три причины: механическая, инфекционная и биохимическая, общим механизмом для всех является миграция провоспалительных молекул из дегенеративно измененного диска. Была выявлена и описана тесная связь между МСs и неспецифической хронической болью в спине. При дегенерации диска повышенное напряжение на замыкательные пластинки может привести к их микротрещинам, через которые медиаторы воспаления поступают в костный мозг и провоцируют MCs. Протоколов лечения МСs с позиции доказательной медицины не существует. Определенные успехи получены при использовании антибиотикотерапии, инъекций стероидов и антирезорбентов, исследуется эффективность анти-TNF-α терапии. Имеющиеся единичные данные литературы свидетельствуют, что пациентам с МСs и хронической болью в спине, нестабильностью, не отвечающим на консервативное лечение, может быть показано хирургическое лечение для купирования боли и повышения качества жизни. Однако не все из представленных методов хирургического лечения пациентов с хронической болью в спине эффективны у лиц с изменениями Modic. Расхождения в результатах лечения пациентов, представленные в различных источниках, свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований для понимания патогенеза МСs и разработки патогенетических подходов к лечению этой патологии.

The article presents a literature review on the ­Modic changes (MCs) in the vertebral endplates, which are frequently detected in patients with chronic low back pain. The etiology of MCs is unknown; however, there are three causes which are considered the most probable today: mechanical, infectious and biochemical. They share a common mechanism of pro-inflammatory molecule migration from the degenerative disk. A close association has been identified and described between the MCs and a non-specific chronic low back pain. Disc degeneration exerts a further stress on the endplates and produces microcracks, through which the inflammatory mediators enter the bone marrow and provoke the MCs. At pre­sent, there are no evidence-based treatment protocols for the MCs. A certain progress has been made with antibiotic therapy, injections of steroids and antiresorbents; the effectiveness of anti-TNF-α therapy is being explored. The sporadic reference data on our disposal indicate that patients with MCs and chronic low back pain, along with instability, who do not respond to a conservative treatment, may be referred for the surgical treatment to relieve pain and improve quality of life. However, not all of the presented methods of surgical treatment with chronic back pain are effective in patients with the Mo­dic changes. The divergence of patient treatment outcomes presen­ted by various sources indicates the need for a further research to understand the MC pathogenesis and develop pathogenetic approaches to the treatment of this pathology.


Ключевые слова

біль у спині; зміни Modic; міжхребцевий диск; замикальна пластинка тіла хребця

боль в спине; изменения Modic; межпозвонковый диск; замыкательная пластинка тела позвонка

back pain; Modic changes; intervertebral disc; vertebral endplate

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-1507.11.2.2021.236567
Хроническая боль в спине (ХБС) — заболевание, существенно снижающее работоспособность и качество жизни человека, поражает около 13 % взрослого населения [1].
Согласно современным рекомендациям, ХБС делят на 3 категории: неспецифическая, специфическая (обусловленная воспалительным, метастатическим процессом или переломом) и боль с радикулопатией. В 80–90 % случаев боль в спине считают неспецифической. Сам термин «неспецифическая боль» исключает наличие конкретного субстрата боли, который можно диагностировать, следовательно, проведение диагностических процедур нецелесообразно. Исключение составляет наличие у пациентов неврологической патологии, высокого риска метастазирования, переломов тела позвонка или воспалительного процесса [2, 3].
Широкое внедрение технологий визуализации показало, что неспецифическая боль в спине — гетерогенная патология [4]. Генератором ХБС могут стать различные анатомические структуры: тела позвонков, межпозвоночные диски (МПД), фасеточные суставы, нервные корешки, мышцы и связки в результате воспалительных или дегенеративных изменений. По причинам возникновения ХБС делят на 4 типа: радикулярная, фасеточная, обусловленная стенозом позвоночного канала и дискогенная [5].
Радикулярная боль локализуется в определенных дерматомах в соответствии с пораженным нервным корешком или ганглием и чаще всего обусловлена грыжей межпозвоночного диска [6].
Фасеточная боль локализуется в пояснице с возможной псевдорадикулярной иррадиацией в бедра и пах, может сопровождаться утренней скованностью, усиливаться утром и после длительного отдыха, при гиперэкстензии, вращении, боковом сгибании и подъеме, однако походка при этом не нарушается [7].
Стеноз позвоночного канала проявляется болью в спине с иррадиацией в бедра в сочетании с нейрогенной перемежающейся хромотой [8].
Дискогенная боль в спине обусловлена повреждением диска без вовлечения нервных структур. Наиболее дискутабельным остается вопрос: что является субстратом длительной боли при повреждении диска? При визуализации с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) было зафиксировано поражение не только межпозвоночного диска, но и костной замыкательной пластинки тел смежных позвонков. Среди перечисленных факторов дегенеративные изменения диска в совокупности с замыкательными пластинками рассматривают в качестве ведущей причины неспецифической ХБС [9]. Изменение сигнала от замыкательной пластинки и тела позвонка при МРТ описал и классифицировал на 3 типа M.T. Modic [10]. В дальнейшем эта классификация получила название «изменения Modic» (Modic changes, MCs).
Поиск научной информации для анализа проведен с использованием поисковых систем PubMed, Google, информационной платформы Elsevier — ScienceDirect. Глубина поиска — 15 лет, с акцентом на исследования последних 5 лет (67 % источников). Исследование проводили по ключевым словам: Modic, изменения Modic І, ІІ, ІІІ, структурные нарушения, факторы риска, неспецифическая хроническая боль в нижней части спины, методы лечения.

Интерпретация изменений Modic по данным МРТ

Изменения Modic I типа (MCs1) характеризуются гипоинтенсивным сигналом в режиме Т1, гиперинтенсивным сигналом в режиме Т2 и гиперинтенсивным сигналом в режиме STIR (рис. 1). При изменениях Modic II типа (MCs2) гиперинтенсивный сигнал регистрируется в режимах Т1 и Т2 и гипоинтенсивный сигнал — в режиме STIR (рис. 2). Изменения Modic III типа (MCs3) характеризуются на МРТ гипоинтенсивным сигналом в режимах Т1, Т2 и STIR (рис. 3).
Все три типа изменений Modic являются этапами одного патологического процесса. Период перехода Modic I в Modic II и Modic II в Modic III может составлять несколько лет, возможно и обратное течение процесса — трансформирование Modic II в Modic I. Около 20 % поражений представляют смешанный тип Modic (Modic I/II или Modic II/III) [11]. В ряде случаев изменения Modic I сохраняются длительное время, но в редких случаях эта стадия может быть обратима. Изменения Modic возникают в поясничном отделе позвоночника на любом уровне, но чаще всего они наблюдаются на L4/L5 и L5/S1. Часто МСs сопровождают нестабильность позвоночного сегмента. Распространенность MCs у пациентов с ХБС, по данным метаанализа, составляет 43 %, и только 6 % лиц с MCs боль не беспокоит [12].

Гистологические нарушения

Изменения Modic I обусловлены острым воспалительным процессом, сопровождающимся фиброваскулярными изменениями и отеком костного мозга субхондральной кости, прилежащей к костным замыкательным пластинкам [10]. Структурная целостность замыкательных пластинок нарушается, формируются узуры, микротрещины, заполненные грануляционной тканью. Замыкательные пластинки становятся пористыми, в них обнаруживаются PGP 9,5-иммунореактивные нервные волокна [13]. Плотность нервных окончаний в пористых замыкательных пластинках значительно выше, чем в нормальных, что сопровождается усилением сенсорного сигнала и приводит к хронизации боли. Замыкательные пластинки становятся транспортной системой для проникновения из диска в костный мозг провоспалительных медиаторов. Кроме того, клетки замыкательных пластинок при МСs экспрессируют фактор некроза опухоли альфа (TNF-α).
Гистологические изменения при Modic II проявляются жировым перерождением костного мозга в межтрабекулярных пространствах субхондральной кости, прилежащих к замыкательным пластинкам или распространяющихся вглубь тела позвонка [10]. Эту стадию рассматривают как стабильную фазу дегенеративных изменений диска с позитивной конвертацией в Modic III.
Характерной особенностью Modic III является склероз в области субхондральной кости, распространяющийся на замыкательные пластинки.
При анализе микроархитектурных параметров и показателей ремоделирования кости в биоптатах, полученных от пациентов от 35 до 75 лет с МСs трех типов, самый высокий уровень метаболизма костной ткани был зарегистрирован в образцах пациентов с Modic I. Выявлено повышение показателей отношения поверхности остеоида к поверхности кости и эрозированной поверхности к поверхности кости, что свидетельствует об увеличении активности как остеобластов, так и остеокластов [14]. Повышенный уровень активных остеокластов обнаружен также в прилегающих к МСs областях, что указывает на их роль в патогенезе изменений. Активация остеокластогенеза может быть вызвана факторами, секретируемыми МПД при дегенерации. У пациентов с Modic I зарегистрировано повышение активатора остеокластогенеза гена OSCAR, а также выявлены статистически значимые ассоциации для генов цитокинов M-CSF1, RANKL, RUNX1 и RUNX2, связанных с дифференцировкой и пролиферацией остеокластов, экспрессия которых также была повышена при MCs2 [15]. Формирование кости при MCs2 было сниженным, биосинтез остеопротегерина также снижался. Изменения МСs3, как и было отмечено, соответствовали склерозированию субхондральной кости [10]. Костная архитектура также претерпела изменения, толщина костных трабекул при MCs3 была большей по сравнению с MCs1 и MCs2 по показателям bone volume fraction и trabecular thickness [14].
Выявлена отрицательная корреляция между высотой МПД и увеличением площади MCs1 и слабая положительная корреляция между дегенерацией диска (по Pfirrmann) и увеличением площади MCs1 [16].

Факторы риска возникновения изменений Modic

Прошло 33 года с момента первой публикации и описания нарушений замыкательной пластинки типа Modic I, однако вопросы, связанные с причиной возникновения этой патологии, остаются дискутабельными.
Существует несколько альтернативных теорий возникновения MCs1: травматическое повреждение замыкательной пластинки тела позвонка, повреждение диска, приводящее к нарушению замыкательной пластинки, локальное действие провоспалительных медиаторов, экспрессируемых из диска при разрушении, и инфекция, вызываемая условно-патогенными микроорганизмами [10, 17–19].
Травматическое повреждение замыкательной пластинки вследствие механического перенапряжения. Эту причину указывал Modic, связав изменения в замыкательных пластинках с дегенерацией МПД, приводящей к повышению силы, действующей на замыкательную пластинку тела позвонка, образованию микротравм и отеку костного мозга. К повреждению замыкательных пластинок также могут привести дискэктомия, хемонуклеолиз, спондилодез, которые рассматривают как модели ускоренной дегенерации диска [10, 20]. С другой стороны, повреждение замыкательной пластинки при МСs1 выступает предиктором быстрого прогрессирования и деформации смежного МПД. Было показано, что в течение одного года MCs1 приводят к ускорению дегенерации МПД [21]. MCs2 ассоциируют преимущественно с гипернагрузкой и системными факторами.
Дегенеративные изменения диска и медиаторы воспаления. Дегенеративные изменения межпозвоночного диска (ДИД) — одна из наиболее частых причин ХБС — могут протекать как самостоятельно, так и в сочетании с МСs1, 2 или 3 [4]. Среди пациентов с ДИД MCs на уровне поясничного отдела позвоночника варьируют от 19 до 59 % [22]. МПД, хрящевые замыкательные пластинки и костный мозг — это единая система, изменения в одной из составляющих инициируют изменения в других [23]. Клетки пульпозного ядра могут стимулировать выделение провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6 и IL-8), приводящих к образованию MCs [24, 25]. Воспалительный каскад, связанный с дегенеративными изменениями МПД и замыкательной пластинки, скрытый дисцит и аутоиммунные реакции также приводят к развитию МСs [26, 27].
Аутоиммунная теория предполагает, что повышенная механическая нагрузка приводит к дегенерации МПД, что вызывает последующий клеточный аутоиммунный ответ.
Инфекционная теория развития MСs1 наиболее дискутабельна [19, 28, 29]. В большинстве исследований представлены веские доказательства, что MСs могут быть формой хронического воспалительного процесса, связанного с анаэробной грамположительной бактерией Propionibacterium acnes (P.acnes/Cutibacterium acnes/C.acnes) [30, 31], обитающей на коже, в полости рта, кишечном тракте и наружном слуховом проходе как условно-патогенная флора [32]. В дегенеративно измененных дисках были обнаружены и другие типы бактерий, такие как Сoagulase-negative staphylococci epidermidis, Saprophyticus и Corynebacterium propinquum, но бактерии P.acnes значительно преобладали (45–84 %) [33].
Описаны два пути проникновения бактерий P.acnes в МПД: через трещины фиброзного кольца в пульпозное ядро и через макрофаги, которые поглощают P.аcnes и поступают МПД. P.аcnes нарушают лизосомальную активность макрофагов, и после их гибели высвобождаются жизнеспособные бактерии [30, 33]. Пульпозное ядро идеально для роста бактерий, учитывая его низкую оксигенацию и отсутствие иммунного надзора. Бактериальные метаболиты и цитокины, в большом количестве проникая из диска через поврежденную замыкательную пластинку, вызывают отек и воспаление прилегающего костного мозга [28].
Проникновение P.аcnes в МПД вызывает апоптоз и аутофагию клеток пульпозного ядра, что усугубляет дегенерацию диска [31]. Поддерживают гипотезу о роли P.аcnes в возникновении дегенеративных изменений в диске и другие исследователи. Веские доказательства были получены в экспериментах на животных [34, 35]. После введения P.аcnes, полученной из дисков –L4-L5 пациента с MСs1, в диски хвоста крыс на 3-й день эксперимента авторы наблюдали синтез IL-1 и IL-6, а на 14-й день в диске и прилежащем костном мозге были идентифицированы иммунореактивные Т-клетки и TNF-α, а MРТ показала MСs1-подобные изменения в костном мозге прилежащего сегмента [34]. Ответ на вопрос, как рассматривать MСs1 — как спондилодисцит или независимую патологию, исследователи попытались получить в эксперименте. Кроликам вводили в МПД штамм P.аcnes, выделенный у пациента с дегенерацией МПД и МСs1, а другой группе животных вводили золотистый стафилококк — наиболее частый возбудитель спондилодисцита [35]. На основе сравнительного гистологического анализа и МРТ авторы заключили, что изменения, вызванные P.аcnes, соответствуют дегенерации МПД и MСs1, но не спондилодисциту. 
Однако не все исследователи поддерживают мнение об ассоциации P.аcnes с дегенерацией диска и МСs1. В проведенном проспективном исследовании биопсий 385 дисков 313 пациентов после спондилодеза L4-L5 и L5-S1 или протезирования диска в 98,4 % биопсий P.аcnes не было выявлено [36]. Последующее наблюдение пациентов в течение года не показало присутствия инфекции, на основе чего авторы сделали вывод об отсутствии корреляции между инфекцией и дегенерацией диска. На основе анализа 11 исследований взаимосвязь между Р.аcnes, ХБС и развитием MCs была признана неубедительной [37]. Кроме того, было проведено расширенное исследование Р.аcnes, полученных с кожи, раны, МПД и тел позвонков, у пациентов с МСs1 после оперативных вмешательств по поводу грыж диска [29]. Генетическое родство изолятов исследовали с помощью анализа однонуклеотидного полиморфизма. Образцы ДНК, собранные с дисков/позвонков, анализировали с помощью ПЦР-секвенирования на основе 16S рРНК. Авторы сделали вывод, что исследованные образцы в 98 % не содержали ДНК бактерии Р.аcnes. Однако в этом вопросе рано ставить точку. Обзор литературы последних лет выявил несколько тщательно проведенных исследований, в которых не исключается инфекционная причина ХБС и MCs1, обусловленная попаданием бактерий, включая Р.acnes, из инфицированной грыжи и дегенеративно измененных МПД через костные замыкательные пластинки в тело позвонка [38].
Другие факторы риска. Известными факторами риска являются: высокие профессиональные нагрузки, пожилой возраст, мужской пол, курение, избыточный вес, ожирение, сахарный диабет, деформации позвоночника, ДИД, наличие узлов Шморля и сопутствующие заболевания [18, 39, 40].
В развитии МСs также рассматриваются генетические факторы [41]. Выявлены полиморфизмы IL-1A и матриксной металлопротеиназы 3 (MMP3), связанные с MCs2 [42]. При исследовании 809 лиц (107 пациентов с МСs и 702 — из группы контроля) установлено, что однонуклеотидный полиморфизм rs2228570 рецептора витамина D и rs17099008 MMP20 были достоверно связаны с MCs [41]. Всего авторы проанализировали 71 однонуклеотидный полиморфизм для 41 гена.

Клинические проявления изменений Modic

Пациенты с ХБС и MCs отличаются большей частотой и длительностью эпизодов боли по сравнению с пациентами с ХБС, но без MCs [43, 44].
MСs1 связывают с выраженной болью в нижней части спины с максимальной интенсивностью в утренние часы [45]. Боль усиливается при разгибании и переходе из горизонтального в вертикальное положение. Интенсивность болевого синдрома достоверно коррелирует с площадью МСs1 [16]. Боль при MCs носит воспалительный характер, сопровождается утренней скованностью в позвоночнике в течение часа, но с низким уровнем системного воспаления [46, 47]. Интенсивность болевого синдрома зависит от локализации и выше при MCs в телах нижних поясничных позвонков (L4-L5, L5-S1), чем верхних (L1-L2, L3-L4) [39]. Также у пациентов с МСs чаще наблюдают спондилолистез и более высокую степень дегенерации диска по сравнению с пациентами без MCs [46]. При переходе Modic I в Modic II интенсивность боли уменьшается [48]. На основе исследований клинических проявлений было предложено рассматривать пациентов с ХБС и MCs как особую категорию [12, 49], а боль в спине на фоне MCs выделить в отдельную нозологию — активную дископатию [47].

Диагностика

Проводится поиск маркеров, на основе которых было бы возможным идентифицировать особенности ХБС при МСs. При исследовании высокоспецифичного С-реактивного белка в сыворотке крови у трех групп пациентов: с MСs1, MСs2 и группы контроля (MСs0) наиболее высокие показатели были зарегистрированы у пациентов с MСs1 (4,64 мг/л для MCs1, 1,75 мг/л для MCs2 и 1,33 мг/л для MCs0) [50]. Авторы считают, что этот показатель может быть использован в диагностике и мониторинге МСs при ХБС, тогда как С-реактивный белок неинформативен для этой категории пациентов [38, 50].
В настоящее время не обнаружено каких-либо различий сывороточных биомаркеров воспаления (IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α), окислительно-восстановительного статуса (тиолы, продукты окисления белков, карбонильные группы) и коллагенов — маркеров деградации хряща (Coll2-1 и Coll2-1NO2) у пациентов с ХБС с MСs1 или без [51].
Исследование, в котором оценивали 46 сывороточных биомаркеров (медиаторы воспаления, сигнальные молекулы, факторы роста и маркеры метаболизма костной ткани) у пациентов с МСs1 и МСs2, выявило только два маркера (IL-1sRII и фактор роста гепатоцитов), которые были повышены в сравнении с контрольной группой, однако не зависели от типа или размера MCs [52]. Необходимо продолжение исследований в этом направлении.

Лечение

В настоящее время отсутствует консенсус относительно идеальной терапии MCs [53]. Возможно, это связано с различными генераторами боли, а возможно — с неоднозначным ответом и зачастую негативным результатом традиционного консервативного лечения ХБС у пациентов с MCs. В литературе представлены различные подходы к терапии: от введения стероидов непосредственно в межпозвоночный диск до применения антибиотиков, бисфосфонатов и моноклональных анти-TNF-α антител.
Медикаментозные методы лечения
Антибиотикотерапия. Наиболее дискутабельной остается необходимость назначения антибиотиков пациентам с МСs1, что обусловлено различными данными о роли инфицирования диска и связи инфекции с МСs1 (cм. выше).
В 2013 г. в рандомизированном слепом плацебо-контролируемом исследовании с включением 162 пациентов с ХБС, грыжей МПД и MCs1 была показана эффективность антибиотикотерапии (амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки 100 дней) по сравнению с плацебо по данным опросника Роланда — Морриса и визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Применение антибиотиков у пациентов с MCs получило название MAST (Modic antibiotic spine therapy) [54].
Однако в 2019 г. в двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании с участием 180 пациентов с ХБС, грыжей МПД с МСs1 и МСs2, которые 3 мес. получали амоксициллин/клавуланат в той же дозе, результаты не подтвердились [55]. Антибиотикотерапия была назначена без предварительного микробиологического подтверждения инфицирования. Дискуссия по поводу этих двух крупных исследований [54, 55] продолжается по сегодняшний день. При тщательном экспертном анализе пришли к выводу, что вряд ли можно признать результаты лечения пациентов в исследовании L.C.H. Braten и соавт. [55] негативными, поскольку авторы дали неполный анализ исследования [38].
В другом рандомизированном клиническом исследовании (71 пациент с ХБС продолжительностью более 6 мес., возникшей после удаления грыжи диска), MAST (амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки 100 дней) была эффективной по данным опросника Роланда — Морриса и ВАШ боли в сравнении с группой плацебо [56]. Положительные результаты получены также у пациентов с МСs1 после 3 мес. применения MAST (амоксициллин/клавуланат в разных дозах: низкой (2 мг в сутки) и высокой (1,5 г в сутки в течение одного месяца, а затем 3 г в сутки в течение 2 месяцев)) [57]. Различий в группах с высокой и низкой дозой не выявлено (52,9 и 53,3 %). Однако наряду с положительными результатами имеется исследование последних лет, в котором не подтверждена эффективность использования антибиотиков при ХБС и МСs [58].
Разноречивые результаты могут быть связаны с тем, что P.аcnes формирует биопленку, которая создает сложность в обнаружении этой бактерии, защищает ее от иммунной системы хозяина и действия антибиотиков [59]. В связи с этим для получения клинически значимого результата рекомендуют уточнить выбор пациентов c MCs, наиболее склонных к ответу на антибиотики, для оптимизации лечения c минимальным риском [38].
Антирезорбенты. Показана положительная роль бисфосфонатов и деносумаба в лечении пациентов с МСs [60, 61]. В проведенном исследовании сравнили влияние однократной внутривенной инфузии 5 мг золендроновой кислоты с эффектом инфузии плацебо при изучении профиля 39 биомаркеров сыворотки пациентов с MCs1 и МСs1/МСs2, а также было оценено, коррелируют ли биомаркеры сыворотки крови (медиаторы воспаления, сигнальные молекулы, факторы роста и маркеры ремоделирования кости) с типом и размером MCs после лечения [61]. Выявлено, что маркеры ремоделирования костной ткани (интактный N-концевой пропептид проколлагена I (iPINP) и щелочная фосфатаза) снизились. Изменение iPINP коррелировало с уменьшением объема области поражения MCs1. Однако уровень интерферон-γ-индуцируемого белка (IP-10), с которым связывают боль, повысился в группе пациентов, леченных золендроновой кислотой, что явилось неожиданным для авторов исследования, поскольку по показателю ВАШ боль снижалась. Обезболивающие эффекты золендроновой кислоты и деносумаба у пациентов с ХБС и МСs могут быть связаны с ингибирующим действием на остеокласты, замедлением резорбции кости, что характерно для этих препаратов [60].
Анти-TNF-α терапия. Центральную роль в воспалении у пациентов с МСs1 играет TNF-α, таким образом, ингибирование TNF-α становится возможной стратегией терапии. В рандомизированном клиническом исследовании инфликсимаба (моноклональное анти-TNF-α антитело) в лечении пациентов с острым/подострым ишиасом, вызванным грыжей L4-L5 и L3-L4 МПД с MCs, не выявлено различий в интенсивности боли, но зафиксировано уменьшение продолжительности болевого синдрома по сравнению с группой плацебо через 1 год после лечения [62].
Исследования в этом направлении продолжаются. Запланировано проведение рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования по изучению влияния инфликсимаба в сравнении с инъекцией кортикостероидов и контрольной группой пациентов с ХБС и MCs (исследование BackToBasic) [63]. Возможно, в будущем препараты с анти-TNF-α активностью войдут в протокол лечения пациентов с МСs.
Малоинвазивные методы. Внутридисковое введение кортикостероидов дает положительные результаты у пациентов с активной дископатией [64]. Ответ на внутридисковое введение кортикостероидов был оценен у пациентов с МСs1 [65–67]. Через 6 мес. после внутридисковой инъекции кортикостероидов у 64 % пациентов с MСs1 наблюдали выраженное снижение боли, у 29 % — умеренное снижение боли по данным ВАШ боли и опросника Освестри. При МСs2 значительное улучшение наблюдали у 27 % пациентов и умеренное — у 27 % [68]. Среди пациентов с ХБС без МСs только у 9 % наблюдали снижение боли. После введения кортикостероидов у пациентов с МСs1 в течение 9 мес. наблюдения не регистрировали болевой синдром [67]. Авторы связывают отсутствие ХБС с переходом MCs1 в MCs0. Считают, что инъекция кортикостероидов может быть краткосрочной эффективной альтернативой для пациентов с дискогенной ХБС и МСs в случае неэффективности консервативной терапии [69].
Также показана эффективность эпидурального введения стероидов у 70 % пациентов с ДИД и МСs1 по данным ВАШ боли и опросника Освестри [70]. Авторы сделали вывод, что это метод быстрого лечения острого обострения дискогенной боли. 
Пациентам с МСs1, МСs2 и МСs3 и ХБС более 6 мес., которые не отвечали на консервативное лечение как минимум в течение 3 мес., была проведена абляция nerve basivertebral на уровнях L2, L3, L4, L5 и S1 [71, 72]. У всех пациентов после лечения не было зарегистрировано неврологических нарушений, боль уменьшилась (по данным ВАШ), а по критерию Мак-Наб на протяжении всего периода наблюдения 50 % пациентов оценили результаты лечения как отличные, 43 % — как хорошие, 7 % — удовлетворительные [71]. В другом исследовании после проведения радиочастотной абляции 74,5 % пациентов достигли улучшения (по данным опросника Освестри) по сравнению с 32,7 % в группе стандартной терапии [72].
Хирургическое лечение. На сегодняшний день в арсенале хирургов присутствуют различные методы лечения патологии позвоночника. Однако о хирургическом лечении пациентов с MCs знания фрагментарны. Были суммированы результаты хирургического лечения пациентов с MCs на уровне поясничного отдела позвоночника [73]. Проанализированы результаты дискэктомии, спондилодеза, тотального протезирования диска на основе 14 статей, 7 проспективных и 7 ретроспективных исследований, которые включали 1652 пациента, из них 49 % имели МСs [73]. Выявлена положительная динамика при тотальном протезировании диска, не получено достоверных доказательств при спондилодезе (авторы объясняют это малым количеством наблюдений), а дискэктомия показала отрицательные результаты. В другом исследовании после дискэктомии активность MCs1 и MCs2 варьировала в разные периоды наблюдения, а также наблюдалась трансформация одного типа MCs в другой (MCs1 в MCs2 и наоборот) [74].
Положительные результаты получены у 70 пациентов с МСs1, 2 и 3 после заднего спондилодеза на основе сравнения результатов ВАШ боли и опросника Освестри через 6 и 12 мес. наблюдения [75]. При проведении сравнительного анализа заднего спондилодеза и ламинэктомии положительные результаты были показаны только для заднего спондилодеза [76]. Как эффективный альтернативный метод лечения рассматривают заднюю динамическую стабилизацию позвоночника при сочетании МCs1 и МCs2 с выраженными дегенеративными изменениями, грыжами МПД и нестабильностью позвоночного сегмента [22]. В проведенном исследовании после операции через 3, 12 и 24 мес. интенсивность боли значительно снизилась (согласно ВАШ и опроснику Освестри) по сравнению с дооперационными показателями. Кроме того, высота межпозвоночного пространства в среднем была значительно больше через 3 и 12 мес. в послеоперационной группе пациентов, чем в дооперационной группе.
Одним из подходов к хирургическому лечению пациентов с МCs1, резистентных к консервативному лечению, может быть проведение вертебральной аугментации с применением биоактивного рассасывающегося костного цемента [77]. Прооперировано 218 пациентов со сроком наблюдения 1 год. Их них 172 пациента показали положительные результаты через 4 недели после операции, 19 % пациентов отметили постепенное улучшение в течение первых 6 месяцев. В обеих группах боль полностью не исчезла, но пациенты значительно улучшили свою повседневную активность. Осложнений, связанных с вертебропластикой, не выявлено. Вертебропластика может быть рассмотрена как вариант лечения МСs1, для снижения боли и улучшения качества жизни пациентов, резистентных к консервативной терапии [78]. В соответствии с Европейскими рекомендациями ХБС необходимо исследование эффективности хирургических методов в рамках высококачественных рандомизированных контролируемых исследований, в которых консервативные методы лечения должны быть использованы в качестве контроля [79].

Выводы

Изменения Modic с высокой частотой определяются у пациентов c хронический неспецифической болью в поясничном отделе позвоночника, особенно в случаях, рефрактерных к традиционной консервативной терапии. Одним из основных механизмов развития MCs является миграция провоспалительных молекул из дегенеративно измененного диска в тела позвонков, что и обусловливает тесную связь между МСs и дегенерацией диска.
Протоколов лечения боли в спине, обусловленной МСs1, с позиции доказательной медицины не существует. Определенные успехи получены при использовании МАСТ, инъекции кортикостероидов, антирезорбентов, а также хирургических методов лечения. Расхождения в результатах лечения пациентов, представленные в различных источниках, свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и финансовой поддержки при подготовке данной статьи.
Вклад авторов: Шаповалов В.С. — разработка концепции и дизайна исследования, написание статьи; Быстрицкая М.А. — сбор материала, анализ полученных данных, редактирование; Дедух Н.В. — сбор материала, анализ полученных данных по гистологическим исследованиям, написание раздела; Балык А.И. — сбор материала, анализ полученных данных по МРТ.
 
Получено/Received 18.04.2021
Рецензировано/Revised 28.04.2021
Принято в печать/Accepted 12.05.2021

Список литературы

  1. Shmagel A., Foley R., Ibrahim H. Epidemiology of chronic low back pain in US adults: data from the 2009–2010 National health and nutrition examination survey. Arthritis care&research, 2016. 68 (11). 1688-1694. doi: 10.1002/acr.22890.
  2. Oliveira C.B., Maher C.G., Pinto R.Z. et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur. Spine J. 2018. 27. 2791-2803.
  3. Will J.S., Bury D.C., Miller J. A. Mechanical low back pain. Am. Fam. Physician. 2018. 98 (7). 421-428. PMID: 30252425.
  4. Barrey C.Y., Le Huec J.C. French society for spine surgery. Chronic low back pain: relevance of a new classification based on the injury pattern. Orthop. Traumatol. Surg Res. 2019. 105 (2). 339-346. doi: 10.1016/j.otsr.2018.11.021
  5. Allegri M., Montella S., Salici F. et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Research. 2016. 5. Faculty Rev-1530. doi: 10.12688/f1000research.8105.2.
  6. Berry J.A., Elia C., Saini H.S., Miulli D.E. A review of lumbar radiculopathy, diagnosis, and treatment. Cureus. 2019. 11 (10). e5934. doi: 10.7759/cureus.5934.
  7. Perolat R., Kastler A., Nicot B. et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional management. Insights into imaging. 2018. 9 (5). 773-789. doi: 10.1007/s13244-018-0638-x.
  8. Deer T., Sayed D., Michels J., Josephson Y., Li S., Calodney A.K. A review of lumbar spinal stenosis with intermittent neurogenic claudication: disease and diagnosis. Pain Med. 2019. 1 (20). Suppl 2. 32-44. doi: 10.1093/pm/pnz161.
  9. Dowdell J., Erwin M., Choma T., Vaccaro A., Iatridis J., Cho S.K. Intervertebral disk degeneration and repair. Neurosurgery. 2017. 80. 46-54.
  10. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S., Masaryk T.J., Carter J.R. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988. 166. 193-199.
  11. Kuisma M., Karppinen J., Haapea M., Lammentausta E., Niinimäki J., Tervonen O. Modic changes in vertebral endplates: a comparison of MR imaging and multislice CT. Skeletal Radiol. 2009. 38. 141-147. doi: 10.1007/s00256-008-0590-9.
  12. Jensen R.K., Leboeuf-Yde C. Is the presence of Modic changes associated with the outcomes of different treatments? A systematic critical review. BMC Musculoskelet. Disord. 2011. 12. 183. doi: 10.1186/1471-2474-12-183.
  13. Fields A.J., Liebenberg E.C., Lotz J.C. Innervation of pathologies in the lumbar vertebral endplate and intervertebral disc. Spine J. 2014. 14 (3). 513-521. doi: 10.1016/j.spinee.2013.06.075.
  14. Perilli E., Parkinson I.H., Truong L.H. et al. Modic (endplate) changes in the lumbar spine: bone micro-architecture and remodelling. Eur. Spine J. 2015. 24 (9). 1926-34. doi: 10.1007/s00586-014-3455-z.
  15. Torkki M., Majuri M.L., Wolff H. et al. Osteoclast activators are elevated in intervertebral disks with Modic changes among patients operated for herniated nucleus pulposus. Eur. Spine J. 2016. 25 (1). 207-216. doi: 10.1007/s00586-015-3897-y.
  16. Splendiani A., Bruno F., Marsecano C. et al. Modic I changes size increase from supine to standing MRI correlates with increase in pain intensity in standing position: uncovering the “biomechanical stress” and “active discopathy” theories in low back pain. Eur. Spine J. 2019. 28 (5). 983. doi: 10.1007/s00586-019-05974-7.
  17. Dudli S., Fields A.J, Samartzis D., Karppinen J., Lotz J.C. Pathobiology of Modic changes. Eur. Spine J. 2016. 25 (11). 3723-3734. doi: 10.1007/s00586-016-4459-7
  18. Crockett M.T., Kelly B.S., van Baarsel S., Kavanagh E.C. Modic type 1 vertebral endplate changes: injury, inflammation, or infection? Am. J. Roentgenol. 2017. 209 (1). 167-170. doi: 10.2214/AJR.16.17403.
  19. Marjoram T. The endplate and trabecular bone in lumbar degenerative disc disease: a narrative review. SN Comprehensive Clinical Medicine. 2020. 2. 332-337. doi: 10.1007/s42399-020-00234-y.
  20. Portella S.T., Acioly M.A. The course of Modic vertebral body changes after posterolateral lumbar fusion on fused and adjacent levels: A systematic review of the literature. J. Clin. Neurosci. 2017. 41. 6-10. doi: 10.1016/j.jocn.2017.04.007.
  21. Kerttula L., Luoma K., Vehmas T., Grönblad M., Kääpä E. Modic type I change may predict rapid progressive, deforming disc degeneration: A prospective 1-year follow-up study. Eur. Spine J. 2012. 21. 1135-1142.
  22. Eser O., Gomleksiz C., Sasani M. et al. Dynamic stabilisation in the treatment of degenerative disc disease with modic changes. Adv. Orthop. 2013. 2013. 806267. doi: 10.1155/2013/806267.
  23. Farshad-Amacker N.A., Hughes A., Herzog R.J. Seifert B., Farshad M. The intervertebral disc, the endplates and the vertebral bone marrow as a unit in the process of degeneration. Eur. Radiol. 2017. 27. 2507-2520. doi: 10.1007/s00330-016-4584-z.
  24. Johnson Z.I., Schoepflin Z.R., Choi H., Shapiro I.M., Risbud M.V. Disc in flames: roles of TNF-α and IL-1β in intervertebral disc degeneration. Eur. Cell Mater. 2015. 21. 30. 104-117. doi: 10.22203/ecm.v030a08. 
  25. Altun I. Cytokine profile in degenerated painful intervertebral disc: variability with respect to duration of symptoms and type of disease. Spine J. 2016. 16 (7). 857-861. doi: 10.1016/j.spinee.2016.03.019.
  26. Nguyen C., Jousse M., Poiraudeau S., Feydy A., Rannou F. Intervertebral disc and vertebral endplate subchondral changes associated with Modic I changes of the lumbar spine: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet. Disord. 2017. 23. 18 (1). 34. doi: 10.1186/s12891-017-1407-6.
  27. Rade M., Määttä J.H., Freidin M.B., Airaksinen O., Karppinen J., Williams F.M.K. Vertebral endplate defect as initiating factor in intervertebral disc degeneration: strong association between endplate defect and disc degeneration in the general population. Spine (Phila Pa 1976). 2018. 15. 43 (6). 412-419. doi: 10.1097/BRS.0000000000002352.
  28. Albert H.B., Lambert P., Rollason J. et al. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur. Spine J. 2013. 22 (4). 690-696. doi: 10.1007/s00586-013-2674-z.
  29. Fritzell P., Welinder-Olsson C., Jönsson B. et al. Bacteria: back pain, leg pain and Modic sign — a surgical multicentre comparative study. Eur. Spine J. 2019. 28 (12). 2981-2989. doi: 10.1007/s00586-019-06164-1.
  30. Georgy M., Stern M., Murphy K. What Is the role of the bacterium propionibacterium acnes in type 1 modic changes? A review of the literature. Canadian Association of Radiologists Journal. 2017. 68 (4). 419-424. doi: 10.1016/j.carj.2017.07.004.
  31. Lin Y., Jiao Y., Yuan Y. et al. Propionibacterium acnes induces intervertebral disc degeneration by promoting nucleus pulposus cell apoptosis via the TLR2/JNK/mitochondrial-mediated pathway. Emerging microbes & infections. 2018. 7 (1). 1. https://doi.org/10.1038/s41426-017-0002-0.
  32. Perry A., Lambert P. Propionibacterium acnes: infection beyond the skin. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011. 9. 1149-1156.
  33. Chen Z., Cao P., Zhou Z., Yuan Y., Jiao Y. Overview: the role of Propionibacterium acnes in nonpyogenic intervertebral discs. Int. Orthop. 2016. 40. 1291-1298.
  34. Dudli S., Liebenberg E., Magnitsky S., Miller S., Demir-Deviren S., Lotz J.C. Propionibacterium acnes infected intervertebral discs cause vertebral bone marrow lesions consistent with Modic changes. J. Orthop. Res. 2016. 34 (8). 1447-55. doi: 10.1002/jor.23265. 
  35. Chen Z., Zheng Y., Yuan Y., Jiao Y., Xiao J., Zhou Z., Cao P. Modic changes and disc degeneration caused by inoculation of Propionibacterium acnes inside intervertebral discs of rabbits: a pilot study. BioMed. Res. Int. 2016. 9612437. doi: 10.1155/2016/9612437.
  36. Rigal J., Thelen T., Byrne F. et al. Prospective study using anterior approach did not show association between Modic I changes and low grade infection in lumbar spine. Eur. Spine J. 2016. 25. 1000-1005. doi: 10.1007/s00586-016-4396-5.
  37. Urquhart D.M., Zheng Y., Cheng A.C. et al. Could low grade bacterial infection contribute to low back pain? A systematic review. BMC Med. 2015. 22 (13). 13. doi: 10.1186/s12916-015-0267-x.
  38. Gilligan C.J., Cohen S.P., Fischetti V.A., Hirsch J.A., Czaplewski L.G. Chronic low back pain, bacterial infection and treatment with antibiotics. Spine J. 2021. 19. 1529-9430 (21)00084-X. doi: 10.1016/j.spinee.2021.02.013.
  39. Mok F.P., Samartzis D., Karppinen J., Fong D.Y., Luk K.D., Cheung K.M. Modic changes of the lumbar spine: prevalence, risk factors, and association with disc degeneration and low back pain in a large-scale population-based cohort. Spine. 2016. 6 (1). 32-41. doi: 10.1016/j.spinee.2015.09.060.
  40. Viswanathan V.K., Shetty A.P., Rajasekaran S. Modic changes — an evidence-based, narrative review on its patho-physiology, clinical significance and role in chronic low back pain. J. Clin. Orthop. Trauma. 2020. 11 (5). 761-769. doi: 10.1016/j.jcot.2020.06.025.
  41. Kanna R.M., Shanmuganathan R., Rajagopalan V.R. et al. Prevalence, patterns, and genetic association analysis of Modic vertebral endplate changes. Asian Spine J. 2017. 11 (4). 594-600. doi: 10.4184/asj.2017.11.4.594.
  42. Karppinen J., Daavittila I., Solovieva S. et al. Genetic factors are associated with modic changes in endplates of lumbar vertebral bodies. Spine (Phila Pa 1976). 2008. 15. 33 (11). 1236-1241. doi: 10.1097/BRS.0b013e318170fd0e.
  43. Jensen T.S., Karppinen J., Sorensen J.S. et al. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur. Spine J. 2008. 17. 1407-1422. doi: 10.1007/s00586-008-0770-2.
  44. Jensen O.K., Nielsen C.V., Sørensen J.S., Stengaard-Pedersen K. Type 1 Modic changes was a significant risk factor for 1-year outcome in sick-listed low back pain patients: a nested cohort study using magnetic resonance imaging of the lumbar spine. Spine J. 2014. 1. 14 (11). 2568-81. doi: 10.1016/j.spinee.2014.02.018.
  45. Bailly F., Maigne J.Y., Genevay S. et al. Inflammatory pain pattern and pain with lumbar extension associated with Modic I changes on MRI: a prospective case-control study of 120 patients. Eur. Spine J. 2014. 23. 493-497.
  46. Määttä J.H., Karppinen J., Paananen M. et al. Refined phenotyping of Modic changes: imaging biomarkers of prolonged severe low back pain and disability. Medicine (Baltimore). 2016. 95 (22). e3495. doi: 10.1097/MD.0000000000003495.
  47. Boisson M., Lefèvre-Colau M.M., Rannou F., Nguyen C. Active discopathy: a clinical reality. RMD Open. 2018. 4 (1). e000660. doi: 10.1136/rmdopen-2018-000660.
  48. Kääpä E., Luoma K., Pitkäniemi J., Kerttula L., Grönblad M. Correlation of size and type of Modic type 1 and 2 lesion with clinical symptoms — a descriptive study in a subgroup of chronic low back pain patients based on a university hospital patient sample. Spine (Phila Pa 1976). 2012. 37. 134-139.
  49. Järvinen J., Niinimäki J., Haapea M., Grönblad M., Luoma K., Rinne E. Association between changes in lumbar Modic changes and low back symptoms over a two-year period. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015. 16. 98. doi: 10.1186/s12891-015-0540-3.
  50. Rannou F., Ouanes W., Boutron I. et al. High-sensitivity C-reactive protein in chronic low back pain with vertebral end-plate Modic signal changes. Arthritis Rheum. 2007. 15. 57 (7). 1311-5. doi: 10.1002/art.22985.
  51. Boisson M., Borderie D., Henrotin Y., Teboul-Coré S., Lefèvre-Colau M.M., Rannou F., Nguyen C. Serum biomarkers in people with chronic low back pain and Modic I changes: a case-control study. Sci. Rep. 2019. 10. 9 (1). 10005. doi: 10.1038/s41598-019-46508-x.
  52. Karppinen J., Koivisto K., Ketola J. et al. Serum biomarkers for Modic changes in patients with chronic low back pain. Eur. Spine J. 2021. Jan 9. doi: 10.1007/s00586-020-06713-z.
  53. Dudli S., Sing D.C., Hu S.S. еt al. ISSLS Prize in basic science 2017: Intervertebral disc/bone marrow cross-talk with Modic changes. Eur. Spine J. 2017. 26 (5). 1362-1373. doi: 10.1007/s00586-017-4955-4.
  54. Albert H.B., Sorensen J.S., Christensen B.S., Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur. Spine J. 2013. 22 (4). 697-707. doi: 10.1007/s00586-013-2675-y.
  55. Braten L.C.H., Rolfsen M.P., Espeland A. et al. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ. 2019. 367. l5654. doi: 10.1136/bmj.l5654.
  56. Al-Falahi M.A., Salal M.H., Abdul-Wahab D.M. et al. Antibiotic Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain and Vertebral Bone Edema (Modic Type I Changes): A Randomized Clinical Controlled Trial of Efficacy. Iraqi Postgraduate Medical Journal. 2014. 13 (3). 390-397.
  57. Manniche C., Morsø L., Kiertzner L. Vertebral endplate changes / Modic changes: an audit study using antibiotics in 147 chronic low back pain patients. Global Spine Journal. 2016. 6 (1). 0036-1582898-s-0036-1582898. doi: 10.1055/s-0036-1582898.
  58. Fritzell P., Bergström T., Jönsson B. et al. Antibiotics should not be used for back/leg pain. Acta Orthop. 2021. 92 (1). 1-3. doi: 10.1080/17453674.2020.1855561.
  59. Ohrt-Nissen S., Fritz B.G., Walbom J. et al. Bacterial biofilms: a possible mechanism for chronic infection in patients with lumbar disc herniation — a prospective proof-of-concept study using fluorescence in situ hybridization. Apmis. 2018. 126 (5). 440-447.
  60. Cai G., Laslett L.L., Aitken D., Halliday A. et al. Effect of zoledronic acid and denosumab in patients with low back pain and Modic change: a proof-of-principle trial. Journal of Bone and Mineral Research. 2018. 33 (5). 773-782. doi: 10.1002/jbmr.3376.
  61. Koivisto K., Karppinen J., Haapea M. et al. The effect of zoledronic acid on serum biomarkers among patients with chronic low back pain and Modic changes in lumbar magnetic resonance imaging. Diagnostics. 2019. 9 (4). 212. doi: 10.3390/diagnostics9040212.
  62. Korhonen T., Karppinen J., Paimela L. et al. The treatment of disc-herniation-induced sciatica with infliximab: one-year follow-up results of FIRST II, a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2006. 31 (24). 2759-2766. doi: 10.1097/01.brs.0000245873.23876.1e.
  63. Gjefsen E., Bråten L.C.H., Goll G.L. et al. The effect of infliximab in patients with chronic low back pain and Modic changes (the BackToBasic study): study protocol of a randomized, double blind, placebo-controlled, multicenter trial. BMC Musculoskelet. Disord. 2020. 21 (1). 698. doi: 10.1186/s12891-020-03720-5.
  64. Nguyen C., Boutron I., Baron G. et al. Intradiscal glucocorticoid injection for patients with chronic low back pain associated with active discopathy: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2017. 18. 166 (8). 547-556. doi: 10.7326/M16-1700.
  65. Fayad F., Lefevre-Colau M.M., Rannou F. et al. Relation of inflammatory modic changes to intradiscal steroid injection outcome in chronic low back pain. Eur. Spine J. 2007. 16 (7). 925-931. doi: 10.1007/s00586-006-0301-y. 
  66. Muzin S., Zacharia I., Walker J. The role of intradiscal steroids in the treatment of discogenic low back pain. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2007. 1 (2). 103-107. doi: 10.1007/s12178-007-9015-y.
  67. Nguyen C., Benichou M., Revel M., Poiraudeau S., Rannou F. Association of accelerated switch from vertebral end-plate Modic I to Modic 0 signal changes with clinical benefit of intradiscal corticosteroid injection for chronic low back pain. Arthritis & Rheumatism. 2011. 63 (9). 2828-2831. doi: 10.1002/art.30443. 
  68. Mayahi R., Khot A., Sharp D.J., Powell J. Can modic changes on MRI predict clinical response to steroids in discogenic low back pain? J. Bone Joint Surg. (Br). 2005. 87-B (Suppl. 3). 233.
  69. Cao P., Jiang L., Zhuang C., Yang Y., Zhang Z., Chen W., Zheng T. Intradiscal injection therapy for degenerative chronic discogenic low back pain with end plate Modic changes. Spine J. 2011. 11 (2). 100-6. doi: 10.1016/j.spinee.2010.07.001.
  70. Bora S., Hari Krishnan S.V. Epidural steroid reduces discogenic pain in acute flare up of degenerative disc disease with Modic changes than conservative management. J. Evid. Based Med. Healthc. 2018. 5 (10). 913-917. doi: 10.18410/jebmh/2018/186.
  71. Kim H.S., Adsul N., Yudoyono F. et al. Transforaminal epiduroscopic basivertebral nerve laser ablation for chronic low back pain associated with Modic changes: a preliminary open-label study. Pain Res. Manag. 2018. 14. 2018. 6857983. doi: 10.1155/2018/6857983.
  72. Khalil J.G., Smuck M., Koreckij T. et al. A prospective, randomized, multicenter study of intraosseous basivertebral nerve ablation for the treatment of chronic low back pain. Spine J. 2019. 19 (10). 1620-1632. doi: 10.1016/j.spinee.2019.05.598.
  73. Laustsen A.F., Bech-Azeddine R. Do Modic changes have an impact on clinical outcome in lumbar spine surgery? A systematic literature review. Eur. Spine J. 2016. 25 (11). 3735-3745. doi: 10.1007/s00586-016-4609-y.
  74. Bostelmann R., Petridis A., Fischer K. et al. New insights into the natural course and clinical relevance of Modic changes over 2 years following lumbar limited discectomy: analysis of prospective collected data. Eur. Spine J. 2019. 28. 2551-2561. doi: 10.1007/s00586-019-05988-1.
  75. Ghodsi S.M., Rouhani R., Abdollahzade S., Khadivi M., Faghih Jouibari M. Frequency of vertebral endplate modic changes in patients with unstable lumbar spine and its effect on surgical outcome. Asian Spine J. 2015. 9. 737-740.
  76. Shahmohammadi M.R., Behrouzian S. Effect of preoperative Modic change in the outcome of patients with low back pain following posterior spinal fusion or laminectomy. Asian journal of neurosurgery. 2019. 14 (2). 432-435. doi: 10.4103/ajns.AJNS_41_18.
  77. Masala S., Anselmetti G.C., Marcia S. et al. Treatment of painful Modic type I changes by vertebral augmentation with bioactive resorbable bone cement. Neuroradiology. 2014. 56 (8). 637-45. doi: 10.1007/s00234-014-1372-9.
  78. Kavanagh L., Byrne C., Kavanagh E., Eustace S. Vertebroplasty in the treatment of recalcitrant lower back pain attributed to Modic I changes. BJR Case Rep. 2018. 4. 20170092. doi: 10.1259/bjrcr.20170092.
  79. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C. et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006. 15. 2. 192-300. doi: 10.1007/s00586-006-1072-1.

Вернуться к номеру