Мобильная версия

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал «Травма» Том 22, №3, 2021

Застосування поєднаної стабільно-еластичної фіксації нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба при черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки

Авторы: Чужак А.В.
Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Вагомою залишається проблема ускладнень і частота незадовільних результатів при хірургічному лікуванні переломів кісточок із розривом міжгомілкового синдесмозу (МГС) — 4,8–36,8 % випадків. Цікавим з наукової та практичної точки зору було проведення клінічного дослідження з метою визначення ефективності нової розробленої методики металоостеосинтезу переломів кісточок гомілки з розривом МГС, яка поєднувала б в собі стабільність фіксації малогомілкової кістки та не обмежувала еластичні якості МГС. Мета: визначити ефективність методики застосування поєднаної стабільно-еластичної фіксації нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба при черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки. Матеріали та методи. На підставі власних клінічних досліджень та даних літературних джерел розроблений спосіб поєднаної стабільно-еластичної фіксації нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба при черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки. Ефективність запропонованої методики оцінена через 6 місяців після виконання оперативного втручання за шкалою Kitaoka. Обстежені 12 хворих з переломами кісточок гомілки типу 44 В1, В2, В3 (класифікація АО), яким оперативне втручання було здійснено за запропонованою нами методикою. Результати. Визначена висока ефективність використання технології поєднаної стабільно-еластичної фіксації нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба при черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки. Добрий та відмінний результати лікування через 6 місяців після операції відзначено в усіх 12 осіб (100 %), причому відмінний результат лікування був у 75 % випадків. Задовільних та незадовільних результатів лікування не відзначено. Висновки. Дослідження доводить високу ефективність застосування запропонованого авторами способу поєднаної стабільно-еластичної фіксації ушкоджень гомілковостопного суглоба при нестабільних черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки з ушкодженням МГС. Відзначено 75 % відмінних та 25 % добрих результатів у термін 6 місяців після оперативного втручання. Пропонується більш широке впровадження цієї методики в практику травматологів України.

The problem of complications and the frequency of poor outcomes in the surgical treatment of ankle fractures with tibiofibular syndesmosis (TFS) rupture (4.8–36.8 % of cases) remains significant. It was interesting from a scientific and practical point of view to conduct a clinical study to determine the effectiveness of the newly developed method of metal osteosynthesis for tibial fractures with TFS rupture, which would combine stability of tibial fixation and not limit the elastic qualities of TFS. The aim of the study: to determine the effectiveness of combined stable-elastic fixation for unstable injuries of the ankle joint in trans-syndesmotic fractures of the tibia. Materials and methods. On the basis of own clinical researches and data of literature sources, the method of the combined stable-elastic fixation for unstable injuries of the ankle joint in trans-syndesmotic fractures of the tibia is developed. The effectiveness of the proposed technique was evaluated 6 months after surgery on the Kitaoka scale. We have examined 12 patients with tibial fractures type 44 B1, B2 and B3 according to the AO classification, who underwent surgery using our methods. Results. The high efficiency of using the technique of combined stable-elastic fixation for unstable injuries of the ankle joint due to trans-syndesmotic fractures of the tibia has been determined. Good and excellent treatment results 6 months after surgery were observed in all 12 people (100 %), with excellent outcomes observed in 75 % of cases. There were no satisfactory and unsatisfactory treatment results. Conclusions. The study proves the high efficiency of the proposed method for combined stable-elastic fixation of ankle injuries in unstable trans-syndesmotic fractures of the tibia with TFS damage. There were 75 % excellent and 25 % good results within 6 months after surgery. A wider introduction of this technique into the practice of traumatologists of Ukraine is proposed.

Ключевые слова

малогомілкова кістка; черезсиндесмозні переломи; хірургічне лікування; стабільно-еластична фіксація

tibia; trans-syndesmotic fractures; surgical treatment; stable-elastic fixation

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/1608-1706.3.22.2021.236323

Вступ

Одним із найчастіших ушкоджень серед патології опорно-рухової системи є травма гомілковостопного суглоба (ГСС), яка за частотою поступається тільки переломам дистального відділу променевої кістки в типовому місці, проте їх частота серед загального числа переломів гомілки становить до 70 % [1, 2]. Травми міжгомілкового синдесмозу (МГС) є одними з найскладніших в оперативному лікуванні, що пов’язано зі складністю структур, які утворюють суглоб, супроводом в ушкодженні не тільки кісток, а й міжкісткової перетинки, зв’язок, та МГС [3]. Вагомою залишається проблема ускладнень і частота незадовільних результатів при хірургічному лікуванні переломів кісточок із розривом МГС — 4,8–36,8 % випадків [4]. Серед пацієнтів з інвалідністю переломи кісточок із розривом МГС становлять 3,1–36,7 % [5]. Все це обумовлює соціальну та медичну актуальність цієї проблеми.

Хірургічне лікування хворих із нестабільними ушкодженнями гомілковостопного суглоба складне та потребує стабільної фіксації як малогомілкової кістки, так і дистального синдесмозу. Найпоширенішим способом стабілізації кісткових фрагментів малогомілкової кістки є накісткова фіксація пластиною з шурупами [6], значно рідше застосовують інтрамедулярний фіксатор [7].

Метод накісткової фіксації кісткових відламків полягає у необхідності проведення хірургічного доступу до перелому малогомілкової кістки, що додатково (скелетування) порушує живлення тканин в місці перелому. Необхідність жорсткої черезкісткової тимчасової фіксації ушкодженого синдесмозу позиційним шурупом із забороною хворому осьового навантаження може призвести до зламу шурупа(-ів)

при передчасному навантаженні кінцівки. Така методика потребує повторного оперативного втручання — видалення позиційного шурупа через 6–12 тижнів. Видалення шурупа та призначення осьового навантаження може призвести до повторного руйнування синдесмозу. Недоліки цього методу ми вбачаємо в необхідності проведення хірургічного доступу на всю довжину накісткового фіксатора, що неможливо зробити при післятравматичних ішемічних проявах (набряк, фліктени), які часто супроводжують переломи дистальної третини гомілки. Відстрочене оперативне втручання збільшує ризик виникнення ускладнень (не тільки інфекційних) та погіршує умови репозиції.

За результатами останніх досліджень зарубіжних травматологів, ускладнення лікування переломів кісточок гомілки з розривом МГС трапляється внаслідок фіксації МГС негнучкими імплантатами, через що виникає надмірне стиснення блока надп’яткової кістки між гомілковими кістками, що обмежує її первинну амплітуду рухів у ГСС, призводить до дисконгруєнтності суглобових поверхонь та дегенеративних змін у ГСС і посиленню больового синдрому [8].

Отже, вищезазначене спонукало нас до пошуку методики остеометалосинтезу переломів кісточок гомілки з розривом МГС, яка поєднувала б стабільність фіксації малогомілкової кістки та не обмежувала еластичні якості МГС. Цікавим з наукової та практичної точки зору було проведення клінічного дослідження з метою визначення ефективності нової розробленої методики остеосинтезу.

Мета дослідження — визначити ефективність методики застосування поєднаної стабільно-еластичної фіксації нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба при черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки.

Матеріали та методи

На підставі власних клінічних досліджень і даних літературних джерел розроблений спосіб поєднаної стабільно-еластичної фіксації нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба при черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки та поданий на отримання патенту України на корисну модель. Спосіб передбачає використання поєднаної стабільної фіксації перелому малогомілкової кістки інтрамедулярним цвяхом із додатково виготовленим наскрізним каналом у поперечному напрямку до осі цвяха під кутом 30º до фронтальної площини, через який у визначеному напрямку крізь створений черезкістковий канал уводять еластичну нитку-стяжку/стрічку, яку після відновлення синдесмозу затягують на «ендобатонах» із прорізями (рис. 1).

Поєднане використання стабільного інтрамедулярного фіксатора малогомілкової кістки («зовнішньої колони» гомілковостопного суглоба) та еластичного з’єднання ушкодженого синдесмозу ниткою-стяжкою/стрічкою на «ендобатонах» дозволяє зменшити обсяг хірургічної травматизації м’яких тканин, особливо проблемних внаслідок частого виникнення ішемічних післятравматичних змін тканин дистального кінця нижньої кінцівки у людей різного віку навіть при супутній патології (діабет, облітеруючі захворювання судин, лімфовенозна недостатність та ін.). Отвір для нитки-стяжки виготовлений під завданим кутом до фронтальної площини та по центру через поперечник цвяха, а отже, і через центр осі малогомілкової кістки, запобігає некоректному введенню еластичного фіксатора та децентрації (зміщенню) малогомілкової кістки на рівні синдесмозу в анатомічній вирізці дистального метафіза великогомілкової кістки.

Ефективність запропонованої методики оцінена через 6 місяців після виконання оперативного втручання за шкалою Kitaoka, розробленою AOFAS [10]. Обстежено 12 хворих із переломами кісточок гомілки типу 44 В1, В2, В3 за класифікацією АО [9], яким оперативне втручання було здійснено за запропонованою нами методикою. Серед них 5 осіб (41,7 %) жіночої та 7 осіб (58,3 %) чоловічої статі. Середній вік прооперованих хворих становив 47,6 року.

Результати та обговорення

Оцінка ефективності хірургічного лікування хворих запропонованою методикою за шкалою Kitaoka, що рекомендована AOFAS, подана в табл. 1. Під час аналізу отриманих результатів була визначена висока ефективність використання технології поєднаної стабільно-еластичної фіксації нестабільних ушкоджень гомілковостопного суглоба при черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки. Добрий та відмінний результати лікування через 6 місяців після операції відзначено в усіх 12 осіб (100 %), причому відмінний результат лікування був в 75 % випадків. Задовільних та незадовільних результатів лікування не відзначали.

Отже, згідно з проведеним клінічним дослідженням, застосування поєднаної стабільно-еластичної фіксації ушкоджень гомілковостопного суглоба при нестабільних черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки з ушкодженням синдесмозу дозволяє малоінвазивно провести оперативне втручання, оптимізувати процес зрощення малогомілкової кістки, що сприяє анатомічно коректному розташуванню та адекватному еластичному відновленню цілісності синдесмозу, а також дає можливість в ранньому післяопераційному періоді розпочати не тільки активну та пасивну розробку, але й дозоване осьове навантаження. Така операція є ефективною хірургічною методикою, що покращує результати та скорочує терміни лікування й реабілітації хворих.

Клінічний приклад

Хвора М., 1973 р.н., історія хвороби № 3297. Травма побутова, 26.05.2018 року. Діагноз: відкритий перелом внутрішньої кісточки правої гомілки, закритий черезсиндесмозний перелом малогомілкової кістки з підвивихом стопи назовні.

При огляді забійна рана розміром 0,5 × 0,5 см у проєкції внутрішньої кісточки, видима деформація — вивих стопи назовні. Під загальним знеболюванням здійснили закрите вправлення вивиху стопи, змонтували систему скелетного витягу. Для уточнення ушкодження структур гомілковостопного суглоба провели контрольну рентгенографію у двох проєкціях та спіральну комп’ютерну томографію правого ГСС (рис. 2). Додатково виявили перелом заднього краю великогомілкової кістки, розмір відламка 0,7 × 1,5 см, перелом 44 В3 за класифікацією АО.

Через 5 днів при позитивній динаміці первинного загоєння рани в плановому порядку під загальним знеболюванням зробили малоінвазивну стабільну фіксацію перелому малогомілкової кістки інтрамедулярним блокуючим цвяхом за описаною методикою та еластичну фіксацію синдесмозу ниткою-стяжкою з «ендобатонами». Перелом внутрішньої кісточки фіксовано двома малеолярними шурупами. Післяопераційна контрольна рентгенограма в двох проєкціях подана на рис. 3.

Pани загоїлися первинним натягом, шви зняті на 12-й день. Через 3 тижні після операції розпочали дозоване навантаження кінцівки. На контрольній рентгенограмі через 6 тижнів — консолідуючі переломи малогомілкової кістки та внутрішньої кісточки правої гомілки (рис. 4). Обсяг рухів відновлений.

Через 6 місяців після оперативного втручання переломи ділянки ГСС консолідовані. Опірність правої нижної кінцівки відновлена повністю, функція правого ГСС у повному обсязі, відмінний результат хірургічного лікування — 96 балів за шкалою Kitaoka, що рекомендована AOFAS.

Висновки

1. Проведене дослідження доводить високу ефективність застосування запропонованого авторами способу поєднаної стабільно-еластичної фіксації ушкоджень гомілковостопного суглоба при нестабільних черезсиндесмозних переломах малогомілкової кістки з ушкодженням міжгомілкового синдесмозу. Відзначено 75 % відмінних та 25 % добрих результатів у термін 6 місяців після оперативного втручання.

2. Пропонується більш широке впровадження цієї методики в практику травматологів України.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 25.04.2021

Рецензовано/Revised 14.05.2021

Прийнято до друку/Accepted 18.05.2021

Список литературы

1. Bartoníček J., Rammelt S., Tuček M., Naňka O. Posterior malleolar fractures of the ankle. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2015. Vol. 41. № 6. P. 587-600. doi: 10.1007/s00068-015-0560-6.

2. Dattani R., Patnaik S., Kantak A., Srikanth B., Selvan T. Injuries to the tibiofibular syndesmosis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British. 2008. Vol. 90. № 4. Р. 405-410. doi: 10.1302/0301-620X.90B4.19750.

3. Мыцыков М.Ю. Хирургическое лечение больных с повреждением дистального межберцового синдесмоза (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис... канд. мед. наук. Саратов, 2010. 25 с.

4. Haller J.M., Githens M., Rothberg D., Higgins T., Barei D., Nork S. Syndesmosis and Syndesmotic Equivalent Injuries in Tibial Plafond Fractures. J. Orthop. Trauma. 2019. Vol. 33. № 3. P. 74-78. doi: 10.1097/BOT.0000000000001363.

5. Горбатов Р.О. Современное оперативное лечение переломов лодыжек и их последствий (обзор). Современные технологии в медицине. 2015. Т. 7. № 2. С. 153-167. doi: 10.17691/sim2015.7.2.20.

6. Viberg B., Kleven S., Hamborg-Petersen E., Skov O. Complications and functional outcome after fixation of distal tibia fractures with locking plate — A multicentre study. Injury. 2016. Vol. 47. № 7. P. 1514-1518. doi: doi.org/10.1016/j.injury.2016.04.025.

7. Juto H. Epidemiology of Adult Ankle Fractures: 1756 cases identified in Norrbotten County during 2009-2013 and classified according to AO/OTA. BMC Musculoskelet Disord. 2018. Vol. 13. № 19(1). P. 441. doi: 10.1186/s12891-018-2326-x.

8. Gougoulias N., Khanna A., Sakellariou A., Maffulli N. Supination-External Rotation Ankle Fractures: Stability a Key Issue. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009. Vol. 468. № 1. Р. 243-251. doi: 10.1007/s11999-009-0988-2.

9. Buckley R.E. et al. AO principles of fracture management. 3rd ed. Thieme. 2018. 1120 р. doi: 10.1055/b-0038-160811.

10. Kitaoka H. Clinical rating systems for the ankle — hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994. Vol. 15. № 7. P. 349-353. doi: 10.1177/107110079701800315.