Международный эндокринологический журнал Том 17, №3, 2021
Вернуться к номеру
Школа ендокринології для сімейних лікарів
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Щорічно у світі реєструють близько 7 млн випадків цукрового діабету (ЦД), поширеність цього захворювання продовжує підвищуватися в усіх країнах на всіх континентах. За даними Міжнародної діабетичної федерації (International Diabetes Federation), із ЦД пов’язана кожна дев’ята кардіоваскулярна смерть у Європі. Ризик виникнення інфаркту міокарда й інсульту в таких хворих у 2–3 рази вище порівняно із загальною популяцією. ЦД залишається провідною причиною сліпоти, ниркової недостатності й нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок у всьому світі. Згідно з даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я України, у країні налічується близько 1,3 млн хворих на ЦД, інсулін отримують 180 тис. осіб, щорічно реєструють близько 100 тис. нових випадків захворювання.
У Києві 30 березня в режимі онлайн відбулася школа ендокринології для сімейних лікарів, у рамках якої були розглянуті найважливіші питання діагностики й лікування цукрового діабету 2-го типу, стандарти медичної допомоги при ЦД, рекомендовані Американською діабетичною асоціацією (АДА), а також інтенсифікація лікування ЦД.
Керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова на початку виступу повідомила про зміни в класифікації і діагностиці ЦД, критерії предіабету й глікемічні мішені (цілі), регламентовані АДА 2021 року.
Далі доповідач розповіла про вибір терапії ЦД 2-го типу, підкресливши, що він насамперед ґрунтується на наявності/відсутності серцево-судинних захворювань у пацієнта. Препаратом першої лінії при ЦД 2-го типу є метформін. Саме зі зміни способу життя й призначення метформіну починається лікування пацієнта з уперше виявленим ЦД 2-го типу. Ефективність метформіну при ЦД 2-го типу була продемонстрована в проспективному довгостроковому дослідженні UKPDS. Встановлено, що на тлі прийому метформіну обумовлена ЦД летальність знизилася на 42 %, загальна смертність — на 36 %, частота розвитку ускладнень — на 32 % порівняно з групою пацієнтів, які перебували тільки на дієтотерапії. Проведені в останнє десятиліття численні дослідження метформіну також дозволили оцінити терапевтичну значимість і підтвердили його позитивний вплив щодо запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень ЦД.
Крім того, до безперечних переваг метформіну належить відсутність гіпоглікемій, зниження маси тіла, добра переносимість, доступна ціна й можливість прийому 1 раз на добу. До недоліків препарату — порушення з боку шлунково-кишкового тракту, дефіцит вітаміну В12, ризик розвитку лактоацидозу (рідко).
Метформін відміняють при швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) менше за 30 мл/хв на 1,73 м2 і печінковій недостатності. Зменшення дози розглядають при ШКФ 30–45 мл/хв. Курс прийому метформіну переривають перед введенням йодовмісного контрасту.
Для зниження постпрандіальної глікемії можна знизити загальну калорійність (добову й прандіальну), зменшити вміст вуглеводів у добовій калорійності, приймати їжу/пиття повільніше, уповільнити спорожнення шлунка, збільшити кількість клітковини й пригнічувати ензиматичне перетворення полісахаридів у моносахариди. Останнє досягається застосуванням інгібіторів α-глюкозидази, унаслідок чого знижується постпрандіальна глікемія та інсулінемія.
Воксид® (воглібоз) — пероральний гіпоглікемізуючий засіб, конкурентний інгібітор інтестинальних альфа-глюкозидаз (ферментів класу гідролаз), що беруть участь у розщепленні ди-, оліго- і полісахаридів. Пригнічення активності α-глюкозидаз призводить до уповільнення розщеплення складних вуглеводів і всмоктування глюкози, наслідком чого є зниження постпрандіального рівня глюкози в крові.
У рандомізованому контрольованому дослідженні J.T. Oh et al. (2019) взяли участь 187 пацієнтів віком від 20 до 70 років із ЦД 2-го типу та рівнем глікованого гемоглобіну (HbA1c) від 7,0 до 11,0 %, рандомізовані на лікування комбінацією метформін + воглібоз і лише метформіном. Через 24 тижні лікування було встановлено, що застосування комбінованої терапії спричиняє краще зниження HbA1c порівняно з метформіном (–1,62 і –1,31 % відповідно). Частка досягнення цільового рівня HbA1c < 6,5 % становила 50 % для пацієнтів із групи метформін + воглібоз і 26,2 % — у групі метформіну; HbA1c < 7,0 % — 79,6 і 64,3 % відповідно.
Першим препаратом з групи альфа-глюкозидаз, що застосовувався в комплексному лікуванні ЦД 2-го типу, була акарбоза, яка через виражені побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту не отримала належного поширення. Воксид краще переноситься пацієнтами, про що свідчать результати порівняльного дослідження, проведеного А. Vschayanrat (2002).
Воксид призначається для лікування ЦД 2-го типу як у монотерапії, так і в складі комбінованої терапії в поєднанні з іншими пероральними цукрознижувальними препаратами або інсуліном; лікування ЦД 1-го типу в складі комбінованої терапії в поєднанні з інсуліном; профілактики ЦД 2-го типу в пацієнтів з порушенням толерантності до глюкози.
Препарати альфа-глюкозидаз (Воксид) поряд з інсуліном, метформіном, тіазолідиндіонами, інгібіторами дипептидилпептидази-4, антагоністами рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 входять у рекомендації для лікування неінфікованих пацієнтів із ЦД 2-го типу в спільноті з високою поширеністю COVID-19. Також вони з обережністю можуть призначатися в пацієнтів з COVID-19 легкого ступеня, які госпіталізовані або перебувають на амбулаторному лікуванні. Крім того, їх призначення може розглядатися й у госпіталізованих пацієнтів з тяжким перебігом COVID-19.
З доповіддю «Інтенсифікація цукрознижуючої терапії» виступила голова ГО «Асоціація профілактики та лікування неінфекційних епідемічних захворювань», кандидат медичних наук, доцент кафедри ендокринології НМУ ім. О.О. Богомольця Ірина Миколаївна Кондрацька.
Інтенсивний контроль рівня глікемії та артеріального тиску дозволяє запобігти мікро- і макросудинним ускладненням у пацієнтів з уперше виявленим ЦД 2-го типу. Про це свідчать результати двадцятирічного дослідження UKPDS, у якому було показано, що підвищення рівня НbA1c до 7–9 % збільшує ризик інфаркту міокарда, а вище 9,5 % — ризик мікросудинних ускладнень. Навпаки, зниження рівня HbA1c на 1 % знижує ризик розвитку мікросудинних ускладнень при ЦД 2-го типу на 37 %, ризик інфаркту міокарда — на 16 %.
При призначенні медикаментозної терапії пацієнтам із ЦД 2-го типу необхідно визначити, чи має пацієнт серцево-судинні захворювання, чи кардіоваскулярна патологія відсутня. Якщо вартість має значення, препаратами вибору є похідні сульфонілсечовини (ПСС) і тіазолідиндіони.
ПСС додаються до терапії першої лінії в тому випадку, коли контроль рівня глюкози недостатній. При цьому пріоритет віддається препаратам ПСС останнього покоління, серед яких важливе місце посідає глімепірид. У подвійному сліпому проспективному багатоцентровому дослідженні М. Gonzalez-Ortiz et al. (2009) порівнювалася ефективність фіксованих комбінацій глімепірид + метформін і глібенкламід + метформін у 152 пацієнтів із ЦД 2-го типу, які не досягли компенсації на монотерапії метформіном (2000 мг) або глібенкламідом (20 мг). Пацієнти першої групи отримували глімепірид (1 мг)/метформін (500 мг) по дві таблетки 1 раз на добу, пацієнти другої групи — глібенкламід (5 мг)/метформін (500 мг) також по дві таблетки 1 раз на добу. Рівень HbA1c через 12 місяців був нижчим на терапії глімепіридом/метформіном. При цьому частка пацієнтів, які досягли цільових значень, була в 1,7 раза вище також у першій групі порівняно з другою (44,6 і 26,8 % відповідно), а частка гіпоглікемічних епізодів легкої і середньої тяжкості була більше ніж удвічі меншою (17,1 і 28,9 % відповідно).
Безпека глімепіриду добре вивчена. Найбільш серйозним небажаним явищем є гіпоглікемії, проте ризик їх виникнення набагато менше, ніж у «старих» ПСС. При порівнянній з глібенкламідом цукрознижувальній ефективності глімепірид продемонстрував менший ризик гіпоглікемій (5,0 vs 1,7 % відповідно). А. Holstein еt al. (2001) повідомили про меншу в 6,5 раза частоту тяжких гіпоглікемій у групі глімепіриду порівняно з глібенкламідом.
Показники річної смертності хворих на ЦД 2-го типу, які приймають різні комбінації, були вивчені в дослідженні М. Monarni et al. (2006). Доведено, що найбільш сприятливою комбінацією є глімепірид + метформін порівняно з комбінаціями гліклазид + метформін і глібенкламід + метформін, показники смертності при їх прийомі становили 0,4, 2,1 і 8,7 % відповідно.
Позитивні ефекти й безпека глімепіриду багато в чому пов’язані з відсутністю його шкідливого впливу на захисний феномен ішемічного прекондиціонування. Ішемічне прекондиціонування — це адаптивний феномен, що виникає після першого або декількох епізодів ішемії, він полягає в тому, що підвищується стійкість міокарда до пошкоджуючої дії довготривалого періоду ішемії. Глімепірид забезпечує зниження розміру інфаркту, покращання скорочувальної функції міокарда й зниження частоти шлункової аритмії на тлі ішемії.
Глімепірид має додаткові плейотропні ефекти. Він вибірково інгібує циклооксигенази й знижує утворення тромбоксану А2 з арахідонової кислоти, що сприяє агрегації тромбоцитів, тим самим реалізує антитромботичну дію. Зменшуючи перекисне окиснення ліпідів, глімепірид забезпечує антиатерогенну дію. Це, у свою чергу, знижує ризик і прогресування судинних ускладнень ЦД.
Клінічний випадок 1. Пацієнт 48 років, ЦД 2-го типу діагностований 6 місяців тому. Індекс маси тіла (ІМТ) — 26 кг/м2, не палить, фізичну активність підтримує їздою на велосипеді. Приймає метамін 1000 мг 2 рази/день. Глікемія натще — 5,0–8,0 ммоль/л, через 2 години після їжі — до 9,0–10,5 ммоль/л, НbA1c — 7,3 %. Артеріальний тиск — 130–135/70–80 мм рт.ст. Очне дно без патології, огляд подолога — змін немає. Рівень альбуміну сечі — норма, ШКФ — 102 мл/хв/1,73 м2. Інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу в анамнезі не було.
Чи потрібно інтенсифікувати терапію? На перший погляд, причин для інтенсифікації немає, оскільки пацієнт молодого віку, з невеликою тривалістю захворювання, фізично активний, без шкідливих звичок, перебуває на монотерапії метформіном, не має серцево-судинних захворювань. Однак у пацієнта з такими характеристиками рівень НbA1c повинен бути меншим за 6,5 %, глікемія натще — 4,0–7,0 ммоль/л, через 2 години після їжі — до < 8,5–9,0 ммоль/л. Тому даному пацієнту на доповнення до метформіну був призначений Глимакс (глімепірид) 2 мг зранку й рекомендований контроль НbA1c через 3 місяці.
Клінічний випадок 2. Пацієнт 56 років, ЦД 2-го типу діагностований 2 роки тому. Приймає метформін 850 мг двічі на день. Глікемія натще — 8,5–10,0 ммоль/л, через 2 години після їжі — 9,0–12,5 ммоль/л, НbA1c — 8,9 %, артеріальний тиск — 130/80 мм рт.ст. (на антигіпертензивній терапії). При огляді очного дна — гіпертонічна ангіопатія, при огляді подолога — змін немає. Рівень альбуміну сечі — норма, ШКФ — 96 мл/хв/1,73 м2.
У цьому випадку потрібна інтенсифікація терапії. Необхідно прагнути до глікемії натще 4,5–7,0 ммоль/л, через дві години після їжі — < 10,0 ммоль/л, НbA1c — < 7 %. Однак титрації дози метформіну буде недостатньо. Необхідне включення фіксованих комбінованих препаратів, наприклад Дуглимаксу, що містить ПСС глімепірид і метформін повільного вивільнення. Дуглимакс випускається у двох дозуваннях: 1 мг глімепіриду/500 мг метформіну і 2 мг глімепіриду/1000 мг метформіну.
Для корекції терапії пацієнту був призначений Дуглимакс 2 мг/500 мг 2 таблетки зранку, увечері — метамін SR 500 мг 2 таблетки. Через 3 місяці був проведений контроль, що показав позитивну динаміку: НbA1c — 7,6 %, глікемія натще — від 5,0 до 8,5 ммоль/л, через 2 години після їжі — до 11 ммоль/л. Однак для подальшого покращання контролю глікемії необхідно продовжити інтенсифікацію лікування. Із цією метою був призначений Дуглимакс 2 мг/1000 мг 2 таблетки зранку, метамін SR 500 мг 2 таблетки ввечері. Через 3 місяці: НbA1c — 6,8 %, глікемія натще — до 7,0 ммоль/л, через 2 години після їжі — до 9 ммоль/л. Був рекомендований контроль НbA1c через 6 місяців.
Клінічний випадок 3. Пацієнт 50 років, ЦД 2-го типу діагностований 1 рік тому. ІМТ — 36 кг/м2, ШКФ — 54 мл/хв/1,73 м2, індекс НОМА — 24, гіпертонічна ангіопатія OU, артеріальний тиск — 140/90 мм рт.ст. (на антигіпертензивній монотерапії), розувастатин 10 мг на день. НbA1c — 6,9 %. Приймає метформін SR 500 мг 2 рази на день, відзначає непереносимість метформіну.
У зв’язку з непереносимістю метформіну пацієнту слід відмінити препарат і розглянути призначення тіазолідиндіонів, наприклад глютазон (піоглітазон) 15 мг 1 раз на добу. Глютазон знижує інсулінорезистентність у периферичних тканинах і печінці. У хворих з порушенням ліпідного обміну при застосуванні піоглітазону завдяки стимуляції γ-PPAR активується катаболізм медіаторів запалення, зменшується товщина внутрішньої стінки артерій за рахунок усунення запальних і проліферативних процесів. Також знижується рівень фібриногену в плазмі крові, рівень тригліцеридів і підвищується рівень ліпопротеїнів високої щільності. При цьому рівень ліпопротеїнів низької щільності й загального холестерину не змінюється. До того ж фармакокінетичні параметри в пацієнтів віком 65 років і старше і молодих пацієнтів подібні.
При ініціюванні інсулінотерапії необхідно продовжувати терапію метформіном, прийом ПСС припиняють. У пацієнтів із субоптимальним контролем глікемії, особливо тих, які потребують великих доз інсуліну, додатково застосовують тіазолідиндіони, інгібітори дипептидилпептидази-4, інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози-2. Для підбору медикаментозного лікування застосовується пацієнт-орієнтований підхід. Необхідно враховувати чимало факторів: ефективність, ризик гіпоглікемії, наявність у пацієнта атеросклеротичного ураження серцево-судинної системи, вплив препарату на масу тіла, можливу побічну дію, вплив на нирки, метод введення, вартість і побажання пацієнта.