Резюме
Актуальність. Лікування незрощень кісток гомілки є до кінця не вирішеною проблемою. Використання кільцевих фіксаторів (КФ) при цій патології може конкурувати в сучасних умовах. Однак є й недоліки. Удосконалення технології лікування КФ є перспективним напрямком для поліпшення результатів лікування цієї тяжкої патології. Мета роботи: покращити результати лікування незрощень кісток гомілки на основі вдосконалення технології використання КФ з урахуванням проблемних питань їх застосування; визначення їх ефективності. Матеріали та методи. За запропонованою методикою були проліковані 42 постраждалі з незрощеннями кісток гомілки. Спице-стрижневі апарати застосовувалися із запропонованими нами удосконаленнями — заточкою, режимами проведення і компонуванням спиць у кільці під кутами в різних площинах. У кільці, яким здійснювалося зведення остеотомованого сегмента при проведенні дистракційного остеосинтезу, допроводяться спиці на виносах для запобігання його закиданню. Напівзакрита остеотомія проводилася малотравматично і безпечно, віялоподібно долотом із поперечного розрізу до 2 см, з утворенням осколкового перелому. Втручання в зоні зіставлення відламків із пластичними елементами (обробка торцевих частин, гідроксиапатит коллапан, PRP), рання кінезотерапія, фінальне використання напівжорсткої системи зовнішньої фіксації Softcast/Scotchcast дозволили уникнути деформації регенерату і створити оптимальні умови для зрощення уламків. Результати. Були отримані наступні результати лікування постраждалих із незрощеннями кісток гомілки з використанням КФ із запропонованими нами режимами використання за оціночною анатомо-функціональною шкалою Modified Functional Evaluation Systemby Karlstrom-Olerud. Хороші результати були отримані у 20 хворих (55,6 %). У 4 хворих (11,1 %) результати оцінені як добрі з елементами помірного порушення функції. Вони становили 22,000 ± 1,323 бала. Задовільні результати були отримані у 7 хворих (19,4 %); оцінені в 28,000 ± 0,125 бала. Поганий, незадовільний результат спостерігався в 1 випадку (2,8 %); відмінний функціональний статус — у 4 (11,1 %) хворих. Висновки. З огляду на тяжкість ураження ми вважаємо такий результат обнадійливим. У зв’язку з недостатньою кількістю спостережень слід рекомендувати використання запропонованих удосконалень застосування КФ в лікуванні незрощень кісток гомілки після переломів і подальше дослідження їх ефективності.
Актуальность. Лечение несращений костей голени является до конца не решенной проблемой. Использование кольцевых фиксаторов (КФ) при этой патологии конкурентоспособно в современных условиях. Однако имеются и недостатки. Усовершенствование технологии лечения КФ является перспективным направлением для улучшения результатов лечения этой тяжелой патологии. Цель работы: улучшить результаты лечения несращений костей голени на основе совершенствования технологии использования КФ с учетом проблемных вопросов их применения; определение их эффективности. Материалы и методы. По предложенной методике было пролечено 42 пострадавших с несращениями костей голени. Спице-стержневые аппараты применялись с предложенными нами усовершенствованиями — заточкой, режимами проведения и компоновкой спиц в кольце под углами в разных плоскостях. В кольце, которым осуществлялось низведение остеотомированного сегмента при проведении дистракционного остеосинтеза, допроводились спицы на выносах для предотвращения его запрокидывания. Полузакрытая остеотомия проводилась малотравматично и безопасно, веерообразно долотом из поперечного разреза до 2 см, с образованием оскольчатого перелома. Вмешательство в зоне сопоставления отломков с пластическими элементами (обработка торцовых частей, гидроксиапатит коллапан, PRP), ранняя кинезотерапия, финальное использование полужесткой системы внешней фиксации Softcast/Scotchcast позволили избежать деформации регенерата и создать оптимальные условия для сращения отломков. Результаты. Были получены следующие результаты лечения пострадавших с несращениями костей голени с применением КФ с предложенными нами режимами использования по оценочной анатомо-функциональной шкале Modified Functional Evaluation Systemby Karlstrom-Olerud. Хорошие результаты были получены у 20 больных (55,6 %). У 4 больных (11,1 %) результаты оценены как хорошие с элементами умеренного нарушения функции. Они составили 22,000 ± 1,323 балла. Удовлетворительные результаты были получены у 7 больных (19,4 %); оценены в 28,000 ± 0,125 балла. Плохой, неудовлетворительный результат наблюдался в 1 случае (2,8 %); отличный функциональный статус — у 4 (11,1 %) больных. Выводы. Учитывая тяжесть поражения, мы считаем такой результат обнадеживающим. В связи с недостаточным количеством наблюдений следует рекомендовать использование предложенных усовершенствований применения КФ в лечении несращений костей голени после переломов и дальнейшее исследование их эффективности.
Background. Treatment of tibial nonunions is not a fully resolved problem. The use of ring fixators (RF) for this pathology is competitive in modern conditions. However, there are also disadvantages. Improvement of RF treatment technology is a promising direction for improving the results of treatment of this severe pathology. Purpose of work was to improve the results of the treatment of nonunions of the shin bones based on improving the technique of using RF taking into account the problematic issues of their use; to determine their effectiveness. Materials and methods. According to the proposed method, 42 patients with tibial nonunions were treated. Spoke-rod devices were used with the improvements we proposed — sharpening, modes of conducting and arrangement of spokes in a ring at angles in different planes. In the ring, which was used to bring the osteotomized segment down du-ring distraction osteosynthesis, the outward pins were inserted to prevent it from tipping over. Semi-closed osteotomy (minimally traumatic and safe) was performed with fan-shaped with a chisel from a cross section up to 2 cm, with the formation of a comminuted fracture. External fusion Softcast/Scotchcast allowed avoi-ding deformation of the regenerate and creating optimal conditions for the fusion of fragments. Results. The following results were obtained for the treatment of patients with nonunions of the lower leg bones using RF with our proposed modes of use according to the Modified Functional Evaluation System by Karlstrom-Olerud. Good results were obtained in 20 patients — 55.6 %. In 4 patients (11.1 %), the results were assessed as good with elements of mode-rate dysfunction. They were 22.000 ± 1.323 points. Satisfactory results were obtained in 7 patients (19.4 %), estimated at 28.0 ± 0.125 points. Bad, unsatisfactory results were observed in 1 case (2.8 %); excellent functional status — in 4 (11.1 %). Conclusions. Bearing in mind the severity of the lesion, we find this result encouraging. Given the insufficient number of observations, it is necessary to recommend the use of the proposed improvements in the use of RF for the treatment of tibial nonunions after fractures and further study of their effectiveness.
Введение
Общепризнанные хирургические методы, такие как аутогенные костные трансплантаты для небольших дефектов (< 5 см), свободные васкуляризированные трансплантаты (FVG), дистракционный остеогенез (DO) и индуцированная мембранная техника (IMT) для более крупных дефектов, являются современными стратегиями реконструкции [1–3]. Эти методы основаны на аутогенной трансплантации, свободной или несвободной, при условии что аутогенная кость обладает остеоиндуктивными, остеокондуктивными и остеогенными свойствами, способствующими заживлению кости. Более того, методы, которые сохраняют васкуляризацию трансплантата с окружающими тканями или создают новые сосуды, являются наиболее эффективными для стимулирования ремоделирования кости. Таким образом, FVG, DO и IMT стали основными методами лечения костных дефектов. Выбор между тремя основными вариантами замещения крупномасштабных дефектов зависит от клинических факторов, подготовки и предпочтений хирурга-ортопеда, а также от наличия инструментов, необходимых для успешного применения методов.
Дистракционная костная пластика в лечении дефектов и несращений длинных костей голени с использованием кольцевых фиксаторов (КФ) разработана в Советском Союзе и получила распространение по всему миру. Она используется и в настоящее время наряду с аутопластикой васкуляризированной малоберцовой костью и техникой индуцированной мембраны [4–6]. Каждый из этих методов имеет свои показания, положительные качества и недостатки, детерминирующие их использование.
Применение КФ малотравматично, обеспечивает жесткую фиксацию, достаточную для сращения. Отсутствие массивных погружных элементов резко снижает вероятность развития воспаления в зоне несращения (низкий риск глубокого инфицирования). Хотя использование метода и предполагает наличие специально обученного персонала, оно экономически выгодно и технически выполнимо в условиях финансовых и технических ограничений, даже в травматологических отделениях районных больниц при бюджетном финансировании. Метод подходит как для инфицированных, так и для асептических случаев. Полная нагрузка может осуществляться сразу после операции.
Кроме того, в случаях дефектов костной ткани осуществление дистракционного замещения с использованием дистракционного остеогенеза (ДО) костным транспортом (КТ) по Илизарову является ведущим методом. Положительным качеством при этом выступает возможность образования высококачественной, биологически нормальной новой костной ткани достаточно больших размеров. Костный регенерат имеет хорошее кровоснабжение и способствует развитию коллатералей и в мягких тканях. При наличии дефекта мягких тканей осуществление КТ ведет и к решению проблемы мягкотканных дефектов — помимо улучшения васкуляризации происходит сближение краев дефекта. При необходимости осуществляется не только замещение дефекта, но и симметричное восстановление длины конечности; возможно дозированное восстановление существующих угловых смещений.
Все эти свойства делают использование КФ конкурентоспособным методом в современных условиях. Имеются и недостатки. Основными являются следующие.
Достаточно часто развиваются контрактуры суставов, которые во многом обусловлены прохождением спиц через мышцы и сухожилия вблизи суставов. В местах проведения спиц нередко наблюдаются явления воспаления. При длительном применении КФ может развиваться нестабильность системы «аппарат — кость», обусловленная изменениями в системе внешней фиксации или явлениями остеопороза. Сращение в месте стыковки при дистракционном остеосинтезе происходит не всегда, что требует дополнительных вмешательств; может произойти и неполноценный остеогенез из-за технических ошибок. Деформация регенерированной кости может наступить после демонтажа КФ.
Усовершенствование технологии лечения КФ является общепринятым направлением в улучшении результатов лечения этой тяжелой патологии [7–9].
Цель работы: улучшить результаты лечения несращений костей голени на основе совершенствования технологии использования КФ с учетом проблемных вопросов их применения; определение их эффективности.
Задачи:
1. Сформулировать недостатки и проблемные вопросы использования КФ при лечении несращений костей голени.
2. Предложить технические и тактические решения существующих недостатков метода.
3. Определить эффективность предложенных мероприятий.
Материалы и методы
По предложенной методике было пролечено 42 пострадавших с несращениями костей голени. Преобладали мужчины — 36 человек (85,7 %), из них трудоспособного возраста — 31 (73,8 %); женщин было 6 (14,3 %). Распределение пострадавших по возрасту представлено в табл. 1.
Факторами, которые заставляли нас выбрать метод фиксации КФ спице-стержневого типа, были эпизоды воспаления тканей в прошлом, остеопороз, короткие дистальные фрагменты большеберцовой кости, распространенные рубцовые изменения. Применение этого метода обеспечивало малую травматичность, достаточно жесткую динамическую фиксацию при отсутствии в зоне регенерации сторонних фиксаторов. Сначала вводили стержень в верхнюю треть большеберцовой кости, после чего монтировали заранее собранный аппарат.
Профилактика развития контрактур суставов проводилась следующим образом. Исключалось проведение перекрещенных спиц в верхней трети голени; КФ был спице-стержневого типа — стержень вводился в дистальный отдел большеберцовой кости. Стабильность фиксации стержня усиливалась монтировкой «треугольника жесткости». Спицы в кольцах проводились в рекомендованных малофункциональных зонах голени. Лечебная физкультура (кинезотерапия) начинала проводиться сразу после наложения аппарата и в течение всего периода фиксации.
Спицы использовали с перьевой заточкой. Количество оборотов электродрели не превышало 200, после 10–15 секунд сверления делали перерыв. Натяжение спиц в кольцах постоянно контролировалось, при необходимости спицы перенатягивались. Перевязка мест выхода спиц производилась ежедневно с растворами антисептиков.
Стабильность системы достигалась следующим образом. Использовались спицы Илизарова Ø 2,0 мм. Спицы проводились с перекрестом не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости; при проведении ДО в кольце, которым проводилось перемещение остеотомированного фрагмента («транспорта»), допроводилась спица на выносах с целью профилактики запрокидывания фрагмента.
Для получения полноценного дистракционного регенерата применялись следующие приемы. Производилась полузакрытая остеотомия большеберцовой кости, которая осуществлялась из продольного разреза мягких тканей длиной до 1 см с последующей остеотомией передней и боковых кортикальных стенок с помощью прямого малого долота; заднюю кортикальную стенку пересекали с использованием леватора. Косое направление пересечения кости, отсутствие скелетирования и большая площадь пересечения (в идеале — оскольчатая остеотомия) обеспечивали сохранение хорошего кровоснабжения и получение полноценного регенерата при дистракции. Замещение дефекта производилось со скоростью 1 мм в сутки. Медикаментозное обеспечение — мультимодальное обезболивание в периоперационном периоде (спинномозговая или перидуральная анестезия раствором маркаина; дексалгин и инфулган); эндотелиопротекция в послеоперационном периоде обеспечивалась введением пентоксифиллина и растворов гидроэтилкрахмалов (рефортан). Использование цибора — низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе 2500 ЕД и транексамовой кислоты позволяло безопасно, без значительной периоперационной кровопотери провести профилактику микротромбозов. Назначение препаратов Са и витамина D3 (СаD3 Никомед) обеспечивало необходимое количество и концентрацию активного Са в зоне регенерата в виде кальцитриола.
После рентгенологического контроля замещения дефекта проводили оперативное вмешательство, целью которого было создание оптимальных условий для сращения сопоставленных отломков. Из поперечного разреза удалялись мягкие ткани долотом и ложкой Фолькмана, торцы костных отломков насверливались спицей. В зону сопоставления помещали смесь коллапана (гидроксиапатита) с заранее полученной PRF-плазмой, гемостатической губкой. Все компоненты стимулировали регенерацию, были надежно фиксированы на необходимое время.
После проведения ДО КФ с целью профилактики деформаций регенерата после демонтажа аппарата и полноценной нагрузки голени использовалась фиксация индивидуальными полужесткими системами Softcast/Scotchcast. Система позволяла до наступления полной перестройки регенерата и стойкой консолидации сопоставленных отломков полностью нагружать конечность и использовать ее при ходьбе.
Результаты
Таким образом, несращение большеберцовой кости обоснованно требовало проведения остеосинтеза КФ. Спице-стержневые аппараты применялись с предложенными нами усовершенствованиями — заточкой, режимами проведения и компоновки спиц под углами в разных плоскостях. В кольце, которым осуществлялось низведение остеотомированного сегмента при проведении ДО, допроводились спицы на выносах для предотвращения его заброса. Полузакрытая остеотомия проводилась малотравматично и безопасно, веерообразно долотом из поперечного разреза до 2 см, с образованием оскольчатого перелома. Вмешательство в зоне сопоставления отломков с пластическими элементами (обработка торцовых частей, гидроксиапатит коллапан, PRP), ранняя кинезотерапия, финальное использование полужесткой системы внешней фиксации Softcast/Scotchcast позволили избежать деформации регенерата и создать оптимальные условия для сращения отломков.
Были получены следующие результаты лечения пострадавших с несращениями костей голени с применением КФ с предложенными нами режимами использования по оценочной анатомо-функциональной шкале Modified Functional Evaluation Systemby Karlstrom-Olerud (табл. 2).
Хорошие результаты были получены у 20 больных — 55,6 %. У 4 больных (11,1 %) результаты оценены как хорошие с элементами умеренного нарушения функции. Они составили 22,000 ± 1,323 балла (рис. 1).
Удовлетворительные результаты были получены у 7 больных (19,4 %); оценены в 28,000 ± 0,125 балла (рис. 2).
Плохой, неудовлетворительный результат наблюдался в 1 случае (2,8 %); отличный функциональный статус — у 4 больных (11,1 %).
Учитывая тяжесть поражения, мы считаем такой результат обнадеживающим. В связи с небольшим количеством наблюдений следует рекомендовать использование предложенных усовершенствований применения КФ в лечении несращений костей голени после переломов и дальнейшее исследование их эффективности.
Выводы
1. Несращение большеберцовой кости требует комплексного лечения с использованием остеосинтеза КФ.
2. Спице-стержневые конструкции аппаратов, щадящая техника, оптимальные способы проведения спиц, переход на финальную фиксацию с использованием систем Softcast/Scotchcast, медикаментозная коррекция нарушений регенерации позволили избежать многих осложнений внеочаговой фиксации и получить хорошие результаты.
3. Результаты усовершенствованного остеосинтеза КФ следует считать обнадеживающими, требующими дальнейшего изучения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Birch J.G. A Brief History of Limb Lengthening. J. Pediatr. Orthop. 2017 Sep. 37. Suppl. 2. S1-S8. doi: 10.1097/BPO.0000000000001021.
2. Guerado E., Caso E. Challenges of bone tissue engineering in orthopaedic patients. World J. Orthop. 2017 Feb. 18. 8 (2). 87-98. doi: 10.5312/wjo.v8.i2.87.
3. Van Niekerk A.H., Birkholtz F.F., de Lange P., Tetsworth K., Hohmann E. Circular external fixation and cemented PMMA spacers for the treatment of complex tibial fractures and infected nonunions with segmental bone loss. J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2017 May-Aug. 25 (2). 2309499017716242. doi: 10.1177/2309499017716242.
4. Borzunov D.Y., Kolchin S.N., Malkova T.A. Role of the Ilizarov non-free bone plasty in the management of long bone defects and nonunion: Problems solved and unsolved. World J. Orthop. 2020. 11 (6). 304-318. DOI: 10.5312/wjo.v11.i6.304
5. Thakeb M.F., Fayyad T.A., ElGebeily M.A., Diab R.A., El Zahlawy H., Sharafeldin M.S., Al Kersh M.A. Bifocal Compression-Distraction for Combined Bone and Soft-Tissue Defects in Post-traumatic Tibial Nonunion. J. Orthop. Trauma. 2019 Oct. 33 (10). e372-e377. doi: 10.1097/BOT.0000000000001514. PMID: 31469753.
6. Wen G., Zhou R., Wang Y., Lu S., Chai Y., Yang H. Management of post-traumatic long bone defects: A comparative study based on long-term results. Trauma. 2019. 50. 2070-2074. DOI: https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.07.029.
7. Catagni M.A., Azzam W., Guerreschi F., Lovisetti L., Poli P., Khan M.S., Di Giacomo L.M. Trifocal versus bifocal bone transport in treatment of long segmental tibial bone defects. Bone Joint J. 2019 Feb. 101-B (2). 162-169. doi: 10.1302/0301-620X.101B2.BJJ-2018-0340.R2.
8. Wu Y., Yin Q., Rui Y., Sun Z., Gu S. Ilizarov technique: Bone transport versus bone shortening-lengthening for tibial bone and soft-tissue defects. J. Orthop. Sci. 2018 Mar. 23 (2). 341-345. doi: 10.1016/j.jos.2017.12.002.
9. Yilihamu Y., Keremu A., Abulaiti A., Maimaiti X., Ren P., Yusufu A. Outcomes of post-traumatic tibial osteomye-litis treated with an Orthofix LRS versus an Ilizarov external fixator. Injury. 2017 Jul. 48 (7). 1636-1643. doi: 10.1016/j.injury.2017.05.002.
/80.jpg)
/81.jpg)
/82.jpg)
/82_2.jpg)