Международный эндокринологический журнал Том 17, №1, 2021

Клінічний випадок гестаційного нецукрового діабету

Авторы: N.O. Abramova(1), N.V. Pashkovska(1), N.I. Stankova(2), M.S. Khangarot(3)
(1) — Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
(2) — Chernivtsi Regional Endocrinology Center, Chernivtsi, Ukraine
(3) — Government Hospital Harsore, Degana Nagour, India

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Нецукровий діабет належить до рідкісних ендокринологічних захворювань і трапляється в 2–4 пацієнток на 100 000 вагітностей. Діагностика гестаційного нецукрового діабету доволі складна, оскільки він розвивається на тлі фізіологічних процесів, які супроводжують вагітність: поріг спраги знижується, що призводить до полідипсії, зменшується й осмолярність плазми, спричиняючи гіпотонічну поліурію. Розуміння патологічної фізіології захворювання дуже важливе для подальшого ведення цих пацієнток. Наводиться опис клінічного випадку. 32-річна жінка на 36-му тижні гестації, перша вагітність, була направлена на консультацію до ендокринолога зі скаргами на поліурію (6,5 л/добу), ніктурію — до 5 разів, виражену полідипсію. На 12-му тижні існував ризик переривання вагітності, з приводу чого пацієнтка отримувала 100 мг прогестерону інтравагінально до 34 тижнів. В анамнезі підгострий тиреоїдит. Сімейний анамнез з боку ендокринної патології не обтяжений. Під час фізикального обстеження виявлені зниження тургору шкіри, артеріальний тиск 110/85 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 115 уд/хв, маса тіла 71 кг (індекс маси тіла 26,9 кг/м2). Пацієнтка перебувала в групі високого ризику розвитку прееклампсії. Лабораторні дані: аналіз сечі за Зимницьким: обсяг на добу — 6,8 л, питома вага в порціях: 1,012; 1,008; 1,010; 1,005; 1,012; 1,014; 1,010. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, вміст натрію та калію в сироватці крові, функції печінки, рівень тиреотропного гормону, вільного тироксину, антитіл до тиреоїдної пероксидази та вільного кортизолу вранці — без патологічних змін. Пацієнтці призначили десмопресин по 10 мкг інтраназально двічі на день. Через 6 тижнів після пологів прийом десмопресину було припинено, подальших ознак поліурії, полідипсії або ніктурії не відзначалося.

Несахарный диабет принадлежит к редким эндокринологическим заболеваниям и встречается у 2–4 пациенток на 100 000 беременностей. Диагностика несахарного диабета беременных довольно сложна, поскольку он развивается на фоне физиологических процессов, сопровождающих беременность: снижается порог жажды, что приводит к полидипсии, уменьшается и осмолярность плазмы, вызывая гипотоническую полиурию. Понимание патологической физиологии заболевания очень важно для дальнейшего лечения этих пациенток. Приводится описание клинического случая. 32-летняя женщина на 36-й неделе гестации, первая беременность, была направлена на консультацию к эндокринологу с жалобами на полиурию (6,5 л/сут), никтурию — до 5 раз, выраженную полидипсию. На 12-й неделе существовал риск прерывания беременности, по поводу чего пациентка получала 100 мг прогестерона интравагинально до 34 недель. В анамнезе подострый тиреоидит. Семейный анамнез со стороны эндокринной патологии не отягощен. Во время физикального обследования выявлено снижение тургора кожи, артериальное давление 110/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 115 уд/мин, вес 71 кг (индекс массы тела 26,9 кг/м2). Пациентка была в группе высокого риска развития преэклампсии. Лабораторные данные: анализ мочи по Зимницкому: объем в сутки — 6,8 л, удельный вес в порциях: 1,012; 1,008; 1,010; 1,005; 1,012; 1,014; 1,010. Общий анализ крови, общий анализ мочи, содержание натрия и калия в сыворотке крови, функции печени, уровень тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе и утреннего свободного кортизола — без патологических изменений. Больной назначили десмопрессин по 10 мкг интраназально дважды в день. Через 6 недель после родов прием десмопрессина был прекращен, дальнейших признаков полиурии, полидипсии или никтурии не отмечалось.

Diabetes insipidus is a rare endocrinological disease and occurs in 2–4 per 100,000 pregnancies. Diagnosis of gestational diabetes insipidus is very difficult because it develops against the background of physiological mechanisms that accompany pregnancy: thirst threshold decreases leading to polydipsia and plasma osmolarity decreases causing hypotonic polyuria. Understanding of pathophysiology of the disorder is very important for further management of these vulnerable patients. A 32-year-old patient at 36 weeks of gestation, primigravida, was referred to an endocrinologist with complaints of polyuria (6.5 l/day), nocturia — up to 5 times, severe polydipsia. At 12 weeks of gestation, there was a risk of abortion for prevention of which the patient received progesterone 100 mg intravaginally twice a day until 34 weeks. She has a history of subacute thyroiditis, with no family history of endocrine pathology. Physical examination revealed a decrease in skin turgor, blood pressure 110/85 mm Hg. Heart rate 115 bpm, weight 71 kg (body mass index 26.9 kg/m2). The patient was at high risk of developing preeclampsia. Laboratory data: analysis of urine according to Zimnitsky: volume per day — 6.8 l, specific gravity in portions: 1.012; 1.008; 1.010; 1.005; 1.012; 1.014; 1.010. Total blood count, total urine test, serum sodium and potassium, liver function tests, level of thyroid-stimulating hormone, free thyroxine, thyroid peroxidase antibodies and morning free cortisol level were normal. The patient was administered desmopressin 10 μg intranasally twice daily. Six weeks after delivery, desmopressin was stopped and she had no further evidence of polyuria, polydipsia or nocturia.

Ключевые слова

нецукровий діабет; вагітність; гестаційний нецукровий діабет

несахарный диабет; беременность; гестационный несахарный диабет

diabetes insipidus; pregnancy; gestational diabetes insipidus

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0721.17.1.2021.226439

Introduction

Diabetes insipidus is a rare endocrinological disease and occurs in 2–4 per 100,000 pregnancies [1, 2]. It develops at the end of the second-third trimester of pregnancy and remits spontaneously 4–6 weeks after birth [3]. However, some physiological mechanisms, which accompany pregnancy, can complicate the timely diagnosis of this disease that poses a threat to the mother and foetus [4].

Therefore, a clear understanding of the mechanisms of development, knowledge of the clinical picture and proper diagnosis and treatment are extremely important.

Case presentation

A 32-year-old patient at 36 weeks of gestation, primigravida, was referred to an endocrinologist with complaints of polyuria (6.5 l/day), nocturia — up to 5 times, severe polydipsia. At 12 weeks of gestation, there was a risk of abortion for prevention of which the patient received progesterone 100 mg intravaginally twice a day until 34 weeks. The patient has a history of subacute thyroiditis, with no family history of endocrine pathology.

Physical examination revealed a decrease in skin turgor, blood pressure 110/85 mm Hg. Heart rate was 115 bpm, weight 71 kg (body mass index 26.9 kg/m2). The patient was at high risk of developing preeclampsia. Laboratory data: analysis of urine according to Zimnitsky: volume per day — 6.8 l, specific gravity in portions: 1.012; 1.008; 1.010; 1.005; 1.012; 1.014; 1.010. Serum sodium was 141 mmol/l (135–145), potassium 3.8 mmol/l (3.5–5.0), urea 2.4 mmol/l (2.5–8.3), creatinine 42 μmol/l (44–110), serum morning cortisol 7.6 μg/dl (6.2–19.4), thyroid-stimulating hormone 2.75 mEq/l, free thyroxine 14.7 pmol/l (10.5–20.0), thyroid peroxidase antibodies 32 IU/ml, glucose 4.2 mmol/l and HbA1c 5.1 %. Bilirubin, alanine aminotransferase, alkaline phosphatase, albumin, uric acid, creatinine and general blood and urine tests were within normal limits. Thyroid ultrasound was without any remarkable changes.

The patient was treated with desmopressin 10 μg intranasally twice daily.

In this treatment, her daily diuresis decreased to 2.5 l, urine analysis according to Zimnitsky: specific gravity in portions: 1.016; 1.012; 1.025; 1.018; 1.020; 1.022; 1.018.

The pregnancy ended at 41 weeks by caesarean section due to the lack of progressive cervical dilatation, a boy was born with a 1-min Apgar score of 6.

The patient stopped taking vasopressin 4 weeks after delivery. Daily diuresis at 6 weeks postpartum was 2.1 l, serum potassium, serum sodium were within normal ranges.

Discussion

In pregnant women, some physiological processes make diagnosis of diabetes insipidus very difficult: thirst threshold decreases leading to polydipsia and plasma osmolarity decreases causing hypotonic polyuria [5].

Few mechanisms lead to the development of gestational diabetes insipidus but all are caused by decreased vasopressinase activity. Decreased vasopressin level leads to aggravation of hypotonic polyuria [6].

Vasopressinase is produced by trophoblasts and leads to a significant reduction of vasopressin level since the end of the second trimester and aggravates with the development of pregnancy. That’s why this disorder is diagnosed at this period.

Some cases of preeclampsia that are characterised by acute fatty liver of pregnancy or other liver diseases may lead to decreased degradation of vasopressinase in liver leading to same disorder.

Hypertrophy or hyperplasia of the adenohypophysis may develop during pregnancy, which may compress the posterior pituitary with decreased release of vasopressin.

During pregnancy, there is an increase of hormones that are antagonists of vasopressin: corticosteroids, progesterone and thyroxine. Сoncomitant diseases, which are characterised by increased production of these hormones, have to be excluded.

Understanding of pathophysiology of the disorder is very important for further management of these vulnerable patients. Differential diagnosis with central and nephrogenic diabetes insipidus and diabetes mellitus is mandatory.

It is made by analysing clinical history, evaluating the concentrating ability of kidneys by Zimnitsky test, fasting blood sugar, HbA1c, sodium, potassium, calcium level in the blood, glomerular filtration rate, creatinine, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, total bilirubin, cortisol, thyroid-stimulating hormone and thyroxin concentrations, ultrasound examination of the liver and kidneys and by the response to desmopressin [6].

Patients should be administered a high amount of free water orally and in severe cases intravenously because of their inability to concentrate urine that may lead to dehydration and hypernatremia. In mild cases, diet with increased amount of water and decreased sodium chloride intake is sufficient, but more commonly the prescription of L-deamino-arginine vasopressin (desmopressin) is necessary. Desmopressin is a vasopressin analogue with changed amino-terminal that makes it resistant to vasopressinase. It has no maternal or fetal side effects, so can be used for the treatment of gestational diabetes insipidus [3].

Conclusions

Diagnosis of gestational diabetes insipidus is very difficult because develops against the background of physiological mechanisms that accompany pregnancy.

Conflicts of interests. Authors declare the absence of any conflicts of interests and their own financial interest that might be construed to influence the results or interpretation of their manuscript.

Funding. This research did not receive any specific grant from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sector.

Patient consent. Informed consent was obtained from the patient.

Author contribution statement. Pashkovska N.V., Abramova N.O. and Stankova N.I. were involved in the care of this patient and in the production of the manuscript. Mahendra Singh Khangarot was involved in data collection and presentation.

Список литературы

Chong P.L., Pisharam J., Abdullah A., Chong V.H. Gestational diabetes insipidus. QJM. 2019. 112(2). 123-124. doi: 10.1093/qjmed/hcy252.
Diaz-Perez R. Pathophysiological mechanisms for the development of gestational diabetes insipidus. J. Clin. Invest. Stud. 2018. 1(2). 3-3. doi: 10.15761/JCIS.1000112.
Kondo T., Nakamura M., Kitano S., Kawashima J., Matsumura T., Ohba T., Yamaguchi M. et al. The clinical course and pathophysiological investigation of adolescent gestational diabetes insipidus: a case report. BMC Endocr. Disord. 2018. 18(1). 4. doi: 10.1186/s12902-018-0234-6.
Marques P., Gunawardana K., Grossman A. Transient diabetes insipidus in pregnancy. Endocrinol. Diabetes Metab. Case Rep. 2015. 2015. 150078. doi: 10.1530/EDM-15-0078. Epub 2015 Sep 23.
Quigley J., Shelton C., Issa B., Sripada S. Diabetes insipidus in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist. 2018. 20. 41-48. doi: 10.1111/tog.12450.
Sum M., Fleischer J.B., Khandji A.G., Wardlaw S.L. Pitfall in the diagnosis of diabetes insipidus and pregnancy. Case Rep. Obstet. Gynecol. 2017. 2017. 7879038. doi: 10.1155/2017/7879038. Epub 2017 Jul 27.