Архив офтальмологии Украины Том 8, №3, 2020
Вернуться к номеру
Современные возможности диагностики и лечения синдрома сухого глаза при дисфункции мейбомиевых желез и воспалительных заболеваниях передней поверхности глаза
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Офтальмология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
15–17 октября в Киеве в режиме онлайн-трансляции состоялась научно-практическая конференция «Рефракционный пленер — 2020» с международным участием, организаторами которой выступили Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, ВОО «Ассоциация детских офтальмологов и оптометристов Украины», ОС «Всеукраинский альянс катарактальных и рефракционных хирургов». В рамках мероприятия обсуждался широкий спектр актуальных вопросов современной офтальмологии, в том числе диагностика и лечение синдрома сухого глаза, вызванного дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) и воспалительными заболеваниями передней поверхности глаза.
Профессор Элизабет Месмер (Мюнхен, Германия) выступила с докладом «Дисфункция мейбомиевых желез — запущенное заболевание». Дисфункция мейбомиевых желез — это хроническая диффузная аномалия, которая часто характеризуется обструкцией дистальных протоков, качественным и количественным изменением состава слезного секрета. При гипосекреторной дисфункции мейбомиевых желез происходит повреждение липидного слоя слезной пленки, что вызывает синдром сухого глаза (Nelson J.D., 2011).
В работе, проведенной B. Cocher et al. (2018), с исследованием 342 глаз 180 пациентов, находящихся в клинике для проведения операции по удалению катаракты, ДМЖ была выявлена у 52 % больных. При этом у большинства из них отмечалось значительное уменьшение толщины липидного слоя слезной пленки — 58,5 ± 19,58 нм. Мейбография позволила обнаружить атрофию 1-й степени у 30 %, атрофию 2-й степени — у 19 % и атрофию 3-й степени — у 7 % пациентов.
В проспективном исследовании K.E. Han (2014) с участием 48 пациентов (58 глаз) изучалась распространенность ДМЖ после операции по удалению катаракты. До операции отек сосудов и обтурация протоков мейбомиевых желез были выявлены у 40 и 60 % больных, через 3 месяца после оперативного вмешательства эти показатели составили 70 и 85 % соответственно. По мнению авторов, это обусловлено уменьшением времени разрыва слезной пленки (TFBUT), толщины ее липидного слоя и повышением уровня воспалительных маркеров интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α).
В другом исследовании (Qiu J.J. et al., 2020) 115 пациентов до операции по удалению катаракты были рандомизированы на 2 группы: группа А — пациенты с ДМЖ и группа В (контрольная) — без ДМЖ. Всем участникам проводилась проба Ширмера, флуоресцентное окрашивание роговицы, определялось TFBUT, морфология мейбомиевых желез/экспрессия мейбума/мейбоскор. Изучение этих показателей проводилось до оперативного вмешательства, через 3, 7, 14 и 30 дней после операции. Было установлено, что у пациентов с ДМЖ, даже через месяц после операции, значительно снижалось время разрыва слезной пленки и выявлялось более выраженное окрашивание роговицы в сравнении с контрольной группой. Авторы считают, что развитие ДМЖ после операции связано с обструкцией протоков мейбомиевых желез, воспалением глазной поверхности, снижением частоты мигания, применением топических лекарственных средств, особенно с консервантами, а также дисфункцией век после использования векорасширителей.
Кроме того, дисфункция мейбомиевых желез может быть вызвана демодексом (D.folliculorum), розацеа, себорейным дерматитом, псориазом. В исследовании D.F. Rabensteiner et al. (2019) из 229 пациентов (75 % женщин), предъявляющих жалобы на дискомфорт в глазах, у 40,2 % был обнаружен демодекс, вызывающий ДМЖ. По мнению исследователей, это связано с тем, что D.folliculorum поражает края век, приводит к недостаточной секреции слезной жидкости и развитию синдрома сухого глаза.
Дисфункция мейбомиевых желез также является поздним проявлением нелеченого блефарита. Бактерии в биопленке края век выделяют экзотоксины, цитолитические токсины и суперантигены, которые вызывают воспаление и болезнь сухого глаза (БСГ) (Rynerson J.M., 2016).
Развитие синдрома сухого глаза провоцируется не только пониженной выработкой слез, но и повышенным испарением слезной жидкости. В работе L. Tong et al. (2018) было показано, что повышенное испарение слезной жидкости наблюдается у 58 % пациентов с синдромом сухого глаза, у 31 % данная патология вызвана избыточным испарением и недостаточной секрецией слезной жидкости, у 4 % — пониженной выработкой слезы.
Диагностика синдрома сухого глаза включает опрос пациента, выявление факторов риска (курение, ношение контактных линз, применение топических лекарственных средств). Затем проводят исследование стабильности слезной пленки, оценивая ее по времени разрыва с помощью пробы по M.S. Norn. Первый разрыв в подкрашенной слезной пленке на открытом глазу не должен возникать быстрее, чем через 10 с после последнего мигания. С помощью осмометра определяют осмолярность слезной жидкости. У здоровых людей она обычно не превышает 300 мОсм/л. Более высокие значения характерны для развивающегося синдрома сухого глаза (осмолярность ≥ 308 мОсм/л в одном глазу или различия между глазами 8 мОсм/л). Проводят оценку выраженности дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности с использованием витальных красителей — обычно оценивают количественно, с использованием соответствующих шкал (> 5 пятен роговицы, 9 пятен на конъюнктиве или на крае века — ≥ 2 мм длины и ≥ 25 % ширины).
При выявлении синдрома сухого глаза определяют, чем вызвано его развитие — недостаточным количеством слезной жидкости (уменьшением ее объема) либо испарением слезной пленки (атипичный липид, ДМЖ), с уточнением степени тяжести патологии — легкая, умеренная, тяжелая. Для диагностики ДМЖ определяют состояние края века, толщину липидного слоя слезной пленки, состояние мейбомиевых желез (процент обтурированных протоков, количество/качество секреции), проводят мейбографию.
Далее профессор сообщила, что основным методом лечения ДМЖ и синдрома сухого глаза является использование искусственных слез с липидами, поскольку при этой патологии преимущественно страдает липидный слой слезной жидкости. В этом отношении лучшим препаратом является Катионорм® — катионная эмульсия, состоящая из маслянистого ядра, сурфактанта и катионного агента. Маслянистое ядро эмульсии Катионорм® оказывает благоприятное воздействие на липидный слой, восполняя недостаток липидов, вследствие чего уменьшается испарение слезной жидкости и происходит стабилизация слезной пленки. Сурфактант влияет на водный слой, увлажняет глазную поверхность, восстанавливает осмотическое равновесие слезной пленки. Катионный агент влияет на муциновый слой и за счет электростатического взаимодействия быстро и равномерно распределяется по поверхности глаза, уменьшая трение век при мигании, защищая роговицу и конъюнктиву.
Исследование эффективности Катионорма® в сравнении с поливиниловым спиртом с повидоном (PVA-P) проводилось M. Amrane et al. (2014) у пациентов с синдромом сухого глаза, вызванным ДМЖ или без нее. Изучалось изменение общего показателя глазных симптомов от исходного уровня к 28-му дню лечения. Результаты исследования продемонстрировали значительное уменьшение сухости глаза и глазных симптомов (жжение, зуд, чувство сухости, песка в глазу, боль после инстилляции, светобоязнь) в группе получающих Катионорм®. В этой же группе была зафиксирована более выраженная положительная динамика в уменьшении эритемы и отека век, обструкции мейбомиевых желез, эритемы и хемоза конъюнктивы, клеточного дебриса слезной пленки.
Через 28 дней лечения значительно улучшался показатель времени разрыва слезной пленки, уменьшалась степень окрашивания флуоресцеином роговицы, что свидетельствовало об улучшении состояния роговицы на фоне лечения препаратом Катионорм®.
К концу лечения 81,4 % пациентов, получающих Катионорм®, оценили эффективность терапии как «удовлетворительную» и «очень хорошую», тогда как в группе PVA-P этот показатель составил 40 %.
Таким образом, катионная эмульсия Катионорм® — это оптимальное лечение дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза. Кроме того, в качестве искусственных слез может использоваться слезозаменитель с гиалуроновой кислотой Окутиарз®, компоненты которого защищают, увлажняют и смазывают поверхность глаза. Также может назначаться Офтагель®, содержащий карбомер, за счет которого увеличивается вязкость слезы и образуется защитная увлажняющая пленка на поверхности роговицы.
Вспомогательным компонентом лечения является соблюдение гигиены век и их массаж для улучшения функции мейбомиевых желез и уменьшения неприятных симптомов сухого глаза (Sung J. et al., 2018). Гигиена век должна проводиться ежедневно — утром и вечером. Она включает использование горячих влажных компрессов в течение 5 минут, а также массаж верхнего и нижнего века. В качестве средств для гигиены век применяются согревающие маски, красный свет и масло чайного дерева (при демодексе). Об эффективности данных мероприятий сообщалось в исследовании Y.A. Alghamdi et al. (2017) с участием 211 пациентов, страдающих ДМЖ и синдромом сухого глаза. На протяжении 6 недель пациенты совершали гигиенические процедуры 2 раза в день. Комплайенс гигиены век составил 91 %, субъективное улучшение обнаружено у 63,5 %, частичное улучшение — у 28,9 % пациентов.
Профессиональное выполнение гигиены век осуществляется врачом с использованием метода микроблефароэксфолиации (Сonnor C.G. et al., 2015), обеспечивающего увеличение TFBUT, улучшение функции мейбомиевых желез, уменьшение блефарита, снижение ММР-9 в слезной пленке, улучшение симптоматики и комфорта ношения контактных линз. Другая опция — эвакуация содержимого мейбомиевых желез с помощью пинцета под местной анестезией или с помощью системы тепловой пульсации LIPIFLOW®. В проспективном рандомизированном исследовании с участием 40 пациентов с ДМЖ и синдромом сухого глаза сравнивалась эффективность использования тепловой пульсации LIPIFLOW® в течение 12 минут ежедневно с гигиеной век 2 раза/день. Через 3 месяца было выявлено улучшение морфологии, функции мейбомиевых желез и липидного слоя слезной жидкости при применении тепловой пульсации как в сравнении с исходными показателями, так и в сравнении с пациентами, применяющими гигиену век.
В заключение своего выступления профессор подчеркнула, что назначение искусственных слез с липидами — катионной эмульсии Катионорм® и ежедневное проведение гигиенических процедур способны обеспечить эффективное и безопасное лечение дисфункции мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза.
О болезни сухого глаза при хирургических вмешательствах на переднем отрезке глаза рассказала доцент Ситник Галина Викторовна (Минск, Беларусь). Прежде всего следует отметить, что любое хирургическое вмешательство на поверхности глаза приводит к развитию более или менее выраженной болезни сухого глаза. Это объясняется тем, что хирургическая травма вызывает изменение анатомии глазной поверхности, сопровождается повреждением мейбомиевых желез, что проявляется нарушением конгруэнтности век и стабильности слезной пленки. Возникает повреждение чувствительной иннервации, нарушение механизма мигательного рефлекса, вызывающие нейротрофические расстройства и воспаление глазной поверхности.
В 26,5 % случаев клинически значимые проявления БСГ связаны с блефаропластикой. Основными причинами этого являются: феномен Белла, одновременные операции на верхнем и нижним веке, травма реберного края века, хрящей век, потеря/нарушение функции мейбомиевых желез, гормонозаместительная терапия, прием системных препаратов, нарушение хирургической техники операции. Поэтому перед оперативным вмешательством рекомендуется проводить предоперационную диагностику БСГ, оценить потенциальный риск ее развития после операции и информировать пациента о возможной продолжительности глазного дискомфорта и усилении клинических проявлений БСГ.
Предоперационная медикаментозная подготовка должна включать местное назначение офтан-дексаметазона с постепенным снижением кратности закапывания и циклоспорина А (Икервис®). Также выраженный противовоспалительный эффект достигается путем системного назначения доксициклина 50 мг/сут в течение 1,5–3 месяцев, который тормозит активность и синтез матричных металлопротеиназ, IL-1, TNF-α, обеспечивает элиминацию из мейбомиевых желез и конъюнктивальной полости флоры, вырабатывающей литолитические ферменты, тормозит ангиогенез, в том числе стимулированный воспалением на глазной поверхности при БСГ и блефарите.
Для послеоперационного лечения необходимо применение слезозаместительных препаратов, среди которых доказанной эффективностью и безопасностью обладают Катионорм®, Окутиарз® и Офтагель®. Катионорм® оказывает комплексное воздействие на все 3 слоя слезной пленки. За счет водной составляющей восполняется недостаток влаги в слезе, масляного ядра — устранение испаряемости слезы и за счет катионной добавки — удержание слезы на поверхности глаза, что способствует естественной регенерации.
При взаимодействии с отрицательно заряженной глазной поверхностью положительно заряженных наночастиц эмульсии Катионорм® происходит электростатическое притяжение и равномерное распределение препарата на поверхности глаза. Такое мощное связывание позволяет ему длительно удерживаться и служить защитной пленкой, под которой могут происходить естественные процессы регенерации. При этом восстанавливается липидный слой, препятствующий испаряемости слезы, и водный слой, обеспечивающий дополнительное увлажнение.
После хирургических операций по поводу удаления катаракты нарушения характеристик слезной пленки наблюдаются до 3–5 месяцев после операции. При этом отмечается усугубление степени тяжести БСГ у тех пациентов, которые страдали данной патологией до операции.
С учетом значительного «омоложения» катаракты возникает необходимость быстрой реабилитации и сокращения сроков временной нетрудоспособности работающих пациентов. Также предъявляются высокие требования к функциональным результатам лечения и к качеству жизни после операции.
В проспективном исследовании Y.J. Choi et al. (2018), проведенном в Корее, приняли участие 62 женщины и 54 мужчины (116 глаз), которым планировалось хирургическое лечение катаракты. Исходно и через 1 месяц после операции оценивалось время разрыва слезной пленки, проводился тест Ширмера, оценка роговицы по Oxford, состояния края века и мейбомиевых желез, использовался опросник OSDI для оценки симптомов БСГ. Исследование показало сокращение времени разрыва слезной пленки, обструкцию и наличие «выпавших» мейбомиевых желез через месяц после оперативного вмешательства.
В работе A. El Ameen et al. (2018) оценивалось влияние хирургии катаракты на состояние мейбомиевых желез у 30 пациентов. Исходно, через 1 и 3 месяца определялось TFBUT, проводился тест Ширмера, OSDI, мейбомиография. Срок наблюдения составил 3 месяца. Результаты исследования показали достоверное снижение TFBUT через 1 и 3 месяца в сравнении с исходным. Компрессионный тест выявил достоверное нарушение функции мейбомиевых желез, которая даже через 3 месяца после операции не вернулась к исходному уровню. Степень повреждения мейбомиевых желез верхнего века была достоверно более высокой по сравнению с нижним (на 10 %). По опроснику OSDI отмечалось ухудшение клинических симптомов БСГ.
Решением данной проблемы является назначение слезозаместительной терапии с липидами, преимущественно без консервантов, до и после операции — катионной эмульсии Катионорм®, контроль инфекции и состояния век, местная противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и циклоспорин А), репаранты.
Болезнь сухого глаза после пересадки роговицы может быть обусловлена обширным пересечением нервов роговицы, нарушающим рефлекторную дугу мигательного рефлекса, нарушением рельефа глазной поверхности, сферичности роговицы, что приводит к недостаточной адгезии слезной пленки. Полное и частичное восстановление глазной поверхности происходит не ранее 12–24 месяцев и, как правило, требует пожизненного использования местных препаратов. На срок от 6 месяцев до 1 года назначается циклоспорин А (Икервис®), обспечивающий противовоспалительное действие, искусственные слезы с липидами (Катионорм®), гиалуроновая кислота для увлажнения и стимуляции регенерации глазной поверхности, иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами.
С докладом «Практические подходы к лечению тяжелых кератитов: лечить или оперировать?» выступила профессор, доктор медицинских наук Безкоровайная Ирина Николаевна. Кератит — тяжелое воспалительное заболевание роговицы, которое приводит к нарушению ее прозрачности, снижению остроты зрения и ухудшению самочувствия пациента. Социальная значимость заболевания роговицы определяется широкой распространенностью, продолжительным рецидивирующим течением, которое приводит не только к снижению зрения, но и к слепоте.
Возникновение кератитов нередко связано с повреждением глубоких слоев роговицы вследствие травм, однако наиболее частой причиной их развития является болезнь сухого глаза. Дисфункция слезной пленки приводит к изменению состава слезы, ее гиперосмолярности, что стимулирует выделение медиаторов воспаления на поверхности глаза, повреждающих эпителий роговицы или поддерживающих уже существующее воспаление. В свою очередь, воспаление приводит к еще большей нестабильности слезной пленки, запуская порочный круг БСГ.
Наиболее важным в менеджменте болезни сухого глаза является разрыв порочного круга болезни с восстановлением гомеостаза глазной поверхности и обеспечением длительного предотвращения возвращения в порочный круг. Основываясь на том, что воспаление — ключевое звено патогенеза сухого глаза, необходимо назначение противовоспалительного лечения, которое в большинстве случаев позволяет предотвратить оперативное лечение.
Икервис® (циклоспорин А) разрывает порочный круг воспаления. Клинические исследования циклоспорина А показали, что его применение способно обеспечить эффективное облегчение признаков и симптомов БСГ даже при умеренном и тяжелом кератите. Это объясняется иммуномодуляцией циклоспорина А, который, проникая в конъюнктиву, тормозит активацию Т-клеток и снижает количество воспалительных цитокинов и воспалительных маркеров на глазной поверхности.
Циклоспорин А увеличивает плотность бокаловидных и уменьшает апоптоз эпителиальных клеток, что положительно влияет на здоровье глазной поверхности и качество слезной пленки. Опосредованно эффекты циклоспорина А при БСГ могут вызывать стимуляцию чувствительных нервов в роговице и конъюнктиве, оптимизировать нервные сигналы, поступающие к слезным железам.
Таким образом, использование 0,1% катионной эмульсии циклоспорина А (Икервис®) 1 раз в день при своевременном и длительном применении предупреждает необходимость оперативного лечения тяжелых кератитов на фоне болезни сухого глаза. Он снижает воспаление, разрывает порочный круг БСГ, что значительно улучшает состояние глазной поверхности и субъективные ощущения пациентов даже при тяжелых кератитах.