Сторонні тіла (СТ) дихальних шляхів — досить часта і небезпечна проблема в педіатрії. Найчастіше (до 95–98 % випадків) сторонні тіла дихальних шляхів трапляються у дітей віком від 1,5 до 3 років [1, 2], коли дитина вивчає світ, «куштуючи» його на смак, але деколи — у підлітків і дорослих. Число хворих з даною проблемою, а також кількість бронхолегеневих ускладнень внаслідок пізньої діагностики СТ залишаються досить високими. Згідно з даними літератури, є неухильно зростаюча тенденція до збільшення загальної кількості аспірації сторонніх тіл у дітей в середньому на 3 % [2].
За даними різних авторів, частота проникнення в різні відділи дихальних шляхів така: сторонні тіла гортані — 12 %, сторонні тіла трахеї — 18 %, сторонні тіла бронхів — 70 % [1, 2]. Факторами, що сприяють проникненню сторонніх тіл в дихальні шляхи, є плач, сміх, розмова під час їжі, раптове збудження, що супроводжується глибоким вдихом під час знаходження їжі або стороннього предмета у роті, а також різні неврологічні захворювання (бульбарний параліч).
Як тільки стороннє тіло минає голосову щілину, настає рефлекторний спазм. Голосові складки щільно змикаються, не дозволяючи сторонньому тілу бути викинутим назад, незважаючи на сильний кашель [3]. За локалізацією найнебезпечнішим місцем є гортань і трахея. СТ трахеї можуть повністю перекрити доступ повітря. Якщо не надати невідкладну допомогу, то смерть настає за 1–2 хвилини. СТ головних і часткових бронхів також досить небезпечні. У 80 % випадків вони потрапляють у правий бронх, який є майже прямим продовженням трахеї [1, 4].
СТ дрібних бронхів можуть довго ніяк себе не виказувати. Але через деякий час (інколи — навіть роки) в цьому місці розвивається хронічне запалення з розвитком гнійного процесу, що призводить до появи бронхоектазів, фіброзу або легеневої кровотечі. Усі ці ускладнення часто лікуються лише оперативно.
Виділяють чотири типи бронхіальної обструкції:
— механізм кульового клапана — стороннє тіло щільно стоїть при вдиху, але зміщується при видиху. Призводить до раннього розвитку ателектазу ураженої сторони легені;
— механізм стоп-клапана — набрякле стороннє тіло блокує рух повітря при вдиху і видиху. Призводить до раннього ателектазу ураженої сторони легені;
— вентильний механізм — стороннє тіло пропускає повітря при вдиханні, але блокує при видиху. Призводить до розвитку емфіземи легені на боці ураженого бронха і зміщення середостіння в здорову сторону («повітряна пастка»);
— механізм прохідного клапана — стороннє тіло фіксоване, але не блокує проходження повітря. Це призводить до поступового розвитку ателектазу, але без помітного зміщення середостіння.
У клінічному перебігу захворювання, викликаного стороннім тілом бронха, можна виділити три періоди: період гострих респіраторних порушень, період прихованого перебігу і період ускладнень.
Період гострих респіраторних порушень починається з моменту потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи і супроводжується бурхливими проявами. Характерний нападоподібний, часто повторюваний, дуже болісний для постраждалого кашель, що нерідко переходить у блювання, нагадуючи кашлюк, кашель посилюється вночі та при зміні положення тіла.
Період прихованого перебігу настає після переміщення стороннього тіла по дихальних шляхах з подальшою його фіксацією, вираженою тою чи іншою мірою. При цьому чим далі від головних бронхів розташовується СТ, тим менш виражені його симптоми [5]. Цей період характеризується зникненням зовнішніх проявів стороннього тіла. Дихання стабілізується, рідкісні напади кашлю можуть бути розцінені як симптоми гострого респіраторного захворювання (ГРЗ).
Тривале перебування СТ викликає утворення бронхоектазів і гнійних процесів легені, що й визначає надалі клінічну картину періоду ускладнень.
Діагностика СТ трахеї і бронхів ґрунтується на анамнестичних даних і клінічних проявах, характерних для того чи іншого виду обструкції. Але, якщо факт аспірації був забутий чи непомічений, а перебіг хвороби стертий, діагноз може бути встановлений лише в періоді ускладнень. Рентгенологічні дослідження проводяться в усіх випадках підозри на СТ. Проте необхідно мати на увазі, що сторонні тіла можуть бути рентгеноконтрастними не більше ніж в 20 % випадків. У тих випадках, коли клінічні прояви недостатньо ясні і діагноз залишається сумнівним, єдиним надійним методом є трахеобронхоскопія, яка слугує як діагностичним, так і лікувальним методом.
Клінічний випадок
Хворий В., 12 років, надійшов у відділення дитячої пульмонології ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського» 30.05.2019 року зі скаргами на частий малопродуктивний кашель, слабкість, підвищення температури до 37,3 °С.
Анамнез захворювання. Захворів за декілька днів до звернення, початок підгострий, з ознаками катару верхніх дихальних шляхів, субфебрильною температурою; спочатку лікувався вдома симптоматично — без покращення, під час лікування приєднався кашель, після чого звернулися до пульмонолога.
Із анамнезу: у 2016 році (9 років) відзначалося підряд 4 епізоди бронхообструктивного синдрому (БОС) за короткий період часу (березень, квітень, травень, червень), які лікували амбулаторно під наглядом дільничного педіатра. У липні 2016 р., з черговим загостренням, хлопчик направлений на консультацію до пульмонолога, де, за даними клініко-рентгенологічної картини, встановлено діагноз «негоспітальна вогнищева пневмонія верхньої частки лівої легені, ускладнена бронхообструктивним синдромом, ДН 0, СН 0». Обстеження та лікування проходив стаціонарно: антибіотики, бронхолітики, муколітики, інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС). При виписці віднесений до групи ризику з розвитку бронхіальної астми, на подальший амбулаторний етап рекомендована пробна терапія монтелукастом в дозі 5 мг/добу. На цьому фоні дитина повторно звернулася на консультацію до пульмонолога з БОС через 1,5 місяця. При спірометрії відзначено вентиляційні порушення за обструктивним типом, оборотність бронхіальної обструкції при пробі з бронхолітиком 12 %, що дало підставу, враховуючи алергологічний анамнез, наявність БОС в ранньому віці та частоту БОС в поточному році, встановити діагноз «бронхіальна астма (БА), середнього ступеня тяжкості, неконтрольована». Призначена базисна терапія: флутиказону пропіонат 125 мкг 2 рази/добу на 3 міс., з наступним контролем у пульмонолога. За зазначений термін епізодів БОС більше не відмічалося, дозу ІГКС було зменшено до 50 мкг 2 рази/добу і продовжено ще на 3 міс. На наступному візиті відзначено повний контроль БА і відмінено базисну терапію. Протягом наступних 5 місяців дитина почувала себе добре, на контрольні консультації не приходила.
У травні 2017 р. (майже через рік після першого візиту) знову звернулися до пульмонолога зі скаргами на підвищення температури до 37,1–37,3 °С, сухий кашель. Фізикальне обстеження: при аускультації хрипів не відмічалося, перкуторно — притуплення легеневого звуку біля кута лопатки зліва. Рентгенологічно (19.05.2017): лівобічна верхньочасткова пневмонія.
Лікування проходив стаціонарно (антибіотикотерапія двома препаратами, спочатку парентерально, з подальшим ступінчастим переходом на таблетовані форми, загальний курс — 10 днів). За результатами лікування проведена мультиспіральна комп’ютерна томографія органів грудної клітки (МСКТ ОГК) (01.06.2017): на серії КТ-зрізів зліва в нижній частці S9, S10 визначаються ділянки консолідації паренхіми з частковим бронхографічним ефектом; у прилеглій легеневій тканині ділянки гіпопневматозу за типом «матового скла» на фоні підсиленого деформованого легеневого рисунку. На інших ділянках паренхіма прозора, без вогнищево-інфільтративних змін. Висновок: КТ-ознаки лівобічної нижньочасткової пневмонії (рис. 1).
Зважаючи на це, антибіотикотерапія була відновлена та продовжена ще на 10 днів (із заміною групи антибіотиків), призначено рентген-контроль через місяць. Контроль МСКТ ОГК (03.07.2017): на серії КТ-зрізів зліва в нижній частці S9, S10 визначаються ділянки локального фіброзу з поодинокими тракційними бронхоектазами. На інших ділянках паренхіма прозора, без вогнищево-інфільтративних змін. КТ-ознаки постзапального фіброзу зліва в нижній частці зі сформованими бронхоектазами. Порівняно з КТ-обстеженням від 01.06.2017 позитивна динаміка (рис. 2).
Із додаткових дообстежень дитині призначена фібробронхоскопія (ФБС), але з огляду на позитивну рентгенодинаміку мати від неї відмовилася. Тому було рекомендовано динамічне спостереження.
З липня 2017 року (після виписки) до травня 2019 року (на момент звернення) на консультацію до пульмонолога не з’являлися. Зі слів мами, за цей час майже не хворів, тому вона не бачила потреби.
Анамнез життя. Хлопчик із двійні, народився недоношеним. До 3 років хворів на ГРЗ, без ускладнень, 2–3 рази/рік; з 3 до 6 років — БОС, на фоні ГРЗ, 3–4 рази/рік; з 6 до 8 років — лише нечасті ГРЗ. У 2016 році (9 років) часті БОС відновилися (що висвітлено в анамнезі хвороби). Тубконтакт не встановлений. Проби Манту: 2017 р. — 1–9 мм. Алергологічний анамнез обтяжений: відмічався атопічний дерматит до 3 років; має місце харчова алергія (на мед, солодощі). На медикаменти алергії не визначалося. Родинний алергологічний анамнез не обтяжений.
Огляд. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Частота дихання — 19–20 за 1 хв, насиченість крові киснем — 96 %, частота серцебиття — 76 ударів за 1 хвилину. Хлопчик астенічної тілобудови. Свідомість ясна. Колір шкіри і слизових блідо-рожевий, їх вологість і еластичність задовільні. Підшкірно-жирова клітковина розвинута помірно. Носове дихання вільне. Мигдалики та передні піднебінні дужки помірно гіперемовані. Тони серця звучні, ритмічні. Грудна клітка симетрична. Перкусія легенів — притуплення зліва нижче кута лопатки. Аускультація легенів — вологі середньопухирчасті хрипи зліва в нижніх відділах. Пальпування органів черевної порожнини неболюче. Синдром Пастернацького негативний. Випорожнення та сечовипускання не порушені.
Обстеження. МСКТ ОГК (31.05.2019): КТ-ознаки бронхопневмонії нижньої частки лівої легені, ускладненої формуванням субсегментарного ателектазу, одиничними бронхоектазами нижньої частки (рис. 3).
Загальний аналіз крові: лейкоцити — 6,3, гранулоцити — 46,3 %, лімфоцити — 45,9 %, середні клітини — 7,8 %, еритроцити — 6,3, гемоглобін — 139, тромбоцити — 274, швидкість осідання еритроцитів — 6.
С-реактивний білок — 0.
Біохімічний аналіз крові — показники в межах референтної норми.
Загальний аналіз сечі — показники в межах референтної норми.
Встановлено діагноз «негоспітальна полісегментарна (S9, S10) пневмонія нижньої частки лівої легені, середнього ступеня тяжкості, ускладнена субсегментарним ателектазом, ДН 0, СН 0».
Призначена терапія: цефтріаксон по 1,0 г 2 рази/добу (10 днів) та тобраміцин по 60 мг 2 рази/добу (10 днів); муколітики.
За результатами лікування, стан дитини задовільний, аускультативних змін не відмічалося. Запланована ФБС, що, за технічними причинами, робилася дещо відстрочено.
ФБС (22.07.2019): надгортанник і відростки черпалоподібних хрящів рухливі, голосові складки рухливі, без патологічних змін. Трахея і доступні огляду бронхи правої легені вільно прохідні, без патологічних змін. Зліва устя В10 заповнено в’язким гнійним секретом, після аспірації та промивання його просвіту визначається набряк слизової оболонки та циркулярна пігментна пляма, на фоні якої візуалізується утворення по передній стінці. Висновок: проводити диференційну діагностику між специфічним процесом і стороннім тілом В10 лівої легені.
Дитині додатково призначена протизапальна та муколітична терапія на 7 днів і повторна ФБС (29.07.2019): трахея та бронхи правої легені без патологічних змін. Зліва в просвіті В10 візуалізується стороннє тіло синього кольору у вигляді циліндра, проксимальний кінець якого відкритий на рівні устя бронха. Слизова помірно набрякла, гіперемована. При промиванні розчином лазолвану виділяється гнійний секрет. Висновок: стороннє тіло В10 лівої легені (рис. 4). Лівобічний чітко обмежений бронхіт ІІ ст. (В10).
МСКТ ОГК (30.07.2019): КТ-ознаки постзапального фіброзу зліва в нижній частці зі сформованими тракційними бронхоектазами; вогнищево-інфільтративні зміни не визначаються. Порівняно з КТ-обстеженням від 03.07.2017 (архів) позитивна динаміка процесу: зменшення зони пневмофіброзу (рис. 5).
30.07.2019 року хлопчик переведений до хірургічного відділення з діагнозом «стороннє тіло бронха (В10) лівої легені. Вторинні бронхоектази нижньої частки лівої легені».
31.07.2019 року прооперований. Операція — відеоасистована (VATS) типова резекція нижньої частки лівої легені. Протокол операції: під однолегеневим інтубаційним наркозом, після обробки операційного поля, введено торакопорт в ліву плевральну порожнину. Проведено бокову мініторакотомію зліва довжиною 5 см. При ревізії — н/частка в ділянці S10 щільна, ціанотична, в ній пальпуються бронхоектази. Пневмоліз. Розділено міжчасткову борозну. Поетапно виділено, перев’язано, прошито ендостеплером і пересічено артерії та вену до н/частки. Виділений н/частковий бронх. На нього зшивальний апарат накладений під контролем ФБС, бронх пересічено. Від в/частки відійшли послідовним накладанням ендостеплера.
Н/частку видалено. Механічна френікотрипсія. Мобілізація легені. Контроль гемо- й аеростазу. Два дренажі в плевральну порожнину. Асептична наклейка. Аспіровано газ, в порожнині від’ємний тиск. Дренування за Бюлау. Асептична пов’язка. Результат операції — резекція нижньої частки лівої легені.
Опис макропрепарату. Препарат містить стороннє тіло (ковпачок від ручки (рис. 6)) в ділянці S10, яке щільно фіксоване до оточуючих тканин. Для видалення стороннього тіла довелось розсікати стінку бронха.
Опис мікропрепарату. Лімфатичні вузли — у стані реактивних змін у вигляді гіперплазії змішаного типу: фолікулярної та паракортикальної. Легенева тканина — у стані гіпотелектазу з ділянками дрібних дистелектазів. Також спостерігаються розширені бронхи (помірні бронхоектази) з перибронхіальним пневмофіброзом та гіперплазією власних залоз сегментарних бронхів. Склерозування стінок крупних судин. Незначні осередки емфізематозних змін. Патогістологічний висновок: гіпотелектаз (дистелектаз) частки легені з реактивними змінами, імовірно, внаслідок стороннього тіла бронха.
Післяопераційний рентгенологічний контроль (31.07.2019): ліворуч стан після типової резекції н/частки, легеня розправлена, прозора, рідина в плевральній порожнині не визначається. Пневматизація праворуч дещо знижена (рис. 7).
Післяопераційний період пройшов без ускладнень. Після реабілітації пацієнт виписаний додому в задовільному стані.
Момент аспірації залишився невстановленим — дитина його не пам’ятає.
Висновки
Наведене клінічне спостереження демонструє складності діагностики стороннього тіла бронха, що зумовлено цілою низкою факторів: 1) у період гострих респіраторних порушень клініка маскувалася під виглядом рецидивуючих бронхообструктивних синдромів; 2) дитина була більш старшого віку, ніж це зазвичай описується в літературі щодо настороженості до сторонніх тіл; не мала в анамнезі факту аспірації (він залишився забутим чи непоміченим), проте мала скомпрометований алергологічний анамнез; 3) характерна нетиповість розміщення стороннього тіла (лівий бронх); 4) наявність у СТ проксимального і дистального отворів, що давало змогу легені вентилюватися, а також його вклинення в бронх таким чином, що повністю відповідало конфігурації бронха. Усе це сприяло великій тривалості періоду прихованого перебігу і відтермінуванню діагностики аж до періоду ускладнень.
Проведення фібробронхоскопії залишається провідним методом діагностики стороннього тіла бронхів, тому, за потреби, лікар повинен переконати батьків у необхідності її проведення, коли до цього є показання.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
/78.jpg)
/79_2.jpg)
/79.jpg)
/80_2.jpg)
/80.jpg)
/81.jpg)