Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Почки» Том 9, №4, 2020

Вернуться к номеру

Рецидивуючі інфекції сечової системи: доказова база й дискутабельні питання заходів неантибактеріальної профілактики

Рецидивуючі інфекції сечової системи: доказова база й дискутабельні питання заходів неантибактеріальної профілактики

Авторы: Возіанов С.О.(1), Іванов Д.Д.(2), Кушніренко С.В.(2), Шевчук О.О.(1), Мазурець В.О.(1), Кушніренко О.В.(1)
(1) — ДУ «Інститут урології НАМН України», м. Київ, Україна
(2) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Нефрология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Рецидивуюча інфекція сечової системи (ІСС) є поширеним, дорогим й обтяжливим станом, що торкається жінок усіх вікових категорій, рас та етнічних груп без урахування соціально-економічного статусу або освітнього рівня. Сучасні стратегії, спрямовані на профілактику рецидивуючих ІСС, як і раніше, не є оптимальними, про що свідчить відносно висока поширеність даної нозології у жінок. Мета даної статті полягала у висвітленні й обговоренні як доказової бази, так і низки невирішених питань менеджменту рецидивуючих ІСС. Розглянуті теми, які викликають клінічну зацікавленість: діагностика, вікові асоціації, постійна та інтермітуюча антимікробна профілактика, ефективність сучасних заходів неантимікробної профілактики, потенційна роль форіналу (комплекс D-манози та екстракту плодів журавлини) в профілактиці рецидивуючих ІСС.

Рецидивирующая инфекция мочевой системы (ИМС) является распространенным, дорогим и обременительным состоянием, которое касается женщин всех возрастных категорий, рас и этнических групп без учета социально-экономического статуса или образовательного уровня. Современные стратегии, направленные на профилактику рецидивирующих ИМС, как и раньше, не являются оптимальными, о чем свидетельствует относительно высокая распространенность данной нозологии у женщин. Цель данной статьи заключалась в освещении и обсуждении как доказательной базы, так и ряда нерешенных вопросов менеджмента рецидивирующих ИМС. Рассмотрены темы, вызывающие клинический интерес: диагностика, возрастные ассоциации, постоянная и интермиттирующая антимикробная профилактика, эффективность современных мероприятий неантимикробной профилактики, потенциальная роль форинала (комплекс D-маннозы и экстракта плодов клюквы) в профилактике рецидивирующих ИМС.

Recurrent urinary tract infection (UTI) is a highly prevalent, costly, and burdensome condition affecting women of all ages, races, and ethnicities without regard for socioeconomic status, or educational level. Modern strategies aimed at preventing recurrent UTI are still not optimal, as evidenced by the relatively high prevalence of this nosology in women. The purpose of this article was to highlight and discuss both the evidence base and a number of unresolved issues in the management of recurrent UTI. The following topics of clinical interest are considered: diagnosis, age-related associations, continuous and intermittent antimicrobial prophylaxis, the effectiveness of modern non-antimicrobial prophylaxis, the potential role of forinal (a complex of D-mannose and cranberry fruit extract) in the prevention of recurrent UTI.


Ключевые слова

рецидивуючі інфекції сечової системи; жінки; форінал

рецидивирующие инфекции мочевой системы; женщины; форинал

recurrent urinary tract infections; women; forinal

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2307-1257.9.4.2020.218238
Рецидивуюча інфекція сечової системи (ІСС) є поширеним, дорогим й обтяжливим станом, що торкається жінок усіх вікових категорій, рас та етнічних груп без урахування соціально-економічного статусу або освітнього рівня. Частота і поширеність рецидивуючої ІСС залежать від застосовуваного визначення. Приблизно 60 % жінок будуть відчувати симптоматичний гострий бактеріальний цистит протягом свого життя, який часто інтерпретується як ІСС. За оцінками, 20–40 % жінок, у яких був один попередній епізод циститу, можуть перенести додатковий епізод, 25–50 % з яких будуть стикатися з множинними рецидивуючими епізодами. Оцінка та лікування ІСС у світі обходяться в декілька мільярдів доларів на рік, досягаючи в США приблизно 2 мільярдів доларів на рік (Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline 2019) [1].
Рецидивуюча ІСС визначається як рецидиви неускладнених і/або ускладнених ІСС з частотою не менше 3 ІСС/рік або 2 ІСС за останні 6 місяців [2].
Менеджмент пацієнтів з рецидивуючими ІСС повинен включати збір повного анамнезу, включно з оцінкою симптомів нижніх сечових шляхів, таких як дизурія, частота, ургентність, ніктурія, нетримання сечі, гематурія, пневматурія і фекалурія. Історія ІСС включає частоту ІСС, застосування протимікробних препаратів і документування позитивних культур і типу культивованих мікроорганізмів. Фактори ризику для ускладнених ІСС також повинні бути з’ясовані. Крім того, фізикальне обстеження, включно з обстеженням черевної порожнини і детальним обстеженням органів малого таза, повинно проводитися для виявлення будь-яких структурних або функціональних порушень, зокрема вагінальної атрофії і випадіння тазових органів. Велике планове обстеження, що включає цистоскопію, візуалізацію верхніх сечових шляхів та ін., зазвичай не рекомендується. Проте його слід проводити без зволікання в атипових випадках, наприклад при підозрі на конкременти нирок, обструкцію відтоку, інтерстиціальний цистит або уротеліальний рак [1].
Серед предикторів розвитку рецидивуючих ІСС у молодих і пременопаузальних жінок слід виділити: статевий акт, застосування сперміцидів, новий сексуальний партнер, історія ІСС у матері та в дитинстві (табл. 1). Вікові предиктори постменопаузальних жінок і жінок похилого віку представлені: історією ІСС до менопаузи, нетриманням сечі, атрофічним вагінітом через дефіцит естрогенів, цистоцеле, збільшенням об’єму залишкової сечі, катетеризацією та іншими причинами [2].
Згідно з Настановами AUA/CUA/SUFU (2019) та EAU (2020), лікування рецидивуючих ІСС у випадку загострення процесу передбачає призначення антибактеріальних препаратів з мінімальною тривалістю прийому, не більше 7 діб (В). Клініцисти повинні застосовувати терапію першої лінії (тобто нітрофурантоїн, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК), фосфоміцин) залежно від антибіотикограми для лікування симптоматичних ІСС у жінок (B) [1, 2].
Актуальним залишається питання призначення протирецидивної терапії, спрямованої на мінімізацію загострень мікробно-запального процесу і підвищення якості життя пацієнтів. Настанови AUA/CUA/SUFU (Guideline Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women, 2019) пропонують призначати антибіотикопрофілактику (постійну або інтермітуючу) для зниження ризику майбутніх ІСС у жінок усіх вікових груп, у яких раніше була діагностована ІСС (B) (табл. 2) [1].
У Настановах EAU (2020), у підрозділі 3.5.3.3.1. «Безперервна низькодозова антимікробна профілактика і посткоїтальна профілактика», також пропонується призначати антимікробні препарати як безперервну низькодозову профілактику протягом довготривалих періодів часу (від 3 до 6 місяців) або як посткоїтальну профілактику, оскільки обидва режими знижують частоту рецидивуючих ІСС. Обов’язково запропонувати обидва варіанти після консультації, а також у тих випадках, коли зміни в поведінці і неантимікробні заходи виявились безуспішними. Схеми лікування включають нітрофурантоїн 50 або 100 мг один раз на добу, фосфоміцину трометамол 3 г кожні 10 діб, триметоприм 100 мг один раз на добу і під час вагітності цефалексин 125 або 250 мг або цефаклор 250 мг один раз на добу. Посткоїтальна профілактика повинна бути розглянута у вагітних з частими ІСС в анамнезі до настання вагітності, щоб знизити ризик розвитку ІСС (EAU 2020) [2].
У той же час Національний інститут охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії (NICE UK) для невагітних жінок з рецидивуючими ІСС пропонує розглянути можливість пробної антибіотикопрофілактики тільки в тому випадку, якщо заходи поведінкові та особистої гігієни, і вагінальні естрогени (у жінок у постменопаузі) не ефективні або не підходять [3]. У невагітних жінок з рецидивуючими ІСС треба переконатися в тому, що всі поточні ІСС пройшли адекватне лікування, а потім слід розглянути можливість застосування одноразової дози антибіотиків для профілактики при впливі ідентифікованого тригерного фактора з урахуванням: тяжкості і частоти попередніх симптомів; ризику розвитку ускладнень, попередніх результатів посіву сечі і чутливості; попереднього застосування антибіотиків, яке могло призвести до появи стійких бактерій; надання переваги жінкою щодо застосування антибіотиків. Вибір антибіотикопрофілактики на підставі Настанов NICE UK 2018 року наведено у табл. 3.
У клінічних практичних настановах з вагітності і захворювань нирок Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії 2019 року пропонується жінкам з рефлюкс-нефропатією, вродженими вадами нирок і сечових шляхів (CAKUT-синдром), жінкам з хронічною хворобою нирок, які приймають імуносупресивні препарати, а також жінкам з рецидивуючою ІСС в анамнезі антибіотикопрофілактика під час вагітності після першого епізоду ІСС під час вагітності, включаючи безсимптомну бактеріурію (2D). Рекомендується продовжувати профілактику ІСС, призначену до вагітності, під час вагітності з застосуванням безпечних препаратів (1D) [4].
У клінічних рекомендаціях Т.С. Перепанової зі співавт. (2020) з антимікробної терапії і профілактики інфекцій нирок, сечовивідних шляхів і чоловічих статевих органів акцентується увага на тому, що довготривалий прийом антимікробних лікарських засобів в субінгібуючих дозах призводить до селекції резистентних штамів мікроорганізмів, сприяє утворенню біоплівок, розвитку алергічних реакцій, а після припинення такого підтримуючого лікування приблизно у 60 % жінок протягом 3–4 місяців відмічається рецидив інфекції [5]. Альтернативою є лікування загострень ІСС повними курсовими дозами антимікробних препаратів. Однак автори пропонують не тільки повні курсові дози антимікробних препаратів, але і постійну та інтермітуючу посткоїтальну профілактику з вибором і дозуванням препаратів, і тривалість їх призначення дещо відрізняється від настанов Європейської та Американської асоціацій урологів: фосфоміцину трометамол 3 г (одна доза) через кожні 10 діб протягом 3 місяців, або фуразидин по 100 мг 3 рази на добу 7 діб, або нітрофурантоїн 50–100 мг 3–4 рази на добу 7 діб; ніфуратель 400 мг до або одразу після коїтусу (посткоїтальний цистит). Залежно від результатів бактеріологічного дослідження: цефіксим 400 мг 1 раз на добу 5 діб. Вагітним жінкам рекомендується: фосфоміцину трометамол 3 г одноразово, або цефіксим 400 мг 1 раз на добу 5 діб, або цефалексин 250 мг 2 рази на добу [5].
Резюме з діагностичної оцінки і лікування рецидивуючих ІСС (EAU 2020) демонструє, що замісна терапія вагінальними естрогенами показала тенденцію до попередження рецидивуючих ІСС у жінок в постменопаузі (1b) [2]. У жінок в пери- і постменопаузі з рецидивуючими ІСС клініцисти повинні рекомендувати вагінальну терапію естрогенами, щоб зменшити ризик майбутніх ІСС, якщо немає протипоказань до терапії естрогенами (B) [1].
Також було показано, що ОМ-89 більш ефективний, ніж плацебо, для імунопрофілактики у жінок з рецидивуючими ІСС в декількох рандомізованих дослідженнях з хорошим профілем безпеки (1а). Як безперервна низькодозова антимікробна профілактика, так і посткоїтальна антимікробна профілактика знижують рівень рецидивуючих ІСС (1b). Проспективне когортне дослідження показало, що преривчаста самостійна терапія ефективна, безпечна та економічна у жінок з рецидивуючими ІСС (2b) (табл. 4) [2].
Разом із тим у настановах і Американської, і Європейської асоціації урологів розглядаються варіанти альтернативної неантибактеріальної профілактики, пропонується з рівнем доказовості С профілактика журавлиною для рецидивуючих ІСС (AUA/CUA/SUFU Guideline Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women, 2019) [1]. У той же час в підрозділі 3.5.3.2.4 «Профілактика з журавлиною» (EAU, 2020) обмежені дослідження показали, що журавлина корисна для зменшення частоти більш низьких ІСС у жінок. Проте метааналіз, який включає 24 дослідження і 4473 учасників, показав, що сучасні продукти із журавлини незначно знижують частоту симптоматичних ІСС у жінок із рецидивуючими ІСС. Через ці суперечливі результати не може бути зроблено жодних рекомендацій з щоденного споживання продуктів журавлини. Цікавими також є дані стосовно профілактики рецидивуючих ІСС за допомогою D-манози. У підрозділі 3.5.3.2.5 «Профілактика за допомогою D-манози» (EAU, 2020) зазначено: у рандомізованому плацебо-контрольованому несліпому клінічному дослідженні було показано, що добова доза 2 г D-манози значно перевершує плацебо і так ефективна, як і 50 мг нітрофурантоїну в профілактиці рецидивуючих ІСС. Це показово, але недостатньо для рекомендації; тому D-маноза в даний час повинна застосовуватися тільки в контексті клінічних досліджень [2].
Остаточні рекомендації не сформульовані і з приводу застосування пробіотиків та ендовезикальних інстиляцій. В підрозділі 3.5.3.2.3 «Профілактика за допомогою пробіотиків (Lactobacillus spp.)» об’єднані дані нещодавнього метааналізу не демонструють переконливої користі лактобактерій як профілактики рецидивуючих ІСС. Проте відмінності в ефективності між наявними препаратами свідчать про те, що необхідні подальші випробування, перш ніж можливо буде дати будь-які остаточні рекомендації на користь або проти їх застосування [2].
Ендовезикальні інстиляції (підрозділ 3.5.3.2.6) гіалуронової кислоти і хондроїтинсульфату застосовувались для поповнення шару глікозаміногліканів при лікуванні інтерстиціального циститу, гіперактивного сечового міхура, променевого циститу, а також для профілактики рецидивуючих ІСС. В огляді 27 клінічних досліджень дійшли висновку, що для оцінки користі цього виду терапії терміново необхідні великомасштабні дослідження; тому на даному етапі немає ніякої загальної рекомендації.
Таким чином, дискутабельне питання профілактики рецидивуючих ІСС ініціює необхідність подальших клінічних досліджень з метою отримання доказової бази ефективності заходів неантибактеріальної профілактики і впровадження отриманих результатів в практичну діяльність. З цією метою доцільним і патогенетично обґрунтованим є застосування дієтичної добавки форінал (ПАТ «Київмедпрепарат», Україна) у жінок з неускладненими рецидивуючими ІСС.
Форінал — комплекс D-манози та екстракту плодів журавлини, які є додатковим джерелом біологічно активних речовин — моносахаридів, проантоціанідинів, флавоноїдів. Форінал має антибактеріальні, протизапальні, антиоксидантні та сечогінні властивості, підкислює сечу, сприяє детоксикації організму та запобігає утворенню каменів у нирках і сечовивідних шляхах. 
D-маноза — моносахарид, компонент багатьох полісахаридів і змішаних біополімерів рослинного, тваринного та бактеріального походження. D-маноза зв’язує уропатогенні мікроорганізми, утворюючи комплекси, які виводяться з організму з наступним сечовипусканням. D-маноза не впливає на вуглеводний обмін і не підвищує рівень цукру в крові, тому є безпечною для людей з цукровим діабетом. Клінічні дослідження продемонстрували, що при регулярному прийомі D-маноза сприяє нормальній роботі сечовивідних шляхів, очищаючи та підтримуючи здоров’я слизової оболонки сечового міхура. 
Екзогенна D-маноза метаболізується мікробіотою та організмом, а неперероблена фракція екзогенної D-манози виводиться з сечею. Останній факт є важливим для терапії і профілактики бактеріального циститу. Сеча, насичена D-манозою, таргетно знижує адгезію уропатогенних бактерій до уротелію ниркових мисок, сечоводів, сечового міхура та уретри. При цьому терапія D-манозою ефективно знижує симптоматику циститу і не проявляє ніяких побічних ефектів, притаманних антибіотикотерапії. Тому D-манозу слід застосовувати для лікування циститу у пацієнтів з алергією на антибіотики, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, а також у вагітних [6, 7].
Результати біомедичних досліджень демонструють, що D-маноза може проявляти антибактеріальні, протизапальні і навіть протипухлинні властивості за допомогою специфічних молекулярних механізмів. Ці фармакологічні властивості D-манози посилюються при підтримці здоров’я мікробіоти — сукупності бактерій — коменсалів людини, в тому числі біфідо- і лактобактерій [6, 8, 9].
Екстракт плодів журавлини містить проантоціанідини, флавоноїди (кверцетин, кемпферол, мірицетин, гесперидин); цукри, органічні кислоти (бензойну, урсолову, хінну); дубильні речовини, вітаміни: А, С, Е, РР, групи В; пектини, макро-та мікроелементи: калій, магній, фосфор, залізо. Проантоціанідини, які містяться в екстракті плодів журавлини, перешкоджають адгезії (прилипанню) бактерій E.coli та інших до слизової оболонки сечоводу і сечового міхура. Такий ефект сприяє швидкому вимиванню збудників інфекції, запобігаючи колонізації мікробами сечовидільної системи та розвитку запалення, з метою попередження рецидивів захворювання [10]. Активні компоненти журавлини посилюють дію антибіотиків та інших антисептичних препаратів, які застосовуються при інфекціях сечовидільної системи. Екстракт плодів журавлини проявляє бактеріостатичні властивості. Урсолова кислота, яка міститься в журавлині, має сечогінну дію. В осіб з нирковими каменями екстракт плодів журавлини зменшує кількість іонізованого кальцію в сечі, що забезпечує виражену профілактичну дію щодо каменеутворення, особливо якщо взяти до уваги, що 75–85 % ниркових каменів складаються із солей кальцію. 
Екстракт плодів журавлини сприяє підкисленню сечі завдяки вмісту хінної кислоти — кислотної сполуки, яка не руйнується в організмі та виводиться в незміненому вигляді з сечею. Підвищення кислотності сечі знижує ймовірність поєднання іонів кальцію та фосфату, які беруть участь у формуванні нерозчинних каменів, що, у свою чергу, знижує ризик каменеутворення. Пектинові речовини журавлини утворюють нерозчинні сполуки з важкими металами та радіонуклідами (свинець, стронцій та ін.), сприяючи їх виведенню з організму та загальній детоксикації. Завдяки синергічній дії ретельно підібраних компонентів форінал ефективно захищає сечовивідні шляхи від проникнення патогенних мікроорганізмів, таким чином забезпечує здоров’я слизової оболонки сечового міхура, сприяє детоксикації організму та запобігає утворенню каменів у нирках і сечовивідних шляхах. Вищеперераховані властивості дієтичної добавки форінал визначили її патогенетичну обґрунтованість в лікуванні жінок з рецидивуючими ІСС.
Таким чином, ініціація клінічного дослідження із застосуванням комплексу D-манози та екстракту плодів журавлини (форіналу) — нової альтернативи антимікробному лікуванню є предметом нових досліджень і багатообіцяючою стратегією для реалізації лікувального і профілактичного потенціалу в управлінні рецидивуючими ІСС.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Рецензенти: зав. відділом дитячої урології ДУ «Інститут урології НАМНУ», д.м.н. В.Ф. Петербургський; завідувач кафедри педіатрії № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор Т.В. Марушко.

Список литературы

  1. Anger J., Lee U., Ackerman A.L. et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J. Urol. 2019. 202(2). 282-289.
  2. Bonkat G., Bartoletti R., Bruyere F. et al. EAU Guidelines on Urological Infections. 2020. uroweb.org/guideline/urological-infections.
  3. NICE: Urinary Tract Infection (Recurrent) Antimicrobial Prescribing [NG112], 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/ng112.
  4. Wiles K., Chappell L., Clark K. et al. Clinical practice guideline on pregnancy and renal disease. BMC Nephrology. 2019. 20. 401.
  5. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А., Палагин И.С. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2020.
  6. Торшин И.Ю., Аполихина И.А., Громов А.Н., Громова О.А. Свойства D-маннозы: противовоспалительный и противоопухолевый эффекты. Экспериментальная и клиническая урология. 2020. 2. 164-170.
  7. Porru D., Parmigiani A., Tinelli C., Barletta D., Choussos D., Franco C. Di et al. Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: a pilot study. J. Clin. Urol. 2014. 7(3). 208-213.
  8. Gan J., Dou Y., Li Y., Wang Z., Wang L., Liu S. et al. Producing anti-inflammatory macrophages by nanoparticle-triggered clustering of mannose receptors. Biomaterials. 2018. 178. 95-108.
  9. Gonzalez P.S., O’Prey J., Cardaci S., Barthet V.J.A., Sakamaki J.I., Beaumatin F. et al. Mannose impairs tumour growth and enhances chemotherapy. Nature. 2018. 563(7733). 719-723.
  10. de Llano D.G., Moreno-Arribas M.V., Bartolomé B. Cranberry polyphenols and prevention against urinary tract infections: relevant considerations. Molecules. 2020. 25(15). 3523.

Вернуться к номеру