Вступ
На сьогодні особливої актуальності та прискіпливої уваги серед лікарів стоматологів, неврологів, психіатрів, гастроентерологів, оториноларингологів набуває питання відчуття печіння в порожнині рота, що характеризується стійким дискомфортом та парестетичними проявами слизової оболонки за умови відсутності специфічних пошкоджень у вигляді порушення цілісності (Яворська О.С., 1995).
Доволі часто до парестетичних проявів приєднується комплекс больових відчуттів, станів, обумовлених розладами слиновиділення та порушення смакосприйняття (Aggarwal A. et al., 2012).
З огляду на мультифакторність етіологічних чинників, які можуть індукувати даний стан, та різноплановість клінічних проявів грамотна діагностика клінічних випадків, що супроводжуються печінням в порожнині рота, є доволі складним завданням для лікарів і потребує комплексного підходу та міждисциплінарної інтеграції (Granot M. et al., 2005).
Так, Міжнародна асоціація з вивчення болі (WISE, 2016) характеризує даний стан «як пекучий біль у язиці чи слизовій оболонці порожнини рота, який асоціюється із референтними лабораторними та іншими параметрами, що триває протягом 4–6 місяців».
Міжнародна класифікація головного болю (IHS, 2018) (МКГБ, 3-тє видання, 2018) дала визначення станам печіння порожнини рота у вигляді «відчуття печіння і дізестезії в порожнині рота, що повторюється щоденно, тривалістю близько 2 годин на день, протягом 3 місяців і більше, без наявності ушкоджуючих чинників».
Слід зазначити, що в даному визначенні стани печіння порожнини рота не розглядаються з позиції психогенного болю, як це висвітлено в напрацюваннях останніх десятиліть, а належать до групи больових ней-ропатій та інтерпретуються як «нейропатичний феномен» (Lauria G. еt al., 2005).
Незважаючи на масив напрацювань, питання уніфікації систематики та клінічних ознак, а також алгоритму обстеження для застосування в повсякденній практиці стоматолога залишається актуальним та своєчасним.
Метою даної публікації були аналіз та синтез провідних клінічних диференціально-діагностичних критеріїв при клінічних станах печіння в порожнині рота.
Результати
На сьогодні виділяють декілька систематик станів, що супроводжуються відчуттям печіння в порожнині рота, а саме за О.С. Яворською та А.К. Іорданішвілі (Яворська О.С., 1995), останнім часом поширеності набуває систематика, що базується на клінічних ознаках даного розладу, яка досить ґрунтовно висвітлена в роботах М.І. Корешкіної (2018).
Так, перший тип характеризується прогресуючим болем, що виникає і посилюється протягом дня. Зазвичай даний вид болю асоційований із дефіцитними станами (недостатньою кількістю заліза, вітаміну D), діагностується в 30–35 % пацієнтів.
Другий тип: больова симптоматика є сталою протягом дня, значно утруднює засипання та погіршує сон, діагностується в 50–55 % пацієнтів. Даний контингент хворих має в анамнезі психологічні розлади.
Третій тип: ознаки відчуття болю та печіння не постійні, з атиповою локалізацією і характером болю. Доцільно вважати, що в їх виникненні провідну роль відіграє алергічна складова, тобто даний стан слід розцінювати як варіант нейроалергозу. За даними A. Sun еt al. (2013), діагностується в 10–15 % випадків.
Другий тип больових відчуттів доцільно умовно розподілити на первинні — ідіопатичні, причина яких точно невідома, і вторинні, які обумовлені результатом впливу місцевих провокуючих чинників чи системних захворювань (Scala A. еt al., 2003).
З урахуванням вищенаведених фактів слід зазначити, що доволі складно аналізувати поширеність даної патології, об’єктивізувати і діагностувати клінічні стани, які супроводжуються відчуттям печіння в порожнині рота, за відсутності послідовної систематики, що охоплювала би ймовірні етіологічні чинники, кінцевих об’єктивних діагностичних параметрів, оскільки у великій більшості випадків дані стани є симптоматичними. Великою мірою діагностичний процес ускладнюється наявністю в порожнині рота ортопедичних конструкцій та додаткових провокуючих факторів.
Перше місце при аналізі етіологічних чинників відчуття печіння в порожнині рота посідають порушення взаємодії психологічних чинників і нейрофізіологічних складових та дисбаланс саме вегетативної іннервації слизової оболонки порожнини рота.
Окрім того, виділяють низку параметрів, які сприяють розвитку даного синдрому і включають у себе як місцеві чинники (ортопедичні конструкції, бруксизм), так і соматичні (патологія внутрішніх органів і систем) (рис. 1).
Обговорення
Найбільш дискусійним та складним для лікарів-стоматологів є диференціальна діагностика відчуття печіння в порожнині рота при глосодинії та гальванозі.
Глосодинія включає в себе комплекс суб’єктивних розладів чутливості, які проявляються парестетичними або больовими відчуттями в язику чи інших анатомічних ділянках порожнини рота.
Патогенетичні аспекти глосодинії інтерпретуються, за даними О.С. Яворської (1995), як вісцерорефлекторний стовбуровий синдром, індукований ураженням групи ядер стовбура мозку вісцеральною патологією на фоні вегетосудинної дистонії. За рахунок анатомічної та функціональної спорідненості волокон блукаючого, трійчастого, язикоглоткового нервів ініціюються порушення чутливості — парестезії, сенестопатії, які проєктуються на різні анатомічні ділянки порожнини рота та обличчя.
Глосодинія характеризується поліморфізмом клінічних проявів. Епідеміологічні дослідження показали, що поширеність даного парестетичного синдрому вища в жінок у пері- і постменопаузальному періоді життя (Гасюк Н.В. та співавт., 2015), з урахуванням даних стосовно циклічності диференціації епітелію слизової оболонки порожнини рота (Гасюк Н.В., 2015), у віці від 38 до 78 років він діагностується у 20 % випадків, не зафіксований у дитячому та підлітковому віці (Heckmann S.M. еt al., 2005).
Дане захворювання слід розцінювати як вік-обумовлену патологію, оскільки частота синдрому збільшується з віком як у чоловіків, так і в жінок, і в гендерному розподілі в середньому становить 1 : 6 (Гасюк Н.В., 2015).
Основними скаргами пацієнтів є відчуття печіння та повзання мурашок у ділянці язика або інших анатомічних ділянках слизової оболонки порожнини рота. Спектр скарг залежить від типу глосодинії.
Систематика глосодинії за О.С. Яворською (2000)
Типи глосодинії
1. Лінгвально-мандибулярний (передні 2/3 язика, ясна, нижня щелепа, нижня губа).
2. Максилярний (ясна верхньої щелепи, тверде піднебіння).
3. Мандибуло-максилярний (губи, фронтальні відділи щелеп).
4. Фронтопарієтальний (ділянка лоба, очей, язик).
5. Глософарингеальний (корінь язика, глотка, стравохід).
6. Окципітальний (шкіра обличчя, язик).
Доволі часто в пацієнтів розвиваються сенестопатії — нав’язливі стани, які проявляються відчуттям збільшення розміру, набряку язика, стороннього тіла та стискання глотки (Sun A. еt al., 2013).
Суб’єктивна симптоматика значною мірою переважає над об’єктивними даними. Зазначені відчуття характеризуються симетричністю локалізації, посилюються до вечора, під час емоційних навантажень та зникають під час прийому їжі і сну. Доволі часто спостерігаються розлади слиновиділення, як у бік підвищення, так і в бік зниження. У хворих можливі розлади смаку та вегетативна симптоматика у вигляді підвищеної пітливості, тривалих головних болей, запаморочення, порушення сну, емоційної вразливості, канцерофобії (Grinspan D. еt al., 1995).
Періоди загострення захворювання збігаються із загостренням соматичної патології та стресовими станами (Schiavone V. еt al., 2012) (рис. 2).
Хворих на глосодинію характеризує підвищена нервово-м’язова збудливість, порушення ритму серцевих скорочень, виражений дермографізм шкіри, гіперрефлексія сухожильних і шкірних рефлексів й інші вегетативні зміни. Серед об’єктивних клінічних ознак відзначається дисоційоване порушення чутливості на обличчі за сегментарним центральним типом. Підвищується больова і температурна чутливість за умови збереження тактильної та м’язово-суглобової. Можуть спостерігатися ознаки бульбарного синдрому різного ступеня вираженості — зниження глоткового рефлексу та м’якого піднебіння, обмеженість руху та тремор язика, явища дизартрії (Forssell H. еt al., 2002).
Характеризуючи клінічні ознаки глосодинії, на етапі діагностики доцільно виділяти зону первинного виникнення відчуттів, зону поширення парестезій за законом «масляної плями» та зону домінування — максимальної інтенсивності відчуттів. Зональна топографія та вираженість ознак залежать від типу захворювання. Здебільшого зоною виникнення є слизова оболонка кінчика язика і піднебіння, іноді — губ, щік та інших відділів порожнини рота і шкіра обличчя. Доцільно зауважити невідповідність об’єктивної картини в порожнині рота та інтенсивності суб’єктивних відчуттів у бік переваги останніх. При цьому спостерігається низка специфічних симптомів, а саме: щадіння язика — обережне ставлення пацієнтів, що утруднює мовотворення, та симптом щипка — відсутність больових відчуттів при пальпації язика. Можливі порушення смакосприйняття та слиновиділення. Клінічні верифікаційні критерії діагнозу «глосодинія» наведені нижче.
Клінічні диференціально-діагностичні критерії діагнозу «глосодинія»
1. Суб’єктивні відчуття та емоційні реакції переважають над об’єктивними даними в порожнині рота.
2. Більша вираженість суб’єктивних симптомів у вечірній час.
3. Зникнення парестетичних відчуттів під час прийому їжі.
4. Наявність вегетативних розладів (виражений дермографізм, гіпертонус сухожильних і шкірних рефлексів, позитивна проба на ішемію та гіпоксію).
5. Факт загострення захворювання збігається із загостренням вісцеральної патології та стресових ситуацій.
Диференціальну діагностику глосодинії на стоматологічному прийомі проводять із гальванозом — патологічними змінами в організмі місцевого і загального характеру, що виникають внаслідок поєднаного хіміко-токсичного, електрогальванічного та алергічного впливу на організм загалом та слизову порожнину рота зокрема як результат взаємодії між металевими включеннями в порожнині рота.
Високий вміст іонів металів у ротовій рідині зумовлює накопичення оксидів металів у м’яких тканинах ротової порожнини, в кістках. Через травний канал вони поширюються на весь організм і зумовлюють сенсибілізацію до металів (рис. 3).
Хворі на гальваноз скаржаться на металевий присмак у роті, спотворення смакових відчуттів, пекучість, пощипування та біль у язику, щоках, сухість або гіперсалівацію, легку подразливість, слабкість, головний біль. Ці ознаки більшою мірою виражені вранці.
Слід пам’ятати, що специфічна клінічна картина гальванозу відсутня, і доволі часто зміни слизової оболонки порожнини рота проявляються наявністю вогнищ патологічного зроговіння в проєкції ортопедичних конструкцій, доволі часто слизова реагує явищами катарального й ерозивно-виразкового запального процесу, найчастіше — в ділянці бічних поверхонь та кінчика язика.
Клінічні диференціально-діагностичні критерії діагнозу «гальваноз»
1. Скарги хворого на металевий присмак у роті.
2. Більша вираженість суб’єктивних симптомів уранці і збереження їх протягом дня.
3. Наявність у порожнині рота 2 металевих включень і більше.
4. Визначення різниці потенціалів між металевими включеннями.
5. Поліпшення самопочуття пацієнта після видалення ортопедичних конструкцій із порожнини рота.
Ураховуючи вищенаведені особливості клінічного перебігу, доцільно виділити контингент осіб, яким слід проводити попередні алергологічні тестування на переносимість сплавів та металів із метою запобігання розвитку даного захворювання (рис. 4).
Висновки
Отже, наведені та cистематизовані клінічні критерії парестетичних станів слизової оболонки порожнини рота дадуть можливість стоматологу своєчасної та професійної діагностики даних захворювань у повсякденній практичній діяльності.
Проте доцільно знати, що клінічні стани печіння в порожнині рота на сьогодні слід розцінювати як мультидисциплінарну проблему, що охоплює значне коло інтересів стоматологів, неврологів та лікарів загальної практики.
Складні питання діагностики, відсутність специфічної клінічної картини і класифікації захворювань, недостатня кількість наукової та навчальної літератури з даних питань створюють додаткові складнощі для практичних лікарів, що стикаються з питаннями орофаціального болю в повсякденній діяльності.
Останнім часом міжнародні наукові спільноти, об’єднуючи фахівців із лікування орофаціальних болей, розробляють алгоритми ведення таких пацієнтів.
Незважаючи на відсутність уніфікованих підходів до систематик та дефіцит знань стосовно доскональних патофізіологічних механізмів, особливо гостро стоїть питання доцільності розробки таких алгоритмів в Україні (включаючи впровадження анкетування з огляду на систематизовані клінічні критерії) та реалізації в щоденній практиці стоматолога.
Перспективи подальших досліджень. У подальшому можлива розробка уніфікованих алгоритмів обстеження пацієнтів із клінічними станами печіння в порожнині рота.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Гасюк Н.В. Комплексна цитологічна характеристика перебігу процесу диференціації букального епітелію у осіб жіночої статі молодого віку залежно від фази менструального циклу. Вісник проблем біології і медицини. 2015. 2(119). 33-36.
2. Гасюк Н.В., Ерошенко Г.А. Сравнительная характеристика течения процесса дифференциации буккального эпителия в гендерном аспекте. Медицинский академический журнал. 2015. 1(XV). 68-72.
3. Гасюк Н.В. Цитологічна характеристика епітелію піхви жінок молодого віку в залежності від фази менструального циклу. Вісник проблем біології і медицини. 2015. 2(118). 228-232.
4. Корешкина М.И. Почему трудно поставить диагноз «синдром горящего рта»? РМЖ: Медицинское обозрение. 2018. 9. 10-13.
5. Яворська О.С. Клінічна симптоматика і патогенез глосодинії. Новини стоматології. 1995. 3(4). 11-16.
6. Aggarwal A., Panat S.R. Burning mouth syndrome: A diagnostic and therapeutic dilemma. J. Clin. Exp. Dent. 2012. 4(3). 180-185.
7. Ettlin D.A., Sommer I., Brönnimann B., Ettlin D.A. Design, construction, and technical implementation of a web-based interdisciplinary symptom evaluation (WISE) — a heuristic proposal for orofacial pain and temporomandibular disorders. J. Headache Pain. 2016. 1(1). 77.
8. Forssell H., Jääskeläinen S., Tenovuo O., Hinkka S. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain. 2002. 99. 41-47.
9. Granot M., Nagler R.M. Association between regional idiopathic neuropathy and salivary involvement as the possible mechanism for oral sensory complaints. Pain. 2005. 6. 581-587.
10. Grinspan D., Fernández B.G., Allevato M.A., Stengel F.M. Burning mouth syndrome. Int. J. Dermatol. 1995. 34. 483-487.
11. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. Cephalalgia. 2018. 38(1). 1-211.
12. Heckmann S.M., Heckmann J.G., Hilz M.J. Oral mucosal blood flow in patients with burning mouth syndrome. Pain. 2001. 90. 281-286.
13. Lauria G., Majorana A., Borgna M. Trigeminal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain. 2005. 115. 332-337.
14. Scala A., Checchi L., Montevecchi M.A., Scala A. Update on burning mouth syndrome: Overview and patient management. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2003. 14. 275-291.
15. Schiavone V., Adamo D., Ventrella G. Anxiety, depression, and pain in burning mouth syndrome: First chicken or egg? Headache. 2012. 52. 1019-1025.
16. Sun A., Wu K.M., Wang Y.P., Sun A. Burning mouth syndrome: A review and update. J. Oral Pathol. Med. 2013. 42. 649-655.
/41-1.jpg)
/42-1.jpg)
/43-1.jpg)
/44-1.jpg)