Резюме
Актуальність. Раціональне використання лікарських препаратів є актуальною проблемою у світі. Щорічне поповнення фармацевтичного ринку України новими препаратами, оновлення медичної інформації щодо використання, механізмів дії, побічних реакцій зумовлює необхідність інформування лікарів та аналізу призначень для лікування стоматологічних захворювань. Мета дослідження: провести аналіз призначень фармакотерапевтичних препаратів і засобів догляду за порожниною рота лікарями-стоматологами за І півріччя 2020 року. Матеріали та методи. У дослідження включено 5707 респондентів — лікарів-стоматологів з усіх областей України. Дослідження було проведено поетапно під час науково-практичних заходів у І півріччі 2020 року. Опитування лікарів проводилося шляхом заповнення анкети-опитувальника, підготовленої ГО «Асоціація стоматологів України», на паперових носіях та онлайн щодо основних призначень лікарських препаратів і засобів догляду за порожниною рота. Дані анкети було статистично оброблено в програмі SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Результати. Результати дослідження показали, що лікарі-стоматологи широко використовують фармакотерапевтичні препарати в своїй щоденній практиці; 89,87 % лікарів-стоматологів регулярно призначають антибактеріальні препарати, а саме пеніциліни (39,48 %), фторхінолони (37,57 %), метронідазол (39,18 %). Для лікування больового синдрому велика частка лікарів-стоматологів використовує німесулід (85,98 %). Практично всі стоматологи (98,8 %) у своїй щоденній практиці застосовують засоби для місцевого лікування інфекційно-запальних процесів: хлоргексидин (68,62 %), метрогіл дента (55,11 %), холісал (29,27 %). Проведено аналіз призначень засобів догляду за порожниною рота — зубних паст, ополіскувачів, зубних щіток. Висновки. Результати аналізу призначень фармакологічних препаратів і засобів догляду за порожниною рота свідчать про їх широке використання в щоденній практиці лікарями-стоматологами. Поінформованість лікарів-стоматологів про сучасні фармакотерапевтичні препарати та засоби догляду за порожниною рота, про показання, протипоказання, можливу взаємодію фармакологічних препаратів буде сприяти досягненню високоефективних і клінічно передбачуваних результатів лікування.
Актуальность. Рациональное использование лекарственных препаратов является актуальной проблемой в мире. Ежегодное пополнение фармацевтического рынка Украины новыми препаратами, обновления медицинской информации по использованию, механизмам действия, побочным реакциям обусловливает необходимость информирования врачей и анализа назначений для лечения стоматологических заболеваний. Цель исследования: провести анализ назначений фармакотерапевтических препаратов и средств по уходу за полостью рта врачами-стоматологами за I полугодие 2020 года. Материалы и методы. В исследование включено 5707 респондентов — врачей-стоматологов из всех областей Украины. Исследование было проведено поэтапно во время научно-практических мероприятий в I полугодии 2020 года. Опросы врачей проводились путем заполнения анкеты-опросника, подготовленной ОО «Ассоциация стоматологов Украины», на бумажных носителях и онлайн по основным назначениям лекарственных препаратов и средств ухода за полостью рта. Данные анкеты были статистически обработаны в программе SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Результаты. Результаты исследования показали, что врачи-стоматологи широко используют фармакотерапевтические препараты в своей ежедневной практике; 89,87 % стоматологов регулярно назначают антибактериальные препараты, а именно пенициллины (39,48 %), фторхинолоны (37,57 %), метронидазол (39,18 %). Для лечения болевого синдрома большая часть стоматологов использует нимесулид (85,98 %). Практически все стоматологи (98,8 %) в своей ежедневной практике применяют средства для местного лечения инфекционно-воспалительных процессов: хлоргексидин (68,62 %), метрогил дента (55,11 %), холисал (29,27 %). Проведен анализ назначений средств ухода за полостью рта — зубных паст, ополаскивателей, зубных щеток. Выводы. Результаты анализа назначений фармакологических препаратов и средств по уходу за полостью рта свидетельствуют об их широком использовании в ежедневной практике врачами-стоматологами. Осведомленность врачей-стоматологов о современных фармакотерапевтических препаратах и средствах ухода за полостью рта, об их показаниях, противопоказаниях и возможных взаимодействиях фармакологических препаратов будет способствовать достижению высокоэффективных и клинически предполагаемых результатов лечения.
Background. The rational use of medicines is an urgent problem in the world. The annual replenishment of the Ukrainian pharmaceutical market with new drugs, updating of medical information about their use, mechanisms of action, adverse reactions makes it necessary to inform doctors and analyze prescriptions for the treatment of dental diseases. The aim of the study was to analyze the prescriptions of pharmacotherapeutic medicines and oral care products by dentists in the first half of 2020. Materials and methods. The study involved 5,707 respondents — dentists from all regions of Ukraine. The study was conducted in stages during the scientific and practical activities that took place in the first half of 2020. The survey of doctors was carried out by filling out a questionnaire prepared by the Ukrainian Dental Association, on paper, and on the Internet regarding the prescriptions of medicines and oral care products. These questionnaires were statistically processed using the Statistical Package for the Social Sciences program. Results. The results of the study showed that dentists widely use pharmacotherapeutic drugs in their daily practice. 89.87 % of doctors regularly use antibiotics, namely penicillin (39.48 %), fluoroquinolone (37.57 %), metronidazole (39.18 %). For the treatment of pain syndrome, most dentists use nimesulide (85.98 %). Almost all dentists (98.8 %) in their daily practice use agents for local treatment of infectious and inflammatory processes: chlorhexidine (68.62 %), metrogyl denta (55.11 %), cholisal (29.27 %). The analysis of the prescriptions of oral care products — toothpastes, mouth rinses, toothbrushes — was carried out. Conclusions. The results of the analysis of prescriptions of pharmacological drugs and oral care products indicate their widespread use by dentists in daily practice. Awareness of dentists about modern pharmacotherapeutic drugs and oral care products, about indications, contraindications, possible interaction of pharmacological drugs will contribute to the achievement of highly effective and clinically predictable treatment results.
Вступ
Питанням раціонального призначення фармацевтичних препаратів не лише лікарями загальної практики, але й лікарями-стоматологами останніми роками приділяється багато уваги [1]. Актуальність даної теми пояснюється не лише створенням і виходом на світовий ринок великої кількості нових вдосконалених лікарських засобів, а й тим, що при неконтрольованому призначенні вони можуть призводити до серйозних наслідків. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), одночасне приписування хворим великої кількості препаратів, вільний доступ до антибактеріальних препаратів, недотримання інструкції, проведення самолікування є найбільш поширеними видами нераціонального використання лікарських засобів, причинами розвитку поліпрагмазії [2]. Тому слід проводити навчання щодо раціонального призначення фармпрепаратів, щоб досягти у медичних працівників вироблення професійних навиків щодо приписування медикаментів. Адже при призначенні того чи іншого препарату завжди слід звертати увагу на відношення «безпека/можливий ризик», спираючись на проведені наукові дослідження.
Щорічно громадська організація «Асоціація стоматологів України» разом з групою компаній
«МедЕксперт» та Українською рейтинговою агенцією проводять спільне дослідження з анкетуванням лікарів-стоматологів з метою отримання інформації щодо призначень лікарських препаратів і засобів догляду за порожниною рота.
Мета: провести моніторинг призначень фармацевтичних засобів і засобів догляду за порожниною рота лікарями-стоматологами за І півріччя 2020 року.
Матеріали та методи
За період з лютого по червень 2020 року було опитано 5707 респондентів — лікарів-стоматологів, які брали участь у науково-практичних заходах, що проводилися під егідою ГО «Асоціація стоматологів України». Серед опитаних було 71,59 % жінок і 28,41 % чоловіків. Дослідження проводилося шляхом особистого опитування (face-to-face) та дистанційного (on-line) заповнення структурованої формалізованої анкети, що містила питання щодо призначень лікарями-стоматологами антибактеріальних препаратів, нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП), препаратів кальцію та вітаміну D, протизапальних засобів для місцевого застосування, виду зубних щіток, ополіскувачів і паст. Проводили опитування лікарів-стоматологів з усіх областей України. За демографічним розподілом найбільша кількість респондентів була з міста Києва (1222 особи), Львівської (569 осіб), Київської (518 осіб) та Дніпропетровської (512 осіб) областей, найменша — з Кіровоградської (32 особи) та Луганської (24 особи) областей.
В опитуванні брали участь лікарі-стоматологи різних спеціальностей: найбільша кількість опитаних респондентів (76,90 %) працювала стоматологами-терапевтами та загальними стоматологами. Повний аналіз опитаних лікарів-стоматологів за стоматологічними спеціальностями подано на рис. 1.
Результати та обговорення
На фоні боротьби з резистентністю до антибіотиків ВООЗ у період з 14 по 20 листопада 2016 року вперше провела кампанію «Антибіотики: використовуйте обережно!», яка була направлена на покращення обізнаності серед лікарів і населення щодо їх правильного використання, адже резистентність до антибіотиків швидко зростає і це не лише негативно впливає на результати та здатність лікувати інфекційні захворювання, але й становить загрозу системі охорони здоров’я у всьому світі. Лікарі-стоматологи не стали виключенням, адже кожного дня до них звертаються пацієнти з інфекційно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки [3]. Для профілактики бактеріємії та розвитку ускладнень захворювань серцево-судинної системи цій групі пацієнтів необхідно призначати антибактеріальні препарати. Проте при приписуванні даної групи фармацевтичних препаратів лікарі-стоматологи повинні враховувати їх широке призначення колегами суміжних спеціальностей і відкритий доступ для їх купівлі пересічними громадянами. Результати опитування свідчать, що найпоширенішими серед антибактеріальних препаратів були пеніциліни: їх призначили 39,48 % опитуваних респондентів. У І півріччі 2020 року частота призначень амоксициліну порівняно з попередніми роками збільшилась: у 2018 році вона становила 28,21 %, тоді як у 2017 році — 25,7 % [4, 5]. Майже на 12 % відмічається збільшення частоти приписування фторхінолонів: у 2018 році частота призначень ципрофлоксацину була 25,48 %, тоді як у 2019 — 37,57 %. На 6 % спостерігається зменшення частоти призначень метронідазолу — антибіотика групи нітроімідазолів, який у 2018 році був на першому місці серед призначень: у 2018 році його приписували 44,82 % опитаних респондентів, тоді як у І півріччі 2020 року — 39,18 %. Щодо лінкоміцину — препарату групи лінкозамідів спостерігається зменшення частоти його призначень лікарями-стоматологами на 25 % порівняно з 2017 роком та на 14 % порівняно з 2018 роком: у 2018 році його призначили 40,96 % лікарів-стоматологів, у 2017 — 51,4 %, тоді як у І півріччі 2020 року — 26,79 % опитаних респондентів. Також відмічається зниження частоти призначень препарату групи тетрациклінів доксицикліну: частота його призначень у 2017 році становила 14,2 %, тоді як у 2018 та І півріччі 2020 року — 11,49 та 10,79 % відповідно. Майже вдвічі знизилась частота приписування лікарями-стоматологами макролідів: у 2018 році кларитроміцин призначили 16,27 % лікарів-стоматологів, тоді як у І півріччі 2020 року — 7,65 %. У І півріччі 2020 року частка лікарів-стоматологів, які у своїй практичній діяльності не приписують антибактеріальні препарати, збільшилася порівняно з попереднім роком: у 2018 році 6,14 % лікарів-стоматологів відмовились від призначень антибактеріальних препаратів, тоді як у І півріччі 2020 року — 10,13 %. У І півріччі 2020 року частка опитаних респондентів, які призначають інші антибактеріальні препарати, становила 4,69 %, у 2018 — 6,60 % (рис. 2).
/27-1.jpg)
Більше половини опитаних лікарів-респондентів, а саме 54,67 %, відзначили, що призначають антибактеріальні препарати менше ніж 5 пацієнтам на тиждень, тоді як 4,41 % серед опитуваних приписують дану групу препаратів більше ніж 5 пацієнтам на тиждень (рис. 3).
/27-2.jpg)
Досить часто стоматологічні захворювання супроводжуються больовою симптоматикою й вираженими запальними процесами, для купірування яких лікарі-стоматологи приписують нестероїдні протизапальні засоби, адже до їх складу входять речовини, що викликають протизапальний, болезаспокійливий і жарознижуючий ефект [6]. Найпоширенішими за частотою призначень серед НПЗП були німесуліди: у І півріччі 2020 року їх приписали 85,98 % опитаних лікарів-стоматологів. Порівняно з 2018 роком відмічається збільшення частоти їх призначень, адже у 2018 році вона становила 79,29 % [5]. Що стосується призначень інших препаратів даної групи, то на фоні зростання призначень німесулідів відслідковується зменшення призначень інших НПЗП (рис. 4). Так, частота приписування ібупрофену зменшилась майже на 14 %: у 2018 році вона була 49,94 %, тоді як у І півріччі 2020 року становила 36,05 %. У 2018 році відмічалось зростання призначень парацетамолу порівняно з 2017 роком майже на 20 %, однак у І півріччі 2020 року спостерігається суттєве зниження його призначень: у 2017 році парацетамол приписали 8,5 % опитаних лікарів-стоматологів, у 2018 — 28,67 %, у І півріччі 2020 року — 12,91 %. Майже на 7 % знизилась частота призначень препарату диклобене на основі диклофенаку натрію: у 2018 році його призначили 15,13 %, тоді як у І півріччі 2020 року — 7,84 %. Незначно знизилась тенденція до призначень кеторолаку: у 2018 році кеторолак приписали 16,61 % опитуваних, тоді як у І півріччі 2020 року — 15,19 %, анальгіну: у 2018 році його призначили 5,23 % респондентів, у І півріччі 2020 року — 1,54 %, аспірину: 4,55 % серед призначень НПЗП у 2018, 1,24 % — у І півріччі 2020 року.
/28-1.jpg)
Відповідно до частоти призначень, 51,09 % опитаних лікарів-стоматологів призначають НПЗП менше ніж 5 пацієнтам на тиждень, тоді як 4,24 % приписують препарати даної групи більше ніж 5 пацієнтам на тиждень (рис. 5).
Важливу роль у процесах мінералізації та формуванні скелета відіграють кальцій і його сполуки, адже, за даними багатьох досліджень, визначальна роль у формуванні піку кісткової маси відіграє саме цей мінеральний елемент. Однак на засвоєння кальцію в організмі впливає не тільки рівень його надходження з їжею, але й інтенсивність його всмоктування в шлунково-кишковому тракті, яка з віком зменшується. Тому, за даними доказової медицини, регулярне призначення препаратів кальцію не тільки знижує ризик переломів кісток, але й пригнічує темпи резорбції кісткової тканини, а призначення препаратів кальцію разом з препаратами вітаміну D має високу ефективність у профілактиці та лікуванні остеопорозу [7]. Саме тому лікарі-стоматологи призначають своїм пацієнтам вітамінно-мінеральні комплекси, що містять даний вітамін і макроелемент у біодоступній формі. За результатами опитування, у І півріччі 2020 року найбільш поширеним за частотою призначень був кальцій-Д3 нікомед: його приписали 63,49 % опитуваних. Порівняно з попередніми роками, відмічається зниження частоти призначень цього препарату майже на 7 %: у 2018 році його приписали 70,31 % лікарів-стоматологів [5]. Незначно знизилась частота призначень препарату кальцемін адванс: у 2018 році його призначили 22,18 % опитуваних, тоді як у І півріччі 2020 року — 20,41 %. Спостерігається збільшення частоти призначень препарату цитракальцемін з 11,60 % у 2018 до 12,95 % у І півріччі 2020 року. Однак частка лікарів-стоматологів, які у свої практичній діяльності не приписують препарати кальцію, збільшилась майже вдвічі і становить 23,99 % порівняно з 11,60 % у 2018 році (рис. 6).
Для нормального функціонування організму людини та підтримки метаболізму кісткової тканини необхідне надходження достатньої кількості вітамінів. Серед них особливе значення має вітамін D, який бере участь у правильному обміні кальцію, регулює імунні реакції, підтримує здоров’я кісткової та зубощелепної систем. Відповідно до результатів опитування, препарат вітрум D3 плюс був найпоширенішим за частотою призначень серед препаратів вітаміну D: у І півріччі 2020 року його призначили 29,10 % опитаних респондентів (рис. 7). Частота приписування препарату аквадетрим вітамін D3 порівняно з минулими роком зменшилась майже на 12 %: у 2018 році його призначили 31,17 % лікарів-стоматологів, у І півріччі 2020 року — 19,27 % [5]. Також спостерігається суттєве зменшення частоти призначень препарату вігантол: у 2017 році його приписали 22 % лікарів-стоматологів, у 2018 — 19,45 %, у І півріччі 2020 року — 8,32 %. Частота призначень нових препаратів олідетрим і детримакс становила 10,63 і 6,65 % відповідно. Важливо підкреслити, що кожного року збільшується кількість лікарів-стоматологів, які не призначають препарати вітаміну D: якщо у 2016 році вітамін D не приписали лише 18,3 % лікарів-стоматологів, то у 2017 році цей показник становив 21,7 %, а в 2018 році він виріс майже на 14 % і становив 35,95 %. Станом на І півріччя 2020 року частка лікарів-стоматологів, які не призначають препарати вітаміну D, становила 41,48 %. Лише 3,48 % опитаних респондентів приписують інші препарати вітаміну D.
Для місцевого лікування інфекційно-запальних процесів у порожнині рота лікарі-стоматологи в своїй клінічній практиці використовують антисептичні й протизапальні препарати [8]. Найбільш поширеним засобом за частотою використання у І півріччі 2020 року був хлоргексидин: його застосовували 68,62 % опитаних лікарів-стоматологів (рис. 8). Наступним за поширеністю препаратом місцевої дії в практиці лікарів-стоматологів став гель метрогіл дента, який використовували 55,11 % опитаних респондентів, 37,68 % лікарів-стоматологів віддали перевагу гелю холісал, 29,27 % — ополіскувачу стоматофіт, 17,67 % — ополіскувачу тантум верде. За період І півріччя 2020 року препарат целіста застосовували 9,21 % лікарів-стоматологів, сангіва — 3,65 %. Іншими протизапальними препаратами, такими як солкосерил, мараславін, мефенат, тебодонт, серата, у своїй практичній діяльності користувалися 0,93 % лікарів.
/29-1.jpg)
При лікуванні інфекційно-запальних процесів у порожнині рота лікарі-стоматологи призначають своїм пацієнтам препарати для місцевого застосування в домашніх умовах. Так, найбільш поширений за частотою призначень у 2018 і 2017 роках препарат метрогіл дента, який приписували 77,93 та 79,4 % лікарів-стоматологів відповідно, все ще залишився лідером у І півріччі 2020 року, однак частота його призначень суттєво зменшилась: у І півріччі 2020 року році його призначило 61,63 % лікарів-стоматологів. Частка опитаних лікарів, які приписують хлоргексидин, зменшилася майже на 25 %: у 2018 році — 69,06 % лікарів-стоматологів, тоді як у І півріччі 2020 року — 44,44 % [5].
Також спостерігається зниження частоти призначень холісалу: у 2018 році його приписали 52,65 % опитуваних, у І півріччі 2020 року — 40,85 %; тантум верде: 28,10 % лікарів-стоматологів — у 2018 році, тоді як у І півріччі 2020 року — 24,40 %. Однак спостерігається збільшення частоти призначень інших протизапальних засобів: у І півріччі 2020 року стоматофіт призначило 38,37 %, целісту — 10,45 %, сангіву — 4,28 %, інші препарати (стоматидин, мірамістин, мараславін, гексорал) приписали 1,61 % лікарів-стоматологів. Разом з цим 1,26 % опитаних лікарів-стоматологів взагалі не призначають препарати для домашнього застосування своїм пацієнтам.
У своїй практичній роботі лікарі-стоматологи завжди допомагають підібрати пацієнтам засоби індивідуального догляду за порожниною рота (пасти, щітки, ополіскувачі, іригатори), адже правильно підібрані засоби — це гарантія не лише стоматологічного здоров’я, але й запорука краси посмішки пацієнта. Серед ополіскувачів спостерігається незначне зменшення частоти призначень лістерину: у 2018 році його приписали 68,37 % опитаних лікарів-стоматологів, тоді як у І півріччі 2020 року — 64,68 %; майже на 5 % ополіскувача «Пародонтакс»: 42,78 % опитуваних призначали цей засіб у 2018 році, тоді як у І півріччі 2020 року — 38,18 % (рис. 10) [5]. Значно знизилась частота призначень ополіскувача «Тебодонт»: у 2018 році — 11,04 % лікарів-стоматологів, тоді як у І півріччі 2020 року — 1,61 %. Серед опитаних респондентів 25,68 % призначало ополіскувач фірми «Лакалут», 20,58 % — «Лісний бальзам», 17,82 % — «R.O.C.S.», 14,82 % — «Мерідол». Засоби інших виробників, такі як стоматидин, хлорофіліпт та колгейт, призначали 1,61 % лікарів.
/30-1.jpg)
Окрім ополіскувача, базовим елементом щоденного догляду за порожниною рота є зубна паста. Пацієнти на із генералізованим пародонтитом становлять особливу групу, які потребують виключно якісних паст, що будуть не тільки вичищати зубний наліт, але й ефективно доглядати за тканинами ясен. Спостерігається значне збільшення частоти призначень зубної пасти «Пародонтакс» порівняно з попередніми роками: у 2017 році — 57,9 %, у 2018 році — 65,87 % опитаних лікарів-стоматологів, у І півріччі 2020 року — 78,03 % (рис. 11) [4, 5]. Зубну пасту «Лакалут» у І півріччі 2020 року році призначило 30,88 % респондентів, тоді як у 2018 — 54,27 %. Суттєве зниження у частоті призначень у І півріччі 2020 року році має зубна паста «Sensodyne»: у 2018 році — 65,30 %, тоді як у І півріччі 2020 року — 20,38 %; зубна паста «Колгейт»: 35,27 % опитаних респондентів — у 2018 році, тоді як у І півріччі 2020 року — лише 9,24 %; зубна паста
«Blend-a-med»: 26,23 % — у 2018 році порівняно з 5,91 % у І півріччі 2020 року. Частота призначення інших зубних паст наведена на рис. 11.
Важливим аспектом ефективної щоденної гігієни порожнини рота є застосування індивідуально підібраної для кожного пацієнта зубної щітки, яка відповідає всім вимогам для конкретного клінічного випадку. Саме тому лікар-стоматолог дає рекомендації своїм пацієнтам щодо підбору засобів індивідуальної гігієни. Так, у І півріччі 2020 року 55,8 % лікарів-стоматологів рекомендували використовувати мануальні зубні щітки (рис. 12). Перевагу електричним зубним щіткам (Oral-B) надали 54,8 % опитаних лікарів. Ультразвукову щітку (Philips) рекомендують 29,4 %. Окрім цього, дуже важливо використовувати допоміжні засоби щоденної гігієни порожнини рота. 22,53 % лікарів-стоматологів призначали пацієнтам інтердентальні щітки. Монопучкову зубну щітку рекомендували 11,45 %.
Висновки
Проведене щорічне опитування лікарів-стоматологів свідчить про широке застосування фармакотерапевтичних препаратів у стоматології. Швидкий і динамічний розвиток фармакологічної індустрії, реєстрація значної кількості лікарських засобів в Україні дозволяє обирати стоматологам найкращий препарат для кожного конкретного клінічного випадку. Вибір ефективних і безпечних лікарських засобів у лікуванні стоматологічних захворювань пов’язаний з поінформованістю лікарів про показання, протипоказання, можливу взаємодію фармакологічних препаратів. Для досягнення високоефективних і клінічно передбачуваних результатів лікування стоматологи повинні уважно вивчати асортимент продукції, звертати увагу на клінічну ефективність і підтверджені клінічні випробування. В свою чергу, громадська організація «Асоціація стоматологів України» проводить науково-практичні заходи, публікує статті, методичні рекомендації щодо використання лікарських засобів у стоматології. А також продовжуватиме моніторинг призначення фармакотерапевтичних препаратів і засобів догляду за порожниною рота стоматологічним хворим для надання актуальної інформації.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про внесок кожного автора: Мазур І.П. — концепція та дизайн дослідження, аналіз отриманих даних, написання тексту; Стадник М.Б. — збирання й обробка матеріалів; Супрунович І.М., Ананьєва А.В. — аналіз отриманих даних, написання тексту.
/26-1.jpg)
/27-1.jpg)
/27-2.jpg)
/28-1.jpg)
/30-1.jpg)
/31-1.jpg)